引用本文： 陳冰, 胡振興, 劉聰, 虞河江, 魏凡杰, 余銳, 周文杰. 第三代超微經皮腎鏡取石術治療直徑 2.5 cm 及以下高 CT 值腎結石的療效及安全性評價. 華西醫學, 2019, 34(7): 796-800. doi: 10.7507/1002-0179.201904212 復制
經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為腔內泌尿外科技術在治療上尿路結石方面已逐漸取代了傳統開放手術，是目前處理單純和復雜性上尿路結石首選的微創技術。但臨床實踐中，PCNL 手術帶來的感染、出血、死亡等嚴重并發癥仍然無法有效避免，如何最大限度地降低和減少 PCNL 技術對患者的創傷及一系列并發癥，提高其手術療效及安全性，是目前國內外學者研究的重點，從最早的 micro-PCNL 到 Ultra mini-PCNL 技術，都是從縮小穿刺通道降低出血風險入手，但并沒有提高結石清石率。因此由我國自主創新研發的第三代超微通道經皮腎鏡技術（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）應運而生，該技術設備采取負壓吸引，降低了術中腎盂內壓力，加快了取石速度，提高了碎石清石率，設備設計之初作為輸尿管軟鏡碎石術中高 CT 值結石、腎盂腎下盞夾角過小以及盞頸過窄過長手術失敗病例的補充治療，推薦選擇直徑小于 2 cm 的單純性腎結石。我院從 2017 年 5 月開展此項技術，技術成熟，發現該技術在處理直徑 2.5 cm 以下高 CT 值腎結石并沒有增加手術難度和手術時間。為了更好地與微通道經皮腎鏡取石術（mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）進行對比，我們將 2017 年 7 月—2018 年 7 月收治的直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的 64 例腎結石患者，將其隨機分為 SMP 組 30 例和 MPCNL 組 34 例，分析患者圍手術期相關技術資料，探討基層醫院開展此項技術的可行性，并評價其療效和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽樣選擇我院 2017 年 7 月—2018 年 7 月診治的 64 例單純性腎結石手術患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲，男女均可；② 單側腎臟結石并且不合并有輸尿管結石；③ 靜脈尿路造影及多層螺旋 CT 尿路造影檢查，測得結石直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu；④ 具備手術指征。排除標準：① 合并有對側腎結石、同側輸尿管結石及輸尿管狹窄等患者；② 合并有腎功能不全和嚴重泌尿系感染有絕對手術禁忌患者；③ 合并嚴重心肺疾患及重大精神障礙等疾病患者。按照入院順序采取擲硬幣簡單隨機法將患者分為兩組，其中 SMP 組 30 例，MPCNL 組 34 例，兩組患者年齡、男女比例以及結石左右側比例、直徑、CT 值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），一般資料具有可比性，見表 1。研究經過醫院倫理委員會批準（倫理審核號 201705），在患者知情同意下實施。
表1
兩組術前基線資料分析
1.2 手術器械
手術采用第三代超微經皮腎鏡（型號 SN-IV，杭州好克公司），外徑為 7 Fr，工作通道為 3.3 Fr；WOLF 微創經皮腎鏡（李遜腎鏡，德國 WOLF 公司），60 W 鈥激光系統（美國科醫人公司），加壓灌注泵（型號 ISA-ⅢA，杭州好克公司），Olympus 攝像系統（日本 Olympus 公司）。
1.3 手術方法
術前存在尿路感染的患者，均使用抗菌藥物使感染得到控制方實施手術。
兩組均采用椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉，手術先取截石位留置患側 F5 輸尿管導管以備人工腎臟積水和封堵腎盂輸尿管連接部，并留置 F14 雙腔尿管引流膀胱尿液；然后改俯臥位，采用美國 COOK 公司 18 G 穿刺針在 C 臂或者超聲引導下穿刺目標盞，見尿后在監控下留置安全導絲。
SMP 組：采用兩步擴張法，在安全導絲引導下先用 F12 或 F14 筋膜擴張器預擴張，然后置入 12 Fr 或 14 Fr 金屬鞘，將組裝好的第三代超微腎鏡置入工作通道中，觀察并調整灌注鞘位置良好后，連接“卜”形鞘、灌注泵、負壓引流管、結石收集瓶等裝置，再次置入超細腎鏡，引入 550 μm 鈥激光光纖，設定能量 3 J、頻率 20 Hz、總功率 60 W、灌注壓 300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、負壓 250 mm Hg。采取高能低頻模式快速將結石粉碎，手術過程中左手拇指始終處于半開半閉狀態，調控負壓大小以保證將結石粉末吸引入收集瓶中，較大的結石碎塊通過鏡體的反復進出將其從連接的“卜”形鞘吸出，最后反復檢查腎盂腎盞，證實無結石殘留、無出血后，根據具體情況決定是否留置 5 Fr 雙 J 管和 10 Fr 腎造瘺管。
MPCNL 組：筋膜擴張器依次擴張至 F18 通道并留置撕皮鞘，置入 WOLF 微創腎鏡，采用 550 μm 鈥激光光纖相同功率粉碎結石，采用灌注泵壓力和輸尿管導管注水等方式形成渦流將結石沖出，稍大的結石采取鉗夾取石，檢查腎盂腎盞，常規留置雙 J 管，同樣視術中具體情況是否留置腎造瘺管。
1.4 評估指標
對比分析兩組患者術中碎石時間、血紅蛋白下降值、術后住院時間、留置造瘺管率、術后即刻清石率、1 個月后清石率、鎮痛需求率和術后感染性發熱率、術后 2 h 后降鈣素原（procalcitonin，PCT）>0.1 μg/L 率等指標。以復查尿路平片提示結石取凈或直徑<0.4 cm 無臨床意義殘石碎片作為碎石成功標準[1]，按照最新膿毒血癥診療指南將術后體溫>38℃ 作為感染性發熱觀察指標[2]。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 20.0 軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組單側結石患者均為一期手術，術后均留置了雙 J 管，無術后出血介入栓塞、膿毒血癥等重大并發癥發生。兩組血紅蛋白下降值、術后即刻清石率、術后 1 個月清石率、PCT>0.1 μg/L 率差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術中碎石時間、術后住院時間、留置造瘺管率、鎮痛需求率、術后感染性發熱（體溫>38℃）發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組術中術后評估指標分析
3 討論
據美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會的指南推薦，直徑≤2 cm 腎結石的治療方法首選體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopy with holmiumlaser lithotripsy，FURL）[3]。隨著 FURL 技術的發展，目前也有學者將其應用于 2～3 cm 的結石治療，但清石率較低，同時需要反復多次手術，限制了技術開展。研究發現大負荷腎結石（直徑 2～3 cm）不同 CT 值下清石率差異較大，CT 值<700 Hu 一期清石率為 85%，CT 值在 700～1 000 Hu 一期清石率為 76.0%，而 CT 值>1 000 Hu 一期清石率僅為 47.8%，并且手術時間超過 90 min 明顯增加感染發生率[4]。所以對于 2 cm 以上的高 CT 值腎結石，PCNL 仍然是一線治療方法，其雖然具有清石率高、恢復快、創傷小、可重復性操作等諸多優點[5]，但仍具有一定的嚴重并發癥，主要是與通道相關的需要介入栓塞處理的嚴重出血和術中持續腎盂內壓增高所致的尿源性膿毒血癥。目前國內學者主要將如何縮小通道直徑、降低腎盂內灌注壓力、控制感染、提高清石率等方面作為進一步研究的重點[6]。
2011 年 Bader 等[7]推出了 4.85 Fr 具有可視穿刺技術的 micro-PCNL 技術，但是結石清除率較低。2013 年其他研究者進一步改進其設備，開創 Ultra mini-PCNL 技術，采用 11～13 Fr 外徑、3.5 Fr 工作通道超微腎鏡，術中使用 365 μm 光纖，利用術中灌注形成的渦流沖出結石，要求結石粉末化程度高，文獻報告結石清除率為 86.66%[8-10]。微通道雖然減少了出血風險，但小通道影響視野及灌注，導致結石的清除速度降低和手術時間延長，而如果術中加大灌注壓力則可能導致腎盂內壓增高而引發尿源性膿毒血癥。
國內曾國華團隊于 2014 年推出了 12～14 Fr 外徑，7 Fr、3.3 Fr 工作通道超微腎鏡，通過不斷改良，2016 年發展為第三代，稱之為 super mini-PCNL（SMP）技術，該技術設備采取負壓吸引，加快了取石速度，降低了術中腎盂內壓力，在處理直徑<2 cm 單純性腎結石上一期結石清除率可達 95.8%[11]。SMP 技術設計之初是作為 ESWL 及輸尿管軟鏡碎石術失敗后的一種補充治療，早期應用 SMP 對結石的大小有一定的限制，一直推薦直徑≤2 cm 腎結石。國內詹鷹等[12]報告顯示，SMP 對于直徑>2 cm 結石的處理在手術的時間、復雜程度和難度上都有明顯增加，不推薦常規使用，但是文獻顯示作者采用的是 365 μm 光纖，并且術中灌流采用的是 3.3 Fr 的工作通道，并不是獨立通道，勢必影響碎石效率。但隨著技術的熟練以及設備的改良，碎石效率大大提升，使得 SMP 的適應證范圍也逐漸擴大，文獻顯示經驗豐富的泌尿外科醫師應用 SMP 處理直徑 2～3 cm 的腎結石取得了滿意療效[13]。曾國華團隊對 SMP 技術進行了多中心、隨機對照研究，其選取的結石直徑很多在 2.5～3.0 cm，在手術時間和清石率上與 MPCNL 達到近似水平[14-16]。Tepeler 等[17]報道 SMP 治療直徑>2 cm 腎結石，結石清除率可達 93.3%。而我們在應用 SMP 技術時發現，在處理直徑<2.5 cm 的腎結石時，SMP 技術并沒有增加手術難度和手術時間。另外 CT 值 700 Hu 是評價 ESWL 和 FURL 碎石效果的臨界指標，2～3 cm 結石是評價 SMP 和 MPCNL 手術效果的臨界值。所以本次研究為了更好地與 MPCNL 進行技術對比，我們選取直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的腎結石作為研究對象，對 SMP 的療效及安全性進行評價。
從本組對照數據統計可以看出，在處理直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的單純性腎結石上，SMP 與 MPCNL 相比，碎石時間略長，但可以達到近似的手術時間和清石率，且具有術后更低的無管化率和全身炎性反應綜合征發生率，并且疼痛輕、術后住院時間短；當明確無輸尿管梗阻、無活動性出血、無殘石時可以實施無管化和完全無管化操作，并可作為日間手術開展[11, 17-18]；SMP 是否具有更高的結石清除率，本組病例較少，還有待于更大樣本量及長期隨訪對照研究來驗證。目前對于 SMP 技術我們有相對比較嚴格的限制，開展初期我們仍然采用的是部分無管化，病例選擇原則上不超過 2.5 cm 的單純性腎結石。
第三代超微腎鏡主要由鏡體、鏡鞘、灌注鞘、附件等組成，從根本上解決了前兩代灌注不足的技術缺陷，主要將灌注通道從操作通道中獨立出來，手術可使用更粗的 550 μm 光纖并且不影響灌流，加快了碎石速度；同時將第一代的塑料鞘改為金屬鞘，并且有不同型號，解決了術中過度彎曲損害腎鏡的缺陷。灌注吸引鞘 12～14 Fr，雙層結構所形成的空間為獨立的灌注通道，而正中間的通道為吸引通道，兩個通道相互獨立，互不干擾，通過拇指控制“卜”形連接手柄（俗稱“雞翅膀”）上的小孔，調節負壓大小吸出結石。其主要特點是：① 一體化的 12～14 Fr 灌注吸引鞘；② 獨立的主灌注通道及兩路輔助灌注通道；③ 獨立的器械操作通道；④ 獨立的吸引通道；⑤ 連續可控負壓吸引及持續腔內低壓多路多向渦流式灌注沖洗；⑥ 較短的住院時間，可以作為日間手術；⑦ 可進行無管化和完全無管化操作；⑧ 相比軟性輸尿管鏡，超微腎鏡的耐用性高，維修率低。
作為基層醫院，通過 1 年的 SMP 技術臨床應用，我們發現 SMP 不同于以往傳統的 MPCNL 操作技術，具體表現為：① 傳統 MPCNL 的操作技術是鏡先行，而 SMP 技術為了更好地保護纖細的微腎鏡，采取的是鞘先行，如果鏡先行，遇到角度不佳的腎盞容易發生腎鏡彎曲和斷裂；② 術中最好采用 550 μm 光纖及高能低頻的碎塊化粉碎模式，以提高效率；③ 術中灌注泵壓力要略大于負壓吸引，目的是保證集合系統呈充盈狀態，提高負壓清石效率，同時能夠防止集合系統塌陷，過度使用負壓吸引反而引發黏膜損傷出血；④ 碎石過程中左手拇指始終放置在“卜”形手柄側吸管調壓孔上，碎石時，大拇指半開半閉，使結石固定在鞘的端口，便于激光碎石，如需吸出大塊結石，大拇指封閉調壓孔，增大負壓吸引，快速吸出結石；⑤ 手術順利可以實施完全無管化，前提是無結石殘留（內鏡下與 X 線下證實），腎盂腎盞無穿孔、無出血、無輸尿管梗阻等情況[19]；⑥ 如果術中需要留置雙 J 管，操作通道內采用傳統方法是無法通過 5 Fr 的導管，一般采用鏡體直接推置；⑦ 灌注鞘尖端容易被組織和血凝塊堵塞，手術前后要注意檢查。
綜上，SMP 在治療直徑≤2.5 cm 的腎結石上是一種安全、有效的手術技術，與 MPCNL 相比可以達到近似的手術時間和結石清石率，具備更低的無管化率和感染性發熱率，術后疼痛輕，住院時間短，技術熟練后可作為日間手術開展，尤其無法購置輸尿管軟鏡或超聲氣壓彈道碎石系統的部分基層醫院在治療直徑≤2.5 cm 結石上可將其作為一種選擇方案。
經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為腔內泌尿外科技術在治療上尿路結石方面已逐漸取代了傳統開放手術，是目前處理單純和復雜性上尿路結石首選的微創技術。但臨床實踐中，PCNL 手術帶來的感染、出血、死亡等嚴重并發癥仍然無法有效避免，如何最大限度地降低和減少 PCNL 技術對患者的創傷及一系列并發癥，提高其手術療效及安全性，是目前國內外學者研究的重點，從最早的 micro-PCNL 到 Ultra mini-PCNL 技術，都是從縮小穿刺通道降低出血風險入手，但并沒有提高結石清石率。因此由我國自主創新研發的第三代超微通道經皮腎鏡技術（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）應運而生，該技術設備采取負壓吸引，降低了術中腎盂內壓力，加快了取石速度，提高了碎石清石率，設備設計之初作為輸尿管軟鏡碎石術中高 CT 值結石、腎盂腎下盞夾角過小以及盞頸過窄過長手術失敗病例的補充治療，推薦選擇直徑小于 2 cm 的單純性腎結石。我院從 2017 年 5 月開展此項技術，技術成熟，發現該技術在處理直徑 2.5 cm 以下高 CT 值腎結石并沒有增加手術難度和手術時間。為了更好地與微通道經皮腎鏡取石術（mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）進行對比，我們將 2017 年 7 月—2018 年 7 月收治的直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的 64 例腎結石患者，將其隨機分為 SMP 組 30 例和 MPCNL 組 34 例，分析患者圍手術期相關技術資料，探討基層醫院開展此項技術的可行性，并評價其療效和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽樣選擇我院 2017 年 7 月—2018 年 7 月診治的 64 例單純性腎結石手術患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲，男女均可；② 單側腎臟結石并且不合并有輸尿管結石；③ 靜脈尿路造影及多層螺旋 CT 尿路造影檢查，測得結石直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu；④ 具備手術指征。排除標準：① 合并有對側腎結石、同側輸尿管結石及輸尿管狹窄等患者；② 合并有腎功能不全和嚴重泌尿系感染有絕對手術禁忌患者；③ 合并嚴重心肺疾患及重大精神障礙等疾病患者。按照入院順序采取擲硬幣簡單隨機法將患者分為兩組，其中 SMP 組 30 例，MPCNL 組 34 例，兩組患者年齡、男女比例以及結石左右側比例、直徑、CT 值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），一般資料具有可比性，見表 1。研究經過醫院倫理委員會批準（倫理審核號 201705），在患者知情同意下實施。
表1
兩組術前基線資料分析
1.2 手術器械
手術采用第三代超微經皮腎鏡（型號 SN-IV，杭州好克公司），外徑為 7 Fr，工作通道為 3.3 Fr；WOLF 微創經皮腎鏡（李遜腎鏡，德國 WOLF 公司），60 W 鈥激光系統（美國科醫人公司），加壓灌注泵（型號 ISA-ⅢA，杭州好克公司），Olympus 攝像系統（日本 Olympus 公司）。
1.3 手術方法
術前存在尿路感染的患者，均使用抗菌藥物使感染得到控制方實施手術。
兩組均采用椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉，手術先取截石位留置患側 F5 輸尿管導管以備人工腎臟積水和封堵腎盂輸尿管連接部，并留置 F14 雙腔尿管引流膀胱尿液；然后改俯臥位，采用美國 COOK 公司 18 G 穿刺針在 C 臂或者超聲引導下穿刺目標盞，見尿后在監控下留置安全導絲。
SMP 組：采用兩步擴張法，在安全導絲引導下先用 F12 或 F14 筋膜擴張器預擴張，然后置入 12 Fr 或 14 Fr 金屬鞘，將組裝好的第三代超微腎鏡置入工作通道中，觀察并調整灌注鞘位置良好后，連接“卜”形鞘、灌注泵、負壓引流管、結石收集瓶等裝置，再次置入超細腎鏡，引入 550 μm 鈥激光光纖，設定能量 3 J、頻率 20 Hz、總功率 60 W、灌注壓 300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、負壓 250 mm Hg。采取高能低頻模式快速將結石粉碎，手術過程中左手拇指始終處于半開半閉狀態，調控負壓大小以保證將結石粉末吸引入收集瓶中，較大的結石碎塊通過鏡體的反復進出將其從連接的“卜”形鞘吸出，最后反復檢查腎盂腎盞，證實無結石殘留、無出血后，根據具體情況決定是否留置 5 Fr 雙 J 管和 10 Fr 腎造瘺管。
MPCNL 組：筋膜擴張器依次擴張至 F18 通道并留置撕皮鞘，置入 WOLF 微創腎鏡，采用 550 μm 鈥激光光纖相同功率粉碎結石，采用灌注泵壓力和輸尿管導管注水等方式形成渦流將結石沖出，稍大的結石采取鉗夾取石，檢查腎盂腎盞，常規留置雙 J 管，同樣視術中具體情況是否留置腎造瘺管。
1.4 評估指標
對比分析兩組患者術中碎石時間、血紅蛋白下降值、術后住院時間、留置造瘺管率、術后即刻清石率、1 個月后清石率、鎮痛需求率和術后感染性發熱率、術后 2 h 后降鈣素原（procalcitonin，PCT）>0.1 μg/L 率等指標。以復查尿路平片提示結石取凈或直徑<0.4 cm 無臨床意義殘石碎片作為碎石成功標準[1]，按照最新膿毒血癥診療指南將術后體溫>38℃ 作為感染性發熱觀察指標[2]。
1.5 統計學方法
數據采用 SPSS 20.0 軟件進行統計處理。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組單側結石患者均為一期手術，術后均留置了雙 J 管，無術后出血介入栓塞、膿毒血癥等重大并發癥發生。兩組血紅蛋白下降值、術后即刻清石率、術后 1 個月清石率、PCT>0.1 μg/L 率差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術中碎石時間、術后住院時間、留置造瘺管率、鎮痛需求率、術后感染性發熱（體溫>38℃）發生率差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組術中術后評估指標分析
3 討論
據美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會的指南推薦，直徑≤2 cm 腎結石的治療方法首選體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopy with holmiumlaser lithotripsy，FURL）[3]。隨著 FURL 技術的發展，目前也有學者將其應用于 2～3 cm 的結石治療，但清石率較低，同時需要反復多次手術，限制了技術開展。研究發現大負荷腎結石（直徑 2～3 cm）不同 CT 值下清石率差異較大，CT 值<700 Hu 一期清石率為 85%，CT 值在 700～1 000 Hu 一期清石率為 76.0%，而 CT 值>1 000 Hu 一期清石率僅為 47.8%，并且手術時間超過 90 min 明顯增加感染發生率[4]。所以對于 2 cm 以上的高 CT 值腎結石，PCNL 仍然是一線治療方法，其雖然具有清石率高、恢復快、創傷小、可重復性操作等諸多優點[5]，但仍具有一定的嚴重并發癥，主要是與通道相關的需要介入栓塞處理的嚴重出血和術中持續腎盂內壓增高所致的尿源性膿毒血癥。目前國內學者主要將如何縮小通道直徑、降低腎盂內灌注壓力、控制感染、提高清石率等方面作為進一步研究的重點[6]。
2011 年 Bader 等[7]推出了 4.85 Fr 具有可視穿刺技術的 micro-PCNL 技術，但是結石清除率較低。2013 年其他研究者進一步改進其設備，開創 Ultra mini-PCNL 技術，采用 11～13 Fr 外徑、3.5 Fr 工作通道超微腎鏡，術中使用 365 μm 光纖，利用術中灌注形成的渦流沖出結石，要求結石粉末化程度高，文獻報告結石清除率為 86.66%[8-10]。微通道雖然減少了出血風險，但小通道影響視野及灌注，導致結石的清除速度降低和手術時間延長，而如果術中加大灌注壓力則可能導致腎盂內壓增高而引發尿源性膿毒血癥。
國內曾國華團隊于 2014 年推出了 12～14 Fr 外徑，7 Fr、3.3 Fr 工作通道超微腎鏡，通過不斷改良，2016 年發展為第三代，稱之為 super mini-PCNL（SMP）技術，該技術設備采取負壓吸引，加快了取石速度，降低了術中腎盂內壓力，在處理直徑<2 cm 單純性腎結石上一期結石清除率可達 95.8%[11]。SMP 技術設計之初是作為 ESWL 及輸尿管軟鏡碎石術失敗后的一種補充治療，早期應用 SMP 對結石的大小有一定的限制，一直推薦直徑≤2 cm 腎結石。國內詹鷹等[12]報告顯示，SMP 對于直徑>2 cm 結石的處理在手術的時間、復雜程度和難度上都有明顯增加，不推薦常規使用，但是文獻顯示作者采用的是 365 μm 光纖，并且術中灌流采用的是 3.3 Fr 的工作通道，并不是獨立通道，勢必影響碎石效率。但隨著技術的熟練以及設備的改良，碎石效率大大提升，使得 SMP 的適應證范圍也逐漸擴大，文獻顯示經驗豐富的泌尿外科醫師應用 SMP 處理直徑 2～3 cm 的腎結石取得了滿意療效[13]。曾國華團隊對 SMP 技術進行了多中心、隨機對照研究，其選取的結石直徑很多在 2.5～3.0 cm，在手術時間和清石率上與 MPCNL 達到近似水平[14-16]。Tepeler 等[17]報道 SMP 治療直徑>2 cm 腎結石，結石清除率可達 93.3%。而我們在應用 SMP 技術時發現，在處理直徑<2.5 cm 的腎結石時，SMP 技術并沒有增加手術難度和手術時間。另外 CT 值 700 Hu 是評價 ESWL 和 FURL 碎石效果的臨界指標，2～3 cm 結石是評價 SMP 和 MPCNL 手術效果的臨界值。所以本次研究為了更好地與 MPCNL 進行技術對比，我們選取直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的腎結石作為研究對象，對 SMP 的療效及安全性進行評價。
從本組對照數據統計可以看出，在處理直徑≤2.5 cm、CT 值≥700 Hu 的單純性腎結石上，SMP 與 MPCNL 相比，碎石時間略長，但可以達到近似的手術時間和清石率，且具有術后更低的無管化率和全身炎性反應綜合征發生率，并且疼痛輕、術后住院時間短；當明確無輸尿管梗阻、無活動性出血、無殘石時可以實施無管化和完全無管化操作，并可作為日間手術開展[11, 17-18]；SMP 是否具有更高的結石清除率，本組病例較少，還有待于更大樣本量及長期隨訪對照研究來驗證。目前對于 SMP 技術我們有相對比較嚴格的限制，開展初期我們仍然采用的是部分無管化，病例選擇原則上不超過 2.5 cm 的單純性腎結石。
第三代超微腎鏡主要由鏡體、鏡鞘、灌注鞘、附件等組成，從根本上解決了前兩代灌注不足的技術缺陷，主要將灌注通道從操作通道中獨立出來，手術可使用更粗的 550 μm 光纖并且不影響灌流，加快了碎石速度；同時將第一代的塑料鞘改為金屬鞘，并且有不同型號，解決了術中過度彎曲損害腎鏡的缺陷。灌注吸引鞘 12～14 Fr，雙層結構所形成的空間為獨立的灌注通道，而正中間的通道為吸引通道，兩個通道相互獨立，互不干擾，通過拇指控制“卜”形連接手柄（俗稱“雞翅膀”）上的小孔，調節負壓大小吸出結石。其主要特點是：① 一體化的 12～14 Fr 灌注吸引鞘；② 獨立的主灌注通道及兩路輔助灌注通道；③ 獨立的器械操作通道；④ 獨立的吸引通道；⑤ 連續可控負壓吸引及持續腔內低壓多路多向渦流式灌注沖洗；⑥ 較短的住院時間，可以作為日間手術；⑦ 可進行無管化和完全無管化操作；⑧ 相比軟性輸尿管鏡，超微腎鏡的耐用性高，維修率低。
作為基層醫院，通過 1 年的 SMP 技術臨床應用，我們發現 SMP 不同于以往傳統的 MPCNL 操作技術，具體表現為：① 傳統 MPCNL 的操作技術是鏡先行，而 SMP 技術為了更好地保護纖細的微腎鏡，采取的是鞘先行，如果鏡先行，遇到角度不佳的腎盞容易發生腎鏡彎曲和斷裂；② 術中最好采用 550 μm 光纖及高能低頻的碎塊化粉碎模式，以提高效率；③ 術中灌注泵壓力要略大于負壓吸引，目的是保證集合系統呈充盈狀態，提高負壓清石效率，同時能夠防止集合系統塌陷，過度使用負壓吸引反而引發黏膜損傷出血；④ 碎石過程中左手拇指始終放置在“卜”形手柄側吸管調壓孔上，碎石時，大拇指半開半閉，使結石固定在鞘的端口，便于激光碎石，如需吸出大塊結石，大拇指封閉調壓孔，增大負壓吸引，快速吸出結石；⑤ 手術順利可以實施完全無管化，前提是無結石殘留（內鏡下與 X 線下證實），腎盂腎盞無穿孔、無出血、無輸尿管梗阻等情況[19]；⑥ 如果術中需要留置雙 J 管，操作通道內采用傳統方法是無法通過 5 Fr 的導管，一般采用鏡體直接推置；⑦ 灌注鞘尖端容易被組織和血凝塊堵塞，手術前后要注意檢查。
綜上，SMP 在治療直徑≤2.5 cm 的腎結石上是一種安全、有效的手術技術，與 MPCNL 相比可以達到近似的手術時間和結石清石率，具備更低的無管化率和感染性發熱率，術后疼痛輕，住院時間短，技術熟練后可作為日間手術開展，尤其無法購置輸尿管軟鏡或超聲氣壓彈道碎石系統的部分基層醫院在治療直徑≤2.5 cm 結石上可將其作為一種選擇方案。
