引用本文： 姜少雄, 李東澤, 谷志寒, 李琴, 何亞榮, 夏義琴, 唐時元, 姚蓉, 周亞雄, 余海放, 曹鈺. 入院時急性腎損傷對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的預測價值. 華西醫學, 2019, 34(7): 790-795. doi: 10.7507/1002-0179.201906015 復制
重癥肺炎是急診的常見急危重癥，常合并膿毒癥，并發多器官功能衰竭，其病死率為 30%～50%[1-2]。重癥肺炎并發膿毒癥患者預后極差，雖然隨著目前對膿毒癥認識的加深，治療手段不斷優化，預后有所提高，但總體病死率依然很高，故早期對重癥肺炎并發膿毒癥患者進行預測，有利于及時改進治療方案，減少患者病死率[3-4]。目前，全身性感染相關性功能衰竭評分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）和急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）是重癥肺炎或膿毒癥患者疾病嚴重程度及預后評估的有效工具，但 SOFA 和 APACHEⅡ評估極其復雜和費時，并且很難在入院時即刻完成評估，所以，尋找新的簡易評估方法對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后評估具有重要臨床價值[5-6]。
腎臟對缺血和感染損傷敏感，常在重癥肺炎等重癥感染性疾病早期即可出現急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者疾病嚴重程度早期預警因素[7]，但目前早期 AKI 和重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的相關性研究尚缺乏大量證據，故而本研究擬設計研究明確入院時 AKI 和重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性觀察研究，連續選擇 2015 年 7 月 1 日—2016 年 6 月 30 日就診于四川大學華西醫院急診科的首次診斷為肺部感染合并膿毒癥 462 例患者作為研究對象。
納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 周歲；② 依據中國醫師協會 2016 年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》診斷標準[2]，確診為重癥肺炎；③ 依據 Sepsis-3.0 診斷標準[3]，在住院期間并發膿毒癥。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 合并除肺部感染的其他器官感染；② 妊娠；③ 嚴重臟器功能不全病史；④ 血栓性或結締組織病；⑤ 合并血液系統基礎疾病；⑥ 來院時已行機械通氣；⑦ 到達急診時已發生心臟驟停，需要立即復蘇者；⑧ 來診 2 周內有抗凝、抗血小板治療史；⑨ 入院 24 h 內數據不全無法評分或資料不全者；⑩ 慢性腎功能不全者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 審（373）號。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
本研究將收集納入患者的以下指標，包括入院時獲得的一般臨床資料：性別、年齡、發病時間、心率、體溫、血壓、呼吸頻率、意識狀態；實驗室指標：血常規、肝腎功能、凝血功能、炎癥指標［降鈣素原（procalcitonin，PCT）和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）］、動脈血氣分析、乳酸；記錄 24 h 尿量，是否使用血管活性藥物，計算 SOFA、APACHEⅡ評分。
SOFA 評分[6]：SOFA 評分由 6 個主要臟器系統的評分組成，每一個臟器的分值為 0～4 分，每天記錄 1 次最差值，綜合計算總分，總分越高，多器官衰竭越嚴重。
APACHEⅡ評分[5]：APACHEⅡ評分是重癥最常用的疾病嚴重程度評分，該系統是由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分 3 個部分組成，理論最高分值為 71 分，分值越高病情越重。
1.2.2 研究分組
按照入院時 AKI 情況分為 AKI 組和非 AKI 組。AKI 定義：血清肌酐在 48 h 內增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或者在已知或假定疾病發生 7 d 內，血清肌酐較基線值增加≥1.5 倍；或者持續 6 h 尿量<0.5 mL/（kg·h）。由于基線肌酐值無法獲取，使用改善全球腎臟病預后組織估算的正常腎小球濾過率平均值 75 mL/（min·1.73 m2）作為基線參考值[8-9]。
1.2.3 研究指標及隨訪
所有納入患者接受 28 d 隨訪。主要終點事件：7 d 全因死亡和患者 28 d 全因死亡，次要終點事件：28 d 機械通氣和 28 d 重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院率。患者在住院期間采用醫院信息管理系統及病房隨訪的方式觀察患者的研究指標，出院患者采用電話隨訪或門診隨訪。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件包及 Stata 14.0 軟件進行數據分析處理。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組之間對比采用獨立樣本 t 檢驗，偏態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用單因素 logistic 回歸分析重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的相關因素，并將單因素 logistic 回歸有意義（P<0.05）的變量納入多因素 logistic 回歸模型，模型選擇 enter 直接進入模式，篩選重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的獨立影響因素；采用優勢比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）進行描述。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
入院時 AKI 組較非 AKI 組具有更高水平的體溫、碳酸氫根（HCO3?）、門冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間、D 二聚體、PCT 和血管活性藥物的使用比例（P<0.05）。與 AKI 組相比，入院時非 AKI 組具有更高水平 pH 值、乳酸、血紅蛋白、血小板計數、紅細胞比容、白蛋白等（P<0.05）。見表 1。
表1
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者基本情況
2.2 入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者的不良結局
入院時 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者 7 d 內病死率、28 d 內病死率、28 d 機械通氣率和 28 d 入住 ICU 率均比非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者高（P<0.05）。見表 2。
表2
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者不良結果的差異分析［例（%）］
2.3 入院時兩組重癥肺炎并發膿毒癥患者疾病嚴重程度
入院時 AKI 組比非 AKI 組患者具有更高的 SOFA［4（2，7）vs. 10（7，13）分，P<0.001］和 APACHE Ⅱ評分［16（12，20）vs. 22（19，29）分，P<0.001］。見圖 1。
圖1
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者 SOFA 和 APACHEⅡ得分
*
2.4 重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響因素的 logistic 回歸分析
本研究以表 1 中變量為自變量，以 28 d 死亡作為因變量，進行 logistic 回歸分析。單因素 logistic 回歸分析顯示，心率、呼吸頻率、舒張壓、乳酸、HCO3-、血紅蛋白濃度、血小板計數、白蛋白、AKI、D 二聚體、PCT 和血管活性藥物的使用和 28 d 死亡事件相關。多因素 logistic 回歸分析顯示，呼吸頻率、乳酸、白蛋白、AKI 和血管活性藥物的使用是 28 d 死亡的獨立影響因素。見表 3～5。
表3
logistic 回歸分析各變量賦值表
表5
重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響的多因素 logistic 回歸分析
表4
重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響的單因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究發現，入院時 AKI 是重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的獨立危險因素，入院時具有 AKI 的重癥肺炎并發膿毒癥患者比非 AKI 組患者具有更高比例的 7 d 死亡、28 d 內死亡、28 d 機械通氣和 28 d 入住 ICU 事件。所以，AKI 可作為重癥肺炎并發膿毒癥患者早期危險分層的有效指標。
既往研究發現，AKI 是 ICU 患者多見的一種嚴重的并發癥，重癥肺炎和膿毒癥是 AKI 的主要危險因素[10]。AKI 在重癥肺炎中很常見，即使是在不嚴重的肺炎患者中，也約有 25% 的患者在入院時存在 AKI[11]。另一項也研究發現，34% 的肺炎患者在住院期間發生 AKI，且發生 AKI 的風險和患者其他器官衰竭及不良預后的相關性獨立于肺炎的嚴重程度[12]。動物研究發現，肺功能障礙對腎功能也可產生不利影響[13]。由此可見，重癥肺炎的肺功能障礙可能增加了 AKI 發生的風險，并以此進一步促進其他器官衰竭。所以，AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥前的預警因素，并且與重癥肺炎并發膿毒癥預后密切相關。
膿毒癥作為 ICU 患者 AKI 常見的病因，約占 ICU 病例的 50%[14]。AKI 的發生率和嚴重程度與潛在膿毒癥的嚴重程度相關，可能是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的預警事件，膿毒癥性 AKI 患者較腎功能正常的患者具有更長的住院時間、延長呼吸機使用天數和更高的病死率[15-16]。本研究發現，在重癥肺炎患者并發膿毒癥患者中，早期 AKI 患者具有更多的不良事件和更差的預后，與上述研究結論一致。由此可見，早期 AKI 可能是反映重癥肺炎并發膿毒癥嚴重程度的有效指標，可以作為早期危險分層的有效參數。
腎細胞凋亡是膿毒癥、腎缺血損傷和腎毒素引起 AKI 的主要致病機制，而腎細胞凋亡在肺-腎相互作用損傷的發病機制中仍存在爭議[10]。有研究發現腎小管壞死/凋亡和炎癥反應是重癥肺炎所致 AKI 的重要機制，肺和腎均參與肺-腎的相互作用，直接或間接調節腎小管凋亡及其炎癥反應[10]。膿毒癥常涉及多器官功能衰竭，腎臟是其主要損害的靶器官，且腎臟對感染和缺血敏感，可能是器官衰竭的早期指標，提示后期可能并發更多器官衰竭，增加患者死亡風險。本研究結果提示，AKI 患者比非 AKI 患者具有更高的器官衰竭程度評分，AKI 患者器官衰竭程度明顯高于非 AKI 患者，提示，AKI 是更多或更嚴重器官衰竭的預警指標，可以作為嚴重器官衰竭的有效預測指標。
目前 APACHE Ⅱ和 SOFA 評分常用于重癥肺炎和膿毒癥等危重癥的預后評估，但上述評分極為復雜，無法在短期迅速完成，僅能反映評估時多器官功能障礙程度，并對預后進行有效預測[5-6]。若在多器官功能障礙前，尋找多器官功能衰竭發生或惡化的預警指標，有效進行危險分層，將對重癥肺炎并發膿毒癥患者治療具有重要臨床價值。本研究中，入院時存在 AKI 的重癥肺炎并發膿毒癥的患者在后期隨時過程中多器官功能嚴重程度明顯加重，并且 28 d 內死亡和其他不良事件均明顯高于非 AKI 患者，提示入院時 AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者多器官功能障礙發生或惡化的早期預警因素，但及時有效針對 AKI 進行干預是否能夠有效改善患者預后將有待臨床試驗進一步明確。
血管活性藥物對膿毒性 AKI 患者腎功能有不同程度的影響[17]。本研究中發現，AKI 組患者血管活性藥物使用比例明顯高于非 AKI 組患者，提示血管活性藥物可能會增加 AKI 風險，同時血管活性藥物的使用提示患者可能存在休克等血液動力學不穩定狀態，促進 AKI 和其他器官功能障礙，增加死亡風險。
本研究存在部分局限性：① 本研究為小樣本、單中心回顧性隊列研究，研究證據級別較低；② 本研究未對納入患者治療方案進行詳細回顧，難以排除部分藥物導致 AKI 對研究結果的影響；③ 本研究僅評估了入院時 AKI，未對住院期間新發 AKI 對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的影響進行研究；④ 本研究未對 AKI 進行嚴重程度分級，不能進一步明確 AKI 嚴重程度和患者預后的關系；⑤ 本研究未明確住院期間血液透析等改善腎功能的治療對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的影響。
綜上所述，入院時 AKI 是重癥肺炎并發膿毒癥患者多器官功能障礙發生或惡化的早期預警指標，能夠增加 28 d 死亡和其他不良事件的風險。所以，AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者早期危險分層的有效指標，但仍需要前瞻性大樣本研究進行驗證。
重癥肺炎是急診的常見急危重癥，常合并膿毒癥，并發多器官功能衰竭，其病死率為 30%～50%[1-2]。重癥肺炎并發膿毒癥患者預后極差，雖然隨著目前對膿毒癥認識的加深，治療手段不斷優化，預后有所提高，但總體病死率依然很高，故早期對重癥肺炎并發膿毒癥患者進行預測，有利于及時改進治療方案，減少患者病死率[3-4]。目前，全身性感染相關性功能衰竭評分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）和急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）是重癥肺炎或膿毒癥患者疾病嚴重程度及預后評估的有效工具，但 SOFA 和 APACHEⅡ評估極其復雜和費時，并且很難在入院時即刻完成評估，所以，尋找新的簡易評估方法對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后評估具有重要臨床價值[5-6]。
腎臟對缺血和感染損傷敏感，常在重癥肺炎等重癥感染性疾病早期即可出現急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者疾病嚴重程度早期預警因素[7]，但目前早期 AKI 和重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的相關性研究尚缺乏大量證據，故而本研究擬設計研究明確入院時 AKI 和重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的關系。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究為單中心回顧性觀察研究，連續選擇 2015 年 7 月 1 日—2016 年 6 月 30 日就診于四川大學華西醫院急診科的首次診斷為肺部感染合并膿毒癥 462 例患者作為研究對象。
納入標準（全部滿足）：① 年齡≥18 周歲；② 依據中國醫師協會 2016 年《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》診斷標準[2]，確診為重癥肺炎；③ 依據 Sepsis-3.0 診斷標準[3]，在住院期間并發膿毒癥。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 合并除肺部感染的其他器官感染；② 妊娠；③ 嚴重臟器功能不全病史；④ 血栓性或結締組織病；⑤ 合并血液系統基礎疾病；⑥ 來院時已行機械通氣；⑦ 到達急診時已發生心臟驟停，需要立即復蘇者；⑧ 來診 2 周內有抗凝、抗血小板治療史；⑨ 入院 24 h 內數據不全無法評分或資料不全者；⑩ 慢性腎功能不全者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 審（373）號。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
本研究將收集納入患者的以下指標，包括入院時獲得的一般臨床資料：性別、年齡、發病時間、心率、體溫、血壓、呼吸頻率、意識狀態；實驗室指標：血常規、肝腎功能、凝血功能、炎癥指標［降鈣素原（procalcitonin，PCT）和 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）］、動脈血氣分析、乳酸；記錄 24 h 尿量，是否使用血管活性藥物，計算 SOFA、APACHEⅡ評分。
SOFA 評分[6]：SOFA 評分由 6 個主要臟器系統的評分組成，每一個臟器的分值為 0～4 分，每天記錄 1 次最差值，綜合計算總分，總分越高，多器官衰竭越嚴重。
APACHEⅡ評分[5]：APACHEⅡ評分是重癥最常用的疾病嚴重程度評分，該系統是由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分 3 個部分組成，理論最高分值為 71 分，分值越高病情越重。
1.2.2 研究分組
按照入院時 AKI 情況分為 AKI 組和非 AKI 組。AKI 定義：血清肌酐在 48 h 內增加≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或者在已知或假定疾病發生 7 d 內，血清肌酐較基線值增加≥1.5 倍；或者持續 6 h 尿量<0.5 mL/（kg·h）。由于基線肌酐值無法獲取，使用改善全球腎臟病預后組織估算的正常腎小球濾過率平均值 75 mL/（min·1.73 m2）作為基線參考值[8-9]。
1.2.3 研究指標及隨訪
所有納入患者接受 28 d 隨訪。主要終點事件：7 d 全因死亡和患者 28 d 全因死亡，次要終點事件：28 d 機械通氣和 28 d 重癥監護室（intensive care unit，ICU）住院率。患者在住院期間采用醫院信息管理系統及病房隨訪的方式觀察患者的研究指標，出院患者采用電話隨訪或門診隨訪。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件包及 Stata 14.0 軟件進行數據分析處理。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組之間對比采用獨立樣本 t 檢驗，偏態分布計量資料采用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料用頻數及百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用單因素 logistic 回歸分析重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的相關因素，并將單因素 logistic 回歸有意義（P<0.05）的變量納入多因素 logistic 回歸模型，模型選擇 enter 直接進入模式，篩選重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的獨立影響因素；采用優勢比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）進行描述。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
入院時 AKI 組較非 AKI 組具有更高水平的體溫、碳酸氫根（HCO3?）、門冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮、肌酐、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間、D 二聚體、PCT 和血管活性藥物的使用比例（P<0.05）。與 AKI 組相比，入院時非 AKI 組具有更高水平 pH 值、乳酸、血紅蛋白、血小板計數、紅細胞比容、白蛋白等（P<0.05）。見表 1。
表1
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者基本情況
2.2 入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者的不良結局
入院時 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者 7 d 內病死率、28 d 內病死率、28 d 機械通氣率和 28 d 入住 ICU 率均比非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者高（P<0.05）。見表 2。
表2
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者不良結果的差異分析［例（%）］
2.3 入院時兩組重癥肺炎并發膿毒癥患者疾病嚴重程度
入院時 AKI 組比非 AKI 組患者具有更高的 SOFA［4（2，7）vs. 10（7，13）分，P<0.001］和 APACHE Ⅱ評分［16（12，20）vs. 22（19，29）分，P<0.001］。見圖 1。
圖1
入院時 AKI 和非 AKI 重癥肺炎并發膿毒癥患者 SOFA 和 APACHEⅡ得分
*
2.4 重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響因素的 logistic 回歸分析
本研究以表 1 中變量為自變量，以 28 d 死亡作為因變量，進行 logistic 回歸分析。單因素 logistic 回歸分析顯示，心率、呼吸頻率、舒張壓、乳酸、HCO3-、血紅蛋白濃度、血小板計數、白蛋白、AKI、D 二聚體、PCT 和血管活性藥物的使用和 28 d 死亡事件相關。多因素 logistic 回歸分析顯示，呼吸頻率、乳酸、白蛋白、AKI 和血管活性藥物的使用是 28 d 死亡的獨立影響因素。見表 3～5。
表3
logistic 回歸分析各變量賦值表
表5
重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響的多因素 logistic 回歸分析
表4
重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡影響的單因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究發現，入院時 AKI 是重癥肺炎并發膿毒癥患者 28 d 死亡的獨立危險因素，入院時具有 AKI 的重癥肺炎并發膿毒癥患者比非 AKI 組患者具有更高比例的 7 d 死亡、28 d 內死亡、28 d 機械通氣和 28 d 入住 ICU 事件。所以，AKI 可作為重癥肺炎并發膿毒癥患者早期危險分層的有效指標。
既往研究發現，AKI 是 ICU 患者多見的一種嚴重的并發癥，重癥肺炎和膿毒癥是 AKI 的主要危險因素[10]。AKI 在重癥肺炎中很常見，即使是在不嚴重的肺炎患者中，也約有 25% 的患者在入院時存在 AKI[11]。另一項也研究發現，34% 的肺炎患者在住院期間發生 AKI，且發生 AKI 的風險和患者其他器官衰竭及不良預后的相關性獨立于肺炎的嚴重程度[12]。動物研究發現，肺功能障礙對腎功能也可產生不利影響[13]。由此可見，重癥肺炎的肺功能障礙可能增加了 AKI 發生的風險，并以此進一步促進其他器官衰竭。所以，AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥前的預警因素，并且與重癥肺炎并發膿毒癥預后密切相關。
膿毒癥作為 ICU 患者 AKI 常見的病因，約占 ICU 病例的 50%[14]。AKI 的發生率和嚴重程度與潛在膿毒癥的嚴重程度相關，可能是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的預警事件，膿毒癥性 AKI 患者較腎功能正常的患者具有更長的住院時間、延長呼吸機使用天數和更高的病死率[15-16]。本研究發現，在重癥肺炎患者并發膿毒癥患者中，早期 AKI 患者具有更多的不良事件和更差的預后，與上述研究結論一致。由此可見，早期 AKI 可能是反映重癥肺炎并發膿毒癥嚴重程度的有效指標，可以作為早期危險分層的有效參數。
腎細胞凋亡是膿毒癥、腎缺血損傷和腎毒素引起 AKI 的主要致病機制，而腎細胞凋亡在肺-腎相互作用損傷的發病機制中仍存在爭議[10]。有研究發現腎小管壞死/凋亡和炎癥反應是重癥肺炎所致 AKI 的重要機制，肺和腎均參與肺-腎的相互作用，直接或間接調節腎小管凋亡及其炎癥反應[10]。膿毒癥常涉及多器官功能衰竭，腎臟是其主要損害的靶器官，且腎臟對感染和缺血敏感，可能是器官衰竭的早期指標，提示后期可能并發更多器官衰竭，增加患者死亡風險。本研究結果提示，AKI 患者比非 AKI 患者具有更高的器官衰竭程度評分，AKI 患者器官衰竭程度明顯高于非 AKI 患者，提示，AKI 是更多或更嚴重器官衰竭的預警指標，可以作為嚴重器官衰竭的有效預測指標。
目前 APACHE Ⅱ和 SOFA 評分常用于重癥肺炎和膿毒癥等危重癥的預后評估，但上述評分極為復雜，無法在短期迅速完成，僅能反映評估時多器官功能障礙程度，并對預后進行有效預測[5-6]。若在多器官功能障礙前，尋找多器官功能衰竭發生或惡化的預警指標，有效進行危險分層，將對重癥肺炎并發膿毒癥患者治療具有重要臨床價值。本研究中，入院時存在 AKI 的重癥肺炎并發膿毒癥的患者在后期隨時過程中多器官功能嚴重程度明顯加重，并且 28 d 內死亡和其他不良事件均明顯高于非 AKI 患者，提示入院時 AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者多器官功能障礙發生或惡化的早期預警因素，但及時有效針對 AKI 進行干預是否能夠有效改善患者預后將有待臨床試驗進一步明確。
血管活性藥物對膿毒性 AKI 患者腎功能有不同程度的影響[17]。本研究中發現，AKI 組患者血管活性藥物使用比例明顯高于非 AKI 組患者，提示血管活性藥物可能會增加 AKI 風險，同時血管活性藥物的使用提示患者可能存在休克等血液動力學不穩定狀態，促進 AKI 和其他器官功能障礙，增加死亡風險。
本研究存在部分局限性：① 本研究為小樣本、單中心回顧性隊列研究，研究證據級別較低；② 本研究未對納入患者治療方案進行詳細回顧，難以排除部分藥物導致 AKI 對研究結果的影響；③ 本研究僅評估了入院時 AKI，未對住院期間新發 AKI 對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的影響進行研究；④ 本研究未對 AKI 進行嚴重程度分級，不能進一步明確 AKI 嚴重程度和患者預后的關系；⑤ 本研究未明確住院期間血液透析等改善腎功能的治療對重癥肺炎并發膿毒癥患者預后的影響。
綜上所述，入院時 AKI 是重癥肺炎并發膿毒癥患者多器官功能障礙發生或惡化的早期預警指標，能夠增加 28 d 死亡和其他不良事件的風險。所以，AKI 可能是重癥肺炎并發膿毒癥患者早期危險分層的有效指標，但仍需要前瞻性大樣本研究進行驗證。
