引用本文： 李雪, 周誼霞, 李海洋, 楊文晴. 基于德爾菲法和優序圖法構建血液透析中心護理服務質量評價體系. 華西醫學, 2019, 34(7): 783-789. doi: 10.7507/1002-0179.201903151 復制
目前終末期腎臟病患者的發病率高，且 90% 的患者選擇血液透析（血透）治療[1]。血透中心是特殊的護理單元，需要護士具有很高的專業技術水平、敏銳的觀察力和極強的應變能力等能力和技巧[2]，與其他科室相比具有很強的專業性和高風險性，因此對其護理服務質量的要求有其特殊性。采取有針對性的方法與對策才能有效地提高護理服務質量，而如何全面、客觀地評價護理服務質量是首要問題。我國評價護理服務質量大多局限在護理技術項目和流程等指標上[3]，且缺乏直觀性、科學性、客觀性和系統性[4-5]。基于 Servqual 模型可建立客觀、科學、系統的評價體系，其也是目前運用最廣泛、最典型的方法。但 Servqual 模型量表的具體條目應根據不同國家、文化背景、科室、患者情況、疾病特殊性等進行適當調整和修改。目前在國內基于該模型構建血透中心護理服務質量評價體系尚未見報道。本研究基于 Servqual 模型，使用德爾菲法和優序圖法構建科學、規范且符合血透中心特性的護理服務質量評價體系，旨在為護理服務質量的評價、改進和提升提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 成立研究小組
2018 年 10 月—12 月成立由 7 人構成的研究小組，包括護理碩士研究生導師（教授）1 人，臨床護士長（主任護師）1 人，護理碩士研究生（主管護師 1 名，護師 4 人）5 人；均為女性，平均年齡為（32.28±9.66）歲，平均工作年限為（10.14±14.74）年。研究小組主要負責編制評價體系預試量表、選擇訪談方案、函詢專家、整理專家意見、進行數據統計分析等。
1.2 文獻檢索
以中文關鍵詞“Servqual 模型”“服務質量”“血液透析”“評價體系”“優序圖法”，英文關鍵詞“Servqual Model”“Servqual”“Service Quality”“Hemodialysis”“Evaluation system”“Precedence Chart”等，在中國知網、萬方數據庫、維普資訊、貴州省數字圖書館、PubMed、Medline 等數據庫檢索國內外與 Servqual 模型相關的文獻，檢索時間均從建庫開始到 2018 年 10 月。
1.3 構建初步護理服務質量評價體系
Servqual 模型是由 Parasuraman 等[6]最先提出的，包含有形性、響應性、可靠性、移情性和保證性 5 個維度 22 個指標，由期望、感知服務量表 2 個部分組成，而這兩者之間的差值—感知差異，即可作為判斷服務質量水平的依據，可發現問題所在，以針對性改進。
本研究小組主要參考文獻[7-8]中使用的 Servqual 量表（Cronbach α 系數為 0.852）并以此為理論依據，再結合我國臨床血透中心的特殊情況及其護理實踐的具體情況，進行歸納總結，并遵循設計咨詢問卷的原則綜合制定該評價量表的框架。由于安全管理是血透中心的管理重點，并符合國家公布的《患者安全十大目標》，且國內部分研究增加了經濟性（透明性）和有效性維度[9-11]，本研究小組經討論在原量表基礎上增加了安全性維度、透明性維度和有效性維度，對各維度進行定義，構建評價量表框架。
本研究采用目的抽樣的方法，選擇貴州省三級甲等綜合醫院血透中心獲得專科證書、職稱為護師以上，且在一線工作 5 年以上的 10 名護理人員進行頭腦風暴法。選取的 10 名護理人員平均年齡為（34.90±7.08）歲，平均工作年限為（12.40±6.82）年，其中 9 人具有本科及以上學歷，5 人具有中高級職稱。頭腦風暴的內容是基于 Servqual 模型和血透中心目前對護理服務質量評價的相關方式、方法和內容等作為參考，大家自由發言、討論，經記錄整理后最終構成包含 8 個一級指標、15 個二級指標和 47 個三級指標的初步護理服務質量評價體系。
1.4 德爾菲法
1.4.1 選擇函詢專家
德爾菲法通過反復問卷調查獲取專家意見，最終形成具有廣泛的代表性、可靠的評價體系[12]。函詢專家的選擇是德爾菲法能否科學、有效開展的關鍵，應遵循代表性和權威性相結合、專家自愿的原則[13]。本研究在全國范圍內選擇符合以下入選標準的專家：① 就職于三級甲等綜合性醫院；② 具有血透領域 10 年以上工作經驗并對護理服務質量有一定的研究、認識，學術態度嚴謹；③ 專家權威程度高，學歷為本科或以上，職稱為中級或以上；④ 具有一定積極性，愿意參與本研究。專家排除標準：① 調查表填寫不完整，敷衍填寫；② 參與積極性低；③ 在規定時間內未填寫好調查表或未回復。
1.4.2 制定函詢表
函詢表分為填寫說明、專家基本資料、專家權威程度評估表、正文 4 個部分。① 專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，即專家對函詢問題熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）得分的算術平均值，其計算公式如下：
 |
判斷依據根據影響程度分為大、中、小對其賦值，見表 1。熟悉程度（Cs）按非常熟悉（1 分）、較為熟悉（0.8 分）、一般熟悉（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、不熟悉（0.2 分）5 個等級來劃分[14]。② 正文：請專家對量表的一、二、三級指標進行重要性打分[15]，對各級指標的重要性采用 Likert 5 級評分，5 分為“非常重要”，4 分為“比較重要”，3 分為“一般重要”，2 分為“稍微重要”，1 分為“不重要”，并在指標后設備注欄請專家增加需補充、刪減或修改的意見。其中，在函詢表中給每個一級指標定義，以便專家理解。
表1
判斷依據賦值表
1.4.3 數據分析方法
專家積極系數一般以函詢問卷的回收率計算，若回收率>70%，說明專家對參與本次研究的意愿及關注程度高，積極性高。專家權威系數（Cr）一般≥0.7 即說明專家在相關領域的權威性較高，函詢結果可信性較高[16]。專家協調程度通過變異系數（coefficient of variation，CV）和 Kendall 協調系數（Kendall W，W）兩個指標來反映，表示專家對函詢指標意見分歧的大小[17]。CV 值越小，表示專家意見的分歧越小；協調系數值范圍為 0～1，值越大，說明專家對指標意見的協調度越高。
1.4.4 實施專家函詢
2018 年 11 月—12 月，主要采用 Email 或當面發放的形式進行專家函詢，并以微信、短信、電話或 Email 方式與專家溝通，函詢時間為期 1 周。研究小組對每項指標進行篩選，標準為能同時滿足重要性賦值均值≥3.500、CV≤0.250[18]，并對專家意見進行整理后形成第二輪函詢問卷。
1.5 優序圖法
1.5.1 優序圖法
本研究在第二輪專家函詢中增加了優序圖表請專家們對一級指標的權重進行評分。按優序圖法建立矩陣圖，在圖中設有 n×n 個空格，橫標目為被比較指標，縱標目為比較指標，對兩兩指標進行比較時使用“0，1，0.5”評分，“1”表示重要，“0”表示不重要，“0.5”表示同樣重要。計算方法是把各行所得數字橫向相加除以總數 Tm 得到各指標權重。Tm 的計算公式[19]為：
 |
其中 m 為專家數，n 為指標數。
1.5.2 指標權重計算
將第二輪函詢中所得優序圖進行整理統計，得到一級指標權重。同時，將專家對某二級指標的重要性評分值除以該一級指標下所有二級指標總得分即可得到該二級指標的權重系數[20]。應用同樣的方法計算每個二級、三級指標的權重系數。
1.6 統計學方法
獲得數據由雙人錄入和核對，用 Excel 2016 及 SPSS 17.0 軟件進行數據錄入、統計分析和處理。年齡、工作年限等計量資料采用均數±標準差表示；專家地域、學歷等計數資料采用頻數、率表示；專家協調系數采用非參數多個相關樣本差異性檢驗方法，檢驗水準 α=0.05；指標權重采用優序圖法。
2 結果
2.1 專家積極系數
第一輪發放問卷 16 份，回收 15 份，有效回收率為 93.75%；第二輪發放問卷 15 份，回收 15 份，有效回收率為 100%。參與本研究函詢的 15 名專家來自 5 個省市 13 家醫院，包括貴州 6 人，廣東 4 人，湖北和浙江各 2 人，重慶 1 人；年齡：30～39 歲 11 人，40～49 歲 3 人，≥50 歲 1 人，平均年齡為（37.80±6.12）歲；工作年限：10～19 年 11 人，20～29 年 3 人，≥30 年 1 人，平均工作年限為（15.67±7.19）年；學歷：本科 12 人，碩士 2 人，博士 1 人；職稱：中級 12 人，副高級 2 人，正高級 1 人；從事領域：護理臨床專家 10 人，護理管理專家 5 人；職務：護士長 6 人，血透專科護士 9 人。
2.2 專家權威程度
本研究中第一輪 Cr 為 0.872，第 2 輪 Cr 為 0.914。見表 2。
表2
兩輪專家權威程度
2.3 專家協調程度
在第一輪函詢結果中將 CV≥0.250 的指標經小組討論后刪除；第二輪函詢的 CV 均<0.200，各級指標協調系數均在 0.500 左右，對協調系數進行 χ2 檢驗均顯示有統計學意義（P<0.05）。表明專家對各級指標的分歧意見小，協調程度較高。見表 3。
表3
兩輪專家意見協調程度
2.4 專家函詢的指標修改意見
經過兩輪專家函詢后，根據專家意見和建議，作如下調整，見表 4。
表4
專家函詢的指標修改
2.5 血透中心護理服務質量評價體系的建立
經過兩輪專家函詢后建立血透中心護理服務質量評價體系，為了解其各指標表述是否清楚，選取 20 名血透中心患者進行預調查，收集其對指標表述的意見，對不容易理解的指標再次修訂。最終確立由 7 個一級指標、15 個二級指標、38 個三級指標構成的評價體系。各級指標專家函詢結果見表 5～7。
表5
一級指標專家函詢結果
表7
三級指標專家函詢結果
表6
二級指標專家函詢結果
3 討論
3.1 基于 Servqual 模型構建血透中心護理服務質量評價體系的必要性及意義
護理服務質量在滿足患者需求、保證醫療服務、樹立醫院形象、提高患者生存質量等方面起著重要作用[21]。2016 年頒布的《全國護理事業發展規劃（2016－2020 年）》要求持續改進護理服務質量，運用科學方法不斷改進臨床護理實踐。就目前來看，國內多數評價護理服務質量的工具具有評價標準落后、內容局限、結果主觀性強等缺點，不能全面了解患者對護理服務質量的評價。現在國內外越來越多的研究者應用 Servqual 模型進行護理服務質量的研究，因其可將概念性的問題數值化，能更直接地了解服務對象對服務質量的感知差異，以最終評價患者對護理服務質量是否滿意[22]，其結果也更客觀、真實，可為改善服務質量提供參考意見和可靠的理論依據；還可從護患雙方的角度了解各自的感知差異以及之間的關系，抓住關鍵問題所在，針對性地改進服務質量；分析影響服務質量的因素以明確問題所在，避免圍繞自定標準改進服務質量。雖然在國外 Bahadori 等[8]專門運用 Servqual 量表調查血透中心的服務質量，但并未專門構建適合血透中心的評價體系。因此，基于 Servqual 模型構建的血透中心護理服務質量評價體系是一套易調查、新的評價體系，能更加全面、科學、客觀、直接地評價護理服務質量，為改善血透護理服務質量提供參考意見和可靠理論依據，值得臨床推廣。
3.2 研究的科學性和可靠性分析
本研究嚴格按照德爾菲法的研究步驟進行專家函詢來構建血透中心護理服務質量評價體系，并運用優序圖法評價指標的權重系數，減少了研究者的主觀意識偏倚，提高了研究的科學性和可靠性。
德爾菲法函詢的專家數量一般選擇 15～30 名，獲得的結果就較滿意[23]。本研究選擇函詢的血透領域的專家來自 5 個省市 13 家醫院，具有較強的地域廣泛性和學科代表性；均具有豐富的臨床工作經驗和高學歷、高職稱，表明專家知識層面較高，使評價體系的綜合衡量得以保證，專家選擇具有權威性。兩輪專家函詢問卷回收率大于 90%，函詢權威系數分別為 0.872、0.914，表明專家積極性和權威性高，結果有較高可信性；數據處理嚴格按照指標篩選標準并結合專家的意見進行刪除和修改，保證了研究的可靠性；各級指標的 CV 在 0.000～0.179，各級指標協調系數均在 0.500 左右，進行 χ2 檢驗結果顯示有統計學意義（P<0.05），表明專家對各級指標的分歧意見極小，協調程度高，表明函詢的科學性。
指標權重是構建評價體系的重要組成部分，為提高評價結果科學性，本研究使用優序圖法確定一級指標的權重，研究表明該方法是切實可行、科學可靠的，具有檢驗方法和處理過程簡單、結果穩定的特點[24]，與層次分析等方法相比除了權重值略有差異外，對優劣的排序是大體一致的[19, 25]。本研究結果顯示一級指標中“安全性”權重最大（0.230），“有效性”權重最小（0.114），這與血透中心的實際情況相符，血透只是維持生命的方法并不能治愈疾病，保證透析過程中的安全才是血透中心護理服務質量的重點。
3.3 血透中心護理服務質量評價體系的特點
本研究綜合考慮血透中心的特性并緊扣優質護理服務的要求，設置了相應的指標來評價護理服務質量。① 有效性：研究小組在查閱、參考大量國內外使用 Servqual 量表的相關文獻的基礎上，結合我國臨床血透中心的現狀及特性，運用頭腦風暴法、德爾菲法和優序圖法確定最終評價體系。② 可行性：問卷各指標表述清晰易懂，調查者能理解并順利填寫。③ 完整性：研究表明優質的護理服務包含豐富的專業知識、熟練的操作技能、人文關懷、健康教育、服務態度等多方面[26]。本研究構建的評價體系設置了相應的特異性指標體現優質護理服務的內涵，內容較完整。④ 適合性：從血透中心和患者的特性出發，通過對血透中心相關專家的訪談及討論，構建適合血透中心的護理服務質量評價體系，使用對象明確。⑤ 可改性：在指標構建過程中，考慮了護理服務質量可改進部分，從調查結果可發現問題所在，以針對性地改進，不斷提高服務質量和患者滿意度。
綜上所述，本研究構建的血透中心護理服務質量評價體系可以為血透中心護理服務質量的評價、改進和提升提供科學參考依據，并可從護患雙方進行橫向、縱向的護理服務質量比較，分析影響服務質量的因素等。但是，由于函詢專家的主觀性對其意見的判斷有一定影響，結果存在一定局限；此外，評價體系還需要在臨床實踐中進行大樣本調查以進行信效度檢驗，進一步驗證其實用性與可行性。
志謝：承蒙 15 名專家的積極參與，特此志謝！
目前終末期腎臟病患者的發病率高，且 90% 的患者選擇血液透析（血透）治療[1]。血透中心是特殊的護理單元，需要護士具有很高的專業技術水平、敏銳的觀察力和極強的應變能力等能力和技巧[2]，與其他科室相比具有很強的專業性和高風險性，因此對其護理服務質量的要求有其特殊性。采取有針對性的方法與對策才能有效地提高護理服務質量，而如何全面、客觀地評價護理服務質量是首要問題。我國評價護理服務質量大多局限在護理技術項目和流程等指標上[3]，且缺乏直觀性、科學性、客觀性和系統性[4-5]。基于 Servqual 模型可建立客觀、科學、系統的評價體系，其也是目前運用最廣泛、最典型的方法。但 Servqual 模型量表的具體條目應根據不同國家、文化背景、科室、患者情況、疾病特殊性等進行適當調整和修改。目前在國內基于該模型構建血透中心護理服務質量評價體系尚未見報道。本研究基于 Servqual 模型，使用德爾菲法和優序圖法構建科學、規范且符合血透中心特性的護理服務質量評價體系，旨在為護理服務質量的評價、改進和提升提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 成立研究小組
2018 年 10 月—12 月成立由 7 人構成的研究小組，包括護理碩士研究生導師（教授）1 人，臨床護士長（主任護師）1 人，護理碩士研究生（主管護師 1 名，護師 4 人）5 人；均為女性，平均年齡為（32.28±9.66）歲，平均工作年限為（10.14±14.74）年。研究小組主要負責編制評價體系預試量表、選擇訪談方案、函詢專家、整理專家意見、進行數據統計分析等。
1.2 文獻檢索
以中文關鍵詞“Servqual 模型”“服務質量”“血液透析”“評價體系”“優序圖法”，英文關鍵詞“Servqual Model”“Servqual”“Service Quality”“Hemodialysis”“Evaluation system”“Precedence Chart”等，在中國知網、萬方數據庫、維普資訊、貴州省數字圖書館、PubMed、Medline 等數據庫檢索國內外與 Servqual 模型相關的文獻，檢索時間均從建庫開始到 2018 年 10 月。
1.3 構建初步護理服務質量評價體系
Servqual 模型是由 Parasuraman 等[6]最先提出的，包含有形性、響應性、可靠性、移情性和保證性 5 個維度 22 個指標，由期望、感知服務量表 2 個部分組成，而這兩者之間的差值—感知差異，即可作為判斷服務質量水平的依據，可發現問題所在，以針對性改進。
本研究小組主要參考文獻[7-8]中使用的 Servqual 量表（Cronbach α 系數為 0.852）并以此為理論依據，再結合我國臨床血透中心的特殊情況及其護理實踐的具體情況，進行歸納總結，并遵循設計咨詢問卷的原則綜合制定該評價量表的框架。由于安全管理是血透中心的管理重點，并符合國家公布的《患者安全十大目標》，且國內部分研究增加了經濟性（透明性）和有效性維度[9-11]，本研究小組經討論在原量表基礎上增加了安全性維度、透明性維度和有效性維度，對各維度進行定義，構建評價量表框架。
本研究采用目的抽樣的方法，選擇貴州省三級甲等綜合醫院血透中心獲得專科證書、職稱為護師以上，且在一線工作 5 年以上的 10 名護理人員進行頭腦風暴法。選取的 10 名護理人員平均年齡為（34.90±7.08）歲，平均工作年限為（12.40±6.82）年，其中 9 人具有本科及以上學歷，5 人具有中高級職稱。頭腦風暴的內容是基于 Servqual 模型和血透中心目前對護理服務質量評價的相關方式、方法和內容等作為參考，大家自由發言、討論，經記錄整理后最終構成包含 8 個一級指標、15 個二級指標和 47 個三級指標的初步護理服務質量評價體系。
1.4 德爾菲法
1.4.1 選擇函詢專家
德爾菲法通過反復問卷調查獲取專家意見，最終形成具有廣泛的代表性、可靠的評價體系[12]。函詢專家的選擇是德爾菲法能否科學、有效開展的關鍵，應遵循代表性和權威性相結合、專家自愿的原則[13]。本研究在全國范圍內選擇符合以下入選標準的專家：① 就職于三級甲等綜合性醫院；② 具有血透領域 10 年以上工作經驗并對護理服務質量有一定的研究、認識，學術態度嚴謹；③ 專家權威程度高，學歷為本科或以上，職稱為中級或以上；④ 具有一定積極性，愿意參與本研究。專家排除標準：① 調查表填寫不完整，敷衍填寫；② 參與積極性低；③ 在規定時間內未填寫好調查表或未回復。
1.4.2 制定函詢表
函詢表分為填寫說明、專家基本資料、專家權威程度評估表、正文 4 個部分。① 專家權威程度用專家權威系數（Cr）表示，即專家對函詢問題熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）得分的算術平均值，其計算公式如下：
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判斷依據根據影響程度分為大、中、小對其賦值，見表 1。熟悉程度（Cs）按非常熟悉（1 分）、較為熟悉（0.8 分）、一般熟悉（0.6 分）、不太熟悉（0.4 分）、不熟悉（0.2 分）5 個等級來劃分[14]。② 正文：請專家對量表的一、二、三級指標進行重要性打分[15]，對各級指標的重要性采用 Likert 5 級評分，5 分為“非常重要”，4 分為“比較重要”，3 分為“一般重要”，2 分為“稍微重要”，1 分為“不重要”，并在指標后設備注欄請專家增加需補充、刪減或修改的意見。其中，在函詢表中給每個一級指標定義，以便專家理解。
表1
判斷依據賦值表
1.4.3 數據分析方法
專家積極系數一般以函詢問卷的回收率計算，若回收率>70%，說明專家對參與本次研究的意愿及關注程度高，積極性高。專家權威系數（Cr）一般≥0.7 即說明專家在相關領域的權威性較高，函詢結果可信性較高[16]。專家協調程度通過變異系數（coefficient of variation，CV）和 Kendall 協調系數（Kendall W，W）兩個指標來反映，表示專家對函詢指標意見分歧的大小[17]。CV 值越小，表示專家意見的分歧越小；協調系數值范圍為 0～1，值越大，說明專家對指標意見的協調度越高。
1.4.4 實施專家函詢
2018 年 11 月—12 月，主要采用 Email 或當面發放的形式進行專家函詢，并以微信、短信、電話或 Email 方式與專家溝通，函詢時間為期 1 周。研究小組對每項指標進行篩選，標準為能同時滿足重要性賦值均值≥3.500、CV≤0.250[18]，并對專家意見進行整理后形成第二輪函詢問卷。
1.5 優序圖法
1.5.1 優序圖法
本研究在第二輪專家函詢中增加了優序圖表請專家們對一級指標的權重進行評分。按優序圖法建立矩陣圖，在圖中設有 n×n 個空格，橫標目為被比較指標，縱標目為比較指標，對兩兩指標進行比較時使用“0，1，0.5”評分，“1”表示重要，“0”表示不重要，“0.5”表示同樣重要。計算方法是把各行所得數字橫向相加除以總數 Tm 得到各指標權重。Tm 的計算公式[19]為：
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其中 m 為專家數，n 為指標數。
1.5.2 指標權重計算
將第二輪函詢中所得優序圖進行整理統計，得到一級指標權重。同時，將專家對某二級指標的重要性評分值除以該一級指標下所有二級指標總得分即可得到該二級指標的權重系數[20]。應用同樣的方法計算每個二級、三級指標的權重系數。
1.6 統計學方法
獲得數據由雙人錄入和核對，用 Excel 2016 及 SPSS 17.0 軟件進行數據錄入、統計分析和處理。年齡、工作年限等計量資料采用均數±標準差表示；專家地域、學歷等計數資料采用頻數、率表示；專家協調系數采用非參數多個相關樣本差異性檢驗方法，檢驗水準 α=0.05；指標權重采用優序圖法。
2 結果
2.1 專家積極系數
第一輪發放問卷 16 份，回收 15 份，有效回收率為 93.75%；第二輪發放問卷 15 份，回收 15 份，有效回收率為 100%。參與本研究函詢的 15 名專家來自 5 個省市 13 家醫院，包括貴州 6 人，廣東 4 人，湖北和浙江各 2 人，重慶 1 人；年齡：30～39 歲 11 人，40～49 歲 3 人，≥50 歲 1 人，平均年齡為（37.80±6.12）歲；工作年限：10～19 年 11 人，20～29 年 3 人，≥30 年 1 人，平均工作年限為（15.67±7.19）年；學歷：本科 12 人，碩士 2 人，博士 1 人；職稱：中級 12 人，副高級 2 人，正高級 1 人；從事領域：護理臨床專家 10 人，護理管理專家 5 人；職務：護士長 6 人，血透專科護士 9 人。
2.2 專家權威程度
本研究中第一輪 Cr 為 0.872，第 2 輪 Cr 為 0.914。見表 2。
表2
兩輪專家權威程度
2.3 專家協調程度
在第一輪函詢結果中將 CV≥0.250 的指標經小組討論后刪除；第二輪函詢的 CV 均<0.200，各級指標協調系數均在 0.500 左右，對協調系數進行 χ2 檢驗均顯示有統計學意義（P<0.05）。表明專家對各級指標的分歧意見小，協調程度較高。見表 3。
表3
兩輪專家意見協調程度
2.4 專家函詢的指標修改意見
經過兩輪專家函詢后，根據專家意見和建議，作如下調整，見表 4。
表4
專家函詢的指標修改
2.5 血透中心護理服務質量評價體系的建立
經過兩輪專家函詢后建立血透中心護理服務質量評價體系，為了解其各指標表述是否清楚，選取 20 名血透中心患者進行預調查，收集其對指標表述的意見，對不容易理解的指標再次修訂。最終確立由 7 個一級指標、15 個二級指標、38 個三級指標構成的評價體系。各級指標專家函詢結果見表 5～7。
表5
一級指標專家函詢結果
表7
三級指標專家函詢結果
表6
二級指標專家函詢結果
3 討論
3.1 基于 Servqual 模型構建血透中心護理服務質量評價體系的必要性及意義
護理服務質量在滿足患者需求、保證醫療服務、樹立醫院形象、提高患者生存質量等方面起著重要作用[21]。2016 年頒布的《全國護理事業發展規劃（2016－2020 年）》要求持續改進護理服務質量，運用科學方法不斷改進臨床護理實踐。就目前來看，國內多數評價護理服務質量的工具具有評價標準落后、內容局限、結果主觀性強等缺點，不能全面了解患者對護理服務質量的評價。現在國內外越來越多的研究者應用 Servqual 模型進行護理服務質量的研究，因其可將概念性的問題數值化，能更直接地了解服務對象對服務質量的感知差異，以最終評價患者對護理服務質量是否滿意[22]，其結果也更客觀、真實，可為改善服務質量提供參考意見和可靠的理論依據；還可從護患雙方的角度了解各自的感知差異以及之間的關系，抓住關鍵問題所在，針對性地改進服務質量；分析影響服務質量的因素以明確問題所在，避免圍繞自定標準改進服務質量。雖然在國外 Bahadori 等[8]專門運用 Servqual 量表調查血透中心的服務質量，但并未專門構建適合血透中心的評價體系。因此，基于 Servqual 模型構建的血透中心護理服務質量評價體系是一套易調查、新的評價體系，能更加全面、科學、客觀、直接地評價護理服務質量，為改善血透護理服務質量提供參考意見和可靠理論依據，值得臨床推廣。
3.2 研究的科學性和可靠性分析
本研究嚴格按照德爾菲法的研究步驟進行專家函詢來構建血透中心護理服務質量評價體系，并運用優序圖法評價指標的權重系數，減少了研究者的主觀意識偏倚，提高了研究的科學性和可靠性。
德爾菲法函詢的專家數量一般選擇 15～30 名，獲得的結果就較滿意[23]。本研究選擇函詢的血透領域的專家來自 5 個省市 13 家醫院，具有較強的地域廣泛性和學科代表性；均具有豐富的臨床工作經驗和高學歷、高職稱，表明專家知識層面較高，使評價體系的綜合衡量得以保證，專家選擇具有權威性。兩輪專家函詢問卷回收率大于 90%，函詢權威系數分別為 0.872、0.914，表明專家積極性和權威性高，結果有較高可信性；數據處理嚴格按照指標篩選標準并結合專家的意見進行刪除和修改，保證了研究的可靠性；各級指標的 CV 在 0.000～0.179，各級指標協調系數均在 0.500 左右，進行 χ2 檢驗結果顯示有統計學意義（P<0.05），表明專家對各級指標的分歧意見極小，協調程度高，表明函詢的科學性。
指標權重是構建評價體系的重要組成部分，為提高評價結果科學性，本研究使用優序圖法確定一級指標的權重，研究表明該方法是切實可行、科學可靠的，具有檢驗方法和處理過程簡單、結果穩定的特點[24]，與層次分析等方法相比除了權重值略有差異外，對優劣的排序是大體一致的[19, 25]。本研究結果顯示一級指標中“安全性”權重最大（0.230），“有效性”權重最小（0.114），這與血透中心的實際情況相符，血透只是維持生命的方法并不能治愈疾病，保證透析過程中的安全才是血透中心護理服務質量的重點。
3.3 血透中心護理服務質量評價體系的特點
本研究綜合考慮血透中心的特性并緊扣優質護理服務的要求，設置了相應的指標來評價護理服務質量。① 有效性：研究小組在查閱、參考大量國內外使用 Servqual 量表的相關文獻的基礎上，結合我國臨床血透中心的現狀及特性，運用頭腦風暴法、德爾菲法和優序圖法確定最終評價體系。② 可行性：問卷各指標表述清晰易懂，調查者能理解并順利填寫。③ 完整性：研究表明優質的護理服務包含豐富的專業知識、熟練的操作技能、人文關懷、健康教育、服務態度等多方面[26]。本研究構建的評價體系設置了相應的特異性指標體現優質護理服務的內涵，內容較完整。④ 適合性：從血透中心和患者的特性出發，通過對血透中心相關專家的訪談及討論，構建適合血透中心的護理服務質量評價體系，使用對象明確。⑤ 可改性：在指標構建過程中，考慮了護理服務質量可改進部分，從調查結果可發現問題所在，以針對性地改進，不斷提高服務質量和患者滿意度。
綜上所述，本研究構建的血透中心護理服務質量評價體系可以為血透中心護理服務質量的評價、改進和提升提供科學參考依據，并可從護患雙方進行橫向、縱向的護理服務質量比較，分析影響服務質量的因素等。但是，由于函詢專家的主觀性對其意見的判斷有一定影響，結果存在一定局限；此外，評價體系還需要在臨床實踐中進行大樣本調查以進行信效度檢驗，進一步驗證其實用性與可行性。
志謝：承蒙 15 名專家的積極參與，特此志謝！
