引用本文： 黃月陽, 石運瑩, 陳懿, 刁永書, 馬登艷, 陳崇誠. 慢性腎臟病隨訪患者健康素養現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2019, 34(7): 777-782. doi: 10.7507/1002-0179.201905249 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由各種原發或繼發原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，其患病率逐年上升，已成為全球性的公共衛生問題[1]。2012 年我國橫斷面流行病學研究顯示，18 歲以上人群的 CKD 患病率為 10.8%[2-3]。CKD 患者需要長期在門診隨訪治療，患者對疾病的認知度和自我管理能力是影響疾病進展的重要因素之一。目前我國 CKD 患者健康素養水平現狀不容樂觀。2012 年全國居民健康素養平均水平為 8.80%，四川省居民健康素養水平為 6.49%，其中慢病防治素養過低[4-5]。國外對 CKD 患者的管理早已從醫院過渡到基本醫療機構[6]，如何進行高質量慢病管理、提高患者健康素養從而延緩疾病進展、改善患者預后成為有待解決的問題。本研究旨在探討 CKD 患者健康素養現狀及影響因素，為醫護人員進行 CKD 隨訪管理策略提供理論依據，以便對隨訪患者采取個體化的干預措施，提高 CKD 患者的自我管理能力，以期延緩 CKD 患者疾病進展。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2018 年 3 月—12 月，采用方便抽樣方法選取成都市某三級甲等醫院 CKD 隨訪管理中心的 270 例患者為調查對象。納入標準：① CKD 隨訪管理中心患者，符合 CKD 的臨床診斷[7]，CKD 分期為 1～5 期（不包含 5d 期）；② 意識清楚；③ 知情同意，自愿參加調查。排除標準：① 接受透析治療或行腎移植患者；② 患有惡性疾病，如腫瘤，嚴重心、肝、腎疾病；③ 正在參加其他相關研究項目者。該研究已通過四川大學華西醫院倫理審批［審批號：2017 年審（397）號］。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
調查所用的問卷由 2 個部分組成：① 患者一般資料調查表：由研究者自行設計，專家修改而成。一般資料包括性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況、居住方式、照顧者等；疾病相關資料包括病程、合并慢性病、隨訪時間、是否規律隨訪等。② 慢性病患者健康素養量表：該量表由孫浩林[8]根據澳大利亞 Jordan 教授等編制的健康素養管理量表（Health Literacy Management Scale）翻譯為中文后編制的量表。量表共 24 個題目，分 4 個維度，按 Likert 5 級評分，每個題目 1～5 分，總分 120 分，得分越高健康素養水平越高。4 個維度分別為信息獲取能力（9 個條目，總分 45 分）、交流互動能力（9 個條目，總分 45 分）、改善健康意愿（4 個條目，總分 20 分）、經濟支持意愿（2 個條目，總分 10 分）。該量表信效度良好，結構效度>0.80，量表的 Cronbach α 為 0.894，問卷各維度的 Cronbach α 為 0.857～0.940[9]。依據《首次中國居民健康素養調查報告》，界定調查對象若能正確回答≥80% 的健康素養調查內容，則為具備健康素養[10]。
1.2.2 調查方法
采用問卷調查法收集資料，調查前告知患者本次研究采取匿名、保密的原則，并在患者自愿和簽署知情同意書的情況下進行，同時研究者向患者講解調查意義、目的及填寫方法。在患者于 CKD 隨訪中心隨訪時由調查員發放量表，患者單獨填寫并當場回收；量表回收后仔細核對，若有遺漏則進行補填。對于有閱讀困難或視力障礙的患者，研究者逐條閱讀，患者獨立作出選擇，研究者記錄。根據多因素分析對樣本含量的要求，本調查共發放問卷 270 份，回收有效問卷 248 份，有效回收率 91.85%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件處理數據。計數資料用頻數和構成比描述；計量資料服從正態分布并滿足方差齊性，采用均數±標準差描述，并采用 t 檢驗或方差分析進行統計推斷；多因素分析采用多重逐步線性回歸進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 CKD 患者健康素養總分及各維度得分情況
本次納入的 248 例患者中，男 93 例，女 155 例，女性略多于男性；年齡 20～76 歲，平均（44.86±10.92）歲；文化程度：小學及以下 8 例（3.23%），初中 53 例（21.37%），高中/職高/中專 54 例（21.77%），大專/本科 121 例（48.79%），碩士及以上 12 例（4.84%）。患者健康素養總分為（97.24±12.22）分，各維度得分分別為：信息獲取能力（38.15±4.51）分，交流互動能力（35.59±5.30）分，改善健康意愿（16.69±2.65）分，經濟支持意愿（6.81±2.21）分。本研究中具備健康素養占比為 45.2%。見表 1。
表1
CKD 隨訪患者健康素養總分及各維度得分情況（n=248， 
）
2.2 不同人口學特征的 CKD 隨訪患者健康素養評分比較
不同性別、是否患有其他慢性疾病的患者健康素養總分及各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。不同年齡、是否按時隨訪、不同長期居住地、不同居住情況、不同生活主要照顧者、不同婚姻狀況、目前是否參加工作、不同醫療費用支付方式、不同家庭人均月收入的患者健康素養總分差異有統計學意義（P<0.05），其中不同年齡患者交流互動能力、改善健康意愿分數差異有統計學意義（P<0.05）；按時隨訪患者健康素養總分及各維度得分均高于未按時隨訪患者，差異有統計學意義（P<0.05）；長期居住城鎮患者健康素養總分及經濟支持意愿高于長期居住農村患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同居住情況的患者、不同生活主要照顧者的患者、不同婚姻狀況的患者健康素養總分及各維度得分差異均有統計學意義（P<0.05）；目前仍參加工作的患者健康素養總分及信息獲取能力、交流互動能力、經濟支持意愿高于未參加工作患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同醫療費用支付方式的患者其健康素養總分及交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿差異有統計學意義（P<0.05）；不同家庭人均月收入的患者其健康素養總分與各維度得分差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
不同人口學特征的 CKD 隨訪患者健康素養評分比較（n=248，
，分）
2.3 CKD 隨訪患者健康素養影響因素的多因素分析
以健康素養總分為因變量，將 248 例患者人口學資料單因素分析 P<0.15 的 11 個變量作為自變量采用多重線性逐步回歸分析，各變量的分類情況均與表 2 相同，其賦值情況見表 3。結果顯示：患者年齡分組、是否按時隨訪、家庭人均月收入進入回歸方程且有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表3
變量賦值表
表4
CKD 隨訪患者健康素養影響因素的多重線性逐步回歸分析（n=248）
3 討論
3.1 CKD 患者健康素養水平現狀
本研究結果顯示，CKD 患者健康素養總分為（97.24±12.22）分，依據《首次中國居民健康素養調查報告分析指南》界定調查對象若能正確回答≥80% 的健康素養調查內容，則為具備健康素養[10]，本研究中具備健康素養占比為 45.2%，說明 CKD 患者整體健康素養處于中等偏下水平，這與孫靜等[11]的研究結果不同，與張穎君等[12]的調查研究結果相近。本研究結果顯示患者的信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力平均得分略高，分析原因可能與以下因素相關：① 本研究受試者的文化程度水平相對較高，高中及以上文化程度者占比為 75.4%，其依從性、獲取健康信息能力較強；② 本研究對象長期隨訪，未進入替代治療，在病情、生活質量、心理因素各方面控制較好，更愿意與人交流，改善健康意愿更強。本研究對象經濟支撐意愿較低，可能與長期服用療效較好的自費藥物，價格昂貴且報銷比例不大有關。CKD 患者健康素養各維度條目均分由高到低排序依次為：信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力、經濟支撐意愿，說明 CKD 患者有較好的理解獲取健康信息的能力，這與長期隨訪接受到的健康信息密不可分，同時提示如何提高患者改善健康意愿及交流互動能力值得相關人員思考，醫務人員可以在進行健康隨訪時樹立較好的同伴榜樣，定期舉行腎友交流會，促進患者交流互動的能力，提高健康素養較差患者改善健康意愿的信心。
3.2 CKD 隨訪患者健康素養的影響因素分析
3.2.1 年齡
本研究結果顯示，不同年齡組患者交流互動能力、改善健康意愿及健康素養總分比較，差異有統計學意義（P<0.05），且多因素分析顯示年齡是 CKD 患者健康素養的主要影響因素（P<0.05）。年齡在 35～55 歲組的患者交流互動能力、改善健康意愿及健康素養最高，這可能是因為該年齡階段的患者在家庭、工作、生活方面閱歷豐富，更愿意與人交流，社會責任及家庭責任重使得改善健康意愿強烈，自我健康管理意識提高，遵醫行為較好，健康素養較其他年齡組高。醫務人員在進行 CKD 隨訪管理中尤應加強<35 歲及>55 歲患者的健康教育，注重其心理護理，針對性地進行個體化健康教育，使其重視自身慢病管理的重要性，教育其正確認識 CKD，合理飲食、按時隨訪、定期復查，逐步提高自身的健康素養。
3.2.2 按時隨訪
本研究結果顯示，是否按時隨訪的患者其信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿 4 個維度的健康素養比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。有研究表明，健康教育能增加患者的疾病知識，使其健康行為和自我管理水平發生變化[13]。本研究中未按時隨訪患者健康素養水平低于按時隨訪患者，分析原因可能與本研究中部分患者長期就診區域缺乏 CKD 隨訪管理，提示醫療環境薄弱的區域在基本醫療不斷完善的同時應加強慢病管理。張建林等[14]的研究結果指出隨訪式延續性護理干預可明顯提高患者的心理素質。黃肖容等[15]的研究也顯示，健康教育可以有效改善自我管理行為。本研究中按時隨訪患者健康素養較好，說明按時隨訪對 CKD 患者遵醫行為的重要性。提醒醫務人員需要考慮如何提高 CKD 管理質量，利用有利醫療資源聯合社區服務，改善患者就醫體驗，提升按時隨訪率。
3.2.3 家庭人均收入
本研究結果顯示，家庭人均收入>3 000 元/月的患者其健康素養及各維度評分高于家庭人均收入<1 000 元/月的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。齊良書等[16]研究顯示，社會經濟地位越高的居民，健康狀況越好。家庭收入是社會經濟地位的重要因素，很多低收入家庭患者因為 CKD 需要長期治療、花費負擔重而放棄健康隨訪管理，以致病情反復，提示醫務人員應加強對這部分患者強調健康隨訪對 CKD 管理起著舉足輕重的作用。王江蓉等[17]的研究顯示，參與社會組織、人際交往越頻繁、公平認同越高者，自評健康狀況越好。這說明，CKD 患者在病情穩定的情況下，應與外界更多接觸，多與他人交流，同時承擔一定的工作及家庭責任，穩定收入能減輕家庭負擔，使得身心愉悅，對 CKD 管理是一種良好的循環。
綜上所述，CKD 患者健康素養現狀不容樂觀，醫務人員應當重視影響 CKD 患者健康素養水平的因素，加強 CKD 隨訪管理，提高患者隨訪率，進行針對性的心理干預，鼓勵病情穩定患者回歸社會，提高患者自我管理能力，以期延緩 CKD 的病情進展。但本研究的調查對象僅來自一家醫療機構，樣本量較少，下一步可以考慮進行大型的多中心研究。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由各種原發或繼發原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，其患病率逐年上升，已成為全球性的公共衛生問題[1]。2012 年我國橫斷面流行病學研究顯示，18 歲以上人群的 CKD 患病率為 10.8%[2-3]。CKD 患者需要長期在門診隨訪治療，患者對疾病的認知度和自我管理能力是影響疾病進展的重要因素之一。目前我國 CKD 患者健康素養水平現狀不容樂觀。2012 年全國居民健康素養平均水平為 8.80%，四川省居民健康素養水平為 6.49%，其中慢病防治素養過低[4-5]。國外對 CKD 患者的管理早已從醫院過渡到基本醫療機構[6]，如何進行高質量慢病管理、提高患者健康素養從而延緩疾病進展、改善患者預后成為有待解決的問題。本研究旨在探討 CKD 患者健康素養現狀及影響因素，為醫護人員進行 CKD 隨訪管理策略提供理論依據，以便對隨訪患者采取個體化的干預措施，提高 CKD 患者的自我管理能力，以期延緩 CKD 患者疾病進展。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
2018 年 3 月—12 月，采用方便抽樣方法選取成都市某三級甲等醫院 CKD 隨訪管理中心的 270 例患者為調查對象。納入標準：① CKD 隨訪管理中心患者，符合 CKD 的臨床診斷[7]，CKD 分期為 1～5 期（不包含 5d 期）；② 意識清楚；③ 知情同意，自愿參加調查。排除標準：① 接受透析治療或行腎移植患者；② 患有惡性疾病，如腫瘤，嚴重心、肝、腎疾病；③ 正在參加其他相關研究項目者。該研究已通過四川大學華西醫院倫理審批［審批號：2017 年審（397）號］。
1.2 方法
1.2.1 調查工具
調查所用的問卷由 2 個部分組成：① 患者一般資料調查表：由研究者自行設計，專家修改而成。一般資料包括性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況、居住方式、照顧者等；疾病相關資料包括病程、合并慢性病、隨訪時間、是否規律隨訪等。② 慢性病患者健康素養量表：該量表由孫浩林[8]根據澳大利亞 Jordan 教授等編制的健康素養管理量表（Health Literacy Management Scale）翻譯為中文后編制的量表。量表共 24 個題目，分 4 個維度，按 Likert 5 級評分，每個題目 1～5 分，總分 120 分，得分越高健康素養水平越高。4 個維度分別為信息獲取能力（9 個條目，總分 45 分）、交流互動能力（9 個條目，總分 45 分）、改善健康意愿（4 個條目，總分 20 分）、經濟支持意愿（2 個條目，總分 10 分）。該量表信效度良好，結構效度>0.80，量表的 Cronbach α 為 0.894，問卷各維度的 Cronbach α 為 0.857～0.940[9]。依據《首次中國居民健康素養調查報告》，界定調查對象若能正確回答≥80% 的健康素養調查內容，則為具備健康素養[10]。
1.2.2 調查方法
采用問卷調查法收集資料，調查前告知患者本次研究采取匿名、保密的原則，并在患者自愿和簽署知情同意書的情況下進行，同時研究者向患者講解調查意義、目的及填寫方法。在患者于 CKD 隨訪中心隨訪時由調查員發放量表，患者單獨填寫并當場回收；量表回收后仔細核對，若有遺漏則進行補填。對于有閱讀困難或視力障礙的患者，研究者逐條閱讀，患者獨立作出選擇，研究者記錄。根據多因素分析對樣本含量的要求，本調查共發放問卷 270 份，回收有效問卷 248 份，有效回收率 91.85%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件處理數據。計數資料用頻數和構成比描述；計量資料服從正態分布并滿足方差齊性，采用均數±標準差描述，并采用 t 檢驗或方差分析進行統計推斷；多因素分析采用多重逐步線性回歸進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 CKD 患者健康素養總分及各維度得分情況
本次納入的 248 例患者中，男 93 例，女 155 例，女性略多于男性；年齡 20～76 歲，平均（44.86±10.92）歲；文化程度：小學及以下 8 例（3.23%），初中 53 例（21.37%），高中/職高/中專 54 例（21.77%），大專/本科 121 例（48.79%），碩士及以上 12 例（4.84%）。患者健康素養總分為（97.24±12.22）分，各維度得分分別為：信息獲取能力（38.15±4.51）分，交流互動能力（35.59±5.30）分，改善健康意愿（16.69±2.65）分，經濟支持意愿（6.81±2.21）分。本研究中具備健康素養占比為 45.2%。見表 1。
表1
CKD 隨訪患者健康素養總分及各維度得分情況（n=248， ）
2.2 不同人口學特征的 CKD 隨訪患者健康素養評分比較
不同性別、是否患有其他慢性疾病的患者健康素養總分及各維度評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。不同年齡、是否按時隨訪、不同長期居住地、不同居住情況、不同生活主要照顧者、不同婚姻狀況、目前是否參加工作、不同醫療費用支付方式、不同家庭人均月收入的患者健康素養總分差異有統計學意義（P<0.05），其中不同年齡患者交流互動能力、改善健康意愿分數差異有統計學意義（P<0.05）；按時隨訪患者健康素養總分及各維度得分均高于未按時隨訪患者，差異有統計學意義（P<0.05）；長期居住城鎮患者健康素養總分及經濟支持意愿高于長期居住農村患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同居住情況的患者、不同生活主要照顧者的患者、不同婚姻狀況的患者健康素養總分及各維度得分差異均有統計學意義（P<0.05）；目前仍參加工作的患者健康素養總分及信息獲取能力、交流互動能力、經濟支持意愿高于未參加工作患者，差異有統計學意義（P<0.05）；不同醫療費用支付方式的患者其健康素養總分及交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿差異有統計學意義（P<0.05）；不同家庭人均月收入的患者其健康素養總分與各維度得分差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
不同人口學特征的 CKD 隨訪患者健康素養評分比較（n=248，，分）
2.3 CKD 隨訪患者健康素養影響因素的多因素分析
以健康素養總分為因變量，將 248 例患者人口學資料單因素分析 P<0.15 的 11 個變量作為自變量采用多重線性逐步回歸分析，各變量的分類情況均與表 2 相同，其賦值情況見表 3。結果顯示：患者年齡分組、是否按時隨訪、家庭人均月收入進入回歸方程且有統計學意義（P<0.05），見表 4。
表3
變量賦值表
表4
CKD 隨訪患者健康素養影響因素的多重線性逐步回歸分析（n=248）
3 討論
3.1 CKD 患者健康素養水平現狀
本研究結果顯示，CKD 患者健康素養總分為（97.24±12.22）分，依據《首次中國居民健康素養調查報告分析指南》界定調查對象若能正確回答≥80% 的健康素養調查內容，則為具備健康素養[10]，本研究中具備健康素養占比為 45.2%，說明 CKD 患者整體健康素養處于中等偏下水平，這與孫靜等[11]的研究結果不同，與張穎君等[12]的調查研究結果相近。本研究結果顯示患者的信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力平均得分略高，分析原因可能與以下因素相關：① 本研究受試者的文化程度水平相對較高，高中及以上文化程度者占比為 75.4%，其依從性、獲取健康信息能力較強；② 本研究對象長期隨訪，未進入替代治療，在病情、生活質量、心理因素各方面控制較好，更愿意與人交流，改善健康意愿更強。本研究對象經濟支撐意愿較低，可能與長期服用療效較好的自費藥物，價格昂貴且報銷比例不大有關。CKD 患者健康素養各維度條目均分由高到低排序依次為：信息獲取能力、改善健康意愿、交流互動能力、經濟支撐意愿，說明 CKD 患者有較好的理解獲取健康信息的能力，這與長期隨訪接受到的健康信息密不可分，同時提示如何提高患者改善健康意愿及交流互動能力值得相關人員思考，醫務人員可以在進行健康隨訪時樹立較好的同伴榜樣，定期舉行腎友交流會，促進患者交流互動的能力，提高健康素養較差患者改善健康意愿的信心。
3.2 CKD 隨訪患者健康素養的影響因素分析
3.2.1 年齡
本研究結果顯示，不同年齡組患者交流互動能力、改善健康意愿及健康素養總分比較，差異有統計學意義（P<0.05），且多因素分析顯示年齡是 CKD 患者健康素養的主要影響因素（P<0.05）。年齡在 35～55 歲組的患者交流互動能力、改善健康意愿及健康素養最高，這可能是因為該年齡階段的患者在家庭、工作、生活方面閱歷豐富，更愿意與人交流，社會責任及家庭責任重使得改善健康意愿強烈，自我健康管理意識提高，遵醫行為較好，健康素養較其他年齡組高。醫務人員在進行 CKD 隨訪管理中尤應加強<35 歲及>55 歲患者的健康教育，注重其心理護理，針對性地進行個體化健康教育，使其重視自身慢病管理的重要性，教育其正確認識 CKD，合理飲食、按時隨訪、定期復查，逐步提高自身的健康素養。
3.2.2 按時隨訪
本研究結果顯示，是否按時隨訪的患者其信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經濟支持意愿 4 個維度的健康素養比較，差異均有統計學意義（P<0.01）。有研究表明，健康教育能增加患者的疾病知識，使其健康行為和自我管理水平發生變化[13]。本研究中未按時隨訪患者健康素養水平低于按時隨訪患者，分析原因可能與本研究中部分患者長期就診區域缺乏 CKD 隨訪管理，提示醫療環境薄弱的區域在基本醫療不斷完善的同時應加強慢病管理。張建林等[14]的研究結果指出隨訪式延續性護理干預可明顯提高患者的心理素質。黃肖容等[15]的研究也顯示，健康教育可以有效改善自我管理行為。本研究中按時隨訪患者健康素養較好，說明按時隨訪對 CKD 患者遵醫行為的重要性。提醒醫務人員需要考慮如何提高 CKD 管理質量，利用有利醫療資源聯合社區服務，改善患者就醫體驗，提升按時隨訪率。
3.2.3 家庭人均收入
本研究結果顯示，家庭人均收入>3 000 元/月的患者其健康素養及各維度評分高于家庭人均收入<1 000 元/月的患者，差異有統計學意義（P<0.05）。齊良書等[16]研究顯示，社會經濟地位越高的居民，健康狀況越好。家庭收入是社會經濟地位的重要因素，很多低收入家庭患者因為 CKD 需要長期治療、花費負擔重而放棄健康隨訪管理，以致病情反復，提示醫務人員應加強對這部分患者強調健康隨訪對 CKD 管理起著舉足輕重的作用。王江蓉等[17]的研究顯示，參與社會組織、人際交往越頻繁、公平認同越高者，自評健康狀況越好。這說明，CKD 患者在病情穩定的情況下，應與外界更多接觸，多與他人交流，同時承擔一定的工作及家庭責任，穩定收入能減輕家庭負擔，使得身心愉悅，對 CKD 管理是一種良好的循環。
綜上所述，CKD 患者健康素養現狀不容樂觀，醫務人員應當重視影響 CKD 患者健康素養水平的因素，加強 CKD 隨訪管理，提高患者隨訪率，進行針對性的心理干預，鼓勵病情穩定患者回歸社會，提高患者自我管理能力，以期延緩 CKD 的病情進展。但本研究的調查對象僅來自一家醫療機構，樣本量較少，下一步可以考慮進行大型的多中心研究。
