引用本文： 宋文麗, 姚勇, 劉天宇, 奉鐳, 徐建玉, 何素玉, 陳擁軍. 經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門靜脈高壓患者的血清膽紅素變化趨勢研究. 華西醫學, 2019, 34(7): 807-812. doi: 10.7507/1002-0179.201903108 復制
經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通過在肝內的肝靜脈與門靜脈之間建立人工分流通道將門靜脈血直接匯入下腔靜脈以達到降低門靜脈壓力，進而達到控制和預防門靜脈高壓并發癥的發生和發展的目的。TIPS 自提出至今已近 50 年，逐漸得到了臨床上越來越多的應用，降低門靜脈壓力效果顯著，對控制門靜脈高壓并發癥的療效確切[1-3]。但是由于 TIPS 術后血流動力學改變以及操作的機械性損傷，TIPS 術后肝功能受損、肝性腦病以及遠期支架狹窄等并發癥也隨之而來[4-5]。肝功能受損在 TIPS 術后早期死亡的肝硬化門靜脈高壓患者中更為明顯，且持續時間超過 1 周預示著臨床結果差[6]。同時，研究得出膽紅素升高是術后肝性腦病發生以及術后死亡的危險因素[7-9]，與肝性腦病嚴重程度呈正相關[10]。對于膽紅素>51.3 μmol/L 的患者，膽紅素每增加 17.1 μmol/L，其死亡風險增加 40%，且同等肝功能的酒精性肝病患者較其他病因的肝病患者死亡風險相對要高[11]。有研究表明 TIPS 術后 1 周內膽紅素高于術前 2 倍的患者長期累積生存率偏低[9]。同時，在覆膜支架應用前，其 TIPS 術后支架狹窄率極高，研究表明膽汁內滲參與術后支架狹窄過程[12]。此外，血清膽紅素相對穩定、不受主觀因素影響，因此膽紅素升高可作為肝功能受損的重要標志。由此可見關注 TIPS 治療的肝硬化門靜脈高壓患者術前術后膽紅素趨勢尤為重要，但是相關文章較少[8, 13]，對行 TIPS 治療患者的血清膽紅素變化趨勢尚無確切定論。因此，本研究回顧性分析了 TIPS 治療前后血清膽紅素變化趨勢情況，為進一步臨床干預處理提供一定參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性的分析方法，收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月在遂寧市中心醫院消化內科因出血和（或）頑固性腹水而接受 TIPS 治療的肝硬化門靜脈高壓患者。肝硬化門靜脈高壓診斷參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]，行 TIPS 指征遵照中華醫學會消化病學分會消化介入學組所制定的《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》[15]和《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[14]。本研究通過遂寧市中心醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2018-16。
納入標準：① 肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈出血內科藥物及內鏡止血失敗效果欠佳；② 曲張靜脈再次出血風險高；③ 頑固性腹水[16]。排除標準：① 重要臟器（心、肺、腎等）嚴重功能障礙；② 難以控制的全身感染或炎癥；③ Child-Pugh 評分>13 分或者終末期肝病評分>18 分；④ 肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑤ 造影劑過敏；⑥ 先天性肝內膽管囊狀擴張/膽道阻塞性擴張；⑦ 肝臟體積明顯縮小；⑧ 多囊性肝病；⑨ 門靜脈海綿樣變；⑩ 重度或頑固性肝性腦病。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
對頑固性腹水患者適當利尿；急性上消化道出血的患者均給予適當補液、生長抑素降門靜脈壓力；抑酸護胃；乙型肝炎病毒 DNA 陽性患者進行抗病毒治療；血紅蛋白<70 g/L 伴活動性出血的患者輸注紅細胞混懸液。
1.2.2 TIPS 操作步驟
患者去枕平臥位，充分暴露頸部皮膚，常規消毒，局部麻醉后在超聲引導下行右側頸靜脈穿刺，置入導絲將 Rups-100 穿刺系統導入肝靜脈，在 X 線透視引導下穿刺進入門靜脈，完成門靜脈造影和門靜脈主干壓力，并建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈之間的人工分流通道，采用 8 mm×6 cm 的 Fluency 覆膜支架和 Luminexx 裸支架（美國 Bard 公司）維持通道的永久通透性，操作完畢后，再次門靜脈造影和門靜脈主干壓力，退出導管、導絲及血管鞘后加壓包扎穿刺點，手術操作完畢后送回病房。
1.2.3 術后措施
術后短期內適當補液及抑酸護胃；乙型肝炎病毒 DNA 陽性患者繼續并長期抗病毒治療；術后口服華法林抗凝，口服乳果糖、白醋灌腸和支鏈氨基酸以預防肝性腦病發生。
1.3 隨訪方式
收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月最終納入研究的行 TIPS 治療患者術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月 5 個時間點住院或門診查血及問診腹水和肝性腦病發生情況。
1.4 數據收集及處理
收集患者年齡、性別、病因、就診原因、TIPS 操作前后的門靜脈壓力，收集患者術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月肝功能指標［包括血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、血清間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）］，以及腹水和肝性腦病發生情況等，并計算獲得患者 Child-Pugh、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）、白蛋白-膽紅素評分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）3 種肝臟儲備功能評分情況[17-19]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，TIPS 操作前后門靜脈壓力的比較以及 3 種肝臟儲備功能評分（Child-Pugh、MELD、ALBI）術前和術后 6 個月的比較均采用配對 t 檢驗；對患者 TIPS 術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月的膽紅素對數變換后的數據采用自身前后對比的重復測量方差分析，不同時間點兩兩比較采用 Bonferroni 法。計數資料以例數和百分數表示，患者 Child-Pugh 和 ALBI 分級情況術前和術后 6 個月的比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
根據本研究的納入和排除標準術前共 67 例患者，剔除任意時間點失訪的患者，最終 60 例患者納入研究，見圖 1。納入研究的 60 例患者中，男 36 例，女 24 例；年齡 26～70 歲，平均 50.2 歲；乙型病毒性肝炎 47 例，丙型病毒性肝炎 1 例，酒精性肝病 5 例，自身免疫性肝病 2 例，病因不詳 5 例；術后 6 個月內共 17 例患者發生了肝性腦病，其中 10 例僅發生 1 次肝性腦病，7 例發生了 2 次及以上肝性腦病。患者 TIPS 術前門靜脈壓力為（27.86±2.53）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后門靜脈壓力為（17.22±2.33）mm Hg，差異有統計學意義（t=28.067，P<0.001）。
圖1
TIPS 治療患者的隨訪情況
2.2 患者 TIPS 術前術后膽紅素變化情況
TIPS 術后 TBIL、DBIL、IBIL 均陡然升高，術后 1 周至術后 3 個月膽紅素持續增長，術后 6 個月出現本研究隨訪的第一個下降點，但仍較術前高；術前以 IBIL 為主，術后 1 周 DBIL 比 IBIL 變化更明顯，但隨后術后 1、3、6 個月 3 個時間點 DBIL 均小于 IBIL，其術后 3 個月至術后 6 個月 DBIL 下降趨勢也更加明顯。見圖 2。
圖2
TIPS 治療患者的血清膽紅素水平情況
患者術前及術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月血清膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）為典型的重復測量資料，但并非全部時間段數據均符合正態分布和方差齊性，因此對膽紅素原始數據進行對數變換。對數轉換后不同時間點 lg（TBIL）、lg（DBIL）、lg（IBIL）的組內效應方差分析 Mauchly 球形檢驗P<0.05，不符合球形分布，故以多變量檢驗結果為準。結果顯示術前及術后不同時間點 TBIL、DBIL、IBIL 變化差異有統計學意義（P<0.05）。不同時間點兩兩比較結果顯示，術前 TBIL 水平低于術后任意時間點；而術后 3 個月不低于其余任意時間點的水平，且到術后 6 個月膽紅素水平仍較術前水平高。與 TBIL 相同，DBIL 和 IBIL 均表現為術后任意時間點的水平不低于術前，但不同的是 DBIL 到術后 6 個月與術前水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
術前術后不同時間點膽紅素對數值的變化［n=60，
， lg（μmol/L）］
2.3 患者 TIPS 術前和術后 6 個月 Child-Pugh、MELD、ALB 評分比較
患者 3 種評分術前和術后 6 個月間的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術前和術后 6 個月肝臟儲備功能評分情況（n=60，
， 分）
Child-Pugh 和 ALBI 兩種評分分級其術前和術后 6 個月構成情況比較結果一致，差異均無統計學意義（Z=–1.890，P=0.059；Z=–1.291，P=0.197）。見表 3、4。
表3
術前和術后 6 個月 Child-Pugh 評分分級比較（例）
表4
術前和術后 6 個月 ALBI 評分分級比較（例）
3 討論
TIPS 是一項顯著降低門靜脈壓力進而有效控制門靜脈高壓并發癥發生發展的重要微創操作，為消化道出血內科治療失敗的補救措施和預防再出血的重要治療方案，因此門靜脈高壓曲張靜脈出血的高危患者應早期行 TIPS[15, 20]。TIPS 降低門靜脈壓力效果顯著，止血率高，但因其同時改變了肝臟的血流動力學以及操作存在機械性創傷，對肝臟功能也造成了一些損傷。雖然肝動脈和門靜脈對肝臟的供氧各占約 50%，但肝臟 60%～80% 的血液供應來自門靜脈[21]，TIPS 操作將門靜脈血液經肝內的人工分流通道直接分流入下腔靜脈，肝臟的血液供應減少，進而影響肝臟的供血供氧，最終影響肝細胞的正常生理功能，導致肝功能受損，如表現為肝功能重要標志物血清膽紅素的升高或進一步升高。
為探討 TIPS 術后血清膽紅素的變化，結合相關文獻時間點的選取[8, 13]以及遂寧市中心醫院對 TIPS 術后患者的臨床隨訪情況，本研究選取了 TIPS 術前、術后 1 周、術后 3 個月、術后 6 個月共 5 個時點進行數據收集。其變化趨勢表現為術后 3 個月內持續升高，術后 6 個月為本研究隨訪時點中的第一個下降點。雖然術后 3 個月內表現為持續增高趨勢，但術后 1 周內升高更顯著，而術后 1 周到術后 3 個月之間升高緩慢。此外，到術后 6 個月血清膽紅素水平仍較術前水平高。本研究血清膽紅素整體變化趨勢與胡維林等[8]研究得出的術后 6 個月仍高于術前水平大致相同，但與宦徽等[13]描述的術后 6 個月內變化趨勢不完全相同。
鑒于術后 3 個月和術后 6 個月之間間隔時間較長，不能反映血清膽紅素峰值及開始出現下降趨勢的確切時間，故并不能說明“術后 3 個月”這一時間點為行 TIPS 治療術后肝硬化患者血清膽紅素達峰值的時間點；以此類推，同樣不能說明“術后 6 個月”這一時間點為術后膽紅素開始下降的轉折時間點。因此，為進一步明確 TIPS 術后膽紅素上升/下降的確切轉折點，需在術后 3 個月和術后 6 個月之間增加隨訪時間點。
血清膽紅素是血紅蛋白及其他血紅素蛋白質中的血紅素在巨噬細胞或其他網織內皮細胞及肝細胞中的代謝產物，血液檢測指標中包括在血液中與白蛋白結合的 IBIL，以及入肝與葡萄糖醛酸結合的 DBIL。無論是其產生相關增加，還是肝細胞對膽紅素攝取、結合、排泄任何一個環節發生障礙，都可能引起膽紅素升高[22-23]。本研究顯示 TIPS 術前 DBIL 明顯較 IBIL 低，由于操作對肝細胞直接的創傷以及操作間接損傷致術后肝細胞炎性水腫進而導致術后 IBIL 陡然增高；而術后肝細胞水腫及支架入路的機械性壓迫、阻塞毛細膽管和膽小管，使膽汁排泄受阻而反流入血，從而血液中 DBIL 也陡然增高。且研究還顯示術后短期內 DBIL 較 IBIL 升高更為明顯，表示肝細胞水腫及支架入路機械性壓迫、阻塞毛細膽管和膽小管是術后膽紅素升高的主要因素。因此，TIPS 操作熟練規范及肝內支架長度對改善術后膽紅素陡然變化趨勢尤為重要。本研究直到術后 6 個月患者血清膽紅素仍高于術前水平，因此，為了解膽紅素隨時間更進一步變化需進行更長時間隨訪。
雖然術后肝內血流動力學變化表現為短期內血清膽紅素陡然升高，但是短期內肝性腦病發生率較術后中遠期卻低，究其原因可能與術后短期內對肝性腦病發生事件更為嚴格預防相關。此外，這也提示術后基于藥物以及嚴格的生活習慣方式的措施對患者肝性腦病的預防行之有效，但藥物和生活方式規范對患者肝性腦病發生的具體影響尚需要進一步研究。
本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，可能存在一定偏倚，因此需要多中心、大數據的前瞻性研究進一步驗證。首先，本研究為自身前后對比研究，主要得出行 TIPS 治療患者血清膽紅素變化趨勢，但具體是否與 TIPS 的干預有關，需進一步設置非 TIPS 干預的對照研究來明確。其次，患者術后血清膽紅素開始下降的折點時間不確切，需要在術后 3 個月到術后 6 個月之間增加隨訪時間點才能明確。再次，患者 TIPS 術后 6 個月膽紅素水平仍較術前差，后期需要進一步隨訪觀察。此外，患者不同時間點肝性腦病發生差異因素尚不確切，尚需要對肝性腦病發生原因進行多因素分析。
經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通過在肝內的肝靜脈與門靜脈之間建立人工分流通道將門靜脈血直接匯入下腔靜脈以達到降低門靜脈壓力，進而達到控制和預防門靜脈高壓并發癥的發生和發展的目的。TIPS 自提出至今已近 50 年，逐漸得到了臨床上越來越多的應用，降低門靜脈壓力效果顯著，對控制門靜脈高壓并發癥的療效確切[1-3]。但是由于 TIPS 術后血流動力學改變以及操作的機械性損傷，TIPS 術后肝功能受損、肝性腦病以及遠期支架狹窄等并發癥也隨之而來[4-5]。肝功能受損在 TIPS 術后早期死亡的肝硬化門靜脈高壓患者中更為明顯，且持續時間超過 1 周預示著臨床結果差[6]。同時，研究得出膽紅素升高是術后肝性腦病發生以及術后死亡的危險因素[7-9]，與肝性腦病嚴重程度呈正相關[10]。對于膽紅素>51.3 μmol/L 的患者，膽紅素每增加 17.1 μmol/L，其死亡風險增加 40%，且同等肝功能的酒精性肝病患者較其他病因的肝病患者死亡風險相對要高[11]。有研究表明 TIPS 術后 1 周內膽紅素高于術前 2 倍的患者長期累積生存率偏低[9]。同時，在覆膜支架應用前，其 TIPS 術后支架狹窄率極高，研究表明膽汁內滲參與術后支架狹窄過程[12]。此外，血清膽紅素相對穩定、不受主觀因素影響，因此膽紅素升高可作為肝功能受損的重要標志。由此可見關注 TIPS 治療的肝硬化門靜脈高壓患者術前術后膽紅素趨勢尤為重要，但是相關文章較少[8, 13]，對行 TIPS 治療患者的血清膽紅素變化趨勢尚無確切定論。因此，本研究回顧性分析了 TIPS 治療前后血清膽紅素變化趨勢情況，為進一步臨床干預處理提供一定參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性的分析方法，收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月在遂寧市中心醫院消化內科因出血和（或）頑固性腹水而接受 TIPS 治療的肝硬化門靜脈高壓患者。肝硬化門靜脈高壓診斷參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]，行 TIPS 指征遵照中華醫學會消化病學分會消化介入學組所制定的《經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療肝硬化門靜脈高壓共識意見》[15]和《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[14]。本研究通過遂寧市中心醫院醫學倫理委員會審批，審批號：2018-16。
納入標準：① 肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈出血內科藥物及內鏡止血失敗效果欠佳；② 曲張靜脈再次出血風險高；③ 頑固性腹水[16]。排除標準：① 重要臟器（心、肺、腎等）嚴重功能障礙；② 難以控制的全身感染或炎癥；③ Child-Pugh 評分>13 分或者終末期肝病評分>18 分；④ 肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑤ 造影劑過敏；⑥ 先天性肝內膽管囊狀擴張/膽道阻塞性擴張；⑦ 肝臟體積明顯縮小；⑧ 多囊性肝病；⑨ 門靜脈海綿樣變；⑩ 重度或頑固性肝性腦病。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備
對頑固性腹水患者適當利尿；急性上消化道出血的患者均給予適當補液、生長抑素降門靜脈壓力；抑酸護胃；乙型肝炎病毒 DNA 陽性患者進行抗病毒治療；血紅蛋白<70 g/L 伴活動性出血的患者輸注紅細胞混懸液。
1.2.2 TIPS 操作步驟
患者去枕平臥位，充分暴露頸部皮膚，常規消毒，局部麻醉后在超聲引導下行右側頸靜脈穿刺，置入導絲將 Rups-100 穿刺系統導入肝靜脈，在 X 線透視引導下穿刺進入門靜脈，完成門靜脈造影和門靜脈主干壓力，并建立肝內的位于肝靜脈及門靜脈之間的人工分流通道，采用 8 mm×6 cm 的 Fluency 覆膜支架和 Luminexx 裸支架（美國 Bard 公司）維持通道的永久通透性，操作完畢后，再次門靜脈造影和門靜脈主干壓力，退出導管、導絲及血管鞘后加壓包扎穿刺點，手術操作完畢后送回病房。
1.2.3 術后措施
術后短期內適當補液及抑酸護胃；乙型肝炎病毒 DNA 陽性患者繼續并長期抗病毒治療；術后口服華法林抗凝，口服乳果糖、白醋灌腸和支鏈氨基酸以預防肝性腦病發生。
1.3 隨訪方式
收集 2016 年 10 月—2018 年 6 月最終納入研究的行 TIPS 治療患者術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月 5 個時間點住院或門診查血及問診腹水和肝性腦病發生情況。
1.4 數據收集及處理
收集患者年齡、性別、病因、就診原因、TIPS 操作前后的門靜脈壓力，收集患者術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月肝功能指標［包括血清總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、血清間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）］，以及腹水和肝性腦病發生情況等，并計算獲得患者 Child-Pugh、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）、白蛋白-膽紅素評分模型（albumin-bilirubin grade，ALBI）3 種肝臟儲備功能評分情況[17-19]。
1.5 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，TIPS 操作前后門靜脈壓力的比較以及 3 種肝臟儲備功能評分（Child-Pugh、MELD、ALBI）術前和術后 6 個月的比較均采用配對 t 檢驗；對患者 TIPS 術前、術后 1 周、術后 1 個月、術后 3 個月、術后 6 個月的膽紅素對數變換后的數據采用自身前后對比的重復測量方差分析，不同時間點兩兩比較采用 Bonferroni 法。計數資料以例數和百分數表示，患者 Child-Pugh 和 ALBI 分級情況術前和術后 6 個月的比較采用 Wilcoxon 符號秩檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
根據本研究的納入和排除標準術前共 67 例患者，剔除任意時間點失訪的患者，最終 60 例患者納入研究，見圖 1。納入研究的 60 例患者中，男 36 例，女 24 例；年齡 26～70 歲，平均 50.2 歲；乙型病毒性肝炎 47 例，丙型病毒性肝炎 1 例，酒精性肝病 5 例，自身免疫性肝病 2 例，病因不詳 5 例；術后 6 個月內共 17 例患者發生了肝性腦病，其中 10 例僅發生 1 次肝性腦病，7 例發生了 2 次及以上肝性腦病。患者 TIPS 術前門靜脈壓力為（27.86±2.53）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術后門靜脈壓力為（17.22±2.33）mm Hg，差異有統計學意義（t=28.067，P<0.001）。
圖1
TIPS 治療患者的隨訪情況
2.2 患者 TIPS 術前術后膽紅素變化情況
TIPS 術后 TBIL、DBIL、IBIL 均陡然升高，術后 1 周至術后 3 個月膽紅素持續增長，術后 6 個月出現本研究隨訪的第一個下降點，但仍較術前高；術前以 IBIL 為主，術后 1 周 DBIL 比 IBIL 變化更明顯，但隨后術后 1、3、6 個月 3 個時間點 DBIL 均小于 IBIL，其術后 3 個月至術后 6 個月 DBIL 下降趨勢也更加明顯。見圖 2。
圖2
TIPS 治療患者的血清膽紅素水平情況
患者術前及術后 1 周、1 個月、3 個月、6 個月血清膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）為典型的重復測量資料，但并非全部時間段數據均符合正態分布和方差齊性，因此對膽紅素原始數據進行對數變換。對數轉換后不同時間點 lg（TBIL）、lg（DBIL）、lg（IBIL）的組內效應方差分析 Mauchly 球形檢驗P<0.05，不符合球形分布，故以多變量檢驗結果為準。結果顯示術前及術后不同時間點 TBIL、DBIL、IBIL 變化差異有統計學意義（P<0.05）。不同時間點兩兩比較結果顯示，術前 TBIL 水平低于術后任意時間點；而術后 3 個月不低于其余任意時間點的水平，且到術后 6 個月膽紅素水平仍較術前水平高。與 TBIL 相同，DBIL 和 IBIL 均表現為術后任意時間點的水平不低于術前，但不同的是 DBIL 到術后 6 個月與術前水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
術前術后不同時間點膽紅素對數值的變化［n=60，， lg（μmol/L）］
2.3 患者 TIPS 術前和術后 6 個月 Child-Pugh、MELD、ALB 評分比較
患者 3 種評分術前和術后 6 個月間的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
術前和術后 6 個月肝臟儲備功能評分情況（n=60，， 分）
Child-Pugh 和 ALBI 兩種評分分級其術前和術后 6 個月構成情況比較結果一致，差異均無統計學意義（Z=–1.890，P=0.059；Z=–1.291，P=0.197）。見表 3、4。
表3
術前和術后 6 個月 Child-Pugh 評分分級比較（例）
表4
術前和術后 6 個月 ALBI 評分分級比較（例）
3 討論
TIPS 是一項顯著降低門靜脈壓力進而有效控制門靜脈高壓并發癥發生發展的重要微創操作，為消化道出血內科治療失敗的補救措施和預防再出血的重要治療方案，因此門靜脈高壓曲張靜脈出血的高危患者應早期行 TIPS[15, 20]。TIPS 降低門靜脈壓力效果顯著，止血率高，但因其同時改變了肝臟的血流動力學以及操作存在機械性創傷，對肝臟功能也造成了一些損傷。雖然肝動脈和門靜脈對肝臟的供氧各占約 50%，但肝臟 60%～80% 的血液供應來自門靜脈[21]，TIPS 操作將門靜脈血液經肝內的人工分流通道直接分流入下腔靜脈，肝臟的血液供應減少，進而影響肝臟的供血供氧，最終影響肝細胞的正常生理功能，導致肝功能受損，如表現為肝功能重要標志物血清膽紅素的升高或進一步升高。
為探討 TIPS 術后血清膽紅素的變化，結合相關文獻時間點的選取[8, 13]以及遂寧市中心醫院對 TIPS 術后患者的臨床隨訪情況，本研究選取了 TIPS 術前、術后 1 周、術后 3 個月、術后 6 個月共 5 個時點進行數據收集。其變化趨勢表現為術后 3 個月內持續升高，術后 6 個月為本研究隨訪時點中的第一個下降點。雖然術后 3 個月內表現為持續增高趨勢，但術后 1 周內升高更顯著，而術后 1 周到術后 3 個月之間升高緩慢。此外，到術后 6 個月血清膽紅素水平仍較術前水平高。本研究血清膽紅素整體變化趨勢與胡維林等[8]研究得出的術后 6 個月仍高于術前水平大致相同，但與宦徽等[13]描述的術后 6 個月內變化趨勢不完全相同。
鑒于術后 3 個月和術后 6 個月之間間隔時間較長，不能反映血清膽紅素峰值及開始出現下降趨勢的確切時間，故并不能說明“術后 3 個月”這一時間點為行 TIPS 治療術后肝硬化患者血清膽紅素達峰值的時間點；以此類推，同樣不能說明“術后 6 個月”這一時間點為術后膽紅素開始下降的轉折時間點。因此，為進一步明確 TIPS 術后膽紅素上升/下降的確切轉折點，需在術后 3 個月和術后 6 個月之間增加隨訪時間點。
血清膽紅素是血紅蛋白及其他血紅素蛋白質中的血紅素在巨噬細胞或其他網織內皮細胞及肝細胞中的代謝產物，血液檢測指標中包括在血液中與白蛋白結合的 IBIL，以及入肝與葡萄糖醛酸結合的 DBIL。無論是其產生相關增加，還是肝細胞對膽紅素攝取、結合、排泄任何一個環節發生障礙，都可能引起膽紅素升高[22-23]。本研究顯示 TIPS 術前 DBIL 明顯較 IBIL 低，由于操作對肝細胞直接的創傷以及操作間接損傷致術后肝細胞炎性水腫進而導致術后 IBIL 陡然增高；而術后肝細胞水腫及支架入路的機械性壓迫、阻塞毛細膽管和膽小管，使膽汁排泄受阻而反流入血，從而血液中 DBIL 也陡然增高。且研究還顯示術后短期內 DBIL 較 IBIL 升高更為明顯，表示肝細胞水腫及支架入路機械性壓迫、阻塞毛細膽管和膽小管是術后膽紅素升高的主要因素。因此，TIPS 操作熟練規范及肝內支架長度對改善術后膽紅素陡然變化趨勢尤為重要。本研究直到術后 6 個月患者血清膽紅素仍高于術前水平，因此，為了解膽紅素隨時間更進一步變化需進行更長時間隨訪。
雖然術后肝內血流動力學變化表現為短期內血清膽紅素陡然升高，但是短期內肝性腦病發生率較術后中遠期卻低，究其原因可能與術后短期內對肝性腦病發生事件更為嚴格預防相關。此外，這也提示術后基于藥物以及嚴格的生活習慣方式的措施對患者肝性腦病的預防行之有效，但藥物和生活方式規范對患者肝性腦病發生的具體影響尚需要進一步研究。
本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，可能存在一定偏倚，因此需要多中心、大數據的前瞻性研究進一步驗證。首先，本研究為自身前后對比研究，主要得出行 TIPS 治療患者血清膽紅素變化趨勢，但具體是否與 TIPS 的干預有關，需進一步設置非 TIPS 干預的對照研究來明確。其次，患者術后血清膽紅素開始下降的折點時間不確切，需要在術后 3 個月到術后 6 個月之間增加隨訪時間點才能明確。再次，患者 TIPS 術后 6 個月膽紅素水平仍較術前差，后期需要進一步隨訪觀察。此外，患者不同時間點肝性腦病發生差異因素尚不確切，尚需要對肝性腦病發生原因進行多因素分析。
