引用本文： 李菁, 羅燕, 阮毅, 李玲, 馬登艷, 刁永書. 慢性腎臟病住院患者營養風險影響因素分析. 華西醫學, 2019, 34(8): 933-937. doi: 10.7507/1002-0179.201905245 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結構和功能異常≥3 個月，該類患者在治療康復進程中常因消化功能低下、厭食等原因發生蛋白質及能量攝入不足，是營養不良的高風險人群[1]。有研究表明 CKD 患者中營養不良發病率較高，為 12%～40%[2]。營養風險指營養因素導致患者的臨床結局（感染性相關并發癥、住院時間、病死率等）受到影響的風險[3]。營養風險篩查是由醫護人員實施的簡便的篩查方法，可以盡早發現患者存在的營養風險，動態判斷患者營養狀態變化，為營養不良干預提供早期依據，達到改善患者臨床結局的目的。營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）量表是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查量表，該量表是由丹麥 Kondrup 等[4]于 2002 年在 128 個臨床隨機對照研究基礎上提出的基于循證醫學證據的營養風險篩查工具，其信度和效度在業界已得到驗證，并在 2005 年由中華醫學會腸內腸外營養學分會推薦為中國住院患者營養風險篩查的工具[5]。本研究對成都市某三級甲等醫院腎臟內科 2018 年 1 月—3 月共 719 例 CKD 住院患者 NRS2002 量表的營養風險篩查評估結果及實驗室檢查結果進行分析，為探討 CKD 患者的營養風險影響因素提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采取便利抽樣法，選取 2018 年 1 月—3 月在成都市某三級甲等醫院腎臟內科住院的 CKD 患者為研究對象。納入標準：① 年齡 18～90 歲；② 住院的 CKD 患者，住院時間 1 d 以上，次日 8 時前未行手術；③ 神志清楚。排除標準：① 認知功能障礙，不能進行有效交流者；② 病情危重不能進行交談者；③ 中途不愿繼續參加或病情變化死亡患者；④ 調查問卷缺失值大于 20%；⑤ 存在合并癥如感染、消化道出血的患者。該研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審查［審批號：2019 年審（413）號］，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 營養風險篩查
在患者住院首日，由研究者團隊應用 NRS2002 量表對患者進行調查。NRS2002 量表計算方法為疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分、年齡評分 3 項評分相加。若總分值≥3 分，則提示患者有營養風險；若總分值<3 分，則該患者暫不具有營養風險。
1.2.2 實驗室指標
收集研究對象的血紅蛋白、血清白蛋白、腎小球濾過率等實驗室指標，以完成客觀的營養指標評價。實驗室檢查結果是 NRS2002 量表完成后次日清晨抽取空腹血的結果。參照腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南中 CKD 分期標準[6]，按腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）將 CKD 分為 5 期，1 期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；2 期：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）；3 期：GFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）；4 期：GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）；5 期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。貧血標準：男性血紅蛋白<120 g/L、女性血紅蛋白<110 g/L 即為貧血。低蛋白血癥標準：血清白蛋白<30 g/L 即為低蛋白血癥。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對資料進行分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述。采用 t 檢驗或單因素方差分析比較不同特征患者營養風險評分的差異，采用 χ2 檢驗分析不同特征患者有無營養風險的差異。采用多重線性回歸分析進行營養風險得分的多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同特征患者營養風險得分比較
本研究共納入完成 NRS2002 量表評估的患者 719 例，營養風險得分平均分（1.79±1.11）分。不同性別、年齡、CKD 分期及有無低蛋白血癥、有無貧血的患者營養風險得分差異有統計學意義（P<0.05）。納入患者基本情況及營養風險得分見表 1。
表1
營養風險得分的單因素分析
2.2 不同特征患者營養風險篩查情況
719 例患者中有營養風險的患者 158 例，占總人數的 22.0%。不同性別、年齡及是否貧血的患者營養風險發生情況的差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
不同特征患者營養風險篩查情況［例（%）］
2.3 CKD住院患者營養風險得分的多重線性回歸分析
以血紅蛋白、血清白蛋白、CKD 分期、性別、年齡為自變量，以營養風險得分為因變量，以全回歸模型進行多重線性回歸分析。變量賦值情況：男=1，女=2；CKD 1～3 期=1，CKD 4～5 期=2；其余指標以原始數據納入模型。結果顯示血清白蛋白、性別、年齡是 CKD 住院患者營養風險得分的影響因素，營養風險得分與血清白蛋白呈負相關（P=0.016），與年齡呈正相關（P<0.001），女性營養風險得分高于男性（P=0.001）。見表 3。
表3
營養風險總分相關因素的多重線性回歸分析
3 討論
CKD 因疾病特點易發生營養不良及營養風險。蔣朱明等[7]在對我國東、中、西部大城市三級甲等醫院營養風險發生率的調查中發現腎臟內科營養風險的發生率為 25.5%；方仕等[8]對住院患者營養風險篩查及營養支持狀況的研究中也發現腎內科營養風險發生率為 21.5%；本研究使用 NRS2002 量表對 719 例 CKD 住院患者進行評估，發現 CKD 患者營養風險發生率為 22.0%，與以上 2 項研究結果相近。
3.1 CKD患者性別與營養風險的關系
本研究發現，男性患者有營養風險 68 例（17.6%），女性患者有營養風險 90 例（27.1%），女性患者營養風險發生率高于男性，且多因素分析顯示女性營養風險得分高于男性（P=0.001），與孔倩等［9］、張繼紅等[10]的研究結果一致。這可能與女性存在懷孕、哺乳、經期等特殊因素有關，并且部分女性患者家庭與社會支持不足，更增加了營養風險的發生率。因此，在臨床工作中應特別關注女性 CKD 患者的營養狀況。
3.2 CKD患者年齡與營養風險的關系
本研究發現，老年患者（≥60 歲）存在營養風險 68 例（28.2%），而中青年患者（<60 歲）存在營養風險 90 例（18.8%），且年齡是 CKD 住院患者營養風險得分的影響因素，與營養風險得分呈正相關（P<0.001）。2012 年中華醫學會腸內腸外營養學分會老年營養支持組對全國住院老年患者的營養調查結果顯示：具有營養不良風險的老年患者比例達 49.7%，已發生營養不良者為 14.67%[11]。多個研究也發現老年患者比中青年患者更易發生營養風險[12-14]，這可能與老年患者自理能力下降、生理咀嚼功能低下、胃腸消化吸收功能減退、營養吸收與代謝能力下降、進食減少相關。因此，在臨床工作中除了應從醫-護-營方面對老年腎臟病患者進行營養治療、指導及護理外，還應該加強家庭-社會方面對患者營養的關注及支持。
3.3 CKD患者文化程度與營養風險的關系
本研究發現，不同文化程度的患者營養風險得分及營養風險的發生率差異均無統計學意義（P>0.05），與王倩[15]報道的本科及以上文化程度的患者營養風險的發生率要高于其他兩組患者的結果不一致。
3.4 CKD患者CKD分期與營養風險的關系
研究表明，當腎小球濾過率低于 37 mL/min 時，腎小球濾過率與各項營養指標呈負相關[16]，這說明隨著腎功能不全的進展，患者營養不良的發病率逐漸增加[17]。李麗[18]在對 CKD 患者的臨床營養評估中也發現，CKD 患者隨著疾病進程發展，其蛋白質-能量營養不良的發生率呈遞增趨勢；孔建華等[19]對老年 CKD 患者的營養風險篩查及分析中也發現 CKD 4～5 期患者存在營養風險者要多于 CKD 2～3 期患者存在營養風險者。
根據 K/DOQI 指南對 CKD 的分期，本研究納入 CKD 1～3 期患者 159 例，占總人數的 22.1%，營養風險的發生率為 18.2%；CKD 4～5 期患者 560 例，占總人數的 77.9%，營養風險的發生率為 23.0%。表 1 結果中顯示 CKD 4～5 期患者的營養風險得分高于 CKD 1～3 期患者。因此，CKD 患者的營養篩查在發病的早期就應開始，并且隨著 CKD 疾病的發展，患者的營養風險得分會越來越高，越應該關注患者的營養狀況，給予患者的營養干預也可根據 CKD 的不同分期來進行。
3.5 CKD患者血漿白蛋白與營養風險的關系
本研究結果顯示，血清白蛋白水平是 CKD 住院患者營養風險的影響因素，與營養風險得分呈負相關（P=0.016）。低蛋白飲食是 CKD 臨床干預的重要手段：美國營養師協會建議，無明顯營養不良表現的 CKD 1～3 期患者蛋白質攝入量為 0.75 g/（kg·d），CKD 4～5 期患者蛋白質攝入量則為 0.6 g/（kg·d），其中高生物價蛋白質的比例應在 50% 以上[20]。雖然低蛋白飲食既可減輕患者臨床癥狀，又可延緩患者腎功能惡化[21]，但其同時也極易造成患者的營養不良。值得注意的是，CKD 患者因為疾病的病理特征及飲食的限制，患者白蛋白指標長期以來都會受到影響，但目前關于 CKD 患者低蛋白飲食的給予時機、低蛋白質飲食的依從性以及由此帶來的營養不良等問題尚存在爭議[22]。
3.6 CKD患者血紅蛋白與營養風險的關系
本研究發現 CKD 患者中發生貧血的有 502 例，占總人數的 69.8%。表 1 及表 2 結果均顯示血紅蛋白與營養風險有關，與李麗[18]、劉曄等[23]得出的血紅蛋白指標與營養風險差異有統計學意義的結果一致。隨著 CKD 疾病的進展，患者的貧血狀況也越來越嚴重，其主要與腎臟促紅細胞生成素分泌減少導致紅細胞生成減少，尿毒癥毒素、營養不良和炎癥等原因導致紅細胞破壞增多有關[24]。因此，臨床中在糾正患者的腎性貧血的同時也應關注此類患者是否存在營養風險，及時給予相應的營養支持。
綜上所述，本研究發現不同年齡、性別、CKD 分期、血清白蛋白、血紅蛋白患者的營養風險得分存在差異，血清白蛋白、性別、年齡是 CKD 住院患者營養風險的獨立影響因素。營養狀況是影響 CKD 患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀態對提高患者生活質量、降低病死率有重要意義[25]。但臨床實際工作中，除了要根據患者營養風險篩查的評估結果來判斷是否應進行營養支持，還要結合患者當時的一般狀況（如生命體征是否平穩、內環境是否紊亂等），最終作出綜合評判[3]。此外，本研究采取的便利抽樣法，選取的人群的代表性存在一定限制，因此本研究結果參考價值因地區等差異而有所不同，開展進一步多中心的研究十分必要。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結構和功能異常≥3 個月，該類患者在治療康復進程中常因消化功能低下、厭食等原因發生蛋白質及能量攝入不足，是營養不良的高風險人群[1]。有研究表明 CKD 患者中營養不良發病率較高，為 12%～40%[2]。營養風險指營養因素導致患者的臨床結局（感染性相關并發癥、住院時間、病死率等）受到影響的風險[3]。營養風險篩查是由醫護人員實施的簡便的篩查方法，可以盡早發現患者存在的營養風險，動態判斷患者營養狀態變化，為營養不良干預提供早期依據，達到改善患者臨床結局的目的。營養風險篩查 2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）量表是歐洲腸外腸內營養學會推薦使用的住院患者營養風險篩查量表，該量表是由丹麥 Kondrup 等[4]于 2002 年在 128 個臨床隨機對照研究基礎上提出的基于循證醫學證據的營養風險篩查工具，其信度和效度在業界已得到驗證，并在 2005 年由中華醫學會腸內腸外營養學分會推薦為中國住院患者營養風險篩查的工具[5]。本研究對成都市某三級甲等醫院腎臟內科 2018 年 1 月—3 月共 719 例 CKD 住院患者 NRS2002 量表的營養風險篩查評估結果及實驗室檢查結果進行分析，為探討 CKD 患者的營養風險影響因素提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采取便利抽樣法，選取 2018 年 1 月—3 月在成都市某三級甲等醫院腎臟內科住院的 CKD 患者為研究對象。納入標準：① 年齡 18～90 歲；② 住院的 CKD 患者，住院時間 1 d 以上，次日 8 時前未行手術；③ 神志清楚。排除標準：① 認知功能障礙，不能進行有效交流者；② 病情危重不能進行交談者；③ 中途不愿繼續參加或病情變化死亡患者；④ 調查問卷缺失值大于 20%；⑤ 存在合并癥如感染、消化道出血的患者。該研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的審查［審批號：2019 年審（413）號］，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 營養風險篩查
在患者住院首日，由研究者團隊應用 NRS2002 量表對患者進行調查。NRS2002 量表計算方法為疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分、年齡評分 3 項評分相加。若總分值≥3 分，則提示患者有營養風險；若總分值<3 分，則該患者暫不具有營養風險。
1.2.2 實驗室指標
收集研究對象的血紅蛋白、血清白蛋白、腎小球濾過率等實驗室指標，以完成客觀的營養指標評價。實驗室檢查結果是 NRS2002 量表完成后次日清晨抽取空腹血的結果。參照腎臟病預后質量倡議（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）指南中 CKD 分期標準[6]，按腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）將 CKD 分為 5 期，1 期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；2 期：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）；3 期：GFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）；4 期：GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）；5 期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。貧血標準：男性血紅蛋白<120 g/L、女性血紅蛋白<110 g/L 即為貧血。低蛋白血癥標準：血清白蛋白<30 g/L 即為低蛋白血癥。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對資料進行分析。計量資料采用均數±標準差進行統計描述，計數資料采用頻數、百分比進行統計描述。采用 t 檢驗或單因素方差分析比較不同特征患者營養風險評分的差異，采用 χ2 檢驗分析不同特征患者有無營養風險的差異。采用多重線性回歸分析進行營養風險得分的多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 不同特征患者營養風險得分比較
本研究共納入完成 NRS2002 量表評估的患者 719 例，營養風險得分平均分（1.79±1.11）分。不同性別、年齡、CKD 分期及有無低蛋白血癥、有無貧血的患者營養風險得分差異有統計學意義（P<0.05）。納入患者基本情況及營養風險得分見表 1。
表1
營養風險得分的單因素分析
2.2 不同特征患者營養風險篩查情況
719 例患者中有營養風險的患者 158 例，占總人數的 22.0%。不同性別、年齡及是否貧血的患者營養風險發生情況的差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
不同特征患者營養風險篩查情況［例（%）］
2.3 CKD住院患者營養風險得分的多重線性回歸分析
以血紅蛋白、血清白蛋白、CKD 分期、性別、年齡為自變量，以營養風險得分為因變量，以全回歸模型進行多重線性回歸分析。變量賦值情況：男=1，女=2；CKD 1～3 期=1，CKD 4～5 期=2；其余指標以原始數據納入模型。結果顯示血清白蛋白、性別、年齡是 CKD 住院患者營養風險得分的影響因素，營養風險得分與血清白蛋白呈負相關（P=0.016），與年齡呈正相關（P<0.001），女性營養風險得分高于男性（P=0.001）。見表 3。
表3
營養風險總分相關因素的多重線性回歸分析
3 討論
CKD 因疾病特點易發生營養不良及營養風險。蔣朱明等[7]在對我國東、中、西部大城市三級甲等醫院營養風險發生率的調查中發現腎臟內科營養風險的發生率為 25.5%；方仕等[8]對住院患者營養風險篩查及營養支持狀況的研究中也發現腎內科營養風險發生率為 21.5%；本研究使用 NRS2002 量表對 719 例 CKD 住院患者進行評估，發現 CKD 患者營養風險發生率為 22.0%，與以上 2 項研究結果相近。
3.1 CKD患者性別與營養風險的關系
本研究發現，男性患者有營養風險 68 例（17.6%），女性患者有營養風險 90 例（27.1%），女性患者營養風險發生率高于男性，且多因素分析顯示女性營養風險得分高于男性（P=0.001），與孔倩等［9］、張繼紅等[10]的研究結果一致。這可能與女性存在懷孕、哺乳、經期等特殊因素有關，并且部分女性患者家庭與社會支持不足，更增加了營養風險的發生率。因此，在臨床工作中應特別關注女性 CKD 患者的營養狀況。
3.2 CKD患者年齡與營養風險的關系
本研究發現，老年患者（≥60 歲）存在營養風險 68 例（28.2%），而中青年患者（<60 歲）存在營養風險 90 例（18.8%），且年齡是 CKD 住院患者營養風險得分的影響因素，與營養風險得分呈正相關（P<0.001）。2012 年中華醫學會腸內腸外營養學分會老年營養支持組對全國住院老年患者的營養調查結果顯示：具有營養不良風險的老年患者比例達 49.7%，已發生營養不良者為 14.67%[11]。多個研究也發現老年患者比中青年患者更易發生營養風險[12-14]，這可能與老年患者自理能力下降、生理咀嚼功能低下、胃腸消化吸收功能減退、營養吸收與代謝能力下降、進食減少相關。因此，在臨床工作中除了應從醫-護-營方面對老年腎臟病患者進行營養治療、指導及護理外，還應該加強家庭-社會方面對患者營養的關注及支持。
3.3 CKD患者文化程度與營養風險的關系
本研究發現，不同文化程度的患者營養風險得分及營養風險的發生率差異均無統計學意義（P>0.05），與王倩[15]報道的本科及以上文化程度的患者營養風險的發生率要高于其他兩組患者的結果不一致。
3.4 CKD患者CKD分期與營養風險的關系
研究表明，當腎小球濾過率低于 37 mL/min 時，腎小球濾過率與各項營養指標呈負相關[16]，這說明隨著腎功能不全的進展，患者營養不良的發病率逐漸增加[17]。李麗[18]在對 CKD 患者的臨床營養評估中也發現，CKD 患者隨著疾病進程發展，其蛋白質-能量營養不良的發生率呈遞增趨勢；孔建華等[19]對老年 CKD 患者的營養風險篩查及分析中也發現 CKD 4～5 期患者存在營養風險者要多于 CKD 2～3 期患者存在營養風險者。
根據 K/DOQI 指南對 CKD 的分期，本研究納入 CKD 1～3 期患者 159 例，占總人數的 22.1%，營養風險的發生率為 18.2%；CKD 4～5 期患者 560 例，占總人數的 77.9%，營養風險的發生率為 23.0%。表 1 結果中顯示 CKD 4～5 期患者的營養風險得分高于 CKD 1～3 期患者。因此，CKD 患者的營養篩查在發病的早期就應開始，并且隨著 CKD 疾病的發展，患者的營養風險得分會越來越高，越應該關注患者的營養狀況，給予患者的營養干預也可根據 CKD 的不同分期來進行。
3.5 CKD患者血漿白蛋白與營養風險的關系
本研究結果顯示，血清白蛋白水平是 CKD 住院患者營養風險的影響因素，與營養風險得分呈負相關（P=0.016）。低蛋白飲食是 CKD 臨床干預的重要手段：美國營養師協會建議，無明顯營養不良表現的 CKD 1～3 期患者蛋白質攝入量為 0.75 g/（kg·d），CKD 4～5 期患者蛋白質攝入量則為 0.6 g/（kg·d），其中高生物價蛋白質的比例應在 50% 以上[20]。雖然低蛋白飲食既可減輕患者臨床癥狀，又可延緩患者腎功能惡化[21]，但其同時也極易造成患者的營養不良。值得注意的是，CKD 患者因為疾病的病理特征及飲食的限制，患者白蛋白指標長期以來都會受到影響，但目前關于 CKD 患者低蛋白飲食的給予時機、低蛋白質飲食的依從性以及由此帶來的營養不良等問題尚存在爭議[22]。
3.6 CKD患者血紅蛋白與營養風險的關系
本研究發現 CKD 患者中發生貧血的有 502 例，占總人數的 69.8%。表 1 及表 2 結果均顯示血紅蛋白與營養風險有關，與李麗[18]、劉曄等[23]得出的血紅蛋白指標與營養風險差異有統計學意義的結果一致。隨著 CKD 疾病的進展，患者的貧血狀況也越來越嚴重，其主要與腎臟促紅細胞生成素分泌減少導致紅細胞生成減少，尿毒癥毒素、營養不良和炎癥等原因導致紅細胞破壞增多有關[24]。因此，臨床中在糾正患者的腎性貧血的同時也應關注此類患者是否存在營養風險，及時給予相應的營養支持。
綜上所述，本研究發現不同年齡、性別、CKD 分期、血清白蛋白、血紅蛋白患者的營養風險得分存在差異，血清白蛋白、性別、年齡是 CKD 住院患者營養風險的獨立影響因素。營養狀況是影響 CKD 患者預后的重要因素，評估和改善患者的營養狀態對提高患者生活質量、降低病死率有重要意義[25]。但臨床實際工作中，除了要根據患者營養風險篩查的評估結果來判斷是否應進行營養支持，還要結合患者當時的一般狀況（如生命體征是否平穩、內環境是否紊亂等），最終作出綜合評判[3]。此外，本研究采取的便利抽樣法，選取的人群的代表性存在一定限制，因此本研究結果參考價值因地區等差異而有所不同，開展進一步多中心的研究十分必要。
