引用本文： 嚴雪萍, 周莉, 陳林, 向婷, 韓梅. 維持性血液透析絕經后女性患者骨質疏松篩查的初步研究. 華西醫學, 2019, 34(7): 764-768. doi: 10.7507/1002-0179.201905244 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球性的健康問題，中國成年人群中 CKD 的患病率高達 10.8%[1]，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個嚴重影響人類健康的重要疾病。CKD 患者中約有 2% 的患者會進入終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）階段，而血液透析是 ESRD 患者最主要的治療方式。目前中國維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者近 60 萬人。慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是 MHD 患者的重要并發癥，累及骨組織、心腦血管等多個系統，在骨組織形態學中的改變主要為骨軟化、纖維性骨炎等，與 CKD 患者殘疾、死亡等密切相關，嚴重影響患者的生存質量和預后[2]。繼發于 CKD-MBD 的繼發性骨質疏松和與年齡相關的原發性骨質疏松在血液透析患者中并不少見。骨質疏松是骨量減少、骨微觀結構退化致使骨的脆性增加及易發生骨折的一種全身性疾病[3]。研究證實 CKD 及 MHD 患者普遍存在不同程度的骨密度減低[4]。而且，隨著血液凈化技術的不斷完善，透析患者透齡增加，生存期延長，骨質疏松發生率也隨之增加[5]。因此，早期簡單有效地識別 MHD 患者骨質疏松、及時進行干預治療是改善 MHD 患者生活質量及預后的重要手段。本研究對我院血液透析中心 36 例絕經后女性 MHD 患者的亞洲人骨質疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA）指數、骨折風險預測工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）量表及雙能骨密度儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）骨密度進行了評估與測定，探討 OSTA 指數和 FRAX 量表在絕經后 MHD 患者骨質疏松中的預測作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 8 月—2018 年 10 月四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心在透的女性絕經后 MHD 患者 36 例。納入標準：① 絕經后女性；② 透析時長≥3 個月；③ 同意參與本次調查研究。排除標準：惡性腫瘤、急性重癥感染、長期臥床的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過［審批號：2019 年審（330 號）］。
1.2 方法
收集愿意參加調查的四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心在透絕經后女性患者年齡、身高、體重等一般資料，計算 OSTA 指數及 FRAX（含或不含骨密度的模型）量表的 10 年髖部骨折風險及主要骨質疏松骨折風險。同期應用 DXA 對患者進行骨密度檢測。對 OSTA 指數及 FRAX（含或不含骨密度的中國臺灣模型）量表的 10 年髖部骨折風險及主要骨質疏松骨折風險與骨密度測值的相關性進行分析。以骨密度測值為絕經后婦女骨質疏松的“金標準”。
1.3 診斷標準
1.3.1 OSTA
該標準來源于亞洲的國家和地區，根據絕經后女性的年齡（歲）、體重（kg）推導公式評估骨質疏松風險。具體計算公式為：OSTA=（患者體重–患者年齡）×0.2。骨質疏松風險級別的判定標準為：OSTA 指數>–1 為低風險，–1≥OSTA 指數≥–4 為中風險，OSTA 指數<–4 為高風險[6]。有文獻指出，OSTA 指數在中國絕經后婦女骨質疏松篩查的靈敏度和特異度在 60%～75%[7]。
1.3.2 FRAX（含或不含骨密度的模型）
登陸 http://www.shef.ac.uk/FRAX/網站，輸入患者性別、年齡、身高、體重和骨折風險因素（包括既往骨折史、父母骨折史、抽煙史、飲酒史、糖皮質激素使用、類風濕關節炎病史、繼發性骨質疏松等），評估患者在未來 10 年內出現骨折的概率大小（髖部以及全身主要部位）[8]。當髖部骨折概率≥3% 或主要部位骨折概率≥20% 時，為骨折高風險。由于針對我國骨質疏松性骨折發病率及其影響因素的大樣本流行病學研究正在進行中，初步研究提示目前 FRAX（中國模型）預測結果可能低估了我國人群的骨折風險，而 FRAX（中國臺灣模型）預測結果更為接近實際情況，故本研究采用中國臺灣模型進行評估[9-10]。
1.3.3 骨密度
采用 DPX-L 型 DXA 進行測定。T 值>–1 為骨量正常，–2.5<T 值≤–1 為骨量減少，T 值≤–2.5 提示骨質疏松[11]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以 Kolmogorov-Smirnov 檢驗（K-S 檢驗）分析數據正態性，符合正態分布以均數±標準差表示，否則以中位數（四分位數）表示；計數資料采用頻數和構成比表示。正態分布資料用 Pearson 相關、非正態分布資料用 Spearman 相關檢驗分析變量間相關性，正態分布資料用配對 t 檢驗、非正態分布資料用 Wilcoxon 符號秩檢驗比較不同方法的差異。以 DXA 為判斷標準，計算 OSTA、FRAX 預測骨質疏松的靈敏度、特異度和 kappa 值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入絕經后女性 MHD 患者 36 例，年齡 43～82 歲，平均（63.31±10.14）歲；平均絕經后齡（21.03±15.32）年；平均透析齡（62.27±40.44）個月。其中原發性慢性腎小球腎炎 9 例，高血壓腎損傷 8 例，多囊腎 3 例，狼瘡性腎炎 2 例，糖尿病腎病 1 例，其他原因腎損傷 13 例。
2.2 DXA、OSTA、FRAX 結果
2.2.1 DXA 骨密度結果
36 例患者 DXA 骨密度值及 T 值經 K-S 檢驗，服從正態分布，骨密度結果見表 1。36 例患者中骨質疏松者占 50.0%（18/36），骨量減少者占 44.4%（16/36），骨量正常者占 5.6%（2/36）。有脆性骨折史的患者比例為 30.6%（11/36），其中胸腰椎骨折 6 例，髖部骨折 2 例，前臂骨折 1 例，多發性骨折 2 例；該 11 例患者中，7 例患者 T 值≤?2.5。
表1
DXA 骨密度結果（
）
2.2.2 OSTA 評分結果
36 例患者平均 OSTA 評分為（–2.23±1.21）分，其中 25.0%（9/36）有骨質疏松高風險，41.7%（15/36）有骨質疏松中度風險，33.3%（12/36）有骨質疏松低度風險。
2.2.3 FRAX 預測結果
36 例患者平均股骨頸骨折風險為（10.73±5.32）%，主要部位骨折風險為（19.68±5.16）%。不含骨密度模型中達到骨質疏松性骨折高風險的患者占 69.4%（25/36），含骨密度模型中達到骨質疏松性骨折高風險的患者為 72.2%（26/36）。
2.3 MHD 患者骨密度相關性分析
OSTA 指數、FRAX（不含骨密度值）經 K-S 檢驗服從正態分布。Pearson 相關分析顯示：股骨頸、全髖 T 值與 OSTA 指數呈正相關（P<0.05），與 FRAX 值呈負相關（P<0.05）；腰椎 T 值與 OSTA 指數呈正相關（P<0.05），與 FRAX 值的相關性無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
MHD患者骨密度T值相關性分析
以 DXA 為判斷標準，以 OSTA<–1 為截點，OSTA 預測骨質疏松的靈敏度為 94.4%，特異度為 61.1%，kappa 值為 0.556（P<0.001）。以 DXA 為判斷標準，以 FRAX 骨折高風險為截點，FRAX（不含骨密度模型）預測骨質疏松的靈敏度為 88.9%，特異度為 50.0%，kappa 值為 0.389（P=0.011）。見表 3、4。
表3
OSTA 與 DXA 預測骨質疏松的四格表分析
表4
FRAX 與 DXA 預測骨質疏松的四格表分析
2.4 FRAX 量表兩種模型比較
36 例 MHD 患者含骨密度值模型的主要部位骨折風險概率與不含骨密度值模型的概率差值在 0 水平基線上下波動，且其波動范圍較小。散點圖見圖 1。其差值經 K-S 檢驗符合正態分布，經配對 t 檢驗，兩種模型之間 FRAX 評分差異無統計學意義（t=0.354，P=0.726）。
圖1
FRAX 兩種模型評估主要部位骨質疏松性骨折風險差值的散點圖
3 討論
血液透析是 ESRD 患者最主要的治療方式。隨著醫學的發展、透析技術的改進，MHD 患者的生存質量及生存時間不斷提升，但其病死率仍明顯高于普通人群。美國 MHD 患者每年病死率為 20%[12]。我國 MHD 患者預后相較于美國等發達國家仍存在一定差距。MHD 患者普遍存在蛋白質能量消耗、貧血、CKD-MBD、代謝性酸中毒等多種并發癥，是其生存質量及預后的重要影響因素。其中繼發性甲狀旁腺功能亢進、代謝性酸中毒、維生素 D 缺乏、高齡、雌激素水平減低、運動缺乏、既往激素的使用史等諸多因素共同參與骨質疏松、骨質疏松性骨折的發生與發展[13-16]。因此，對于 MHD 患者，早期發現骨質疏松、及時給予相應的預防及干預是改善患者生存質量及預后的重要手段。
DXA 骨密度測量是目前骨質疏松診斷的“金標準”。但由于其費用報銷問題、具有放射性損傷等特點無法作為篩查及定期監測手段。絕經后女性卵巢功能降低，雌激素水平明顯下降，從而體內維生素 D 含量進一步減少、鈣吸收減少，隨之導致骨量減少，最終誘發骨質疏松[17-18]。本研究結果顯示絕經后女性 MHD 患者 DXA 檢查 T 值≤–2.5 的患者比例為 50.0%，明顯高于健康人群骨質疏松患病率 6% 及 MHD 患者全人群的骨質疏松患病率 32%[19]。提示對該患者群的骨質疏松的篩查十分重要。
OSTA 被證實可通過年齡和體重來篩查絕經后女性骨質疏松性骨折的風險[20]。FRAX 是世界衛生組織于 2008 年發布并推薦的一種應用臨床危險因子綜合評估個體發生骨質疏松性骨折絕對風險的計算機軟件系統，目前已被美國、日本等國家廣泛運用于評估骨折風險和預防骨質疏松[21-23]。有研究顯示 FRAX 對于絕經后女性非透析人群能夠有效反映機體骨密度變化，評估骨折風險，并可識別絕經后女性骨質疏松的高危人群[24]。FRAX 計算骨折風險的方式有兩種，即包含或不包含骨密度的模型，研究提示兩種模型的 FRAX 在原發性骨質疏松患者中具有相同的臨床價值[25-26]，與本研究結果一致。因此對于缺乏 DXA 的基層醫院及透析中心，可采用 OSTA 及 FRAX 量表對 MHD 患者骨質疏松進行初步篩查。2009 年和 2017 年改善全球腎臟病預后組織 CKD-MBD 指南指出，FRAX 及 OSTA 可適用于 CKD 1～3 期的患者，但對于 CKD 4～5 期的患者，其骨質疏松的評估作用還有待進一步證實[27-28]。且 FRAX 及 OSTA 在絕經后女性 MHD 患者中評估骨質疏松的證據也較為缺乏。本研究結果提示 OSTA 指數和 FRAX 量表可能對絕經后女性 MHD 患者的骨質疏松有較好的提示作用。
綜上所述，本研究顯示絕經后女性 MHD 患者骨質疏松的風險較高，其骨折的發生率也較高，OSTA 指數及 FRAX 量表可能對絕經后女性 MHD 患者的骨質疏松有較好的提示作用。含或不含骨密度的 FRAX 模型在預測骨質疏松方面具有相同的臨床價值。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，存在一定的局限性。期待更大樣本量的研究進一步明確 FRAX 和 OSTA 在 MHD 患者骨質疏松及骨折預測方面的價值。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球性的健康問題，中國成年人群中 CKD 的患病率高達 10.8%[1]，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個嚴重影響人類健康的重要疾病。CKD 患者中約有 2% 的患者會進入終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）階段，而血液透析是 ESRD 患者最主要的治療方式。目前中國維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者近 60 萬人。慢性腎臟病-礦物質和骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是 MHD 患者的重要并發癥，累及骨組織、心腦血管等多個系統，在骨組織形態學中的改變主要為骨軟化、纖維性骨炎等，與 CKD 患者殘疾、死亡等密切相關，嚴重影響患者的生存質量和預后[2]。繼發于 CKD-MBD 的繼發性骨質疏松和與年齡相關的原發性骨質疏松在血液透析患者中并不少見。骨質疏松是骨量減少、骨微觀結構退化致使骨的脆性增加及易發生骨折的一種全身性疾病[3]。研究證實 CKD 及 MHD 患者普遍存在不同程度的骨密度減低[4]。而且，隨著血液凈化技術的不斷完善，透析患者透齡增加，生存期延長，骨質疏松發生率也隨之增加[5]。因此，早期簡單有效地識別 MHD 患者骨質疏松、及時進行干預治療是改善 MHD 患者生活質量及預后的重要手段。本研究對我院血液透析中心 36 例絕經后女性 MHD 患者的亞洲人骨質疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians，OSTA）指數、骨折風險預測工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）量表及雙能骨密度儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）骨密度進行了評估與測定，探討 OSTA 指數和 FRAX 量表在絕經后 MHD 患者骨質疏松中的預測作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 8 月—2018 年 10 月四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心在透的女性絕經后 MHD 患者 36 例。納入標準：① 絕經后女性；② 透析時長≥3 個月；③ 同意參與本次調查研究。排除標準：惡性腫瘤、急性重癥感染、長期臥床的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查通過［審批號：2019 年審（330 號）］。
1.2 方法
收集愿意參加調查的四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心在透絕經后女性患者年齡、身高、體重等一般資料，計算 OSTA 指數及 FRAX（含或不含骨密度的模型）量表的 10 年髖部骨折風險及主要骨質疏松骨折風險。同期應用 DXA 對患者進行骨密度檢測。對 OSTA 指數及 FRAX（含或不含骨密度的中國臺灣模型）量表的 10 年髖部骨折風險及主要骨質疏松骨折風險與骨密度測值的相關性進行分析。以骨密度測值為絕經后婦女骨質疏松的“金標準”。
1.3 診斷標準
1.3.1 OSTA
該標準來源于亞洲的國家和地區，根據絕經后女性的年齡（歲）、體重（kg）推導公式評估骨質疏松風險。具體計算公式為：OSTA=（患者體重–患者年齡）×0.2。骨質疏松風險級別的判定標準為：OSTA 指數>–1 為低風險，–1≥OSTA 指數≥–4 為中風險，OSTA 指數<–4 為高風險[6]。有文獻指出，OSTA 指數在中國絕經后婦女骨質疏松篩查的靈敏度和特異度在 60%～75%[7]。
1.3.2 FRAX（含或不含骨密度的模型）
登陸 http://www.shef.ac.uk/FRAX/網站，輸入患者性別、年齡、身高、體重和骨折風險因素（包括既往骨折史、父母骨折史、抽煙史、飲酒史、糖皮質激素使用、類風濕關節炎病史、繼發性骨質疏松等），評估患者在未來 10 年內出現骨折的概率大小（髖部以及全身主要部位）[8]。當髖部骨折概率≥3% 或主要部位骨折概率≥20% 時，為骨折高風險。由于針對我國骨質疏松性骨折發病率及其影響因素的大樣本流行病學研究正在進行中，初步研究提示目前 FRAX（中國模型）預測結果可能低估了我國人群的骨折風險，而 FRAX（中國臺灣模型）預測結果更為接近實際情況，故本研究采用中國臺灣模型進行評估[9-10]。
1.3.3 骨密度
采用 DPX-L 型 DXA 進行測定。T 值>–1 為骨量正常，–2.5<T 值≤–1 為骨量減少，T 值≤–2.5 提示骨質疏松[11]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以 Kolmogorov-Smirnov 檢驗（K-S 檢驗）分析數據正態性，符合正態分布以均數±標準差表示，否則以中位數（四分位數）表示；計數資料采用頻數和構成比表示。正態分布資料用 Pearson 相關、非正態分布資料用 Spearman 相關檢驗分析變量間相關性，正態分布資料用配對 t 檢驗、非正態分布資料用 Wilcoxon 符號秩檢驗比較不同方法的差異。以 DXA 為判斷標準，計算 OSTA、FRAX 預測骨質疏松的靈敏度、特異度和 kappa 值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共納入絕經后女性 MHD 患者 36 例，年齡 43～82 歲，平均（63.31±10.14）歲；平均絕經后齡（21.03±15.32）年；平均透析齡（62.27±40.44）個月。其中原發性慢性腎小球腎炎 9 例，高血壓腎損傷 8 例，多囊腎 3 例，狼瘡性腎炎 2 例，糖尿病腎病 1 例，其他原因腎損傷 13 例。
2.2 DXA、OSTA、FRAX 結果
2.2.1 DXA 骨密度結果
36 例患者 DXA 骨密度值及 T 值經 K-S 檢驗，服從正態分布，骨密度結果見表 1。36 例患者中骨質疏松者占 50.0%（18/36），骨量減少者占 44.4%（16/36），骨量正常者占 5.6%（2/36）。有脆性骨折史的患者比例為 30.6%（11/36），其中胸腰椎骨折 6 例，髖部骨折 2 例，前臂骨折 1 例，多發性骨折 2 例；該 11 例患者中，7 例患者 T 值≤?2.5。
表1
DXA 骨密度結果（）
2.2.2 OSTA 評分結果
36 例患者平均 OSTA 評分為（–2.23±1.21）分，其中 25.0%（9/36）有骨質疏松高風險，41.7%（15/36）有骨質疏松中度風險，33.3%（12/36）有骨質疏松低度風險。
2.2.3 FRAX 預測結果
36 例患者平均股骨頸骨折風險為（10.73±5.32）%，主要部位骨折風險為（19.68±5.16）%。不含骨密度模型中達到骨質疏松性骨折高風險的患者占 69.4%（25/36），含骨密度模型中達到骨質疏松性骨折高風險的患者為 72.2%（26/36）。
2.3 MHD 患者骨密度相關性分析
OSTA 指數、FRAX（不含骨密度值）經 K-S 檢驗服從正態分布。Pearson 相關分析顯示：股骨頸、全髖 T 值與 OSTA 指數呈正相關（P<0.05），與 FRAX 值呈負相關（P<0.05）；腰椎 T 值與 OSTA 指數呈正相關（P<0.05），與 FRAX 值的相關性無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
MHD患者骨密度T值相關性分析
以 DXA 為判斷標準，以 OSTA<–1 為截點，OSTA 預測骨質疏松的靈敏度為 94.4%，特異度為 61.1%，kappa 值為 0.556（P<0.001）。以 DXA 為判斷標準，以 FRAX 骨折高風險為截點，FRAX（不含骨密度模型）預測骨質疏松的靈敏度為 88.9%，特異度為 50.0%，kappa 值為 0.389（P=0.011）。見表 3、4。
表3
OSTA 與 DXA 預測骨質疏松的四格表分析
表4
FRAX 與 DXA 預測骨質疏松的四格表分析
2.4 FRAX 量表兩種模型比較
36 例 MHD 患者含骨密度值模型的主要部位骨折風險概率與不含骨密度值模型的概率差值在 0 水平基線上下波動，且其波動范圍較小。散點圖見圖 1。其差值經 K-S 檢驗符合正態分布，經配對 t 檢驗，兩種模型之間 FRAX 評分差異無統計學意義（t=0.354，P=0.726）。
圖1
FRAX 兩種模型評估主要部位骨質疏松性骨折風險差值的散點圖
3 討論
血液透析是 ESRD 患者最主要的治療方式。隨著醫學的發展、透析技術的改進，MHD 患者的生存質量及生存時間不斷提升，但其病死率仍明顯高于普通人群。美國 MHD 患者每年病死率為 20%[12]。我國 MHD 患者預后相較于美國等發達國家仍存在一定差距。MHD 患者普遍存在蛋白質能量消耗、貧血、CKD-MBD、代謝性酸中毒等多種并發癥，是其生存質量及預后的重要影響因素。其中繼發性甲狀旁腺功能亢進、代謝性酸中毒、維生素 D 缺乏、高齡、雌激素水平減低、運動缺乏、既往激素的使用史等諸多因素共同參與骨質疏松、骨質疏松性骨折的發生與發展[13-16]。因此，對于 MHD 患者，早期發現骨質疏松、及時給予相應的預防及干預是改善患者生存質量及預后的重要手段。
DXA 骨密度測量是目前骨質疏松診斷的“金標準”。但由于其費用報銷問題、具有放射性損傷等特點無法作為篩查及定期監測手段。絕經后女性卵巢功能降低，雌激素水平明顯下降，從而體內維生素 D 含量進一步減少、鈣吸收減少，隨之導致骨量減少，最終誘發骨質疏松[17-18]。本研究結果顯示絕經后女性 MHD 患者 DXA 檢查 T 值≤–2.5 的患者比例為 50.0%，明顯高于健康人群骨質疏松患病率 6% 及 MHD 患者全人群的骨質疏松患病率 32%[19]。提示對該患者群的骨質疏松的篩查十分重要。
OSTA 被證實可通過年齡和體重來篩查絕經后女性骨質疏松性骨折的風險[20]。FRAX 是世界衛生組織于 2008 年發布并推薦的一種應用臨床危險因子綜合評估個體發生骨質疏松性骨折絕對風險的計算機軟件系統，目前已被美國、日本等國家廣泛運用于評估骨折風險和預防骨質疏松[21-23]。有研究顯示 FRAX 對于絕經后女性非透析人群能夠有效反映機體骨密度變化，評估骨折風險，并可識別絕經后女性骨質疏松的高危人群[24]。FRAX 計算骨折風險的方式有兩種，即包含或不包含骨密度的模型，研究提示兩種模型的 FRAX 在原發性骨質疏松患者中具有相同的臨床價值[25-26]，與本研究結果一致。因此對于缺乏 DXA 的基層醫院及透析中心，可采用 OSTA 及 FRAX 量表對 MHD 患者骨質疏松進行初步篩查。2009 年和 2017 年改善全球腎臟病預后組織 CKD-MBD 指南指出，FRAX 及 OSTA 可適用于 CKD 1～3 期的患者，但對于 CKD 4～5 期的患者，其骨質疏松的評估作用還有待進一步證實[27-28]。且 FRAX 及 OSTA 在絕經后女性 MHD 患者中評估骨質疏松的證據也較為缺乏。本研究結果提示 OSTA 指數和 FRAX 量表可能對絕經后女性 MHD 患者的骨質疏松有較好的提示作用。
綜上所述，本研究顯示絕經后女性 MHD 患者骨質疏松的風險較高，其骨折的發生率也較高，OSTA 指數及 FRAX 量表可能對絕經后女性 MHD 患者的骨質疏松有較好的提示作用。含或不含骨密度的 FRAX 模型在預測骨質疏松方面具有相同的臨床價值。但本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，存在一定的局限性。期待更大樣本量的研究進一步明確 FRAX 和 OSTA 在 MHD 患者骨質疏松及骨折預測方面的價值。
