引用本文： 汪燕, 周莉, 付平. 手術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進多學科協作中的內科管理. 華西醫學, 2019, 34(7): 759-763. doi: 10.7507/1002-0179.201905233 復制
繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyper-parathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發癥，隨著經濟及治療技術發展，終末期腎臟病透析人群隨之增多。2019 年公布的中國腎臟疾病監測網絡 2015 年度數據顯示，1 850 萬住院患者中有 4.8% 為 CKD 患者，血液透析和腹膜透析患者約 402.18/百萬和 39.95/百萬，而全國真實患病人數可能遠比該數據龐大[1]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高（>65 pg/mL）患者比例在估算腎小球濾過率<20 mL/min 中可高達 90%[2]。基于龐大數量的透析人群和日益增長的透析齡，SHPT 患病人數也增加。持續的 SHPT 對 CKD 患者有嚴重不良影響，如骨質尤其是皮質骨的流失、骨折風險增加、血管或其他部位異位鈣化、頑固性貧血等，增加了 CKD 患者心血管事件及死亡率[3-4]。SHPT 的治療主要包括藥物及手術治療。但隨著病情進行性發展，甲狀旁腺增生發展至結節或腺瘤，自主分泌 PTH，其病理過程不可逆轉。部分患者（重度甲狀旁腺功能亢進、藥物治療無效或藥物治療不耐受）仍需外科手術治療[5]，據美國一項研究，SHPT 的年切除率可達 5.4‰[6]。多學科協作診療模式（multiple disciplinary team，MDT）是一種較為先進的現代診療模式，被廣泛應用于腫瘤領域[7]。但在手術治療 SHPT 方面其相關研究較少，且已有的研究更注重外科手術要點，對內科關注度較小[8-9]，其管理模式暫無高水平指南與共識。故本研究探討了 MDT 在手術治療 SHPT 中的作用，并明確在 MDT 中腎臟內科及內分泌科的管理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2009 年 1 月—2018 年 12 月于四川大學華西醫院因腎性 SHPT 行外科手術治療的全部 CKD 患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號：2019 年（審）330 號。
1.2 方法
1.2.1 MDT 成立前的管理
MDT 成立前，重度 SHPT 患者于甲狀腺外科或腎臟內科門診就診并入住相應科室。入院后僅完善術前常規檢查及甲狀旁腺彩色多普勒超聲（彩超），于外科未固定專業組行手術治療，術后于外科短暫觀察即出院。
1.2.2 MDT 管理
我院 SHPT MDT 成立于 2016 年 12 月 26 日，團隊從最開始的腎臟內科、甲狀腺外科、內分泌科，擴展為目前的包括核醫學科、超聲科、麻醉科等多個科室合作的龐大隊伍，并不斷完善團隊建設。MDT 流程如下。
① 入院前。患者就診于甲狀旁腺多學科聯合門診（腎臟內科、內分泌科、核醫學科、甲狀腺外科），初步制定診療方案，需藥物治療患者繼續于腎臟內科就診隨訪調整藥物，有手術指征并自愿手術患者由綠色通道收治入院。目前手術具體指征尚缺乏高級別循證依據或指南，我們 MDT 團隊暫采用：A. 藥物治療效果不佳或藥物不耐受的 SHPT；B. 彩超或 99m 锝-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile，99mTc-MIBI）單光子發射型計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）/CT 融合顯像發現 1 個及以上增生的甲狀旁腺；C. 可耐受且自愿手術。
② 術前準備。入院第 1 周于腎臟內科評估一般情況，核醫學科、超聲科、檢驗科等輔助科室協作完善常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、輸血前全套、心電圖、肺功能（必要時）、術前喉鏡、彩超及 CT 冠狀動脈鈣化 Agatston 評分（冠脈鈣化評分）、骨代謝指標（PTH、25-羥基維生素 D3、1, 25-二羥基維生素 D3、骨特異性堿性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型膠原羧基末端肽、Ⅰ型前膠原氨基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）及骨密度、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、99mTc-MIBI SPECT/CT 等，部分患者還需完善靜脈鈣負荷甲狀旁腺功能抑制試驗（鈣負荷試驗）。在腎臟內科根據患者檢查結果，必要時術前 3～5 d 予以骨化三醇 0.5 μg 1 次/d 或 2 次/d 預防術后低鈣。術前 1 d 行無肝素血液透析；若患者情況較差，還需請麻醉科評估全身麻醉風險，或心臟內科協助心血管并發癥處理。
③ 手術治療。入院第 2 周轉入甲狀腺外科行甲狀旁腺切除手術。手術由甲狀腺外科固定的專業組完成，方式主要有甲狀旁腺全切伴或不伴自體移植術、甲狀旁腺次全切術。術后 1～2 d 密切監測 PTH 及電解質情況，行無肝素透析，必要時靜脈補充葡萄糖酸鈣。
④ 術后處理。待患者情況穩定、拔除引流管后，一般為入院第 3 周轉入內分泌科繼續治療，由內分泌科骨病代謝組對患者進行骨病診治。僅口服藥物情況下血鈣水平穩定可安排出院，出院前行疾病宣教及隨訪教育。
1.3 研究指標
從四川大學華西醫院電子病歷系統收集患者的臨床資料，比較 MDT 建立前（2009 年 1 月—2016 年 12 月）和建立后（2017 年 1 月—2018 年 12 月）年平均手術量、術前檢查完善程度、手術成功率、圍手術期死亡率及術后低鈣血癥發生率等。手術成功定義為術后 24 h 內 PTH 較基線水平下降 80% 以上[10]。術后早期低鈣血癥定義為手術次日血鈣<2.1 mmol/L[11]。圍手術期死亡定義為手術前 1 周及術后 7 d 內死亡。
1.4 統計學方法
所有數據經 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 Kolmogorov-Smirnov 法檢驗計量資料的正態性，若符合正態分布以均數±標準差表示，用獨立樣本 t 檢驗（方差齊時）或 t’ 檢驗（方差不齊時）比較組間差異；否則以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，用 Mann-Whitney 秩和檢驗比較組間差異。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 187 例患者，其中男 101 例，女 86 例；平均年齡（47.60±11.28）歲；平均體質量指數（21.77±3.43）kg/m2；透齡 7（5，10）年；135 例行甲狀旁腺全切+部分自體移植術，45 例行甲狀旁腺全切術，7 例行次全切術。
2.2 MDT 對 SHPT 管理的影響
MDT 團隊建設以來，我院 SHPT 患者年平均手術量明顯增加，由每年平均（8.50±5.10）例上升至（59.50±2.12）例，差異有統計學意義（t=–13.361，P<0.001）；MDT 團隊建設前未開展患者術前冠脈鈣化評分，MDT 團隊建設后患者術前冠脈鈣化評分開展率達 59.70%（71/119）。MDT 團隊建設后骨代謝指標、骨密度、SPECT/CT 融合顯像、心臟彩超完善程度都較前大大提高，手術成功率較前有明顯提高，由腎臟內科收入院的患者比例明顯增高，術后轉內分泌科繼續腎性骨病治療的比例大大增高，差異均有統計學意義（P<0.05）；MDT 團隊建設前后圍手術期死亡及術后低鈣血癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
MDT 建立前后手術治療 SHPT 部分指標變化
3 討論
MDT 的特征是多個學科聯合，利用不同學科所長，共同對某一種或某一系列疾病患者診治方案進行討論，以制定出科學、合理的個體化治療方案，后再由相應科室實施完成診治行為。MDT 可以規范治療，大大優化患者復雜的就醫流程，減少入院等待時長及住院日，提高醫療質量[12]。SHPT 是 CKD 患者常見且不斷進展的并發癥，根本原因在于不可逆腎功能衰竭。患者一般基礎情況差、全身并發癥多，治療方案隨疾病動態變化而不同，故需要由腎臟內科引導，甲狀腺外科、內分泌科、心臟內科、超聲科、核醫學科等多學科共同參與診療，以期制定出患者利益最大化的方案[13]。
MDT 成立前我院甲狀腺外科較少開展手術治療 SHPT，且手術患者年齡較小，原因可能有以下幾點：① 既往患者及醫務人員對 SHPT 重視程度較差，對手術治療嚴重 SHPT 認知度不高；② CKD 患者尤其是長期透析患者由于一般情況差，并發癥多，行外科手術的難度及風險過高，患者及醫務人員常常對手術望而卻步；③ 患者在我院掛號困難，從甲狀腺外科入院困難，尤其需要多科共同介入處理時，就診流程復雜且等待時間過長。我院 MDT 成立后 SHPT 年平均手術量明顯增加，得力于 MDT 團隊的精誠合作以及為擬行手術患者開設的入院綠色通道。本研究結果顯示，MDT 團隊建設以來，由腎臟內科收入院的患者比例明顯增高，術后大部分患者轉內分泌科繼續治療的規范化流程也步入正軌，這樣可以充分發揮腎臟內科術前篩查和管理經驗、內分泌科術后低鈣血癥和骨病治療的優勢，減少甲狀腺外科床位周轉的困難；患者術前檢查完善程度都大大提高（P<0.001），這為患者個體化的術前管理提供了依據，有助于手術成功率的提高；患者圍手術期死亡及術后低鈣血癥發生率較前差異無統計學意義（P>0.05），可能與樣本量小、隨訪期短相關。
從上述 MDT 流程可見腎臟內科在患者術前準備中的重要性。術前準備期部分患者（血鈣≤2.6 mmol/L，無嚴重心肺疾病）還可完善鈣負荷試驗。鈣負荷試驗原理基于細胞外鈣濃度可負性調節機體 PTH 的分泌。研究已證實鈣負荷試驗對部分 PTH 輕度升高但血鈣不高的原發性甲狀旁腺功能亢進有診斷價值[14-15]。而在透析患者中發現，藥物治療不佳、嚴重的腎性 SHPT 患者 PTH 釋放不受抑制的程度更重[16-19]，故希望通過鈣負荷試驗識別出需要手術患者。需要留意靜脈注射的部位最好是上肢或下肢靜脈條件比較好的外周血管，以避免鈣液外滲的風險，并在抽血時留意是否受到靜脈微泵鈣劑的影響。
在外科治療 SHPT 的多學科協作中，內科不僅能提高患者術前管理質量，在術后管理方面也經驗豐富。我國外科治療 SHPT 的共識[20]里就建議術后處理在 MDT 模式下由內科醫生管理，即術后 2～3 d 病情穩定后轉回內科病房處理相關情況及隨訪；術后短期應用高鈣透析液；監測患者血液透析通路通暢性。我院 MDT 團隊中，內分泌科也起到了舉足輕重的作用，規范了術后并發癥尤其是術后低鈣血癥及腎性骨病的管理。低鈣血癥是術后最常見并發癥，是延長患者住院日的重要原因之一，且靜脈補鈣糾正低鈣血癥會增加患者痛苦及費用[21]。我院術后低鈣血癥治療與美國腎臟病預后質量倡議[22]、中日友好醫院張凌團隊[23]大同小異。具體流程為術后以元素鈣 15 mg/kg（最高不超過 10 支葡萄糖酸鈣）為一組，于 4 h 內泵入，據血鈣水平可重復 2～3 組/d。普通人輸入 15 mg/kg 的元素鈣 4～6 h 后，血清總鈣可升高 0.50～0.75 mmol/L[24]；而 CKD 患者術后骨饑餓程度較非 CKD 患者更嚴重，故短期較大劑量補鈣并不會引起血鈣大幅度升高，是安全可行的，且糾正低血鈣效果較好，能減少患者重復抽血檢查。
目前對尿毒癥患者骨病治療存在挑戰。骨密度對骨質疏松有診斷作用，骨轉換指標可揭示骨重建速率，能預測骨質流失及骨折風險，且骨轉換指標在短期即可變化，可用于臨床治療效果監測。2019 年《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》中指出對 CKD G3a～G5 期有條件患者可檢測骨源性膠原代謝轉換標志物以協助骨病評估[25]。因此在 MDT 管理中內科醫師需完善患者術前及術后骨代謝指標、骨密度檢查，有利于患者骨病診治、隨訪觀察。有研究表明應用雌激素、雙膦酸鹽、地諾單抗治療后，骨吸收指標（Ⅰ型膠原羧基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）和骨形成指標（骨特異性堿性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型前膠原氨基末端肽）下降。Ⅰ型前膠原氨基末端肽在人重組 PTH 開始治療 2 d 內即增加，隨后骨吸收指標增加[26-27]。上述骨代謝標志物、藥物在尿毒癥患者中應用較少，腎臟內科經驗不足，因此術后轉入內分泌科能發揮其在代謝性骨病診治中的經驗。有研究表明甲狀旁腺切除術可改善患者骨密度[28]，但長期、大樣本數據較少。故手術后長期隨訪是重、難點，MDT 可設立隨訪小組，共同對患者制定術后診治方案，實現資源共享，減少失訪。
綜上所述，多學科協作可以協助 SHPT 規范化管理，內科治療在患者術前及術后管理中尤為關鍵，有助于優化手術治療的流程，提高診療質量。
繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyper-parathyroidism，SHPT）是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的常見并發癥，隨著經濟及治療技術發展，終末期腎臟病透析人群隨之增多。2019 年公布的中國腎臟疾病監測網絡 2015 年度數據顯示，1 850 萬住院患者中有 4.8% 為 CKD 患者，血液透析和腹膜透析患者約 402.18/百萬和 39.95/百萬，而全國真實患病人數可能遠比該數據龐大[1]。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）升高（>65 pg/mL）患者比例在估算腎小球濾過率<20 mL/min 中可高達 90%[2]。基于龐大數量的透析人群和日益增長的透析齡，SHPT 患病人數也增加。持續的 SHPT 對 CKD 患者有嚴重不良影響，如骨質尤其是皮質骨的流失、骨折風險增加、血管或其他部位異位鈣化、頑固性貧血等，增加了 CKD 患者心血管事件及死亡率[3-4]。SHPT 的治療主要包括藥物及手術治療。但隨著病情進行性發展，甲狀旁腺增生發展至結節或腺瘤，自主分泌 PTH，其病理過程不可逆轉。部分患者（重度甲狀旁腺功能亢進、藥物治療無效或藥物治療不耐受）仍需外科手術治療[5]，據美國一項研究，SHPT 的年切除率可達 5.4‰[6]。多學科協作診療模式（multiple disciplinary team，MDT）是一種較為先進的現代診療模式，被廣泛應用于腫瘤領域[7]。但在手術治療 SHPT 方面其相關研究較少，且已有的研究更注重外科手術要點，對內科關注度較小[8-9]，其管理模式暫無高水平指南與共識。故本研究探討了 MDT 在手術治療 SHPT 中的作用，并明確在 MDT 中腎臟內科及內分泌科的管理要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2009 年 1 月—2018 年 12 月于四川大學華西醫院因腎性 SHPT 行外科手術治療的全部 CKD 患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號：2019 年（審）330 號。
1.2 方法
1.2.1 MDT 成立前的管理
MDT 成立前，重度 SHPT 患者于甲狀腺外科或腎臟內科門診就診并入住相應科室。入院后僅完善術前常規檢查及甲狀旁腺彩色多普勒超聲（彩超），于外科未固定專業組行手術治療，術后于外科短暫觀察即出院。
1.2.2 MDT 管理
我院 SHPT MDT 成立于 2016 年 12 月 26 日，團隊從最開始的腎臟內科、甲狀腺外科、內分泌科，擴展為目前的包括核醫學科、超聲科、麻醉科等多個科室合作的龐大隊伍，并不斷完善團隊建設。MDT 流程如下。
① 入院前。患者就診于甲狀旁腺多學科聯合門診（腎臟內科、內分泌科、核醫學科、甲狀腺外科），初步制定診療方案，需藥物治療患者繼續于腎臟內科就診隨訪調整藥物，有手術指征并自愿手術患者由綠色通道收治入院。目前手術具體指征尚缺乏高級別循證依據或指南，我們 MDT 團隊暫采用：A. 藥物治療效果不佳或藥物不耐受的 SHPT；B. 彩超或 99m 锝-甲氧基異丁基異腈（technetium-99m methoxy isobutyl isonitrile，99mTc-MIBI）單光子發射型計算機斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）/CT 融合顯像發現 1 個及以上增生的甲狀旁腺；C. 可耐受且自愿手術。
② 術前準備。入院第 1 周于腎臟內科評估一般情況，核醫學科、超聲科、檢驗科等輔助科室協作完善常規術前檢查，包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血常規、輸血前全套、心電圖、肺功能（必要時）、術前喉鏡、彩超及 CT 冠狀動脈鈣化 Agatston 評分（冠脈鈣化評分）、骨代謝指標（PTH、25-羥基維生素 D3、1, 25-二羥基維生素 D3、骨特異性堿性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型膠原羧基末端肽、Ⅰ型前膠原氨基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）及骨密度、甲狀腺及甲狀旁腺彩超、99mTc-MIBI SPECT/CT 等，部分患者還需完善靜脈鈣負荷甲狀旁腺功能抑制試驗（鈣負荷試驗）。在腎臟內科根據患者檢查結果，必要時術前 3～5 d 予以骨化三醇 0.5 μg 1 次/d 或 2 次/d 預防術后低鈣。術前 1 d 行無肝素血液透析；若患者情況較差，還需請麻醉科評估全身麻醉風險，或心臟內科協助心血管并發癥處理。
③ 手術治療。入院第 2 周轉入甲狀腺外科行甲狀旁腺切除手術。手術由甲狀腺外科固定的專業組完成，方式主要有甲狀旁腺全切伴或不伴自體移植術、甲狀旁腺次全切術。術后 1～2 d 密切監測 PTH 及電解質情況，行無肝素透析，必要時靜脈補充葡萄糖酸鈣。
④ 術后處理。待患者情況穩定、拔除引流管后，一般為入院第 3 周轉入內分泌科繼續治療，由內分泌科骨病代謝組對患者進行骨病診治。僅口服藥物情況下血鈣水平穩定可安排出院，出院前行疾病宣教及隨訪教育。
1.3 研究指標
從四川大學華西醫院電子病歷系統收集患者的臨床資料，比較 MDT 建立前（2009 年 1 月—2016 年 12 月）和建立后（2017 年 1 月—2018 年 12 月）年平均手術量、術前檢查完善程度、手術成功率、圍手術期死亡率及術后低鈣血癥發生率等。手術成功定義為術后 24 h 內 PTH 較基線水平下降 80% 以上[10]。術后早期低鈣血癥定義為手術次日血鈣<2.1 mmol/L[11]。圍手術期死亡定義為手術前 1 周及術后 7 d 內死亡。
1.4 統計學方法
所有數據經 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 Kolmogorov-Smirnov 法檢驗計量資料的正態性，若符合正態分布以均數±標準差表示，用獨立樣本 t 檢驗（方差齊時）或 t’ 檢驗（方差不齊時）比較組間差異；否則以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，用 Mann-Whitney 秩和檢驗比較組間差異。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 187 例患者，其中男 101 例，女 86 例；平均年齡（47.60±11.28）歲；平均體質量指數（21.77±3.43）kg/m2；透齡 7（5，10）年；135 例行甲狀旁腺全切+部分自體移植術，45 例行甲狀旁腺全切術，7 例行次全切術。
2.2 MDT 對 SHPT 管理的影響
MDT 團隊建設以來，我院 SHPT 患者年平均手術量明顯增加，由每年平均（8.50±5.10）例上升至（59.50±2.12）例，差異有統計學意義（t=–13.361，P<0.001）；MDT 團隊建設前未開展患者術前冠脈鈣化評分，MDT 團隊建設后患者術前冠脈鈣化評分開展率達 59.70%（71/119）。MDT 團隊建設后骨代謝指標、骨密度、SPECT/CT 融合顯像、心臟彩超完善程度都較前大大提高，手術成功率較前有明顯提高，由腎臟內科收入院的患者比例明顯增高，術后轉內分泌科繼續腎性骨病治療的比例大大增高，差異均有統計學意義（P<0.05）；MDT 團隊建設前后圍手術期死亡及術后低鈣血癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
MDT 建立前后手術治療 SHPT 部分指標變化
3 討論
MDT 的特征是多個學科聯合，利用不同學科所長，共同對某一種或某一系列疾病患者診治方案進行討論，以制定出科學、合理的個體化治療方案，后再由相應科室實施完成診治行為。MDT 可以規范治療，大大優化患者復雜的就醫流程，減少入院等待時長及住院日，提高醫療質量[12]。SHPT 是 CKD 患者常見且不斷進展的并發癥，根本原因在于不可逆腎功能衰竭。患者一般基礎情況差、全身并發癥多，治療方案隨疾病動態變化而不同，故需要由腎臟內科引導，甲狀腺外科、內分泌科、心臟內科、超聲科、核醫學科等多學科共同參與診療，以期制定出患者利益最大化的方案[13]。
MDT 成立前我院甲狀腺外科較少開展手術治療 SHPT，且手術患者年齡較小，原因可能有以下幾點：① 既往患者及醫務人員對 SHPT 重視程度較差，對手術治療嚴重 SHPT 認知度不高；② CKD 患者尤其是長期透析患者由于一般情況差，并發癥多，行外科手術的難度及風險過高，患者及醫務人員常常對手術望而卻步；③ 患者在我院掛號困難，從甲狀腺外科入院困難，尤其需要多科共同介入處理時，就診流程復雜且等待時間過長。我院 MDT 成立后 SHPT 年平均手術量明顯增加，得力于 MDT 團隊的精誠合作以及為擬行手術患者開設的入院綠色通道。本研究結果顯示，MDT 團隊建設以來，由腎臟內科收入院的患者比例明顯增高，術后大部分患者轉內分泌科繼續治療的規范化流程也步入正軌，這樣可以充分發揮腎臟內科術前篩查和管理經驗、內分泌科術后低鈣血癥和骨病治療的優勢，減少甲狀腺外科床位周轉的困難；患者術前檢查完善程度都大大提高（P<0.001），這為患者個體化的術前管理提供了依據，有助于手術成功率的提高；患者圍手術期死亡及術后低鈣血癥發生率較前差異無統計學意義（P>0.05），可能與樣本量小、隨訪期短相關。
從上述 MDT 流程可見腎臟內科在患者術前準備中的重要性。術前準備期部分患者（血鈣≤2.6 mmol/L，無嚴重心肺疾病）還可完善鈣負荷試驗。鈣負荷試驗原理基于細胞外鈣濃度可負性調節機體 PTH 的分泌。研究已證實鈣負荷試驗對部分 PTH 輕度升高但血鈣不高的原發性甲狀旁腺功能亢進有診斷價值[14-15]。而在透析患者中發現，藥物治療不佳、嚴重的腎性 SHPT 患者 PTH 釋放不受抑制的程度更重[16-19]，故希望通過鈣負荷試驗識別出需要手術患者。需要留意靜脈注射的部位最好是上肢或下肢靜脈條件比較好的外周血管，以避免鈣液外滲的風險，并在抽血時留意是否受到靜脈微泵鈣劑的影響。
在外科治療 SHPT 的多學科協作中，內科不僅能提高患者術前管理質量，在術后管理方面也經驗豐富。我國外科治療 SHPT 的共識[20]里就建議術后處理在 MDT 模式下由內科醫生管理，即術后 2～3 d 病情穩定后轉回內科病房處理相關情況及隨訪；術后短期應用高鈣透析液；監測患者血液透析通路通暢性。我院 MDT 團隊中，內分泌科也起到了舉足輕重的作用，規范了術后并發癥尤其是術后低鈣血癥及腎性骨病的管理。低鈣血癥是術后最常見并發癥，是延長患者住院日的重要原因之一，且靜脈補鈣糾正低鈣血癥會增加患者痛苦及費用[21]。我院術后低鈣血癥治療與美國腎臟病預后質量倡議[22]、中日友好醫院張凌團隊[23]大同小異。具體流程為術后以元素鈣 15 mg/kg（最高不超過 10 支葡萄糖酸鈣）為一組，于 4 h 內泵入，據血鈣水平可重復 2～3 組/d。普通人輸入 15 mg/kg 的元素鈣 4～6 h 后，血清總鈣可升高 0.50～0.75 mmol/L[24]；而 CKD 患者術后骨饑餓程度較非 CKD 患者更嚴重，故短期較大劑量補鈣并不會引起血鈣大幅度升高，是安全可行的，且糾正低血鈣效果較好，能減少患者重復抽血檢查。
目前對尿毒癥患者骨病治療存在挑戰。骨密度對骨質疏松有診斷作用，骨轉換指標可揭示骨重建速率，能預測骨質流失及骨折風險，且骨轉換指標在短期即可變化，可用于臨床治療效果監測。2019 年《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》中指出對 CKD G3a～G5 期有條件患者可檢測骨源性膠原代謝轉換標志物以協助骨病評估[25]。因此在 MDT 管理中內科醫師需完善患者術前及術后骨代謝指標、骨密度檢查，有利于患者骨病診治、隨訪觀察。有研究表明應用雌激素、雙膦酸鹽、地諾單抗治療后，骨吸收指標（Ⅰ型膠原羧基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶 5b）和骨形成指標（骨特異性堿性磷酸酶、γ 羧基谷氨酸骨蛋白裂解片段、Ⅰ型前膠原氨基末端肽）下降。Ⅰ型前膠原氨基末端肽在人重組 PTH 開始治療 2 d 內即增加，隨后骨吸收指標增加[26-27]。上述骨代謝標志物、藥物在尿毒癥患者中應用較少，腎臟內科經驗不足，因此術后轉入內分泌科能發揮其在代謝性骨病診治中的經驗。有研究表明甲狀旁腺切除術可改善患者骨密度[28]，但長期、大樣本數據較少。故手術后長期隨訪是重、難點，MDT 可設立隨訪小組，共同對患者制定術后診治方案，實現資源共享，減少失訪。
綜上所述，多學科協作可以協助 SHPT 規范化管理，內科治療在患者術前及術后管理中尤為關鍵，有助于優化手術治療的流程，提高診療質量。
