引用本文： 蔣靜, 鐘慧, 秦敏, 周雪麗, 何學勤, 蒲俐, 付平. 初始腹膜高轉運特性與腹膜透析患者預后的關系. 華西醫學, 2019, 34(7): 752-758. doi: 10.7507/1002-0179.201905150 復制
腹膜轉運特性反映對小分子溶質和水的清除，是腹膜透析效能的重要影響因素。研究表明初始腹膜轉運特性可能會對持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者的預后產生一定的影響。國內外部分研究顯示，初始高轉運特性的患者病死率和技術失敗率較低轉運特性的患者高[1-4]。CANUSA 研究顯示，腹膜溶質高轉運的患者生存率和技術生存率更差[1]。但也有大量研究表明初始腹膜轉運特性并不能預測腹膜透析患者的長期預后[5-9]。Huang 等[6]在一個前瞻性觀察性隊列研究中納入了 776 例 CAPD 患者，發現在不合并糖尿病的患者中，高轉運特性與患者死亡率增加有關，但在合并糖尿病的患者中并未發現這種關系。Chung 等[7]認為，高轉運特性患者病死率較高可能是因為這類患者存在較多的合并癥；在無合并癥存在的情況下，高轉運特性并不是預測患者死亡的獨立危險因素。這些研究中許多為單中心、小樣本研究，且多數研究隨訪時間較短、事件發生率較低，而且每個國家每個地區 CAPD 患者的臨床特征不同，不同轉運類型所占比例和生存情況也不相同。所以，目前關于初始腹膜高轉運特性是否為預測腹膜透析患者死亡的獨立危險因素還存在著一定的爭議。我們擬通過回顧性隊列研究，分析初始腹膜高轉運特性與患者預后的關系，并探討影響 CAPD 患者生存的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2011 年 1 月—2016 年 12 月在四川大學華西醫院（以下簡稱我院）行腹膜透析置管并規律隨訪的的終末期腎病患者。
納入標準：① 于我院初次置管并開始規律腹膜透析治療 3 個月以上的終末期腎病患者；② 規律腹膜透析治療 1～3 個月內行標準腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test，PET）及透析充分性評估者。排除標準：① 年齡<18 歲者；② 開始腹膜透析前已行血液透析超過 3 個月者；③ 自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）治療患者；④ 有腹膜或腹腔腫瘤轉移者；⑤ 行 PET 前有腹膜炎、重癥感染及嚴重心力衰竭者；⑥ 臨床資料不完整者。符合條件并納入研究的所有患者均使用乳酸鹽葡萄糖腹膜透析液（葡萄糖濃度為 1.5% 或 2.5%），透析劑量 4～10 L/d。本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批通過，審批號：2018 年審（281）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組和研究終點
按照 Twardowski 的分類標準[10]，根據 4 h 腹膜透析液與血肌酐濃度比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/P Cr（4 h）］將腹膜轉運特性分為 4 種類型：低轉運［D/P Cr（4 h）為 0.34～0.49］、低平均轉運［D/P Cr（4 h）為 0.50～0.64］、高平均轉運［D/P Cr（4 h）為 0.65～0.81］和高轉運［D/P Cr（4 h）為 0.82～1.03］。本研究根據患者情況將腹膜轉運特性分為低轉運組［D/P Cr（4 h）為 0.34～0.64］和高轉運組［D/P Cr（4 h）為 0.65～1.03］。
隨訪截至 2018 年 12 月 31 日，隨訪終點事件包括死亡、轉血液透析。患者生存分析時將其他（失訪或腎功能好轉）、轉血液透析、轉腎移植作為截尾值處理。技術生存分析時將其他（失訪或腎功能好轉）、轉腎移植作為截尾值處理。
1.2.2 觀察指標
收集從腹膜透析置管開始 1～3 個月內第 1 次隨訪的基本信息（性別、年齡、腹膜透析置管日期、原發病及合并癥等）、臨床數據［血紅蛋白、血清白蛋白、血尿素、血肌酐、24 h 尿蛋白、電解質、甲狀旁腺素（parathyroid，PTH）、高敏 C 反應蛋白（high sensitive C-reactive protein，hsCRP）］、腹膜透析評估指標［超濾量、尿量、24 h 腹膜透析液總蛋白、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、標準化蛋白氮呈現率（normalized protein catabolic rate，nPCR）、尿素清除指數（urea clearance index，KT/V）、肌酐清除率、D/P Cr（4 h）］和用藥情況［血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿劑］。
患者生存指隨訪截止患者仍存活并繼續腹膜透析。技術失敗指隨訪期間患者死亡或轉血液透析[11-12]。合并癥中心腦血管疾病指心力衰竭、心肌梗死、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病、心律失常、腦卒中或腦出血。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行處理和分析。計量資料中正態分布者采用均數±標準差表示，非正態分布者采用中位數（四分位數間距）表示；組間分析采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney 檢驗。計數資料采用例數（百分比）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。各變量間的相關關系采用 Pearson 或 Spearman 相關分析。患者生存率的估計采用 Kaplan-Meier 法，組間生存曲線的比較采用對數秩檢驗。
根據臨床經驗，納入在臨床上有重要意義及經 Cox 單因素回歸分析后 P<0.05 的指標，用于 Cox 比例風險回歸分析患者死亡危險因素，并通過建立不同模型以探討高轉運特性與患者死亡的關系。模型 1：納入變量高轉運特性、年齡、性別；模型 2：在模型 1 中加入合并癥因素；模型 3：在模型 2 中加入藥物因素；模型 4：在模型 3 中加入腹膜透析指標；模型 5：在模型 4 中加入炎癥指標；模型 6：在模型 5 中加入血紅蛋白；模型 0：模型 6 中加入血清白蛋白；模型 7：僅納入變量高轉運特性和血清白蛋白。相對風險采用風險比（hazard ratio，HR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）描述。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎特征
2011 年 1 月—2016 年 12 月在我院開始腹膜透析治療的患者共有 865 例，其中排除年齡<18 歲者 4 例，行 APD 者 2 例，腹膜透析時間不超過 3 個月者 10 例，置管前血透超過 3 個月或 3 個月內臨床數據不完整者 258 例，最終納入 CAPD 患者 591 例。其中，男 368 例（62.27%），女 223 例（37.73%），年齡 44（36，55）歲，透析齡 38（23，61）個月。引起慢性腎功能衰竭的原因慢性腎小球腎炎 377 例（63.79%），糖尿病腎病 77 例（13.03%），高血壓腎病 14 例（2.37%），狼瘡腎炎 7 例（1.18%），紫癜腎炎 4 例（0.68%），痛風性腎病 4 例（0.68%），多囊腎 8 例（1.35%），其他及不明原因 100 例（16.92%）。隨訪截止時仍在腹膜透析患者 274 例（46.36%），死亡 99 例（16.75%），轉血液透析 111 例（18.78%），轉腎移植 101 例（17.09%），其他 6 例（1.02%）。
2.2 低轉運組和高轉運組基線特征比較
低轉運組 246 例（41.62%），高轉運組 345 例（58.38%）。與低轉運組相比，高轉運組患者年齡（P=0.001）偏大、合并糖尿病（P=0.028）者更多、使用利尿劑比例（P=0.014）較高，血清白蛋白（P<0.001）、nPCR（P=0.001）、血紅蛋白（P<0.001）水平偏低，超濾量（P<0.001）和液體總清除量（P<0.001）也偏低。兩組在性別、隨訪時間、體質量指數（body mass index，BMI）、PTH、eGFR、KT/V 等差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者基礎資料比較
表2
兩組患者腹膜透析評估指標比較
2.3 腹膜轉運特性與各變量的相關分析
相關分析顯示，D/P Cr（4 h）與年齡（r=0.148，P<0.001）、合并糖尿病（r=0.150，P<0.001）、24 h 腹膜透析液總蛋白（r=0.483，P<0.001）呈正相關，與血清白蛋白（r=?0.485，P<0.001）、nPCR（r=?0.181，P<0.001）、血紅蛋白（r=?0.159，P<0.001）、超濾量（r=-0.337，P<0.001）呈負相關，而與性別、eGFR、尿量、KT/V 等無明顯相關（P>0.05）。
2.4 不同轉運特性的患者生存率的差異
Kaplan-Merier 生存分析顯示，低轉運和高轉運組患者第 1、2、3、5 年的患者累積生存率分別為 98.7%、95.7%、93.9%、86.1% 和 97.0%、88.6%、83.2%、71.7%；高轉運組患者較低轉運組患者累積生存率低（P=0.001）。見圖 1。
圖1
兩組患者累積生存率比較
對數秩檢驗
2.5 CAPD 患者死亡的影響因素分析
Cox 單因素回歸分析顯示，P<0.05 的指標有：年齡、使用 ACEI/ARB、使用利尿劑、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、血清白蛋白、血紅蛋白、hsCRP、腹膜高轉運特性。見表 3。
表3
患者死亡的 Cox 單因素回歸分析
Cox 多因素回歸分析中，納入性別、超濾量、總 KT/V、eGFR 及 Cox 單因素回歸分析中 P<0.05 的指標（為避免過度矯正，影響結果，未納入合并高血壓和總 WCCr），結果提示高齡［HR=1.049，95%CI（1.033，1.065），P<0.001］、低血清白蛋白［HR=0.921，95%CI（0.885，0.958），P<0.001］、合并心腦血管疾病［HR=1.996，95%CI（1.256，3.173），P=0.003］、低血紅蛋白［HR=0.988，95%CI（0.976，1.000），P=0.044］和低總 KT/V［HR=0.680，95%CI（0.465，0.994），P=0.046］是患者死亡的獨立危險因素，而腹膜高轉運特性（即高轉運組）不是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.388，95%CI（0.829，2.322），P=0.212］。見表 4。
表4
患者死亡危險因素 Cox 多因素回歸分析（模型 0）
在 Cox 多因素回歸分析中，從模型 1 至模型 6 逐步校正多種因素后，6 個模型均顯示高轉運特性是患者死亡的危險因素。但在模型 6 中加入血清白蛋白（即模型 0）后，高轉運特性不再是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.388，95%CI（0.829，2.322），P=0.212］。在模型 7 中只納入變量血清白蛋白和高轉運特性，高轉運特性也不是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.434，95%CI（0.892，2.307），P=0.137］。見表 5。
表5
患者死亡的不同模型 Cox 多因素回歸分析
3 討論
腹膜透析具有操作簡便、經濟、安全、對血流動力學影響小、能保護殘余腎功能、不需建立血管通路及可居家透析等優點。隨著腹膜透析技術的發展和對腹膜透析治療認識的逐步提高，腹膜透析患者的預后已有顯著改善，但仍需探尋影響患者預后的危險因素以進一步提高患者生存率。既往關于高轉運特性是否為腹膜透析患者生存的危險因素仍存在爭議。
我們研究發現，盡管高轉運組患者較低轉運組累積生存率低，但高轉運特性不是 CAPD 患者死亡的獨立危險因素。高齡、低血紅蛋白、低總 KT/V、合并心腦血管疾病、低血清白蛋白是患者死亡的獨立危險因素。
既往研究顯示，高齡[1, 13-14]、低血紅蛋白[13, 15]、低總 KT/V[14, 16]、合并心腦血管疾病[1, 17]、低血清白蛋白[1, 17]是 CAPD 患者死亡的獨立危險因素，我們的研究結果與之相似。Rumpsfeld 等[14]研究顯示，高齡是患者死亡的獨立預測指標。Rajaeefard 等[13]發現，高齡和低血紅蛋白是腹膜透析患者死亡獨立危險因素。Li 等[15]發現低血紅蛋白與腹膜透析患者住院頻率和死亡風險增加有關。一項回顧性研究顯示，初始腹膜 KT/V 與患者預后有關，當 KT/V 在 1.7～2.0 時患者生存率最高，超過或低于該范圍的患者預后較差[14]。Fried 等[16]也發現 KT/V 低于 1.70 的腹膜透析患者住院頻率及死亡率增加。CANUSA 研究[1]和日本一項納入 8 954 例腹膜透析患者的研究[17]均顯示，合并心腦血管疾病和低血清白蛋白是患者死亡的獨立預測指標，血清白蛋白每降低 1 g/L，患者死亡風險增加 3%～6.4%。也有文獻報道，血清白蛋白與營養狀況、炎癥[18-19]和心血管疾病密切相關，即營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征[20]。這些因素均可導致患者死亡風險增加。
我們的研究顯示，高轉運組患者較低轉運組累積生存率低。低轉運和高轉運組第 1、2、3 年患者累積生存率分別為 98.7%、95.7%、93.9% 和 97.0%、88.6%、83.2%（P=0.001）。這與 Fried[3]和 Chung 等[7]研究結果相似。Chung 等[7]等發現高轉運組患者 2 年生存率低于低轉運組（57.1% vs. 79.5%，P=0.009）。Fried 等[3]在一項前瞻性研究中發現高轉運組患者 3 年生存率更低，高轉運組、高平均轉運組、低平均轉運組及低轉運組分別為 70.5%、90.9%、88.9% 和 100.0%（P<0.05）。我們的研究結果又與 CANUSA研究[1]和 Szeto 等[21]不同，CANUSA 研究發現高轉運組、高平均轉運組、低平均轉運組及低轉運組患者 2 年生存率分別為 70.5%、72.4%、80.4% 和 90.9%（P=0.110），但各組生存率差異無統計學意義[1]。Szeto 等[21]研究中高轉運/高平均轉運組和低轉運組 2 年生存率差異無統計學意義（83.3% vs. 90.2%，P>0.05）。這種研究結果的差異，可能與樣本量不夠大以及透析方案是否使用 APD 或新型透析液有關。
與 CANUSA 研究[1]和 Rumpsfeld 等[14]結果不同，我們沒有發現高轉運特性是患者死亡的獨立危險因素。CANUSA 研究[1]和 Rumpsfeld 等[14]研究顯示，D/P Cr（4 h）值每增高 0.1，腹膜透析患者死亡風險分別增加 19.0% 和 9.0%。Park[5]和 Lee 等[9]在其研究中分別納入 221 例和 551 例腹膜透析患者，結果均顯示高轉運特性不是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素，我們的結果與之相似。本研究中，高轉運特性也不是患者死亡的獨立危險因素，那為何高轉運特性患者病死率較低轉運患者高呢？
本研究發現，在不包括血清白蛋白的模型（1～6）中，高轉運特性均是患者死亡獨立危險因素。而一旦校正血清白蛋白后，無論是在校正多種因素的模型 0 還是僅納入高轉運特性和血清白蛋白兩個因素的模型 7 中，血清白蛋白替代高轉運特性成為患者死亡的獨立預測指標。與已有研究相似，在 Cox 多因素回歸分析中同時納入血清白蛋白和高轉運特性兩個指標時，結果顯示高轉運特性不是患者死亡獨立危險因素[5-9]。Rumpsfeld 等[14]研究納入轉運特性而未納入血清白蛋白，結果顯示高轉運特性是患者死亡獨立危險因素。本研究結果也與之相符合。相關分析也證實了 D/P Cr（4 h）值與血清白蛋白呈明顯負相關（r=?0.485，P<0.001），而與 24 h 腹膜透析液總蛋白丟失呈明顯正相關（r=0.483，P<0.001）；且高轉運組患者基線血清白蛋白水平較低轉運組低。這提示 D/P Cr（4 h）值越高，經腹膜透析液丟失蛋白越多，并可能導致血清白蛋白水平越低。我們既往研究也發現，經腹膜透析液蛋白丟失量與 D/P Cr（4 h）值呈正相關[22]。Unal 等[23]研究顯示，血清白蛋白與腹膜轉運率呈負相關。這也支持經腹膜透析液蛋白丟失可能參與了高轉運特性患者低白蛋白血癥的發生。基于以上結果，我們推測，高轉運特性可能是通過腹膜透析液丟失較多蛋白引起低白蛋白血癥，繼而影響患者預后。但本研究未收集透析前血清白蛋白數據，不能分辨高轉運特性和透析初始低血清白蛋白兩者的確切因果關系。
本研究表明，高轉運特性 CAPD 患者的病死率較低轉運者高，但高轉運特性不是獨立于血清白蛋白的死亡危險因素。本研究的局限為回顧性單中心研究，且未納入除糖尿病、心腦血管疾病、高血壓以外的其他合并癥等，這可能影響研究結果。對于高轉運特性患者，我們需要早期關注，并在營養不良時，及時考慮改變透析模式。
腹膜轉運特性反映對小分子溶質和水的清除，是腹膜透析效能的重要影響因素。研究表明初始腹膜轉運特性可能會對持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者的預后產生一定的影響。國內外部分研究顯示，初始高轉運特性的患者病死率和技術失敗率較低轉運特性的患者高[1-4]。CANUSA 研究顯示，腹膜溶質高轉運的患者生存率和技術生存率更差[1]。但也有大量研究表明初始腹膜轉運特性并不能預測腹膜透析患者的長期預后[5-9]。Huang 等[6]在一個前瞻性觀察性隊列研究中納入了 776 例 CAPD 患者，發現在不合并糖尿病的患者中，高轉運特性與患者死亡率增加有關，但在合并糖尿病的患者中并未發現這種關系。Chung 等[7]認為，高轉運特性患者病死率較高可能是因為這類患者存在較多的合并癥；在無合并癥存在的情況下，高轉運特性并不是預測患者死亡的獨立危險因素。這些研究中許多為單中心、小樣本研究，且多數研究隨訪時間較短、事件發生率較低，而且每個國家每個地區 CAPD 患者的臨床特征不同，不同轉運類型所占比例和生存情況也不相同。所以，目前關于初始腹膜高轉運特性是否為預測腹膜透析患者死亡的獨立危險因素還存在著一定的爭議。我們擬通過回顧性隊列研究，分析初始腹膜高轉運特性與患者預后的關系，并探討影響 CAPD 患者生存的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2011 年 1 月—2016 年 12 月在四川大學華西醫院（以下簡稱我院）行腹膜透析置管并規律隨訪的的終末期腎病患者。
納入標準：① 于我院初次置管并開始規律腹膜透析治療 3 個月以上的終末期腎病患者；② 規律腹膜透析治療 1～3 個月內行標準腹膜平衡試驗（peritoneal equilibration test，PET）及透析充分性評估者。排除標準：① 年齡<18 歲者；② 開始腹膜透析前已行血液透析超過 3 個月者；③ 自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）治療患者；④ 有腹膜或腹腔腫瘤轉移者；⑤ 行 PET 前有腹膜炎、重癥感染及嚴重心力衰竭者；⑥ 臨床資料不完整者。符合條件并納入研究的所有患者均使用乳酸鹽葡萄糖腹膜透析液（葡萄糖濃度為 1.5% 或 2.5%），透析劑量 4～10 L/d。本研究已獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批通過，審批號：2018 年審（281）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組和研究終點
按照 Twardowski 的分類標準[10]，根據 4 h 腹膜透析液與血肌酐濃度比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/P Cr（4 h）］將腹膜轉運特性分為 4 種類型：低轉運［D/P Cr（4 h）為 0.34～0.49］、低平均轉運［D/P Cr（4 h）為 0.50～0.64］、高平均轉運［D/P Cr（4 h）為 0.65～0.81］和高轉運［D/P Cr（4 h）為 0.82～1.03］。本研究根據患者情況將腹膜轉運特性分為低轉運組［D/P Cr（4 h）為 0.34～0.64］和高轉運組［D/P Cr（4 h）為 0.65～1.03］。
隨訪截至 2018 年 12 月 31 日，隨訪終點事件包括死亡、轉血液透析。患者生存分析時將其他（失訪或腎功能好轉）、轉血液透析、轉腎移植作為截尾值處理。技術生存分析時將其他（失訪或腎功能好轉）、轉腎移植作為截尾值處理。
1.2.2 觀察指標
收集從腹膜透析置管開始 1～3 個月內第 1 次隨訪的基本信息（性別、年齡、腹膜透析置管日期、原發病及合并癥等）、臨床數據［血紅蛋白、血清白蛋白、血尿素、血肌酐、24 h 尿蛋白、電解質、甲狀旁腺素（parathyroid，PTH）、高敏 C 反應蛋白（high sensitive C-reactive protein，hsCRP）］、腹膜透析評估指標［超濾量、尿量、24 h 腹膜透析液總蛋白、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、標準化蛋白氮呈現率（normalized protein catabolic rate，nPCR）、尿素清除指數（urea clearance index，KT/V）、肌酐清除率、D/P Cr（4 h）］和用藥情況［血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、利尿劑］。
患者生存指隨訪截止患者仍存活并繼續腹膜透析。技術失敗指隨訪期間患者死亡或轉血液透析[11-12]。合并癥中心腦血管疾病指心力衰竭、心肌梗死、心肌病、瓣膜病、先天性心臟病、心律失常、腦卒中或腦出血。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行處理和分析。計量資料中正態分布者采用均數±標準差表示，非正態分布者采用中位數（四分位數間距）表示；組間分析采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney 檢驗。計數資料采用例數（百分比）描述，組間比較采用 χ2 檢驗。各變量間的相關關系采用 Pearson 或 Spearman 相關分析。患者生存率的估計采用 Kaplan-Meier 法，組間生存曲線的比較采用對數秩檢驗。
根據臨床經驗，納入在臨床上有重要意義及經 Cox 單因素回歸分析后 P<0.05 的指標，用于 Cox 比例風險回歸分析患者死亡危險因素，并通過建立不同模型以探討高轉運特性與患者死亡的關系。模型 1：納入變量高轉運特性、年齡、性別；模型 2：在模型 1 中加入合并癥因素；模型 3：在模型 2 中加入藥物因素；模型 4：在模型 3 中加入腹膜透析指標；模型 5：在模型 4 中加入炎癥指標；模型 6：在模型 5 中加入血紅蛋白；模型 0：模型 6 中加入血清白蛋白；模型 7：僅納入變量高轉運特性和血清白蛋白。相對風險采用風險比（hazard ratio，HR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）描述。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎特征
2011 年 1 月—2016 年 12 月在我院開始腹膜透析治療的患者共有 865 例，其中排除年齡<18 歲者 4 例，行 APD 者 2 例，腹膜透析時間不超過 3 個月者 10 例，置管前血透超過 3 個月或 3 個月內臨床數據不完整者 258 例，最終納入 CAPD 患者 591 例。其中，男 368 例（62.27%），女 223 例（37.73%），年齡 44（36，55）歲，透析齡 38（23，61）個月。引起慢性腎功能衰竭的原因慢性腎小球腎炎 377 例（63.79%），糖尿病腎病 77 例（13.03%），高血壓腎病 14 例（2.37%），狼瘡腎炎 7 例（1.18%），紫癜腎炎 4 例（0.68%），痛風性腎病 4 例（0.68%），多囊腎 8 例（1.35%），其他及不明原因 100 例（16.92%）。隨訪截止時仍在腹膜透析患者 274 例（46.36%），死亡 99 例（16.75%），轉血液透析 111 例（18.78%），轉腎移植 101 例（17.09%），其他 6 例（1.02%）。
2.2 低轉運組和高轉運組基線特征比較
低轉運組 246 例（41.62%），高轉運組 345 例（58.38%）。與低轉運組相比，高轉運組患者年齡（P=0.001）偏大、合并糖尿病（P=0.028）者更多、使用利尿劑比例（P=0.014）較高，血清白蛋白（P<0.001）、nPCR（P=0.001）、血紅蛋白（P<0.001）水平偏低，超濾量（P<0.001）和液體總清除量（P<0.001）也偏低。兩組在性別、隨訪時間、體質量指數（body mass index，BMI）、PTH、eGFR、KT/V 等差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1、2。
表1
兩組患者基礎資料比較
表2
兩組患者腹膜透析評估指標比較
2.3 腹膜轉運特性與各變量的相關分析
相關分析顯示，D/P Cr（4 h）與年齡（r=0.148，P<0.001）、合并糖尿病（r=0.150，P<0.001）、24 h 腹膜透析液總蛋白（r=0.483，P<0.001）呈正相關，與血清白蛋白（r=?0.485，P<0.001）、nPCR（r=?0.181，P<0.001）、血紅蛋白（r=?0.159，P<0.001）、超濾量（r=-0.337，P<0.001）呈負相關，而與性別、eGFR、尿量、KT/V 等無明顯相關（P>0.05）。
2.4 不同轉運特性的患者生存率的差異
Kaplan-Merier 生存分析顯示，低轉運和高轉運組患者第 1、2、3、5 年的患者累積生存率分別為 98.7%、95.7%、93.9%、86.1% 和 97.0%、88.6%、83.2%、71.7%；高轉運組患者較低轉運組患者累積生存率低（P=0.001）。見圖 1。
圖1
兩組患者累積生存率比較
對數秩檢驗
2.5 CAPD 患者死亡的影響因素分析
Cox 單因素回歸分析顯示，P<0.05 的指標有：年齡、使用 ACEI/ARB、使用利尿劑、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、血清白蛋白、血紅蛋白、hsCRP、腹膜高轉運特性。見表 3。
表3
患者死亡的 Cox 單因素回歸分析
Cox 多因素回歸分析中，納入性別、超濾量、總 KT/V、eGFR 及 Cox 單因素回歸分析中 P<0.05 的指標（為避免過度矯正，影響結果，未納入合并高血壓和總 WCCr），結果提示高齡［HR=1.049，95%CI（1.033，1.065），P<0.001］、低血清白蛋白［HR=0.921，95%CI（0.885，0.958），P<0.001］、合并心腦血管疾病［HR=1.996，95%CI（1.256，3.173），P=0.003］、低血紅蛋白［HR=0.988，95%CI（0.976，1.000），P=0.044］和低總 KT/V［HR=0.680，95%CI（0.465，0.994），P=0.046］是患者死亡的獨立危險因素，而腹膜高轉運特性（即高轉運組）不是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.388，95%CI（0.829，2.322），P=0.212］。見表 4。
表4
患者死亡危險因素 Cox 多因素回歸分析（模型 0）
在 Cox 多因素回歸分析中，從模型 1 至模型 6 逐步校正多種因素后，6 個模型均顯示高轉運特性是患者死亡的危險因素。但在模型 6 中加入血清白蛋白（即模型 0）后，高轉運特性不再是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.388，95%CI（0.829，2.322），P=0.212］。在模型 7 中只納入變量血清白蛋白和高轉運特性，高轉運特性也不是患者死亡的獨立危險因素［HR=1.434，95%CI（0.892，2.307），P=0.137］。見表 5。
表5
患者死亡的不同模型 Cox 多因素回歸分析
3 討論
腹膜透析具有操作簡便、經濟、安全、對血流動力學影響小、能保護殘余腎功能、不需建立血管通路及可居家透析等優點。隨著腹膜透析技術的發展和對腹膜透析治療認識的逐步提高，腹膜透析患者的預后已有顯著改善，但仍需探尋影響患者預后的危險因素以進一步提高患者生存率。既往關于高轉運特性是否為腹膜透析患者生存的危險因素仍存在爭議。
我們研究發現，盡管高轉運組患者較低轉運組累積生存率低，但高轉運特性不是 CAPD 患者死亡的獨立危險因素。高齡、低血紅蛋白、低總 KT/V、合并心腦血管疾病、低血清白蛋白是患者死亡的獨立危險因素。
既往研究顯示，高齡[1, 13-14]、低血紅蛋白[13, 15]、低總 KT/V[14, 16]、合并心腦血管疾病[1, 17]、低血清白蛋白[1, 17]是 CAPD 患者死亡的獨立危險因素，我們的研究結果與之相似。Rumpsfeld 等[14]研究顯示，高齡是患者死亡的獨立預測指標。Rajaeefard 等[13]發現，高齡和低血紅蛋白是腹膜透析患者死亡獨立危險因素。Li 等[15]發現低血紅蛋白與腹膜透析患者住院頻率和死亡風險增加有關。一項回顧性研究顯示，初始腹膜 KT/V 與患者預后有關，當 KT/V 在 1.7～2.0 時患者生存率最高，超過或低于該范圍的患者預后較差[14]。Fried 等[16]也發現 KT/V 低于 1.70 的腹膜透析患者住院頻率及死亡率增加。CANUSA 研究[1]和日本一項納入 8 954 例腹膜透析患者的研究[17]均顯示，合并心腦血管疾病和低血清白蛋白是患者死亡的獨立預測指標，血清白蛋白每降低 1 g/L，患者死亡風險增加 3%～6.4%。也有文獻報道，血清白蛋白與營養狀況、炎癥[18-19]和心血管疾病密切相關，即營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征[20]。這些因素均可導致患者死亡風險增加。
我們的研究顯示，高轉運組患者較低轉運組累積生存率低。低轉運和高轉運組第 1、2、3 年患者累積生存率分別為 98.7%、95.7%、93.9% 和 97.0%、88.6%、83.2%（P=0.001）。這與 Fried[3]和 Chung 等[7]研究結果相似。Chung 等[7]等發現高轉運組患者 2 年生存率低于低轉運組（57.1% vs. 79.5%，P=0.009）。Fried 等[3]在一項前瞻性研究中發現高轉運組患者 3 年生存率更低，高轉運組、高平均轉運組、低平均轉運組及低轉運組分別為 70.5%、90.9%、88.9% 和 100.0%（P<0.05）。我們的研究結果又與 CANUSA研究[1]和 Szeto 等[21]不同，CANUSA 研究發現高轉運組、高平均轉運組、低平均轉運組及低轉運組患者 2 年生存率分別為 70.5%、72.4%、80.4% 和 90.9%（P=0.110），但各組生存率差異無統計學意義[1]。Szeto 等[21]研究中高轉運/高平均轉運組和低轉運組 2 年生存率差異無統計學意義（83.3% vs. 90.2%，P>0.05）。這種研究結果的差異，可能與樣本量不夠大以及透析方案是否使用 APD 或新型透析液有關。
與 CANUSA 研究[1]和 Rumpsfeld 等[14]結果不同，我們沒有發現高轉運特性是患者死亡的獨立危險因素。CANUSA 研究[1]和 Rumpsfeld 等[14]研究顯示，D/P Cr（4 h）值每增高 0.1，腹膜透析患者死亡風險分別增加 19.0% 和 9.0%。Park[5]和 Lee 等[9]在其研究中分別納入 221 例和 551 例腹膜透析患者，結果均顯示高轉運特性不是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素，我們的結果與之相似。本研究中，高轉運特性也不是患者死亡的獨立危險因素，那為何高轉運特性患者病死率較低轉運患者高呢？
本研究發現，在不包括血清白蛋白的模型（1～6）中，高轉運特性均是患者死亡獨立危險因素。而一旦校正血清白蛋白后，無論是在校正多種因素的模型 0 還是僅納入高轉運特性和血清白蛋白兩個因素的模型 7 中，血清白蛋白替代高轉運特性成為患者死亡的獨立預測指標。與已有研究相似，在 Cox 多因素回歸分析中同時納入血清白蛋白和高轉運特性兩個指標時，結果顯示高轉運特性不是患者死亡獨立危險因素[5-9]。Rumpsfeld 等[14]研究納入轉運特性而未納入血清白蛋白，結果顯示高轉運特性是患者死亡獨立危險因素。本研究結果也與之相符合。相關分析也證實了 D/P Cr（4 h）值與血清白蛋白呈明顯負相關（r=?0.485，P<0.001），而與 24 h 腹膜透析液總蛋白丟失呈明顯正相關（r=0.483，P<0.001）；且高轉運組患者基線血清白蛋白水平較低轉運組低。這提示 D/P Cr（4 h）值越高，經腹膜透析液丟失蛋白越多，并可能導致血清白蛋白水平越低。我們既往研究也發現，經腹膜透析液蛋白丟失量與 D/P Cr（4 h）值呈正相關[22]。Unal 等[23]研究顯示，血清白蛋白與腹膜轉運率呈負相關。這也支持經腹膜透析液蛋白丟失可能參與了高轉運特性患者低白蛋白血癥的發生。基于以上結果，我們推測，高轉運特性可能是通過腹膜透析液丟失較多蛋白引起低白蛋白血癥，繼而影響患者預后。但本研究未收集透析前血清白蛋白數據，不能分辨高轉運特性和透析初始低血清白蛋白兩者的確切因果關系。
本研究表明，高轉運特性 CAPD 患者的病死率較低轉運者高，但高轉運特性不是獨立于血清白蛋白的死亡危險因素。本研究的局限為回顧性單中心研究，且未納入除糖尿病、心腦血管疾病、高血壓以外的其他合并癥等，這可能影響研究結果。對于高轉運特性患者，我們需要早期關注，并在營養不良時，及時考慮改變透析模式。
