慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和高血壓是常見的慢性疾病，對 CKD 患者高血壓進行積極、規范的治療，既有利于延緩腎臟疾病進展，同時也可降低心血管事件風險。近些年來，雖然國內外的高血壓指南都對 CKD 患者高血壓的管理提出了詳細建議，但對 CKD 患者的血壓目標值推薦存在差異。該文結合最新指南，對 CKD 患者血壓測量方法、高血壓的診斷標準、降壓靶目標及藥物治療進行了解讀。
引用本文： 黨喜龍, 蔣紅利. 慢性腎臟病高血壓指南解讀. 華西醫學, 2019, 34(7): 746-751. doi: 10.7507/1002-0179.201906023 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和高血壓是最常見的慢性病，發病率和患病率逐年上升，研究顯示，我國普通人群 CKD 患病率約為 10 %[1]，透析前 CKD 患者高血壓患病率為 78.4%[2]，維持性血液透析（maintenance of hemodialysis，MHD）患者中高血壓患病率為 70%～90%[3]，因而對高血壓進行有效控制是 CKD 患者慢性病管理當中非常關鍵的一環。由于 CKD 患者發生高血壓的病理生理機制和一般人群有很大差異，尤其是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者，所以在高血壓的防治方面需要充分考慮其特殊性。近年來，雖然大多數高血壓指南對 CKD 患者血壓的管理提出了詳細建議，但對血壓控制的靶目標存在差異[4]，本文現結合最新指南[5-7]，對 CKD 患者血壓測量方法、高血壓診斷標準、降壓靶目標及藥物治療作一解讀。
1 血壓測量方法的變化
對于不同階段的 CKD 患者，充分利用不同的血壓測量方法，客觀、準確地評估患者血壓水平，對于 CKD 患者高血壓的診斷及血壓控制至關重要。
診室血壓作為臨床工作中最常用的血壓測量方法，一直以來都作為高血壓診斷的“金標準”，有助于排除外周血管疾病和體位性低血壓，但由于血壓自身的變異性，同時可能受醫務人員的影響，僅憑診室血壓難以鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。診室自助血壓測量（automated office blood pressure，AOBP）[8]在一定程度上避免了診室血壓測量的弊端，能更加真實地反映患者的血壓水平，應用前景廣闊。
動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）可以較為全面地反映患者的血壓狀況，具有更高的醫療參考價值，諸多指南都肯定了 ABPM 和 HBPM 在高血壓診斷和評估中的作用[5-6]。與診室血壓相比，ABPM 可以提供平均血壓、血壓變異度、晝夜節律等指標，有助于發現夜間高血壓及藥物性低血壓，可以鑒別白大衣高血壓及隱匿性高血壓[9]。HBPM 可以評估數日、數周、數個月甚至數年的血壓控制水平和長時血壓變異，借助于互聯網及智能檢測設備，有助于進行遠程臨床干預，提高患者治療依從性，適合患者長期血壓監測及管理。ESRD 患者，尤其是 MHD 患者，由于受容量負荷的影響，血壓節律異常、變異度比較大，相對于診室血壓，診室外血壓測量，尤其是 ABPM，可以更好地評估其真實的血壓負荷，有利于預測左心室肥厚等心血管事件及死亡風險[10]。
2017 年歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會（European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association，ERA-EDTA）/歐洲高血壓學會（European Society of Hypertension，ESH）共識文件中對于 ABPM 和 HBPM 在透析患者中的具體測量方法以及高血壓診斷標準作了明確闡述：對于血液透析患者，HBPM 的診斷標準為至少 6 個非透析日（2 周內）的早晨和晚上平均血壓>135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），ABPM 的診斷標準為非透析日 24 h 平均血壓>130/80 mm Hg，在可行的情況下，延長至 44 h 以便包含整個透析間期[11]。需要指出的是，ABPM 的監測時長是否要根據患者實際的透析間期長短作調整，指南里并沒有說明。該共識也強調，對于腹膜透析患者，HBPM 診斷標準為至少連續 7 d 早晨和晚上的平均血壓>135/85 mm Hg，ABPM 診斷標準為 24 h 平均血壓>130/80 mm Hg。當缺乏 ABPM、HBPM 時，推薦采用非透析日的診室血壓，即分別記錄至少 6 次透析前及透析后的血壓（超過 2 周），取平均值作為診室血壓。
診室外血壓在評估 CKD 患者血壓方面具有明顯優勢，值得推廣，但其操作繁瑣，其準確性與患者及家屬的依從性有很大關系，這雖然可以通過互聯網和智能監測設備改善，但在一定程度上會增加患者的經濟負擔，在一些偏遠地區及基層工作中很難實現。所以，如何簡便、有效監測患者的血壓水平，仍是我們長期面臨的挑戰。
2 CKD 患者高血壓診斷標準的變化
在美國 2017 年《成人高血壓預防、檢測、評估和處理指南》[6]（以下簡稱美國新版高血壓指南）發布之前，相關指南對于 CKD 患者高血壓的診斷標準和普通高血壓人群一致，均以 140/90 mm Hg 為截斷值[5]。美國新版高血壓指南對高血壓及分類（包括腎性高血壓）重新進行了定義：<120/80 mm Hg 為正常血壓；120～129/<80 mm Hg 為血壓升高；高血壓被定義為≥130/80 mm Hg；130～139/80～89 mm Hg 為 1 級高血壓；≥140/90 mm Hg 為 2 級高血壓。之前高血壓前期（120～139/80～89 mm Hg）的定義被刪除。
該指南對于高血壓診斷閾值和治療靶目標的降低，主要是基于收縮壓干預試驗（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）研究[12]，該研究顯示，強化降壓［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<120 mm Hg］與標準降壓（SBP<140 mm Hg）相比，可大幅降低患者全因死亡率和心血管事件風險[13]。高血壓會增加心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等 12 種心血管疾病發病率[14]。一項納入 42 項臨床試驗的 meta 分析顯示，心血管病死亡風險與平均 SBP 呈線性正相關，SBP 在 120～124 mm Hg 時風險最低[15]。研究顯示，目前美國的高血壓防治情況整體良好，服用降壓藥物的患者高達 75%，高血壓的控制率在某些地區已在 90% 以上[16]，根據最新的高血壓診斷標準，僅增加 3 000 多萬高血壓患者，其中大部分可以通過健康飲食、限鹽、限酒、補鉀、減重、增加體力活動等方式降低血壓，而需要藥物治療的患者并不多[17]。對于美國高風險人群來說，為了達到對高血壓的早期發現和早期干預，高血壓診斷標準的前移具有一定的合理性。
《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[5]（以下簡稱中國新版高血壓指南）結合最新的臨床試驗結果和循證醫學證據作了大量更新，但依然維持既往的高血壓診斷標準，主要考慮以下因素：
① 降低高血壓診斷標準的循證醫學證據尚不充分。美國新版高血壓指南對高血壓診斷閾值的更新主要受SPRINT 結果的影響，然而，SPRINT 研究本身存在一些缺陷。首先，該研究的納入標準過于苛刻，樣本量偏少，難以具有廣泛的代表性[14]，所以其研究結論難以獲得廣泛認可。其次，SPRINT 研究采用的 AOBP 較傳統的診室血壓低 15/8 mm Hg[8]，且 CKD 亞組分析顯示：在腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）較基線下降≥30% 的發生率方面，強化組要顯著多于標準組（6.9% vs. 3.3%），強化治療組與標準組蛋白尿的發生情況并無顯著差異（3.56% vs. 4.72%），強化降壓治療可能增加 CKD 患者低鉀血癥、低血壓和急性腎衰竭的風險。一項 meta 分析顯示：強化降壓組與標準降壓組的 GFR、血肌酐、全因死亡率無明顯差異；強化降壓治療不能使非糖尿病 CKD 患者獲益；強化降壓治療可能使大量蛋白尿患者獲益[18]。此外，HOT 研究[19]及 ACCORD 研究[20]均提示，血壓過度降低并不能帶來臨床獲益。HOPE-3 研究對來自 21 個國家的 12 705 例患者（約 1/3 來自中國）的隨訪發現，在 SBP 低于 131.5 mm Hg 的患者中，積極降壓治療組心血管風險并未下降[21]。一項隊列研究發現，當 SBP 低于 130 mm Hg 時，2 型糖尿病合并高血壓患者的預后反而更差，提示血壓水平與腎功能之間可能存在“J”型關系[22]。因此，對于我國的 CKD 患者來說，高血壓診斷標準的降低尚需要更多的臨床證據。
② 當前我國高血壓防治的重點與美國不同。中國是人口大國，高血壓患病人數也居全球首位，迄今為止中國最大范圍的高血壓流行病學調查及管理研究顯示，在將年齡、性別調整后，高血壓患病、知曉、治療和控制的標化率分別為 37.2%、36.0%、22.9% 和 5.7%[23]，顯著低于美國。我國 CKD 患者高血壓的知曉率為 85.8%，治療率為 81.0%，以<140/90 mm Hg 為靶目標的血壓控制率為 33.1%，以<130/80 mm Hg 為靶目標的血壓控制率為 14.1%[24]。所以，對于中國而言，亟待解決的問題是進一步擴大高血壓常識普及范圍，提高高血壓篩查率及進行規范化治療。
③ 中國高血壓人群的飲食結構、發病特點、相關并發癥與美國等西方國家不同。中國人群鈉鹽攝入水平明顯偏高，同時鹽敏感性高血壓人群所占比例較高，另外，伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者也比較多。研究顯示，在相關并發癥方面，雖然冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發病率有升高趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓病人群最主要并發癥[25]。然而在 SPRINT 研究中，強化降壓（<120/80 mm Hg）和常規降壓組（<140/90 mm Hg）相比，腦卒中患病人數未明顯減少[14]。所以對于中國高血壓人群來說，血壓控制過低并不能帶來明顯獲益。
3 CKD 患者的降壓目標
CKD 患者面臨著心血管疾病和 ESRD 的雙重威脅，合理的降壓治療對于降低心血管疾病風險和延緩腎臟病進展至關重要。近些年來，各指南對 CKD 患者血壓控制的目標不盡相同。2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）發表的《慢性腎臟病患者血壓管理臨床實踐指南》建議：當尿白蛋白<30 mg/d 時，血壓控制目標應<140/90 mm Hg，對于尿白蛋白>30 mg/d 的患者，血壓控制目標應<130/80 mm Hg[26]。2014《成人高血壓管理指南（JNC8）》建議 CKD 患者的降壓目標為<140/90 mm Hg[27]。美國新版高血壓指南建議 CKD 患者的降壓目標為<130/80 mm Hg[6]。《中國新版高血壓指南》在考慮國內外最新循證醫學證據基礎上，結合我國高血壓人群的流行病學特點和飲食特征，建議對高血壓患者的管理實行 “雙目標，兩步走”策略，即在患者能夠耐受的前提下，進一步降低血壓[5]。該指南對于 CKD 患者總體的降壓目標為<140/90 mm Hg，如患者能夠耐受，可進一步降至 130/80 mm Hg 以下。該指南強調，對于 24 h 尿白蛋白≥30 mg 的患者，建議血壓控制在 130/80 mm Hg 以下。對于高齡患者，指南特別指出：60～79 歲的 CKD 患者血壓控制在 150/90 mm Hg 以下，如患者能夠耐受，可以進一步降低為 140/90 mm Hg 以下；對于≥80 歲的患者，血壓應<150/90 mm Hg，同時要避免低于 130/60 mm Hg。
對于透析患者的降壓目標，目前缺少高質量的循證醫學證據。基于大多數觀察性研究，2005 年美國腎臟病生存質量指導指南建議，透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓<140/90 mm Hg，透析后血壓<130/80 mm Hg[28]。但近年來的研究發現，45 歲以上透析患者強效降壓（透析前<140/90 mm Hg，透析后<130/80 mm Hg）后反而增加了死亡風險[29]。較多的觀察性研究發現，血液透析患者透析前 SBP 在 130～160 mm Hg 時，死亡風險最低[30]。《中國血液透析充分性臨床實踐指南》建議，無論是否使用降壓藥，血液透析患者透析前 SBP 應<160 mm Hg[31]。對于腹膜透析患者，目前尚無設計良好的隨機對照試驗研究證據，基于現有指南、普通人群和 CKD 患者的研究數據，《中國腎性高血壓管理指南 2016 版》建議，腹膜透析患者血壓應控制在 140/90 mm Hg 以下，年齡>60 歲的患者血壓控制目標可以放寬至 150/90 mm Hg 以下[7]。
對于腎移植術后患者的血壓控制水平，目前仍缺乏明確的標準。KDIGO 指南建議腎移植受者應控制血壓<130/80 mm Hg[26]。《中國腎性高血壓管理指南 2016 版》建議：腎移植受者術后 3 周以內的血壓應<150/90 mm Hg，避免低血壓導致移植腎灌注不足；術后 3 周～3 個月，病情穩定時血壓應<140/90 mm Hg；術后 3 個月以后，血壓應<130/80 mm Hg，避免心血管事件及保護移植腎功能[7]。
總之，對于不同階段及合并癥的 CKD 患者，目前的血壓控制目標傾向于個體化和精準化。值得一提的是，目前大多情況下使用隨訪時的診室血壓來衡量血壓達標情況，至于 ABPM 和 HBPM 應該達到怎樣的靶目標值，還有待進一步探索。
4 CKD 患者降壓藥物的合理應用
4.1 CKD 患者降壓藥物使用的基本原則
使用標準劑量啟動治療，依據血壓分級和心血管危險因素分層決定單藥或聯合藥物起始，優先選擇長效制劑，個體化用藥。
4.2 CKD 患者常用降壓藥的特點
血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、α 受體阻滯劑、β 受體阻滯劑、利尿劑都可以作為 CKD 患者常用的降壓藥物。ACEI/ARB 不僅具有降壓作用，而且能夠降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，其腎臟保護作用貫穿 CKD 全程，并獨立于降壓作用之外[32]，一般作為 CKD 患者高血壓治療的首選用藥。
CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，其腎臟保護作用主要依賴其于降壓作用。二氫吡啶類 CCB 降壓療效強，治療腎性高血壓無絕對禁忌證，適用于單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。
β 受體阻滯劑可通過抑制交感神經系統的過度激活發揮降壓作用，適用于交感神經活性較高、冠心病、心功能不全及伴有快速性心律失常的患者。HDPAL 研究中，阿替洛爾組的復合終點（心肌梗死、腦卒中、心血管住院、心血管死亡）發生率顯著低于賴諾普利組[33]。因此 2017 年 ERA-EDTA/ESH 共識文件建議 β 受體阻滯劑作為降壓治療的首選用藥[11]。
α 受體阻滯劑主要用于聯合用藥治療難治性高血壓和伴有前列腺肥大者，可于夜間服用控制清晨高血壓，使用過程中要警惕體位性低血壓。
利尿劑的選擇需要根據 GFR 及作用機制和作用部位，起始應低劑量，利尿過快可導致血容量不足，出現低血壓或 GFR 下降，同時需要監測電解質。
4.3 CKD 不同分期高血壓患者降壓藥物的使用原則
對于 CKD 1～2 期的患者，推薦使用 ACEI 或 ARB 等具有心腎保護作用的降壓藥。由于 ACEI/ARB 具有較好的降低蛋白尿的功效，特別適用于顯性蛋白尿的患者，使用過程中應動態監測血肌酐值，若較基礎值升高>30%，應評估繼續使用的風險。
CKD 3～4 期患者血壓不達標的風險較高，聯合用藥及足劑量用藥是高血壓管理的合理選擇。常用的兩藥聯合方案包括：ACEI 或 ARB+二氫吡啶類 CCB、ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑。三藥聯合方案包括：ACEI 或 ARB+CCB+噻嗪類利尿劑。螺內酯作為第 4 種降壓藥物能顯著降低血壓水平[34]，但應警惕高鉀血癥。
ESRD 患者最常見的死亡原因是心血管事件，因此在選擇降壓藥物時要兼顧對心血管事件的防治。一項涉及 28 000 多例透析患者，旨在觀察患者生存率和各降壓藥物之間相關性的研究顯示，ARB 顯著降低透析患者心血管死亡風險達 21%（相對危險度為 0.79，P=0.005）[35]。但是，也有研究顯示，ACEI 及 ARB 并沒有減少透析患者的心血管事件和死亡風險[36]。血液透析患者使用 ACEI/ARB 應監測血鉀和肌酐水平，避免高鉀血癥。因為透析過程中常伴隨著有效血容量的快速減少，在此減階段要避免使用降壓藥物，以免出現嚴重低血壓。另外，要根據降壓藥物的藥物代謝動力學及透析清除率，調整藥物劑量及服用時間。
5 結語
目前，對于 CKD 患者血壓的測量、高血壓的診斷和治療靶目標都存在很大爭議。如何科學、有效地管理 CKD 患者血壓，減少心血管并發癥的發生，降低患者死亡率，仍需要立足我國的國情，結合 CKD 患者不同階段的特點，進行大規模、高質量的臨床研究。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）和高血壓是最常見的慢性病，發病率和患病率逐年上升，研究顯示，我國普通人群 CKD 患病率約為 10 %[1]，透析前 CKD 患者高血壓患病率為 78.4%[2]，維持性血液透析（maintenance of hemodialysis，MHD）患者中高血壓患病率為 70%～90%[3]，因而對高血壓進行有效控制是 CKD 患者慢性病管理當中非常關鍵的一環。由于 CKD 患者發生高血壓的病理生理機制和一般人群有很大差異，尤其是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者，所以在高血壓的防治方面需要充分考慮其特殊性。近年來，雖然大多數高血壓指南對 CKD 患者血壓的管理提出了詳細建議，但對血壓控制的靶目標存在差異[4]，本文現結合最新指南[5-7]，對 CKD 患者血壓測量方法、高血壓診斷標準、降壓靶目標及藥物治療作一解讀。
1 血壓測量方法的變化
對于不同階段的 CKD 患者，充分利用不同的血壓測量方法，客觀、準確地評估患者血壓水平，對于 CKD 患者高血壓的診斷及血壓控制至關重要。
診室血壓作為臨床工作中最常用的血壓測量方法，一直以來都作為高血壓診斷的“金標準”，有助于排除外周血管疾病和體位性低血壓，但由于血壓自身的變異性，同時可能受醫務人員的影響，僅憑診室血壓難以鑒別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。診室自助血壓測量（automated office blood pressure，AOBP）[8]在一定程度上避免了診室血壓測量的弊端，能更加真實地反映患者的血壓水平，應用前景廣闊。
動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）可以較為全面地反映患者的血壓狀況，具有更高的醫療參考價值，諸多指南都肯定了 ABPM 和 HBPM 在高血壓診斷和評估中的作用[5-6]。與診室血壓相比，ABPM 可以提供平均血壓、血壓變異度、晝夜節律等指標，有助于發現夜間高血壓及藥物性低血壓，可以鑒別白大衣高血壓及隱匿性高血壓[9]。HBPM 可以評估數日、數周、數個月甚至數年的血壓控制水平和長時血壓變異，借助于互聯網及智能檢測設備，有助于進行遠程臨床干預，提高患者治療依從性，適合患者長期血壓監測及管理。ESRD 患者，尤其是 MHD 患者，由于受容量負荷的影響，血壓節律異常、變異度比較大，相對于診室血壓，診室外血壓測量，尤其是 ABPM，可以更好地評估其真實的血壓負荷，有利于預測左心室肥厚等心血管事件及死亡風險[10]。
2017 年歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會（European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association，ERA-EDTA）/歐洲高血壓學會（European Society of Hypertension，ESH）共識文件中對于 ABPM 和 HBPM 在透析患者中的具體測量方法以及高血壓診斷標準作了明確闡述：對于血液透析患者，HBPM 的診斷標準為至少 6 個非透析日（2 周內）的早晨和晚上平均血壓>135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），ABPM 的診斷標準為非透析日 24 h 平均血壓>130/80 mm Hg，在可行的情況下，延長至 44 h 以便包含整個透析間期[11]。需要指出的是，ABPM 的監測時長是否要根據患者實際的透析間期長短作調整，指南里并沒有說明。該共識也強調，對于腹膜透析患者，HBPM 診斷標準為至少連續 7 d 早晨和晚上的平均血壓>135/85 mm Hg，ABPM 診斷標準為 24 h 平均血壓>130/80 mm Hg。當缺乏 ABPM、HBPM 時，推薦采用非透析日的診室血壓，即分別記錄至少 6 次透析前及透析后的血壓（超過 2 周），取平均值作為診室血壓。
診室外血壓在評估 CKD 患者血壓方面具有明顯優勢，值得推廣，但其操作繁瑣，其準確性與患者及家屬的依從性有很大關系，這雖然可以通過互聯網和智能監測設備改善，但在一定程度上會增加患者的經濟負擔，在一些偏遠地區及基層工作中很難實現。所以，如何簡便、有效監測患者的血壓水平，仍是我們長期面臨的挑戰。
2 CKD 患者高血壓診斷標準的變化
在美國 2017 年《成人高血壓預防、檢測、評估和處理指南》[6]（以下簡稱美國新版高血壓指南）發布之前，相關指南對于 CKD 患者高血壓的診斷標準和普通高血壓人群一致，均以 140/90 mm Hg 為截斷值[5]。美國新版高血壓指南對高血壓及分類（包括腎性高血壓）重新進行了定義：<120/80 mm Hg 為正常血壓；120～129/<80 mm Hg 為血壓升高；高血壓被定義為≥130/80 mm Hg；130～139/80～89 mm Hg 為 1 級高血壓；≥140/90 mm Hg 為 2 級高血壓。之前高血壓前期（120～139/80～89 mm Hg）的定義被刪除。
該指南對于高血壓診斷閾值和治療靶目標的降低，主要是基于收縮壓干預試驗（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）研究[12]，該研究顯示，強化降壓［收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<120 mm Hg］與標準降壓（SBP<140 mm Hg）相比，可大幅降低患者全因死亡率和心血管事件風險[13]。高血壓會增加心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等 12 種心血管疾病發病率[14]。一項納入 42 項臨床試驗的 meta 分析顯示，心血管病死亡風險與平均 SBP 呈線性正相關，SBP 在 120～124 mm Hg 時風險最低[15]。研究顯示，目前美國的高血壓防治情況整體良好，服用降壓藥物的患者高達 75%，高血壓的控制率在某些地區已在 90% 以上[16]，根據最新的高血壓診斷標準，僅增加 3 000 多萬高血壓患者，其中大部分可以通過健康飲食、限鹽、限酒、補鉀、減重、增加體力活動等方式降低血壓，而需要藥物治療的患者并不多[17]。對于美國高風險人群來說，為了達到對高血壓的早期發現和早期干預，高血壓診斷標準的前移具有一定的合理性。
《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[5]（以下簡稱中國新版高血壓指南）結合最新的臨床試驗結果和循證醫學證據作了大量更新，但依然維持既往的高血壓診斷標準，主要考慮以下因素：
① 降低高血壓診斷標準的循證醫學證據尚不充分。美國新版高血壓指南對高血壓診斷閾值的更新主要受SPRINT 結果的影響，然而，SPRINT 研究本身存在一些缺陷。首先，該研究的納入標準過于苛刻，樣本量偏少，難以具有廣泛的代表性[14]，所以其研究結論難以獲得廣泛認可。其次，SPRINT 研究采用的 AOBP 較傳統的診室血壓低 15/8 mm Hg[8]，且 CKD 亞組分析顯示：在腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）較基線下降≥30% 的發生率方面，強化組要顯著多于標準組（6.9% vs. 3.3%），強化治療組與標準組蛋白尿的發生情況并無顯著差異（3.56% vs. 4.72%），強化降壓治療可能增加 CKD 患者低鉀血癥、低血壓和急性腎衰竭的風險。一項 meta 分析顯示：強化降壓組與標準降壓組的 GFR、血肌酐、全因死亡率無明顯差異；強化降壓治療不能使非糖尿病 CKD 患者獲益；強化降壓治療可能使大量蛋白尿患者獲益[18]。此外，HOT 研究[19]及 ACCORD 研究[20]均提示，血壓過度降低并不能帶來臨床獲益。HOPE-3 研究對來自 21 個國家的 12 705 例患者（約 1/3 來自中國）的隨訪發現，在 SBP 低于 131.5 mm Hg 的患者中，積極降壓治療組心血管風險并未下降[21]。一項隊列研究發現，當 SBP 低于 130 mm Hg 時，2 型糖尿病合并高血壓患者的預后反而更差，提示血壓水平與腎功能之間可能存在“J”型關系[22]。因此，對于我國的 CKD 患者來說，高血壓診斷標準的降低尚需要更多的臨床證據。
② 當前我國高血壓防治的重點與美國不同。中國是人口大國，高血壓患病人數也居全球首位，迄今為止中國最大范圍的高血壓流行病學調查及管理研究顯示，在將年齡、性別調整后，高血壓患病、知曉、治療和控制的標化率分別為 37.2%、36.0%、22.9% 和 5.7%[23]，顯著低于美國。我國 CKD 患者高血壓的知曉率為 85.8%，治療率為 81.0%，以<140/90 mm Hg 為靶目標的血壓控制率為 33.1%，以<130/80 mm Hg 為靶目標的血壓控制率為 14.1%[24]。所以，對于中國而言，亟待解決的問題是進一步擴大高血壓常識普及范圍，提高高血壓篩查率及進行規范化治療。
③ 中國高血壓人群的飲食結構、發病特點、相關并發癥與美國等西方國家不同。中國人群鈉鹽攝入水平明顯偏高，同時鹽敏感性高血壓人群所占比例較高，另外，伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓患者也比較多。研究顯示，在相關并發癥方面，雖然冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發病率有升高趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓病人群最主要并發癥[25]。然而在 SPRINT 研究中，強化降壓（<120/80 mm Hg）和常規降壓組（<140/90 mm Hg）相比，腦卒中患病人數未明顯減少[14]。所以對于中國高血壓人群來說，血壓控制過低并不能帶來明顯獲益。
3 CKD 患者的降壓目標
CKD 患者面臨著心血管疾病和 ESRD 的雙重威脅，合理的降壓治療對于降低心血管疾病風險和延緩腎臟病進展至關重要。近些年來，各指南對 CKD 患者血壓控制的目標不盡相同。2012年改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）發表的《慢性腎臟病患者血壓管理臨床實踐指南》建議：當尿白蛋白<30 mg/d 時，血壓控制目標應<140/90 mm Hg，對于尿白蛋白>30 mg/d 的患者，血壓控制目標應<130/80 mm Hg[26]。2014《成人高血壓管理指南（JNC8）》建議 CKD 患者的降壓目標為<140/90 mm Hg[27]。美國新版高血壓指南建議 CKD 患者的降壓目標為<130/80 mm Hg[6]。《中國新版高血壓指南》在考慮國內外最新循證醫學證據基礎上，結合我國高血壓人群的流行病學特點和飲食特征，建議對高血壓患者的管理實行 “雙目標，兩步走”策略，即在患者能夠耐受的前提下，進一步降低血壓[5]。該指南對于 CKD 患者總體的降壓目標為<140/90 mm Hg，如患者能夠耐受，可進一步降至 130/80 mm Hg 以下。該指南強調，對于 24 h 尿白蛋白≥30 mg 的患者，建議血壓控制在 130/80 mm Hg 以下。對于高齡患者，指南特別指出：60～79 歲的 CKD 患者血壓控制在 150/90 mm Hg 以下，如患者能夠耐受，可以進一步降低為 140/90 mm Hg 以下；對于≥80 歲的患者，血壓應<150/90 mm Hg，同時要避免低于 130/60 mm Hg。
對于透析患者的降壓目標，目前缺少高質量的循證醫學證據。基于大多數觀察性研究，2005 年美國腎臟病生存質量指導指南建議，透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓<140/90 mm Hg，透析后血壓<130/80 mm Hg[28]。但近年來的研究發現，45 歲以上透析患者強效降壓（透析前<140/90 mm Hg，透析后<130/80 mm Hg）后反而增加了死亡風險[29]。較多的觀察性研究發現，血液透析患者透析前 SBP 在 130～160 mm Hg 時，死亡風險最低[30]。《中國血液透析充分性臨床實踐指南》建議，無論是否使用降壓藥，血液透析患者透析前 SBP 應<160 mm Hg[31]。對于腹膜透析患者，目前尚無設計良好的隨機對照試驗研究證據，基于現有指南、普通人群和 CKD 患者的研究數據，《中國腎性高血壓管理指南 2016 版》建議，腹膜透析患者血壓應控制在 140/90 mm Hg 以下，年齡>60 歲的患者血壓控制目標可以放寬至 150/90 mm Hg 以下[7]。
對于腎移植術后患者的血壓控制水平，目前仍缺乏明確的標準。KDIGO 指南建議腎移植受者應控制血壓<130/80 mm Hg[26]。《中國腎性高血壓管理指南 2016 版》建議：腎移植受者術后 3 周以內的血壓應<150/90 mm Hg，避免低血壓導致移植腎灌注不足；術后 3 周～3 個月，病情穩定時血壓應<140/90 mm Hg；術后 3 個月以后，血壓應<130/80 mm Hg，避免心血管事件及保護移植腎功能[7]。
總之，對于不同階段及合并癥的 CKD 患者，目前的血壓控制目標傾向于個體化和精準化。值得一提的是，目前大多情況下使用隨訪時的診室血壓來衡量血壓達標情況，至于 ABPM 和 HBPM 應該達到怎樣的靶目標值，還有待進一步探索。
4 CKD 患者降壓藥物的合理應用
4.1 CKD 患者降壓藥物使用的基本原則
使用標準劑量啟動治療，依據血壓分級和心血管危險因素分層決定單藥或聯合藥物起始，優先選擇長效制劑，個體化用藥。
4.2 CKD 患者常用降壓藥的特點
血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、α 受體阻滯劑、β 受體阻滯劑、利尿劑都可以作為 CKD 患者常用的降壓藥物。ACEI/ARB 不僅具有降壓作用，而且能夠降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，其腎臟保護作用貫穿 CKD 全程，并獨立于降壓作用之外[32]，一般作為 CKD 患者高血壓治療的首選用藥。
CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，其腎臟保護作用主要依賴其于降壓作用。二氫吡啶類 CCB 降壓療效強，治療腎性高血壓無絕對禁忌證，適用于單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。
β 受體阻滯劑可通過抑制交感神經系統的過度激活發揮降壓作用，適用于交感神經活性較高、冠心病、心功能不全及伴有快速性心律失常的患者。HDPAL 研究中，阿替洛爾組的復合終點（心肌梗死、腦卒中、心血管住院、心血管死亡）發生率顯著低于賴諾普利組[33]。因此 2017 年 ERA-EDTA/ESH 共識文件建議 β 受體阻滯劑作為降壓治療的首選用藥[11]。
α 受體阻滯劑主要用于聯合用藥治療難治性高血壓和伴有前列腺肥大者，可于夜間服用控制清晨高血壓，使用過程中要警惕體位性低血壓。
利尿劑的選擇需要根據 GFR 及作用機制和作用部位，起始應低劑量，利尿過快可導致血容量不足，出現低血壓或 GFR 下降，同時需要監測電解質。
4.3 CKD 不同分期高血壓患者降壓藥物的使用原則
對于 CKD 1～2 期的患者，推薦使用 ACEI 或 ARB 等具有心腎保護作用的降壓藥。由于 ACEI/ARB 具有較好的降低蛋白尿的功效，特別適用于顯性蛋白尿的患者，使用過程中應動態監測血肌酐值，若較基礎值升高>30%，應評估繼續使用的風險。
CKD 3～4 期患者血壓不達標的風險較高，聯合用藥及足劑量用藥是高血壓管理的合理選擇。常用的兩藥聯合方案包括：ACEI 或 ARB+二氫吡啶類 CCB、ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑。三藥聯合方案包括：ACEI 或 ARB+CCB+噻嗪類利尿劑。螺內酯作為第 4 種降壓藥物能顯著降低血壓水平[34]，但應警惕高鉀血癥。
ESRD 患者最常見的死亡原因是心血管事件，因此在選擇降壓藥物時要兼顧對心血管事件的防治。一項涉及 28 000 多例透析患者，旨在觀察患者生存率和各降壓藥物之間相關性的研究顯示，ARB 顯著降低透析患者心血管死亡風險達 21%（相對危險度為 0.79，P=0.005）[35]。但是，也有研究顯示，ACEI 及 ARB 并沒有減少透析患者的心血管事件和死亡風險[36]。血液透析患者使用 ACEI/ARB 應監測血鉀和肌酐水平，避免高鉀血癥。因為透析過程中常伴隨著有效血容量的快速減少，在此減階段要避免使用降壓藥物，以免出現嚴重低血壓。另外，要根據降壓藥物的藥物代謝動力學及透析清除率，調整藥物劑量及服用時間。
5 結語
目前，對于 CKD 患者血壓的測量、高血壓的診斷和治療靶目標都存在很大爭議。如何科學、有效地管理 CKD 患者血壓，減少心血管并發癥的發生，降低患者死亡率，仍需要立足我國的國情，結合 CKD 患者不同階段的特點，進行大規模、高質量的臨床研究。