病例介紹　患者，男，70 歲，2010 年 9 月因“頭痛、嘔吐 1 d”于我院急診科就診，檢查發現血肌酐 142 μmol/L，血尿素氮 14.25 mmol/L，估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）46.27 mL/（min·1.73 m²），尿酸 505 μmol/L，血糖 18.3 mmol/L，血壓升高（具體不詳），診斷為“2 型糖尿病、慢性腎功能不全、腎性高血壓、高尿酸血癥”，給予降壓、降糖、控制尿酸及保腎等治療，隨后患者在外院隨訪治療。

在外院隨訪期間，患者血壓、血糖及尿酸控制可，但對于自己的腎功能不全有較大的焦慮和不解。為尋求更專業放心的治療，患者于 2011 年 4 月轉至本院內分泌科規律隨訪。隨訪過程中完善眼底檢查提示“糖尿病視網膜病變”，綜合各項臨床指標，考慮診斷為“糖尿病腎病”。患者因此于 2011 年 6 月轉至本院腎臟內科規律隨訪，2011 年 12 月患者正式納入腎臟內科慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）管理中心系統管理。

患者否認傳染病、手術及外傷史，有吸煙史 10 年， 20 支/d，已戒煙 20 年，同時伴有無規律飲酒史。納入 CKD 管理中心時體格檢查：血壓 147/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 80 次/min，身高 172 cm，體重 68 kg；精神佳，心肺腹未見明顯異常，雙下肢未見明顯浮腫。

患者初次輔助檢查結果提示：血紅蛋白 134 g/L，白蛋白 47.9 g/L，空腹血糖 5.38 mmol/L，甘油三酯 1.47 mmol/L，膽固醇 4.15 mmol/L，血鈣 2.25 mmol/L，血磷 1.38 mmol/L，尿蛋白 0.3 g/L（+），尿葡萄糖（–），尿紅細胞 3 個/HP，尿白細胞 0 個/HP，eGFR 41.11 mL/（min·1.73 m²），血肌酐 150.9 μmol/L，血尿素氮 9.75 mmol/L，血尿酸 333 μmol/L，糖化血紅蛋白 5.5%。基于此，患者最終臨床診斷為：2 型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全（CKD 3b 期），腎性高血壓，糖尿病視網膜病變，高尿酸血癥。

在確診后，患者對于疾病控制有著很強的需求，也希望能科學系統地進行疾病的治療。CKD 隨訪管理團隊綜合考慮后決定，在用藥治療的基礎上，患者的營養治療方案為：蛋白攝入 0.6～0.8 g/（kg·d），能量攝入 125.58～146.51 kJ/（kg·d）。對患者進行規范的患者教育（后簡稱患教）并指導患者科學合理地記錄每日飲食，定期隨訪時由醫師或護士對患者每日進食進行攝入量計算，隨時調整。

自納入 CKD 管理中心隨訪管理后，患者積極配合，平均每 1～2 個月到管理中心隨訪檢查，并積極參加每個月的腎內科講座及每年的腎友會。進入 CKD 中心前，患者 eGFR 在 15 個月內下降 2.95 mL/（min·1.73 m²），平均每年下降 2.36 mL/（min·1.73 m²）；進入 CKD 中心后，eGFR 下降 13.7%，eGFR 在 62 個月內下降 3.41 mL/（min·1.73 m²），平均每年下降 0.66 mL/（min·1.73 m²），穩定在 CKD 3b 期。患者 24 h 尿蛋白定量長期維持在 0.5～1.0 g，血肌酐長期維持在 150～170 μmol/L，其他指標均能長期維持在正常范圍中。該患者目前病情十分穩定，仍然在隨訪過程中。

討論　CKD 是我國乃至全世界都需要關注的公共衛生問題。流行病學調查發現，我國有將近 1.2 億 CKD 患者^[1]。CKD 危害巨大，患者發展到終末期后，不得不依靠腎臟替代治療維持生命，死亡率高，花費巨大，給個人、家庭及國家造成極大的衛生經濟負擔。因此，如何盡可能控制延緩病情是目前亟待解決的問題。

CKD 的治療目標是延緩疾病進展，提高患者生活質量。而對于 CKD 患者，由于不良生活習慣、飲食結構和腎毒性藥物等是 CKD 發生發展的危險因素，因此除了藥物治療外，包括營養治療、生活方式調整等輔助治療也是重要環節。現階段，由于 CKD 疾病負擔重、危害大，急需提高患者的知曉率，提升患者的依從性，提高患者的自我管理能力。但由于傳統診療模式的限制，普通門診頻次有限，看診時間有限，門診也沒有專人護理和營養指導，不能滿足 CKD 防治的需要。而 CKD 治療本身的特殊性決定了其管理需要多學科、社會力量的協作以及患者發揮自我管理功能^[2-3]。因此，開展 CKD 管理既符合“醫人、醫病、醫心”的醫療人文要求，也能適時反映“大數據時代”建立疾病登記系統的科研需求，更符合“分級診療”的國家政策導向。改善全球腎臟病預后組織指南等建議 CKD 作為一種慢性疾病（慢病），由于涉及面廣泛，需包括腎臟內科醫生、護士、營養師和藥劑師在內的多學科管理團隊全方位整合管理^[4-5]。

我國臺灣地區是全球 CKD 發病率最高的地區之一，但美國腎臟病數據系統的數據顯示其是全球唯一的透析發生率在下降的地區^[6]。究其原因，就在于其過去 10 年在腎臟疾病領域一直實行的多學科合作制度。針對于此，四川大學華西醫院腎臟內科借鑒其模式于 2011 年構建成立了由腎臟內科醫生、營養師、護師組成的多層次多學科管理團隊，開展多學科整合管理模式的 CKD 管理中心，在 CKD 患者的隨訪管理中積累了十分豐富的經驗，也在 CKD 隨訪管理方面取得了較好的成績。

本隨訪病例是一位老年糖尿病腎病患者，發現時其實已經到達了 CKD 的進展期。可以預見在不久的將來，該患者一定會最后進入終末期腎病接受替代治療。為了盡量延緩患者病情，需要科學地、全方位地對其進行指導和患教。在充分與患者溝通并取得同意后，我們將其加入了 CKD 隨訪患者人群。目前，該患者病情依然十分穩定，體現了慢病管理的效果。

四川大學華西醫院腎臟內科在 2011 年 8 月率先開展了 CKD 專職隨訪工作。CKD 管理中心人員主要包括腎臟內科醫生、專職患教師及臨床營養師。腎臟內科醫生主要負責 CKD 中心的管理工作及對患者的隨訪評估和治療；腎臟內科主管護師擔任 CKD 專職患教師，主要負責入檔 CKD 患者的患教，隨時掌握患者病情進展，同時管理患者的隨訪檔案并協助項目管理；臨床營養師則負責該患者的飲食指導、營養規劃及評估。

CKD 患者初次就診并同意參加 CKD 管理隨訪項目后，其就診的腎臟內科醫生將指導患者到 CKD 管理中心建檔及護理、營養門診患教就診。建檔由 CKD 專職患教師負責：其將向患者介紹 CKD 隨訪的流程，指導患者填寫個人的基本資料，并由其完成患者資料的電子化存檔錄入。完成建檔后，由患教師對患者行首次的 CKD 健康教育，完成后將發放并指導患者填寫隨訪日志。每次門診檢查的重要檢查數據、飲食日記、門診醫生、護士及營養師的留言、課程簽字表和下次門診預約時間等將全部記錄在隨訪日志中。之后，患者繼續到營養門診完成初次的營養評估和指導，根據具體患病及營養情況給予咨詢及制定膳食計劃。

納入中心的隨訪患者每次隨訪就診時將持隨訪日志先到護理門診測量并記錄血壓和體重，由患教師檢查隨訪日志填寫情況，根據患者目前情況擬定健康教育內容和時間，同時發放就診患者的 CKD 隨訪檔案供患者持其到主管醫生的門診就診。在門診醫生處由門診醫生完成診療計劃并填寫門診記錄單交回護理門診。

除此之外，中心還采用個體化患教、群體患教等形式，充分利用網絡、微博平臺開展多樣化患者健康教育；還可以通過每年舉辦大型 CKD 病友會，增進病友間的了解和交流，增加醫護與患者之間的感情與信任，提升患者的依從性^[7-8]。

自 CKD 管理中心成立以來，建檔患者總數超過 1 500 人，2018 年門診患教超過 1 600 人次，患教講座參與人數超過 400 人。在 2016 年 7 月前接受患教的 1 241 例患者，平均隨訪 57 周，初步分析發現其中一共僅有 66 例患者進入替代治療。CKD 隨訪管理中心的管理工作有助于顯著有效地控制 CKD 的病情進展。

綜上，本隨訪病例具有代表性地展現了我們 CKD 隨訪管理中心的管理工作。近 8 年的隨訪管理工作讓我們深刻意識到，有效的 CKD 隨訪管理不僅有利于及時了解患者病情變化，也能改善患者臨床癥狀，延緩腎功能的損害，更重要的是能樹立患者科學對待病情的理念，也更有利于通過收集患者數據開展臨床科研，為后續的臨床指導提供依據。

病例介紹　患者，男，70 歲，2010 年 9 月因“頭痛、嘔吐 1 d”于我院急診科就診，檢查發現血肌酐 142 μmol/L，血尿素氮 14.25 mmol/L，估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）46.27 mL/（min·1.73 m²），尿酸 505 μmol/L，血糖 18.3 mmol/L，血壓升高（具體不詳），診斷為“2 型糖尿病、慢性腎功能不全、腎性高血壓、高尿酸血癥”，給予降壓、降糖、控制尿酸及保腎等治療，隨后患者在外院隨訪治療。

在外院隨訪期間，患者血壓、血糖及尿酸控制可，但對于自己的腎功能不全有較大的焦慮和不解。為尋求更專業放心的治療，患者于 2011 年 4 月轉至本院內分泌科規律隨訪。隨訪過程中完善眼底檢查提示“糖尿病視網膜病變”，綜合各項臨床指標，考慮診斷為“糖尿病腎病”。患者因此于 2011 年 6 月轉至本院腎臟內科規律隨訪，2011 年 12 月患者正式納入腎臟內科慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）管理中心系統管理。

患者否認傳染病、手術及外傷史，有吸煙史 10 年， 20 支/d，已戒煙 20 年，同時伴有無規律飲酒史。納入 CKD 管理中心時體格檢查：血壓 147/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 80 次/min，身高 172 cm，體重 68 kg；精神佳，心肺腹未見明顯異常，雙下肢未見明顯浮腫。

患者初次輔助檢查結果提示：血紅蛋白 134 g/L，白蛋白 47.9 g/L，空腹血糖 5.38 mmol/L，甘油三酯 1.47 mmol/L，膽固醇 4.15 mmol/L，血鈣 2.25 mmol/L，血磷 1.38 mmol/L，尿蛋白 0.3 g/L（+），尿葡萄糖（–），尿紅細胞 3 個/HP，尿白細胞 0 個/HP，eGFR 41.11 mL/（min·1.73 m²），血肌酐 150.9 μmol/L，血尿素氮 9.75 mmol/L，血尿酸 333 μmol/L，糖化血紅蛋白 5.5%。基于此，患者最終臨床診斷為：2 型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全（CKD 3b 期），腎性高血壓，糖尿病視網膜病變，高尿酸血癥。

在確診后，患者對于疾病控制有著很強的需求，也希望能科學系統地進行疾病的治療。CKD 隨訪管理團隊綜合考慮后決定，在用藥治療的基礎上，患者的營養治療方案為：蛋白攝入 0.6～0.8 g/（kg·d），能量攝入 125.58～146.51 kJ/（kg·d）。對患者進行規范的患者教育（后簡稱患教）并指導患者科學合理地記錄每日飲食，定期隨訪時由醫師或護士對患者每日進食進行攝入量計算，隨時調整。

自納入 CKD 管理中心隨訪管理后，患者積極配合，平均每 1～2 個月到管理中心隨訪檢查，并積極參加每個月的腎內科講座及每年的腎友會。進入 CKD 中心前，患者 eGFR 在 15 個月內下降 2.95 mL/（min·1.73 m²），平均每年下降 2.36 mL/（min·1.73 m²）；進入 CKD 中心后，eGFR 下降 13.7%，eGFR 在 62 個月內下降 3.41 mL/（min·1.73 m²），平均每年下降 0.66 mL/（min·1.73 m²），穩定在 CKD 3b 期。患者 24 h 尿蛋白定量長期維持在 0.5～1.0 g，血肌酐長期維持在 150～170 μmol/L，其他指標均能長期維持在正常范圍中。該患者目前病情十分穩定，仍然在隨訪過程中。

討論　CKD 是我國乃至全世界都需要關注的公共衛生問題。流行病學調查發現，我國有將近 1.2 億 CKD 患者^[1]。CKD 危害巨大，患者發展到終末期后，不得不依靠腎臟替代治療維持生命，死亡率高，花費巨大，給個人、家庭及國家造成極大的衛生經濟負擔。因此，如何盡可能控制延緩病情是目前亟待解決的問題。

CKD 的治療目標是延緩疾病進展，提高患者生活質量。而對于 CKD 患者，由于不良生活習慣、飲食結構和腎毒性藥物等是 CKD 發生發展的危險因素，因此除了藥物治療外，包括營養治療、生活方式調整等輔助治療也是重要環節。現階段，由于 CKD 疾病負擔重、危害大，急需提高患者的知曉率，提升患者的依從性，提高患者的自我管理能力。但由于傳統診療模式的限制，普通門診頻次有限，看診時間有限，門診也沒有專人護理和營養指導，不能滿足 CKD 防治的需要。而 CKD 治療本身的特殊性決定了其管理需要多學科、社會力量的協作以及患者發揮自我管理功能^[2-3]。因此，開展 CKD 管理既符合“醫人、醫病、醫心”的醫療人文要求，也能適時反映“大數據時代”建立疾病登記系統的科研需求，更符合“分級診療”的國家政策導向。改善全球腎臟病預后組織指南等建議 CKD 作為一種慢性疾病（慢病），由于涉及面廣泛，需包括腎臟內科醫生、護士、營養師和藥劑師在內的多學科管理團隊全方位整合管理^[4-5]。

我國臺灣地區是全球 CKD 發病率最高的地區之一，但美國腎臟病數據系統的數據顯示其是全球唯一的透析發生率在下降的地區^[6]。究其原因，就在于其過去 10 年在腎臟疾病領域一直實行的多學科合作制度。針對于此，四川大學華西醫院腎臟內科借鑒其模式于 2011 年構建成立了由腎臟內科醫生、營養師、護師組成的多層次多學科管理團隊，開展多學科整合管理模式的 CKD 管理中心，在 CKD 患者的隨訪管理中積累了十分豐富的經驗，也在 CKD 隨訪管理方面取得了較好的成績。

本隨訪病例是一位老年糖尿病腎病患者，發現時其實已經到達了 CKD 的進展期。可以預見在不久的將來，該患者一定會最后進入終末期腎病接受替代治療。為了盡量延緩患者病情，需要科學地、全方位地對其進行指導和患教。在充分與患者溝通并取得同意后，我們將其加入了 CKD 隨訪患者人群。目前，該患者病情依然十分穩定，體現了慢病管理的效果。

四川大學華西醫院腎臟內科在 2011 年 8 月率先開展了 CKD 專職隨訪工作。CKD 管理中心人員主要包括腎臟內科醫生、專職患教師及臨床營養師。腎臟內科醫生主要負責 CKD 中心的管理工作及對患者的隨訪評估和治療；腎臟內科主管護師擔任 CKD 專職患教師，主要負責入檔 CKD 患者的患教，隨時掌握患者病情進展，同時管理患者的隨訪檔案并協助項目管理；臨床營養師則負責該患者的飲食指導、營養規劃及評估。

CKD 患者初次就診并同意參加 CKD 管理隨訪項目后，其就診的腎臟內科醫生將指導患者到 CKD 管理中心建檔及護理、營養門診患教就診。建檔由 CKD 專職患教師負責：其將向患者介紹 CKD 隨訪的流程，指導患者填寫個人的基本資料，并由其完成患者資料的電子化存檔錄入。完成建檔后，由患教師對患者行首次的 CKD 健康教育，完成后將發放并指導患者填寫隨訪日志。每次門診檢查的重要檢查數據、飲食日記、門診醫生、護士及營養師的留言、課程簽字表和下次門診預約時間等將全部記錄在隨訪日志中。之后，患者繼續到營養門診完成初次的營養評估和指導，根據具體患病及營養情況給予咨詢及制定膳食計劃。

納入中心的隨訪患者每次隨訪就診時將持隨訪日志先到護理門診測量并記錄血壓和體重，由患教師檢查隨訪日志填寫情況，根據患者目前情況擬定健康教育內容和時間，同時發放就診患者的 CKD 隨訪檔案供患者持其到主管醫生的門診就診。在門診醫生處由門診醫生完成診療計劃并填寫門診記錄單交回護理門診。

除此之外，中心還采用個體化患教、群體患教等形式，充分利用網絡、微博平臺開展多樣化患者健康教育；還可以通過每年舉辦大型 CKD 病友會，增進病友間的了解和交流，增加醫護與患者之間的感情與信任，提升患者的依從性^[7-8]。

自 CKD 管理中心成立以來，建檔患者總數超過 1 500 人，2018 年門診患教超過 1 600 人次，患教講座參與人數超過 400 人。在 2016 年 7 月前接受患教的 1 241 例患者，平均隨訪 57 周，初步分析發現其中一共僅有 66 例患者進入替代治療。CKD 隨訪管理中心的管理工作有助于顯著有效地控制 CKD 的病情進展。

綜上，本隨訪病例具有代表性地展現了我們 CKD 隨訪管理中心的管理工作。近 8 年的隨訪管理工作讓我們深刻意識到，有效的 CKD 隨訪管理不僅有利于及時了解患者病情變化，也能改善患者臨床癥狀，延緩腎功能的損害，更重要的是能樹立患者科學對待病情的理念，也更有利于通過收集患者數據開展臨床科研，為后續的臨床指導提供依據。