病例介紹　患者，女，70 歲，糖尿病病史 12 年，高血壓病史 11 年，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）2 年，此次因消化道出血于 2017 年 11 月 5 日入我院腎臟內科。患者于 5 年前發現血肌酐 418 μmol/L，尿蛋白陽性，血紅蛋白 94 g/L，抗中性粒細胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）+1∶10，髓過氧化物酶增高，抗腎小球基底膜抗體陰性。2 年前（2016 年 3 月 16 日）因全身水腫入我院腎臟內科。體格檢查：血壓 151/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙下肢中度水腫。入院后查血肌酐 433 μmol/L，估算腎小球濾過率 8.32 mL/（min·1.73 m²），白蛋白 34.7 g/L，血紅蛋白 106 g/L，甲狀旁腺激素 105.99 pg/mL，骨特異堿性磷酸酶 16.39 μg/L，Ⅰ型膠原羧基末端肽 0.391 ng/mL，25-羥基維生素 D 28.81 nmol/L。胸部 CT：主動脈壁、主動脈瓣、左右冠狀動脈壁、二尖瓣區鈣化。胸椎 X 線片：胸椎退行性變，骨質疏松，胸 8、胸 9、腰 1 椎體壓縮性骨折。患者入院后安置帶隧道帶滌綸套導管（tunneled cuffed catheter，TCC）血液透析，采取的透析方式為血流速 240 mL/min，超濾 2 000～2 500 mL，透析器為空心纖維透析器（Fresenius Helixone FX8），采用碳酸氫鹽透析液，透析液流速 500 mL/min，透析溫度 36.5℃。每次透析 2 h 后因導管不暢而反接動靜脈端。采用 HD02 型血液透析監測儀監測 TCC 再循環，發現正接時再循環 5%，反接再循環 25%。出院診斷：① 慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）5 期，腎性貧血；② ANCA 相關性血管炎；③ 2 型糖尿病；④ 高血壓 2 級，很高危；⑤ 胸椎壓縮性骨折。患者出院后在我院門診規律血液透析，3 次/周，4 h/次，血液透析濾過隔周 1 次。

患者透析 2 個月后因消化道出血第 1 次入我院腎臟內科。透析 8 個月后因重度骨質疏松第 2 次入我院腎臟內科，行雙能量 X 線骨密度儀發現骨密度 T 值為 ?6.0，簽署知情同意書后輸注唑來膦酸鹽 5 mg。透析 9 個月后患者因腰痛第 3 次入我院康復醫學中心，由康復醫學中心的醫師制定“聚焦超聲治療 2 次/d，超短波短波治療 2 次/d，低頻脈沖電治療 2 次/d，矯正訓練 1 次/d，腰椎間盤突出推拿治療 1 次/d，手指點穴 1 次/d，磁振熱治療 1 次/d”方案，康復治療師實施操作。患者好轉出院后在門診接受每周 3 次康復治療。透析 11 個月后患者因心功能不全第 4 次入我院腎臟內科。透析 21 個月后患者因消化道出血第 5 次入我院腎臟內科。患者出院后，對其加強了綜合管理，包括：① 透析間期管理：血壓、飲食和 TCC 管理。② 透析中的監測：詢問患者的臨床癥狀并行體格檢查，督促患者定期做血常規、肝腎功能、電解質、骨代謝指標、鐵代謝指標和炎癥指標的檢測。③ 醫護多學科交叉管理：護士一對一進行健康教育，透析間期在康復醫學中心行康復治療。經綜合管理，患者能完成每周 3 次規律血液透析，未訴腰痛，無心力衰竭及消化道出血，骨密度 T 值為 ?2.3，近 18 個月未再入院。

討論　MHD 患者社會回歸率低下，因疾病的復雜性易反復入院。心血管疾病及消化道疾病是 MHD 患者入院的常見原因，反復入院易增加 MHD 患者的死亡率^[1]。本例患者在開始透析后的 2 年時間內先后 5 次入院，推測與以下因素有關。① 高齡：近年來，高齡 MHD 患者逐漸增加，高齡本身疾病因素加重了入院。高齡患者心功能差，是造成入院的重要因素^[2]。② 骨質疏松：本例患者存在原發性骨質疏松，病程中因重度骨質疏松接受治療并在康復治療中心進行腎臟病康復訓練。③ 透析不充分：國內外指南推薦 MHD 患者首選的血管通路為自體動靜脈內瘺，但對于高齡、血管條件差的患者，也可以使用 TCC^[3-4]。本例患者血管通路為 TCC，透析中存在反接現象。TCC 反接后增加再循環率，影響患者透析充分性。而為了保證導管通暢性，病程中使用了抗血小板聚集藥物，成為消化道出血的一方面誘因。④ 營養不良：研究表明 MHD 患者的死亡率隨著血清白蛋白水平的降低而升高^[5]，營養不良在和容量負荷過重及炎癥都存在的情況下，患者死亡率達到最高^[6]。美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指導（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）指南推薦 MHD 患者應用優化蛋白飲食加酮酸治療改善營養狀態^[3]。⑤ 其他因素：包括對血壓的管理，貧血，對鈣、磷、甲狀旁腺激素的管理，任意一項指標的變化都可以引起患者入院^[7]。

基于 MHD 患者反復入院的復雜性和整體性，我們提倡對 MHD 患者進行綜合管理及早期預防各種并發癥，可采取如下措施：① 堅持透析查房：患者每次透析上機后 2 h 查房，詢問患者透析時及透析間期癥狀，觀察患者透析時臨床表現及血壓變化規律，結合透析超濾量預測是否會發生透析低血壓或透析高血壓，做到早期干預，定期評估干體重，干體重的變化增加 MHD 患者死亡率^[8]。有條件的醫院，可以采用人體成分分析儀測量干體重。對患者血管通路進行物理檢查，包括視診、觸診、聽診，堅持每 3 個月采用 HD02 評估通路的實際血流量、內瘺流量、再循環量、心輸出量^[9]。每次查房時采用平板電腦復習患者歷次檢驗結果，發現患者檢驗結果變化趨勢。② 家庭自我監測：要求患者在家中每日監測血壓（早、中、晚及睡前），每日觸摸動靜脈內瘺，記錄飲食、血糖、尿量及其他不適。③ 每個月質量評價與工作改進：由全體管理組成員包括醫生、護士組成，匯報工作情況，總結存在問題，制定問題整改計劃，討論整改方法措施，分組反饋實施整改，實現 PDCA 循環管理^[10]。④ 腎臟病康復訓練：康復是指綜合地、協調地應用醫學的、社會的、職業的措施，以減輕傷殘者的身心和社會功能障礙，使其得到整體康復而重返社會。2005 年 NKF-KDOQI 將運動訓練作為 MHD 患者綜合管理的一部分，特別是對于合并心血管危險因素的 MHD 患者更為重要。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南提出需要將運動康復納入 CKD 患者的綜合管理；2015 年英國體育及運動協會、2016 年美國運動醫學協會發布了 CKD 患者運動處方的建議。康復訓練的措施有多種^[11-12]，我們推薦在專業康復醫學中心的醫師及治療師的指導下進行，包括心肺訓練、有氧訓練、作業訓練。本例患者存在骨質疏松，采用康復醫學中心的低頻脈沖電磁場通過強化骨代謝細胞活化，加速骨組織生長，有助于骨折愈合和軟骨修復^[13]。

綜上所述，應重視 MHD 患者的全面評估，早期預防各種并發癥，形成由醫生-護士-患者-多學科管理的綜合治療，從而減少 MHD 患者反復入院。本文僅是個案，下一步將設計開展前瞻性隊列研究進一步驗證本研究結果。

病例介紹　患者，女，70 歲，糖尿病病史 12 年，高血壓病史 11 年，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）2 年，此次因消化道出血于 2017 年 11 月 5 日入我院腎臟內科。患者于 5 年前發現血肌酐 418 μmol/L，尿蛋白陽性，血紅蛋白 94 g/L，抗中性粒細胞漿抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）+1∶10，髓過氧化物酶增高，抗腎小球基底膜抗體陰性。2 年前（2016 年 3 月 16 日）因全身水腫入我院腎臟內科。體格檢查：血壓 151/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙下肢中度水腫。入院后查血肌酐 433 μmol/L，估算腎小球濾過率 8.32 mL/（min·1.73 m²），白蛋白 34.7 g/L，血紅蛋白 106 g/L，甲狀旁腺激素 105.99 pg/mL，骨特異堿性磷酸酶 16.39 μg/L，Ⅰ型膠原羧基末端肽 0.391 ng/mL，25-羥基維生素 D 28.81 nmol/L。胸部 CT：主動脈壁、主動脈瓣、左右冠狀動脈壁、二尖瓣區鈣化。胸椎 X 線片：胸椎退行性變，骨質疏松，胸 8、胸 9、腰 1 椎體壓縮性骨折。患者入院后安置帶隧道帶滌綸套導管（tunneled cuffed catheter，TCC）血液透析，采取的透析方式為血流速 240 mL/min，超濾 2 000～2 500 mL，透析器為空心纖維透析器（Fresenius Helixone FX8），采用碳酸氫鹽透析液，透析液流速 500 mL/min，透析溫度 36.5℃。每次透析 2 h 后因導管不暢而反接動靜脈端。采用 HD02 型血液透析監測儀監測 TCC 再循環，發現正接時再循環 5%，反接再循環 25%。出院診斷：① 慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）5 期，腎性貧血；② ANCA 相關性血管炎；③ 2 型糖尿病；④ 高血壓 2 級，很高危；⑤ 胸椎壓縮性骨折。患者出院后在我院門診規律血液透析，3 次/周，4 h/次，血液透析濾過隔周 1 次。

患者透析 2 個月后因消化道出血第 1 次入我院腎臟內科。透析 8 個月后因重度骨質疏松第 2 次入我院腎臟內科，行雙能量 X 線骨密度儀發現骨密度 T 值為 ?6.0，簽署知情同意書后輸注唑來膦酸鹽 5 mg。透析 9 個月后患者因腰痛第 3 次入我院康復醫學中心，由康復醫學中心的醫師制定“聚焦超聲治療 2 次/d，超短波短波治療 2 次/d，低頻脈沖電治療 2 次/d，矯正訓練 1 次/d，腰椎間盤突出推拿治療 1 次/d，手指點穴 1 次/d，磁振熱治療 1 次/d”方案，康復治療師實施操作。患者好轉出院后在門診接受每周 3 次康復治療。透析 11 個月后患者因心功能不全第 4 次入我院腎臟內科。透析 21 個月后患者因消化道出血第 5 次入我院腎臟內科。患者出院后，對其加強了綜合管理，包括：① 透析間期管理：血壓、飲食和 TCC 管理。② 透析中的監測：詢問患者的臨床癥狀并行體格檢查，督促患者定期做血常規、肝腎功能、電解質、骨代謝指標、鐵代謝指標和炎癥指標的檢測。③ 醫護多學科交叉管理：護士一對一進行健康教育，透析間期在康復醫學中心行康復治療。經綜合管理，患者能完成每周 3 次規律血液透析，未訴腰痛，無心力衰竭及消化道出血，骨密度 T 值為 ?2.3，近 18 個月未再入院。

討論　MHD 患者社會回歸率低下，因疾病的復雜性易反復入院。心血管疾病及消化道疾病是 MHD 患者入院的常見原因，反復入院易增加 MHD 患者的死亡率^[1]。本例患者在開始透析后的 2 年時間內先后 5 次入院，推測與以下因素有關。① 高齡：近年來，高齡 MHD 患者逐漸增加，高齡本身疾病因素加重了入院。高齡患者心功能差，是造成入院的重要因素^[2]。② 骨質疏松：本例患者存在原發性骨質疏松，病程中因重度骨質疏松接受治療并在康復治療中心進行腎臟病康復訓練。③ 透析不充分：國內外指南推薦 MHD 患者首選的血管通路為自體動靜脈內瘺，但對于高齡、血管條件差的患者，也可以使用 TCC^[3-4]。本例患者血管通路為 TCC，透析中存在反接現象。TCC 反接后增加再循環率，影響患者透析充分性。而為了保證導管通暢性，病程中使用了抗血小板聚集藥物，成為消化道出血的一方面誘因。④ 營養不良：研究表明 MHD 患者的死亡率隨著血清白蛋白水平的降低而升高^[5]，營養不良在和容量負荷過重及炎癥都存在的情況下，患者死亡率達到最高^[6]。美國腎臟病基金會腎臟病生存質量指導（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）指南推薦 MHD 患者應用優化蛋白飲食加酮酸治療改善營養狀態^[3]。⑤ 其他因素：包括對血壓的管理，貧血，對鈣、磷、甲狀旁腺激素的管理，任意一項指標的變化都可以引起患者入院^[7]。

基于 MHD 患者反復入院的復雜性和整體性，我們提倡對 MHD 患者進行綜合管理及早期預防各種并發癥，可采取如下措施：① 堅持透析查房：患者每次透析上機后 2 h 查房，詢問患者透析時及透析間期癥狀，觀察患者透析時臨床表現及血壓變化規律，結合透析超濾量預測是否會發生透析低血壓或透析高血壓，做到早期干預，定期評估干體重，干體重的變化增加 MHD 患者死亡率^[8]。有條件的醫院，可以采用人體成分分析儀測量干體重。對患者血管通路進行物理檢查，包括視診、觸診、聽診，堅持每 3 個月采用 HD02 評估通路的實際血流量、內瘺流量、再循環量、心輸出量^[9]。每次查房時采用平板電腦復習患者歷次檢驗結果，發現患者檢驗結果變化趨勢。② 家庭自我監測：要求患者在家中每日監測血壓（早、中、晚及睡前），每日觸摸動靜脈內瘺，記錄飲食、血糖、尿量及其他不適。③ 每個月質量評價與工作改進：由全體管理組成員包括醫生、護士組成，匯報工作情況，總結存在問題，制定問題整改計劃，討論整改方法措施，分組反饋實施整改，實現 PDCA 循環管理^[10]。④ 腎臟病康復訓練：康復是指綜合地、協調地應用醫學的、社會的、職業的措施，以減輕傷殘者的身心和社會功能障礙，使其得到整體康復而重返社會。2005 年 NKF-KDOQI 將運動訓練作為 MHD 患者綜合管理的一部分，特別是對于合并心血管危險因素的 MHD 患者更為重要。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南提出需要將運動康復納入 CKD 患者的綜合管理；2015 年英國體育及運動協會、2016 年美國運動醫學協會發布了 CKD 患者運動處方的建議。康復訓練的措施有多種^[11-12]，我們推薦在專業康復醫學中心的醫師及治療師的指導下進行，包括心肺訓練、有氧訓練、作業訓練。本例患者存在骨質疏松，采用康復醫學中心的低頻脈沖電磁場通過強化骨代謝細胞活化，加速骨組織生長，有助于骨折愈合和軟骨修復^[13]。

綜上所述，應重視 MHD 患者的全面評估，早期預防各種并發癥，形成由醫生-護士-患者-多學科管理的綜合治療，從而減少 MHD 患者反復入院。本文僅是個案，下一步將設計開展前瞻性隊列研究進一步驗證本研究結果。