引用本文： 劉程琳, 袁艷玲, 王劍云, 翁曉芳. 綜合重癥監護病房呼吸機相關性肺炎感染現狀及影響因素分析. 華西醫學, 2019, 34(8): 907-911. doi: 10.7507/1002-0179.201905202 復制
機械通氣為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）搶救和治療最常見的侵入性操作，其引發的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）患者逐漸增多，使得 VAP 成為 ICU 機械通氣患者最常見的醫院感染。VAP 的發病率在國內 ICU 器械相關感染中最高，具有較高的病死率，同時會延長患者 ICU 住院時間，導致醫療支出增加[1-3]。相關研究表明，我國 ICU 中 VAP 發病率為 4.7%～55.8%，病死率為 19.4%～51.6%，它嚴重威脅著住院患者的生命健康和安全[4-5]。本研究通過對 2015 年—2017 年上海市某區 5 家醫院 ICU 機械通氣時間≥48 h 的患者 VAP 發生情況進行回顧性調查，旨在了解該區 VAP 發病水平，探討導致 VAP 發生的影響因素，為制定預防和減少 VAP 發生的針對性措施提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇上海市某區 2015 年 1 月—2017 年 12 月入住綜合 ICU 且機械通氣時間≥48 h 的所有住院患者作為研究對象，共納入 1 567 例住院患者。共納入 2 所三級醫院、3 所二級醫院，綜合 ICU 核定床位數為 8～20 張。本研究經上海市第一人民醫院寶山分院醫學倫理委員會審批通過［審批號：院倫審（2018）3 號］。
1.2 研究方法
采用回顧性研究，調查前對調查者進行統一培訓，收集 2015 年 1 月—2017 年 12 月 5 家醫院的綜合 ICU 醫院感染目標性監測資料，根據患者的基本信息、機械通氣情況以及 VAP 發生情況，建立 ICU 機械通氣患者信息數據庫：包括姓名、性別、年齡、住院號、預后、急性生理及慢性健康狀況評分 Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、轉入 ICU 日期、轉出/死亡日期、住院天數、機械通氣天數、感染日期、感染部位、送檢標本、送檢日期、病原體，使用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析，描述綜合 ICU 機械通氣患者 VAP 發生及死亡情況，篩選 VAP 危險因素。
相關計算公式：
VAP 發病率=使用呼吸機患者中發生 VAP 人數/同期使用呼吸機患者總人數×100%
VAP 千日發病率=使用呼吸機患者中發生 VAP 人數/同期患者使用呼吸機患者總日數×1 000‰
1.3 診斷標準
VAP 診斷標準依據《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[4]。VAP 指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣 48 h 后發生的肺炎；撤機、拔管 48 h 內出現的肺炎，仍屬 VAP。臨床診斷標準：胸部 X 線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影，如同時滿足下述至少 2 項可考慮診斷 VAP：① 體溫>38℃ 或<36℃；② 外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L；③ 氣管、支氣管內出現膿性分泌物，需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺結核等疾病。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料采用例數（百分比）描述，VAP 發病率隨年份變化的趨勢分析采用趨勢 χ2 檢驗，其余構成比和率的比較采用 χ2 檢驗，采用單因素分析（χ2 檢驗）和多因素 logistic 回歸分析篩選危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 機械通氣患者的基本情況
1 567 例住院機械通氣患者中共 133 例發生 VAP，其中男 74 例，女 59 例；年齡 74（64，78）歲；APACHEⅡ 評分 20（16，23）分；ICU 住院時間 28（14，31） d；機械通氣天數 25.0（9.5，30.0） d；糖尿病 5 例，高血壓 17 例。1 434 例未發生 VAP 的機械通氣患者，男 986 例，女 448 例；年齡 67（59，78）歲；APACHEⅡ 評分 15（13，20）分；ICU 住院時間 10（6，30） d；機械通氣天數 8.0（4.0，26.5） d；糖尿病 123 例，高血壓 172 例。
2.2 VAP 發病及預后情況
1 567 例患者發生 VAP 133 例，發病率為 8.49%，千日發病率為 6.01‰。2015 年—2017 年 VAP 發病率逐年降低，趨勢有統計學意義（χ2趨勢=11.111，P=0.001），見表 1。VAP 患者死亡 17 例，病死率為 12.78%；非 VAP 患者 1 434 例，死亡 104 例，病死率為 7.25%，VAP 組患者病死率高于非 VAP 組，差異有統計學意義（χ2=5.223，P=0.022）。
表1
2015 年—2017 年上海市某區綜合 ICU 機械通氣患者 VAP 發病情況
2.3 VAP 患者病原菌分布
133 例 VAP 患者共檢出病原菌 203 株；以革蘭陰性菌為主，共 153 株（占 75.37%），其次為革蘭陽性菌 31 株（占 15.27%）和真菌 19 株（占 9.36%）。居于首位的病原菌是銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。見表 2。
表2
2015 年—2017 年 5 家醫院綜合 ICU VAP 病原體分布及構成比
2.4 VAP 影響因素分析
單因素分析發現不同性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數的患者 VAP 發生率差異有統計學意義（P<0.05），有無高血壓、糖尿病以及不同季度患者 VAP 發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。將單因素分析中的 P<0.10 的因素（性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數及糖尿病）引入多因素 logistic 回歸分析，采用逐步回歸分析，結果顯示女性、APACHEⅡ 評分>15 分、ICU 住院天數>14 d、機械通氣天數>7 d 是發生 VAP 的獨立危險因素，見表 4、5。
表3
ICU VAP 影響因素的單因素分析［例（%）］
表4
ICU VAP 影響因素賦值表
表5
VAP 影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
機械通氣是 ICU 最常見的搶救和治療手段，但是在救治患者的同時，機械通氣也破壞了機體呼吸道的自然防御屏障，增加了 VAP 感染的風險[6-7]，有報道稱合并 VAP 感染的 ICU 患者死亡率增高 1～9 倍，給患者帶來了極大的死亡風險[8]。本次研究結果顯示，納入研究的機械通氣患者 VAP 發病率為 8.49%，千日發病率為 6.01‰，低于國內許多相關研究報道[5, 9-12]和 2007 年—2015 年國際醫院感染控制聯盟 ICU VAP 監測結果[13-14]，且 2015 年—2017 年 VAP 發病率逐年降低，可能與該區納入研究醫院近年來應用信息化的醫院感染監測系統，加強 VAP 監測，能通過系統及時預警，較早采取綜合性 VAP 干預措施有關。另一方面，2015 年－2017 年 VAP 發病率的下降趨勢也充分說明機械通氣所致的醫院感染是可防可控的，只要醫院感染防控措施落實到位，就能有效降低醫院感染發病率。本次研究 VAP 患者病死率為 12.78%，高于非 VAP 組病死率（7.25%），與陳晏[15]的報道基本一致，表明發生 VAP 的機械通氣患者死亡風險更高，因此應盡量減少機械通氣患者 VAP 的發生，進而減少患者的死亡，改善患者的預后。
2015 年—2017 年 133 例 VAP 患者共檢出病原菌 203 株，以革蘭陰性菌為主（占 75.37%），與相關研究中 VAP 檢出病原菌以革蘭陰性菌為主相一致[5, 10, 16]。其中居于首位的病原菌是銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。
VAP 是機械通氣的常見并發癥及致死原因，其發病受到多種內源性因素和醫源性因素的影響[15]。本研究單因素分析發現性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數是發生 VAP 的影響因素。多因素 logistic 回歸分析結果顯示，女性、APACHEⅡ 評分>15 分、ICU 住院天數>14 d、機械通氣天數>7 d 是發生 VAP 的獨立危險因素，表明女性、APACHEⅡ 評分越高、ICU 住院天數越長、機械通氣天數越長，發生 VAP 的可能性越大，這與國內外的研究結果基本一致[5, 11-12, 17]。APACHEⅡ 評分反映了患者疾病的嚴重程度，APACHEⅡ 評分越高，患者病情越危重，越容易受到致病菌的感染，因此 APACHEⅡ 評分>15 分的患者發生 VAP 的可能性更大[18]。ICU 是高危患者聚集的場所，存在各種病原微生物及各種侵入性操作，因此在 ICU 內住院時間越長，引起感染風險越大。機械通氣時間過長可損傷氣道黏膜，不利于氣道分泌物排出，病原菌更易進入下呼吸道，導致 VAP 的發生[11-12]，所以機械通氣天數>7 d 的患者 VAP 發病率更高。因此醫護人員應該合理使用機械通氣治療，盡可能避免因機械通氣時間過長導致的 VAP 的發生。
綜上所述，機械通氣所致的醫院感染是可防可控的，對 ICU 接受機械通氣治療的患者，應針對 VAP 發生的獨立危險因素進行相應干預，積極治療原發病，縮短 ICU 住院時間，加強氣道管理，嚴格掌握撤機指征，減少機械通氣時間，從而減少 VAP 的發生。
機械通氣為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）搶救和治療最常見的侵入性操作，其引發的呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）患者逐漸增多，使得 VAP 成為 ICU 機械通氣患者最常見的醫院感染。VAP 的發病率在國內 ICU 器械相關感染中最高，具有較高的病死率，同時會延長患者 ICU 住院時間，導致醫療支出增加[1-3]。相關研究表明，我國 ICU 中 VAP 發病率為 4.7%～55.8%，病死率為 19.4%～51.6%，它嚴重威脅著住院患者的生命健康和安全[4-5]。本研究通過對 2015 年—2017 年上海市某區 5 家醫院 ICU 機械通氣時間≥48 h 的患者 VAP 發生情況進行回顧性調查，旨在了解該區 VAP 發病水平，探討導致 VAP 發生的影響因素，為制定預防和減少 VAP 發生的針對性措施提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇上海市某區 2015 年 1 月—2017 年 12 月入住綜合 ICU 且機械通氣時間≥48 h 的所有住院患者作為研究對象，共納入 1 567 例住院患者。共納入 2 所三級醫院、3 所二級醫院，綜合 ICU 核定床位數為 8～20 張。本研究經上海市第一人民醫院寶山分院醫學倫理委員會審批通過［審批號：院倫審（2018）3 號］。
1.2 研究方法
采用回顧性研究，調查前對調查者進行統一培訓，收集 2015 年 1 月—2017 年 12 月 5 家醫院的綜合 ICU 醫院感染目標性監測資料，根據患者的基本信息、機械通氣情況以及 VAP 發生情況，建立 ICU 機械通氣患者信息數據庫：包括姓名、性別、年齡、住院號、預后、急性生理及慢性健康狀況評分 Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、轉入 ICU 日期、轉出/死亡日期、住院天數、機械通氣天數、感染日期、感染部位、送檢標本、送檢日期、病原體，使用 SPSS 21.0 軟件對數據進行分析，描述綜合 ICU 機械通氣患者 VAP 發生及死亡情況，篩選 VAP 危險因素。
相關計算公式：
VAP 發病率=使用呼吸機患者中發生 VAP 人數/同期使用呼吸機患者總人數×100%
VAP 千日發病率=使用呼吸機患者中發生 VAP 人數/同期患者使用呼吸機患者總日數×1 000‰
1.3 診斷標準
VAP 診斷標準依據《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[4]。VAP 指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣 48 h 后發生的肺炎；撤機、拔管 48 h 內出現的肺炎，仍屬 VAP。臨床診斷標準：胸部 X 線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影，如同時滿足下述至少 2 項可考慮診斷 VAP：① 體溫>38℃ 或<36℃；② 外周血白細胞計數>10×109/L 或<4×109/L；③ 氣管、支氣管內出現膿性分泌物，需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺結核等疾病。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料采用例數（百分比）描述，VAP 發病率隨年份變化的趨勢分析采用趨勢 χ2 檢驗，其余構成比和率的比較采用 χ2 檢驗，采用單因素分析（χ2 檢驗）和多因素 logistic 回歸分析篩選危險因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用雙側檢驗，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 機械通氣患者的基本情況
1 567 例住院機械通氣患者中共 133 例發生 VAP，其中男 74 例，女 59 例；年齡 74（64，78）歲；APACHEⅡ 評分 20（16，23）分；ICU 住院時間 28（14，31） d；機械通氣天數 25.0（9.5，30.0） d；糖尿病 5 例，高血壓 17 例。1 434 例未發生 VAP 的機械通氣患者，男 986 例，女 448 例；年齡 67（59，78）歲；APACHEⅡ 評分 15（13，20）分；ICU 住院時間 10（6，30） d；機械通氣天數 8.0（4.0，26.5） d；糖尿病 123 例，高血壓 172 例。
2.2 VAP 發病及預后情況
1 567 例患者發生 VAP 133 例，發病率為 8.49%，千日發病率為 6.01‰。2015 年—2017 年 VAP 發病率逐年降低，趨勢有統計學意義（χ2趨勢=11.111，P=0.001），見表 1。VAP 患者死亡 17 例，病死率為 12.78%；非 VAP 患者 1 434 例，死亡 104 例，病死率為 7.25%，VAP 組患者病死率高于非 VAP 組，差異有統計學意義（χ2=5.223，P=0.022）。
表1
2015 年—2017 年上海市某區綜合 ICU 機械通氣患者 VAP 發病情況
2.3 VAP 患者病原菌分布
133 例 VAP 患者共檢出病原菌 203 株；以革蘭陰性菌為主，共 153 株（占 75.37%），其次為革蘭陽性菌 31 株（占 15.27%）和真菌 19 株（占 9.36%）。居于首位的病原菌是銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。見表 2。
表2
2015 年—2017 年 5 家醫院綜合 ICU VAP 病原體分布及構成比
2.4 VAP 影響因素分析
單因素分析發現不同性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數的患者 VAP 發生率差異有統計學意義（P<0.05），有無高血壓、糖尿病以及不同季度患者 VAP 發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表 3。將單因素分析中的 P<0.10 的因素（性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數及糖尿病）引入多因素 logistic 回歸分析，采用逐步回歸分析，結果顯示女性、APACHEⅡ 評分>15 分、ICU 住院天數>14 d、機械通氣天數>7 d 是發生 VAP 的獨立危險因素，見表 4、5。
表3
ICU VAP 影響因素的單因素分析［例（%）］
表4
ICU VAP 影響因素賦值表
表5
VAP 影響因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
機械通氣是 ICU 最常見的搶救和治療手段，但是在救治患者的同時，機械通氣也破壞了機體呼吸道的自然防御屏障，增加了 VAP 感染的風險[6-7]，有報道稱合并 VAP 感染的 ICU 患者死亡率增高 1～9 倍，給患者帶來了極大的死亡風險[8]。本次研究結果顯示，納入研究的機械通氣患者 VAP 發病率為 8.49%，千日發病率為 6.01‰，低于國內許多相關研究報道[5, 9-12]和 2007 年—2015 年國際醫院感染控制聯盟 ICU VAP 監測結果[13-14]，且 2015 年—2017 年 VAP 發病率逐年降低，可能與該區納入研究醫院近年來應用信息化的醫院感染監測系統，加強 VAP 監測，能通過系統及時預警，較早采取綜合性 VAP 干預措施有關。另一方面，2015 年－2017 年 VAP 發病率的下降趨勢也充分說明機械通氣所致的醫院感染是可防可控的，只要醫院感染防控措施落實到位，就能有效降低醫院感染發病率。本次研究 VAP 患者病死率為 12.78%，高于非 VAP 組病死率（7.25%），與陳晏[15]的報道基本一致，表明發生 VAP 的機械通氣患者死亡風險更高，因此應盡量減少機械通氣患者 VAP 的發生，進而減少患者的死亡，改善患者的預后。
2015 年—2017 年 133 例 VAP 患者共檢出病原菌 203 株，以革蘭陰性菌為主（占 75.37%），與相關研究中 VAP 檢出病原菌以革蘭陰性菌為主相一致[5, 10, 16]。其中居于首位的病原菌是銅綠假單胞菌，其次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。
VAP 是機械通氣的常見并發癥及致死原因，其發病受到多種內源性因素和醫源性因素的影響[15]。本研究單因素分析發現性別、年齡、APACHEⅡ 評分、ICU 住院天數、機械通氣天數是發生 VAP 的影響因素。多因素 logistic 回歸分析結果顯示，女性、APACHEⅡ 評分>15 分、ICU 住院天數>14 d、機械通氣天數>7 d 是發生 VAP 的獨立危險因素，表明女性、APACHEⅡ 評分越高、ICU 住院天數越長、機械通氣天數越長，發生 VAP 的可能性越大，這與國內外的研究結果基本一致[5, 11-12, 17]。APACHEⅡ 評分反映了患者疾病的嚴重程度，APACHEⅡ 評分越高，患者病情越危重，越容易受到致病菌的感染，因此 APACHEⅡ 評分>15 分的患者發生 VAP 的可能性更大[18]。ICU 是高危患者聚集的場所，存在各種病原微生物及各種侵入性操作，因此在 ICU 內住院時間越長，引起感染風險越大。機械通氣時間過長可損傷氣道黏膜，不利于氣道分泌物排出，病原菌更易進入下呼吸道，導致 VAP 的發生[11-12]，所以機械通氣天數>7 d 的患者 VAP 發病率更高。因此醫護人員應該合理使用機械通氣治療，盡可能避免因機械通氣時間過長導致的 VAP 的發生。
綜上所述，機械通氣所致的醫院感染是可防可控的，對 ICU 接受機械通氣治療的患者，應針對 VAP 發生的獨立危險因素進行相應干預，積極治療原發病，縮短 ICU 住院時間，加強氣道管理，嚴格掌握撤機指征，減少機械通氣時間，從而減少 VAP 的發生。
