該文以血管性認知障礙為重點，綜合國內外認知障礙康復現狀，從認知障礙的概念、認知障礙的評估方法及治療方法等諸方面進行了較全面、系統的介紹和述評，提高人們對認知障礙的認識，指導臨床工作中依據不同情況選擇合適的評估及治療方法，以提高認知障礙的診斷率，并綜合采用各種康復治療方法，提高認知康復療效，同時指出目前認知障礙康復的薄弱環節和未來的發展趨勢，以期對今后的工作有所幫助。
引用本文： 鞏尊科, 王世雁, 陳偉. 認知障礙康復現狀與趨勢. 華西醫學, 2019, 34(5): 487-493. doi: 10.7507/1002-0179.201904101 復制
認知障礙是認識過程一方面或多方面的損害，包括記憶、計算、定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等方面過程效率的降低或功能的受損，其程度可從輕度認知功能損害到癡呆[1]，從而影響整體功能和生存質量。引起認知障礙的原因有很多，分類方式也有多種，常見的引起認知障礙的變性類疾病有阿爾茨海默病、帕金森病、路易體癡呆等，非變性類疾病有腦血管病、顱腦外傷、感染、腫瘤、免疫、手術后等。血管性因素為常見原因之一。近年來隨著腦卒中后認知障礙的發病率、致殘率增高，卒中后認知障礙已成為當前國際腦卒中研究和干預的熱點。本文以血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）為重點，對認知障礙康復的現狀和發展趨勢進行述評。
1 認知障礙概念
1.1 對VCI的認識逐漸深入，并在某些方面達成共識
VCI 的概念最初由 Hachinsk 和 Bowler 于 1993 年提出[2]。我國學者 2005 年提出，VCI 是指由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血，包括遺傳性腦血管病）引起的從輕度認知功能損害到癡呆的一大類認知損害綜合征[3]。VCI 起病常隱匿，病程進展緩慢，呈漸進性加重，是一個空間連續的過程，已被公認是一種高度流行和可以預防的綜合征[4-5]。按臨床特點及程度，VCI 分為非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆和混合性癡呆[6]。2011 年中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組發布了《血管性認知障礙診治指南》，就 VCI 的分類、診斷、預防和治療提出了很好的臨床推薦應用建議[7]。2017 年中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會發布了《卒中后認知障礙管理專家共識》。該共識提出卒中后認知障礙是指在腦卒中事件后 6 個月內出現、達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性；它包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆的不同程度的認知障礙[8]。
輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的概念得到認可。MCI 是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準[9]。按照常見病因，MCI 分類主要有遺忘型 MCI 和血管性 MCI。MCI 大致分為單認知領域受損的遺忘型 MCI、多認知領域受損的遺忘型 MCI、單認知領域受損的非遺忘型 MCI 及多認知領域受損的非遺忘型 MCI[10]。導致 MCI 的疾病涵蓋了阿爾茨海默病、腦小血管病、外傷、腦炎等。
卒中后認知障礙屬 VCI 的范疇，PSCIND、VCIND 或血管性 MCI 的認知障礙程度尚未達到癡呆的診斷標準，界于正常和癡呆之間。VCI 具有可逆性，早期發現、早期治療可以改善認知障礙的程度，防止 VCIND 轉變為血管性癡呆。
1.2 對VCI認識的發展趨勢
隨著對卒中后認知障礙的認識逐漸深入，未達到癡呆程度的早期卒中后認知障礙已成為國際上開始關注的熱點，對 VCI 的研究，尤其是卒中后 6 個月以內發生的各種認知障礙的研究越來越受到重視。強調關注卒中后認知障礙，以便對 PSCIND 早期識別、早期診斷，更有助于實現早期干預和改善預后；相信未來幾年 PSCIND 診治方法可能會成為該領域研究的熱點。
2 認知障礙的康復評估
2.1 臨床心理學檢查仍是目前首選的方法
臨床上，對認知障礙的評估主要有神經心理學檢查、神經影像學檢查及神經電生理評估等方法，但臨床心理學檢查仍是目前首選的方法。
2.1.1 常用神經心理學量表
神經心理學量表有簡易精神狀態檢查（Mini-Mental Status Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、神經行為認知狀態檢查表（Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE）、卒中患者智能狀態量表（Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE）、洛文斯頓作業療法認知評定量表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA）等，各有其優勢。
MMSE：是目前世界上最普及、最常用的認知篩查量表[11]。目前最新發布的《2018 中國癡呆與認知障礙診治指南》推薦 MMSE 用于癡呆的篩查（A 級推薦）；單獨應用 MMSE 對 MCI 不敏感，可以聯合其他檢查以提高敏感度（A 級推薦）[12-13]。
MoCA：適用于 MCI 的篩查（A 級推薦）[12-13]，對卒中后 2～3 周認知障礙的檢出率高于 MMSE[14]。有學者研究以 25 分為分界值，發現 MoCA 對于小中風或短暫性腦缺血發作后的認知障礙檢測具有足夠的敏感性和特異性，可以作為臨床實踐中的常規認知篩選工具[15]。Zietemann 等[16]研究認為早期進行 MoCA 檢測可以預測卒中后長期的認知結局、功能結果和死亡率，支持腦卒中患者常規使用 MoCA。
NCSE：采用甄別和定量等級測試的形式對各認知領域進行分析，我國對 NCSE 的中譯本進行了信度和效度的初步評定，證明其信度、效度高，可以應用于臨床檢測，是可靠、值得推廣的第 2 代認知功能篩查量表[17]。
SUMSE：是專門針對腦卒中患者的認知檢查量表，共 29 個問題，由 13 個分測試組成，側重點放在智能及認知方面，避免了語言及運動對測試結果的影響。張瑛等[18]研究用 SUMSE 對急性腦卒中患者進行評價，發現 SUMSE 與 MMSE、長谷川簡易智能修訂量表有良好的相關性，且更為敏感，并能進行主要認知區域功能評估，是一種較好的腦卒中患者認知功能評定量表，可作為腦卒中后認知障礙研究的有效工具。
LOTCA：是以色列希伯來大學和洛文斯頓康復中心的專家們于 1989 年公布的一種認知評定方法，之后加以完善形成第 2 版[19-20]，與其他評定方法相比其最大的特點是將多項作業任務引入認知評定，是目前作業療法中較為系統的一種評定方法，應用較為廣泛。該量表對于部分語言表達障礙的患者設置了圖冊進行相似或相同匹配，從而盡可能排除語言因素對檢查結果的干擾，使檢查更客觀可靠。
相關其他評估：此外還有一些針對單項認知域測試的量表，如記憶力、注意力、執行功能的評估，語言能力評估，社會及日常生活能力評估，精神行為癥狀系統的計算機測評等。
2.1.2 神經心理學評估量表的選擇
目前使用的上述量表各有其優缺點，如：單項臨床試驗不能全面評估認知障礙，MMSE 對 MCI 不敏感；MoCA 因我國的語言文化與國外的差異而影響使用。實際操作中，MMSE 量表較 MoCA 量表簡單，耗時短，床邊即可完成，適合認知功能損害較重的癡呆患者篩查；而 MoCA 量表由于題目較難，花費時間長。所以，在臨床運用測評可以將兩個量表結合起來運用，互相補充，以更全面、更準確地評價患者的認知情況。方云華等[21]調查統計結果顯示，按使用時間超過 1 年的人數，排在前 3 位的是 MMSE、MoCA 和 NCSE，MMSE 仍是臨床上最常用的認知評定量表之一。NCSE 在理論依據的充分性、指導制定臨床治療方案方面評價較好，但缺乏對視覺空間能力及執行功能的準確評估，臨床可操作性不太理想，測試方法使用起來也相對耗時，不適于臨床廣泛使用。
綜合國內外的研究及操作特點，目前仍建議在臨床篩查時首選 MMSE，可疑認知障礙的配合 MoCA。LOTCA 可指導評價后的治療，但該量表測試過程比較耗時，對記憶力檢測項目相對偏少，不宜用于認知障礙的篩選，可作為臨床上深入研究認知功能的工具。
2.2 影像學評估近年來應用較為廣泛，但多用于功能定位及臨床研究
CT、MRI 主要依靠影像學檢查對中樞神經系統病變的位置、范圍、性質和程度的確認來診斷患者存在或可能存在的認知障礙，并可推斷認知障礙的程度和類型。
功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）結合了功能、影像和解剖三方面的因素，能在活體人腦定位各功能區，可為認知障礙相關疾病的臨床早期預防、診斷和治療提供客觀和直觀的影像學依據。多項研究發現 fMRI 可以檢測 VCI 患者的腦功能缺損[22-24]。
磁共振波譜能檢測到的腦內代謝物包括 N-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）、膽堿復合物（choline complex，Cho）、肌酸（creatine，Cr）、磷酸肌酸等。腦梗死后 NAA 的下降程度與神經元的減少程度密切相關，NAA 一直是研究認知障礙及癡呆最常用的代謝指標之一[25-26]。腦卒中后認知障礙患者常出現 NAA/Cr 降低，Cho/Cr 增高[27]。在腦卒中 MCI 患者中，海馬 NAA/Cr 比率與 MoCA 評分之間存在相關性[28]。
彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以定量評估腦白質纖維完整性和連貫性，追蹤其纖維束的走行，顯示 VCI 看似正常的腦白質微觀結構改變。分析參數中的平均擴散系數與腦小血管病認知狀態及多個領域的認知水平相關，可作為腦小血管病患者認知障礙的影像標志物[29]。平均各向異性分數和平均擴散率改變可以解釋不同類型的血管病導致認知障礙的共同機制[30]。馬艷玲等[31]通過 DTI 研究發現，腦白質病變伴或不伴認知功能障礙的患者腦白質纖維完整性有不同程度的破壞；腦白質病變患者外在表現的認知功能下降越嚴重，其內在的大腦白質微結構受損程度也越大。魏琳等[32]研究發現，通過 MRI T2 加權像和 DTI 觀察大鼠海馬體積以及微觀白質變化，有助于早期診斷 VCI；橫向彌散系數可作為早期診斷 VCI 及評估嚴重程度的觀察指標。
功能近紅外光譜技術（functional near infrared spectroscopy，fNIRS）是近年來出現的研究腦高級認知功能的新技術，Matsui 等[33]通過 fNIRS 檢測發現前額葉皮質在單詞記憶任務中有典型的功能激活后的血氧代謝改變，即氧合血紅蛋白的濃度升高而去氧血紅蛋白的濃度下降。
單光子發射計算機體層攝像（single photon emission computed tomography，SPECT）是近年來興起的一項特殊檢查，利用放射性核素標志物作為顯像劑的影像學診斷手段，是一種解剖形態和臟器功能相結合的“功能影像”。SPECT 腦灌注顯像對早期發現 VCIND 患者具有極其重要的意義[34]。André-Petersson 等[35]通過 SPECT 檢測研究發現相當數量的 MMSE≥24 分的 80 歲男性有廣泛的局部腦血流量變化，有相應的語言能力下降。
正電子發射計算機體層掃描成像（positron emission tomography，PET）是一種能夠根據需要選用不同的顯像劑，從分子水平研究腦組織的血流、代謝、受體分布及功能活動的影像技術，從而反映腦組織的生物化學過程和功能情況，是研究腦功能及探索疾病早期改變的敏感手段。PET 可以反映阿爾茨海默病的病理改變，用于阿爾茨海默病的早期診斷及鑒別診斷，以及對干預措施的評價。但 PET 對血管性癡呆的觀察和研究還處于起步階段，盡管 PET 在認知研究方面有許多重要的發現，但由于其固有的一些局限性，在認知科學研究中的應用還受到限制。
總之，認知障礙的影像學評估越來越受到關注和應用，但多用于功能定位及臨床研究。盡管 fMRI、磁共振波譜、DTI 應用較多，但成像耗時較長，還未能常規應用。fNIRS 可以檢測大腦皮質不同區域的功能活動，為認知功能的評估提供有用參考，但作為一種新技術，仍存在許多的不足之處有待改進，主要是定位能力較差、不能覆蓋全腦、探測深度有限、空間分辨率方面還不夠完善等。
2.3 神經電生理檢查日益受到重視，但其標準和特異性尚在研究
神經電生理檢查包括腦電圖、腦磁圖和事件相關電位（event-related potential，ERP）。其中 ERP-P300 是最受關注、研究最成熟、揭示大腦認知功能的關鍵指標。
ERP 由英國人 Sutton 等[36]于 1965 年首先報道，并開創了 ERP 的研究方法。P300 反映了大腦對信息的初步認知加工，可反映感知、記憶、理解、判斷、推理及情感的復雜心理活動，能反映細微的認知障礙或智能障礙，是目前研究認知功能最有效的途徑之一[37]。更多研究資料已證明 P300 是聯合皮質活動的結果，因此 ERP-P300 反映認知障礙不具有特異性，但可以客觀評價腦血管疾病引起認知障礙的程度，可作為治療、預后的判斷依據[38-40]。Lai 等[41]研究發現 P300 潛伏期反映認知功能減退比神經心理測驗量表更敏感。郭艷平等[42]研究認為 P300 對急性腦梗死后 VCI 具有早期診斷價值。徐曉婭等[43]認為 P300 的測定有利于早期診斷 VCI 患者，為干預治療前移提供重要依據。
目前 P300 各指標相對應的特異性認知功能障礙尚無定論，而且 P300 電位受多因素干擾，另各地實驗室基線數據不同，制定一個認知障礙 P300 判定標準尚有難度，但可作為判定認知障礙的輔助參考標準。
綜上所述，對于認知障礙的評估，可以將神經心理測驗量表、神經影像學和神經電生理檢查等有機結合起來，取長補短，互相補充，研究疾病對認知功能的影響，將會及早準確地發現認知功能的損害，并早期進行干預性治療，以提高治療效果，具有重要的意義。但就認知障礙的評估而言，臨床還是以神經心理測驗量表為主，神經影像學及神經電生理檢查更多用于臨床研究。
3 認知障礙的康復治療
3.1 借助簡易工具進行認知功能訓練是目前常規使用的方法
臨床常采用簡易工具進行認知功能訓練，如：注意力障礙訓練的猜測作業、刪除作業、時間感作業和順序作業等；思維障礙訓練的提取信息、排列順序、物品分類、從一般到特殊推理的訓練、解決問題能力訓練以及計算和預算訓練；記憶力訓練的內部策略、外部策略、無錯性學習法；計算力訓練、執行及解決問題的能力的訓練以及失用癥、失認癥訓練等。
3.2 計算機輔助認知康復訓練和虛擬現實技術越來越多地應用于臨床
3.2.1 計算機輔助認知康復訓練
通過計算機來對患者的認知功能障礙進行輔助鍛煉，提高患者治療的興趣。與傳統測試相比，電腦化的認知評定可節省 60% 的時間[44]，治療過程也豐富了環境的刺激。韓曄等[45]研究認為，采用計算機輔助認知訓練較人工認知訓練在改善執行功能及提高日常生活活動能力方面更加有效，值得在腦卒中患者中推廣應用。國內外多項研究證實計算機輔助認知訓練有助于腦卒中認知障礙患者認知功能的恢復[46-48]。
3.2.2 虛擬現實技術
多個國家將虛擬現實技術應用于認知康復領域中，我國這方面還處于起步階段，但作為認知康復治療領域的一個新的動態與方向，隨著更多計算機和康復領域方面的綜合性人才出現、計算機技術及學科交叉領域的飛速發展，虛擬現實技術介入認知障礙的康復將會受到更多關注。隨著計算機互聯網技術進一步發展，遠程認知康復契合了患者的需求，它是計算機輔助認知康復在空間上的延伸，使認知康復治療技術能夠遠距離應用，認知功能障礙診療也有望步入網絡體系化時代。
3.3 無創性腦刺激技術近年來成為研究的熱點，臨床應用還在起步階段
經顱磁刺激技術和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）為無創性腦刺激技術。重復經顱磁刺激技術（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）將磁信號以重復的形式施加在皮質上，不僅影響刺激局部和功能相關的遠隔區域的大腦功能，實現皮質功能區域性重建，而且產生的生物學效應可持續到刺激停止后一段時間，產生長時程效應[49-50]。不同頻率的 rTMS 對運動皮質的調節作用不同，低頻 rTMS 對皮質有抑制作用，高頻 rTMS 則產生興奮作用，rTMS 通過神經內部的聯系，雙向調節大腦神經興奮與抑制功能之間的平衡[51]。國內外很多學者研究均證實經顱磁刺激可以改善 VCI 的認知功能，具有良好的臨床效果[48, 52-55]。tDCS 是通過固定在頭皮上的電極將微弱直流電透入人體腦組織，改變神經細胞膜電位的電荷分布，產生去極化或超極化現象，從而改變大腦皮質的興奮性[56]，起到調控大腦功能的作用。目前 tDCS 治療認知障礙的機制尚不明確。方旭明等[57]研究認為經顱電刺激治療可改善血管性癡呆大鼠的認知功能，其療效與治療的電壓有一定關系，推測作用機制可能與減少海馬區乙酰膽堿酯酶及 N-甲基-D-天冬氨酸受體陽性細胞表達有關。王慶娟[58]研究認為對腦卒中患者使用 tDCS 治療，有助于改善患者上肢功能，提高其認知功能。Yun 等[59]研究 tDCS 陽極刺激可以提高患者的記憶和學習能力，tDCS 可以成功地作為腦卒中后認知功能障礙患者的治療手段。與經顱磁刺激相比，tDCS 具有成本低廉、便攜性強、易于操作以及耐受性好等特點。
3.4 傳統康復治療對認知功能障礙的改善具有一定的作用
認知障礙屬于中醫的神志病范疇，“癡呆”“呆癥”“神呆”等證與其同類。常用傳統康復方法包括針灸、中醫中藥等。馮琪等[60]收集近 5 年國內有關針灸治療 VCI 的文獻，研究結果表明針灸治療 VCI 具有安全有效、副作用小、經濟便捷等特點，值得被臨床推廣應用。陳希源[61]采用滋腎益髓針法配合康復訓練治療卒中后認知障礙療效明顯，可提高患者的肢體運動功能、日常生活能力以及生活質量。張小健等[62]研究顯示，運用針刺頸夾脊穴和督脈穴可明顯改善患者的腦循環動力學狀況從而使卒中患者的認知障礙得到改觀，同時提高了患者的生活質量。頭皮針針刺配合經顱磁刺激治療卒中后認知障礙操作簡單，療效滿意[63]。改善患者認知能力和日常生活水平方面，顳三針配合康復訓練法優于常規康復治療[64]。眼針能全面改善患者的認知功能[65]。另外，中藥通竅活血湯加減方可改善視覺記憶、數字記憶能力[66]。加味滌痰湯有助于缺血性腦卒中后 MCI 患者認知改善[67]。
3.5 其他方法
如高壓氧療法可以改善局部組織缺氧，改善病灶部位的血循環，促進腦細胞代謝，改善腦機能，對腦卒中后認知功能障礙也具有促進恢復作用。在臨床工作中也常用一些藥物改善認知障礙，如：膽堿酯酶抑制劑（如鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等）、非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛等）及其他藥物（尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞等）。
4 總體現狀和發展趨勢
總體現狀：① 在基礎研究方面，認知康復的機制以及神經網絡重建、腦的可塑性是目前研究的熱點。②認知康復仍然是一個年輕的學科，還有許多未知領域亟待研究和探索，如：建立既簡便又敏感且具有特異性的早期診斷特定認知障礙領域的評定方法、認知康復的方法學及其康復機制的研究等。③認知障礙康復的重視程度仍不足，專門從事認知康復治療的人員相對較少，人員水平參差不齊，需要進一步加強認知康復訓練專門人才的培訓。④在認知障礙的評估方面，認知評估量表仍是基礎，在此基礎上結合神經電生理檢查及神經影像學評估，從多方面研究認知障礙，以期早期發現認知障礙，積極干預，要重視對非癡呆型認知障礙患者的評估及治療。
發展趨勢：① 對于認知障礙的康復治療，近幾年興起的無創腦刺激是研究的熱點，對于不同刺激頻率所產生的治療作用目前沒有統一參數，需要進一步研究。②在計算機輔助認知康復方面開發出符合國情的認知評估及治療軟件仍很有必要。③在個體化認知功能康復訓練基礎上，配合無創腦刺激治療及計算機輔助認知訓練，進一步提高認知康復療效，并充分利用信息化時代優勢，開展遠程認知康復指導。
隨著神經影像技術、計算機技術、認知神經科學、神經生物學等的飛速發展，腦功能跨學科的研究熱情也得到了極大的激發，研究者們對腦功能有了許多新認識，不斷推出新的研究成果，這也必將促進臨床認知康復的發展。
認知障礙是認識過程一方面或多方面的損害，包括記憶、計算、定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等方面過程效率的降低或功能的受損，其程度可從輕度認知功能損害到癡呆[1]，從而影響整體功能和生存質量。引起認知障礙的原因有很多，分類方式也有多種，常見的引起認知障礙的變性類疾病有阿爾茨海默病、帕金森病、路易體癡呆等，非變性類疾病有腦血管病、顱腦外傷、感染、腫瘤、免疫、手術后等。血管性因素為常見原因之一。近年來隨著腦卒中后認知障礙的發病率、致殘率增高，卒中后認知障礙已成為當前國際腦卒中研究和干預的熱點。本文以血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）為重點，對認知障礙康復的現狀和發展趨勢進行述評。
1 認知障礙概念
1.1 對VCI的認識逐漸深入，并在某些方面達成共識
VCI 的概念最初由 Hachinsk 和 Bowler 于 1993 年提出[2]。我國學者 2005 年提出，VCI 是指由腦血管病危險因素（如高血壓、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血，包括遺傳性腦血管病）引起的從輕度認知功能損害到癡呆的一大類認知損害綜合征[3]。VCI 起病常隱匿，病程進展緩慢，呈漸進性加重，是一個空間連續的過程，已被公認是一種高度流行和可以預防的綜合征[4-5]。按臨床特點及程度，VCI 分為非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）、血管性癡呆和混合性癡呆[6]。2011 年中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組發布了《血管性認知障礙診治指南》，就 VCI 的分類、診斷、預防和治療提出了很好的臨床推薦應用建議[7]。2017 年中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會發布了《卒中后認知障礙管理專家共識》。該共識提出卒中后認知障礙是指在腦卒中事件后 6 個月內出現、達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性；它包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆的不同程度的認知障礙[8]。
輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的概念得到認可。MCI 是指記憶力或其他認知功能進行性減退，但不影響日常生活能力，且未達到癡呆的診斷標準[9]。按照常見病因，MCI 分類主要有遺忘型 MCI 和血管性 MCI。MCI 大致分為單認知領域受損的遺忘型 MCI、多認知領域受損的遺忘型 MCI、單認知領域受損的非遺忘型 MCI 及多認知領域受損的非遺忘型 MCI[10]。導致 MCI 的疾病涵蓋了阿爾茨海默病、腦小血管病、外傷、腦炎等。
卒中后認知障礙屬 VCI 的范疇，PSCIND、VCIND 或血管性 MCI 的認知障礙程度尚未達到癡呆的診斷標準，界于正常和癡呆之間。VCI 具有可逆性，早期發現、早期治療可以改善認知障礙的程度，防止 VCIND 轉變為血管性癡呆。
1.2 對VCI認識的發展趨勢
隨著對卒中后認知障礙的認識逐漸深入，未達到癡呆程度的早期卒中后認知障礙已成為國際上開始關注的熱點，對 VCI 的研究，尤其是卒中后 6 個月以內發生的各種認知障礙的研究越來越受到重視。強調關注卒中后認知障礙，以便對 PSCIND 早期識別、早期診斷，更有助于實現早期干預和改善預后；相信未來幾年 PSCIND 診治方法可能會成為該領域研究的熱點。
2 認知障礙的康復評估
2.1 臨床心理學檢查仍是目前首選的方法
臨床上，對認知障礙的評估主要有神經心理學檢查、神經影像學檢查及神經電生理評估等方法，但臨床心理學檢查仍是目前首選的方法。
2.1.1 常用神經心理學量表
神經心理學量表有簡易精神狀態檢查（Mini-Mental Status Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、神經行為認知狀態檢查表（Neurobehavioral Cognitive Status Examination，NCSE）、卒中患者智能狀態量表（Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE）、洛文斯頓作業療法認知評定量表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，LOTCA）等，各有其優勢。
MMSE：是目前世界上最普及、最常用的認知篩查量表[11]。目前最新發布的《2018 中國癡呆與認知障礙診治指南》推薦 MMSE 用于癡呆的篩查（A 級推薦）；單獨應用 MMSE 對 MCI 不敏感，可以聯合其他檢查以提高敏感度（A 級推薦）[12-13]。
MoCA：適用于 MCI 的篩查（A 級推薦）[12-13]，對卒中后 2～3 周認知障礙的檢出率高于 MMSE[14]。有學者研究以 25 分為分界值，發現 MoCA 對于小中風或短暫性腦缺血發作后的認知障礙檢測具有足夠的敏感性和特異性，可以作為臨床實踐中的常規認知篩選工具[15]。Zietemann 等[16]研究認為早期進行 MoCA 檢測可以預測卒中后長期的認知結局、功能結果和死亡率，支持腦卒中患者常規使用 MoCA。
NCSE：采用甄別和定量等級測試的形式對各認知領域進行分析，我國對 NCSE 的中譯本進行了信度和效度的初步評定，證明其信度、效度高，可以應用于臨床檢測，是可靠、值得推廣的第 2 代認知功能篩查量表[17]。
SUMSE：是專門針對腦卒中患者的認知檢查量表，共 29 個問題，由 13 個分測試組成，側重點放在智能及認知方面，避免了語言及運動對測試結果的影響。張瑛等[18]研究用 SUMSE 對急性腦卒中患者進行評價，發現 SUMSE 與 MMSE、長谷川簡易智能修訂量表有良好的相關性，且更為敏感，并能進行主要認知區域功能評估，是一種較好的腦卒中患者認知功能評定量表，可作為腦卒中后認知障礙研究的有效工具。
LOTCA：是以色列希伯來大學和洛文斯頓康復中心的專家們于 1989 年公布的一種認知評定方法，之后加以完善形成第 2 版[19-20]，與其他評定方法相比其最大的特點是將多項作業任務引入認知評定，是目前作業療法中較為系統的一種評定方法，應用較為廣泛。該量表對于部分語言表達障礙的患者設置了圖冊進行相似或相同匹配，從而盡可能排除語言因素對檢查結果的干擾，使檢查更客觀可靠。
相關其他評估：此外還有一些針對單項認知域測試的量表，如記憶力、注意力、執行功能的評估，語言能力評估，社會及日常生活能力評估，精神行為癥狀系統的計算機測評等。
2.1.2 神經心理學評估量表的選擇
目前使用的上述量表各有其優缺點，如：單項臨床試驗不能全面評估認知障礙，MMSE 對 MCI 不敏感；MoCA 因我國的語言文化與國外的差異而影響使用。實際操作中，MMSE 量表較 MoCA 量表簡單，耗時短，床邊即可完成，適合認知功能損害較重的癡呆患者篩查；而 MoCA 量表由于題目較難，花費時間長。所以，在臨床運用測評可以將兩個量表結合起來運用，互相補充，以更全面、更準確地評價患者的認知情況。方云華等[21]調查統計結果顯示，按使用時間超過 1 年的人數，排在前 3 位的是 MMSE、MoCA 和 NCSE，MMSE 仍是臨床上最常用的認知評定量表之一。NCSE 在理論依據的充分性、指導制定臨床治療方案方面評價較好，但缺乏對視覺空間能力及執行功能的準確評估，臨床可操作性不太理想，測試方法使用起來也相對耗時，不適于臨床廣泛使用。
綜合國內外的研究及操作特點，目前仍建議在臨床篩查時首選 MMSE，可疑認知障礙的配合 MoCA。LOTCA 可指導評價后的治療，但該量表測試過程比較耗時，對記憶力檢測項目相對偏少，不宜用于認知障礙的篩選，可作為臨床上深入研究認知功能的工具。
2.2 影像學評估近年來應用較為廣泛，但多用于功能定位及臨床研究
CT、MRI 主要依靠影像學檢查對中樞神經系統病變的位置、范圍、性質和程度的確認來診斷患者存在或可能存在的認知障礙，并可推斷認知障礙的程度和類型。
功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）結合了功能、影像和解剖三方面的因素，能在活體人腦定位各功能區，可為認知障礙相關疾病的臨床早期預防、診斷和治療提供客觀和直觀的影像學依據。多項研究發現 fMRI 可以檢測 VCI 患者的腦功能缺損[22-24]。
磁共振波譜能檢測到的腦內代謝物包括 N-乙酰天門冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）、膽堿復合物（choline complex，Cho）、肌酸（creatine，Cr）、磷酸肌酸等。腦梗死后 NAA 的下降程度與神經元的減少程度密切相關，NAA 一直是研究認知障礙及癡呆最常用的代謝指標之一[25-26]。腦卒中后認知障礙患者常出現 NAA/Cr 降低，Cho/Cr 增高[27]。在腦卒中 MCI 患者中，海馬 NAA/Cr 比率與 MoCA 評分之間存在相關性[28]。
彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）可以定量評估腦白質纖維完整性和連貫性，追蹤其纖維束的走行，顯示 VCI 看似正常的腦白質微觀結構改變。分析參數中的平均擴散系數與腦小血管病認知狀態及多個領域的認知水平相關，可作為腦小血管病患者認知障礙的影像標志物[29]。平均各向異性分數和平均擴散率改變可以解釋不同類型的血管病導致認知障礙的共同機制[30]。馬艷玲等[31]通過 DTI 研究發現，腦白質病變伴或不伴認知功能障礙的患者腦白質纖維完整性有不同程度的破壞；腦白質病變患者外在表現的認知功能下降越嚴重，其內在的大腦白質微結構受損程度也越大。魏琳等[32]研究發現，通過 MRI T2 加權像和 DTI 觀察大鼠海馬體積以及微觀白質變化，有助于早期診斷 VCI；橫向彌散系數可作為早期診斷 VCI 及評估嚴重程度的觀察指標。
功能近紅外光譜技術（functional near infrared spectroscopy，fNIRS）是近年來出現的研究腦高級認知功能的新技術，Matsui 等[33]通過 fNIRS 檢測發現前額葉皮質在單詞記憶任務中有典型的功能激活后的血氧代謝改變，即氧合血紅蛋白的濃度升高而去氧血紅蛋白的濃度下降。
單光子發射計算機體層攝像（single photon emission computed tomography，SPECT）是近年來興起的一項特殊檢查，利用放射性核素標志物作為顯像劑的影像學診斷手段，是一種解剖形態和臟器功能相結合的“功能影像”。SPECT 腦灌注顯像對早期發現 VCIND 患者具有極其重要的意義[34]。André-Petersson 等[35]通過 SPECT 檢測研究發現相當數量的 MMSE≥24 分的 80 歲男性有廣泛的局部腦血流量變化，有相應的語言能力下降。
正電子發射計算機體層掃描成像（positron emission tomography，PET）是一種能夠根據需要選用不同的顯像劑，從分子水平研究腦組織的血流、代謝、受體分布及功能活動的影像技術，從而反映腦組織的生物化學過程和功能情況，是研究腦功能及探索疾病早期改變的敏感手段。PET 可以反映阿爾茨海默病的病理改變，用于阿爾茨海默病的早期診斷及鑒別診斷，以及對干預措施的評價。但 PET 對血管性癡呆的觀察和研究還處于起步階段，盡管 PET 在認知研究方面有許多重要的發現，但由于其固有的一些局限性，在認知科學研究中的應用還受到限制。
總之，認知障礙的影像學評估越來越受到關注和應用，但多用于功能定位及臨床研究。盡管 fMRI、磁共振波譜、DTI 應用較多，但成像耗時較長，還未能常規應用。fNIRS 可以檢測大腦皮質不同區域的功能活動，為認知功能的評估提供有用參考，但作為一種新技術，仍存在許多的不足之處有待改進，主要是定位能力較差、不能覆蓋全腦、探測深度有限、空間分辨率方面還不夠完善等。
2.3 神經電生理檢查日益受到重視，但其標準和特異性尚在研究
神經電生理檢查包括腦電圖、腦磁圖和事件相關電位（event-related potential，ERP）。其中 ERP-P300 是最受關注、研究最成熟、揭示大腦認知功能的關鍵指標。
ERP 由英國人 Sutton 等[36]于 1965 年首先報道，并開創了 ERP 的研究方法。P300 反映了大腦對信息的初步認知加工，可反映感知、記憶、理解、判斷、推理及情感的復雜心理活動，能反映細微的認知障礙或智能障礙，是目前研究認知功能最有效的途徑之一[37]。更多研究資料已證明 P300 是聯合皮質活動的結果，因此 ERP-P300 反映認知障礙不具有特異性，但可以客觀評價腦血管疾病引起認知障礙的程度，可作為治療、預后的判斷依據[38-40]。Lai 等[41]研究發現 P300 潛伏期反映認知功能減退比神經心理測驗量表更敏感。郭艷平等[42]研究認為 P300 對急性腦梗死后 VCI 具有早期診斷價值。徐曉婭等[43]認為 P300 的測定有利于早期診斷 VCI 患者，為干預治療前移提供重要依據。
目前 P300 各指標相對應的特異性認知功能障礙尚無定論，而且 P300 電位受多因素干擾，另各地實驗室基線數據不同，制定一個認知障礙 P300 判定標準尚有難度，但可作為判定認知障礙的輔助參考標準。
綜上所述，對于認知障礙的評估，可以將神經心理測驗量表、神經影像學和神經電生理檢查等有機結合起來，取長補短，互相補充，研究疾病對認知功能的影響，將會及早準確地發現認知功能的損害，并早期進行干預性治療，以提高治療效果，具有重要的意義。但就認知障礙的評估而言，臨床還是以神經心理測驗量表為主，神經影像學及神經電生理檢查更多用于臨床研究。
3 認知障礙的康復治療
3.1 借助簡易工具進行認知功能訓練是目前常規使用的方法
臨床常采用簡易工具進行認知功能訓練，如：注意力障礙訓練的猜測作業、刪除作業、時間感作業和順序作業等；思維障礙訓練的提取信息、排列順序、物品分類、從一般到特殊推理的訓練、解決問題能力訓練以及計算和預算訓練；記憶力訓練的內部策略、外部策略、無錯性學習法；計算力訓練、執行及解決問題的能力的訓練以及失用癥、失認癥訓練等。
3.2 計算機輔助認知康復訓練和虛擬現實技術越來越多地應用于臨床
3.2.1 計算機輔助認知康復訓練
通過計算機來對患者的認知功能障礙進行輔助鍛煉，提高患者治療的興趣。與傳統測試相比，電腦化的認知評定可節省 60% 的時間[44]，治療過程也豐富了環境的刺激。韓曄等[45]研究認為，采用計算機輔助認知訓練較人工認知訓練在改善執行功能及提高日常生活活動能力方面更加有效，值得在腦卒中患者中推廣應用。國內外多項研究證實計算機輔助認知訓練有助于腦卒中認知障礙患者認知功能的恢復[46-48]。
3.2.2 虛擬現實技術
多個國家將虛擬現實技術應用于認知康復領域中，我國這方面還處于起步階段，但作為認知康復治療領域的一個新的動態與方向，隨著更多計算機和康復領域方面的綜合性人才出現、計算機技術及學科交叉領域的飛速發展，虛擬現實技術介入認知障礙的康復將會受到更多關注。隨著計算機互聯網技術進一步發展，遠程認知康復契合了患者的需求，它是計算機輔助認知康復在空間上的延伸，使認知康復治療技術能夠遠距離應用，認知功能障礙診療也有望步入網絡體系化時代。
3.3 無創性腦刺激技術近年來成為研究的熱點，臨床應用還在起步階段
經顱磁刺激技術和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）為無創性腦刺激技術。重復經顱磁刺激技術（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS）將磁信號以重復的形式施加在皮質上，不僅影響刺激局部和功能相關的遠隔區域的大腦功能，實現皮質功能區域性重建，而且產生的生物學效應可持續到刺激停止后一段時間，產生長時程效應[49-50]。不同頻率的 rTMS 對運動皮質的調節作用不同，低頻 rTMS 對皮質有抑制作用，高頻 rTMS 則產生興奮作用，rTMS 通過神經內部的聯系，雙向調節大腦神經興奮與抑制功能之間的平衡[51]。國內外很多學者研究均證實經顱磁刺激可以改善 VCI 的認知功能，具有良好的臨床效果[48, 52-55]。tDCS 是通過固定在頭皮上的電極將微弱直流電透入人體腦組織，改變神經細胞膜電位的電荷分布，產生去極化或超極化現象，從而改變大腦皮質的興奮性[56]，起到調控大腦功能的作用。目前 tDCS 治療認知障礙的機制尚不明確。方旭明等[57]研究認為經顱電刺激治療可改善血管性癡呆大鼠的認知功能，其療效與治療的電壓有一定關系，推測作用機制可能與減少海馬區乙酰膽堿酯酶及 N-甲基-D-天冬氨酸受體陽性細胞表達有關。王慶娟[58]研究認為對腦卒中患者使用 tDCS 治療，有助于改善患者上肢功能，提高其認知功能。Yun 等[59]研究 tDCS 陽極刺激可以提高患者的記憶和學習能力，tDCS 可以成功地作為腦卒中后認知功能障礙患者的治療手段。與經顱磁刺激相比，tDCS 具有成本低廉、便攜性強、易于操作以及耐受性好等特點。
3.4 傳統康復治療對認知功能障礙的改善具有一定的作用
認知障礙屬于中醫的神志病范疇，“癡呆”“呆癥”“神呆”等證與其同類。常用傳統康復方法包括針灸、中醫中藥等。馮琪等[60]收集近 5 年國內有關針灸治療 VCI 的文獻，研究結果表明針灸治療 VCI 具有安全有效、副作用小、經濟便捷等特點，值得被臨床推廣應用。陳希源[61]采用滋腎益髓針法配合康復訓練治療卒中后認知障礙療效明顯，可提高患者的肢體運動功能、日常生活能力以及生活質量。張小健等[62]研究顯示，運用針刺頸夾脊穴和督脈穴可明顯改善患者的腦循環動力學狀況從而使卒中患者的認知障礙得到改觀，同時提高了患者的生活質量。頭皮針針刺配合經顱磁刺激治療卒中后認知障礙操作簡單，療效滿意[63]。改善患者認知能力和日常生活水平方面，顳三針配合康復訓練法優于常規康復治療[64]。眼針能全面改善患者的認知功能[65]。另外，中藥通竅活血湯加減方可改善視覺記憶、數字記憶能力[66]。加味滌痰湯有助于缺血性腦卒中后 MCI 患者認知改善[67]。
3.5 其他方法
如高壓氧療法可以改善局部組織缺氧，改善病灶部位的血循環，促進腦細胞代謝，改善腦機能，對腦卒中后認知功能障礙也具有促進恢復作用。在臨床工作中也常用一些藥物改善認知障礙，如：膽堿酯酶抑制劑（如鹽酸多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等）、非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑（美金剛等）及其他藥物（尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞等）。
4 總體現狀和發展趨勢
總體現狀：① 在基礎研究方面，認知康復的機制以及神經網絡重建、腦的可塑性是目前研究的熱點。②認知康復仍然是一個年輕的學科，還有許多未知領域亟待研究和探索，如：建立既簡便又敏感且具有特異性的早期診斷特定認知障礙領域的評定方法、認知康復的方法學及其康復機制的研究等。③認知障礙康復的重視程度仍不足，專門從事認知康復治療的人員相對較少，人員水平參差不齊，需要進一步加強認知康復訓練專門人才的培訓。④在認知障礙的評估方面，認知評估量表仍是基礎，在此基礎上結合神經電生理檢查及神經影像學評估，從多方面研究認知障礙，以期早期發現認知障礙，積極干預，要重視對非癡呆型認知障礙患者的評估及治療。
發展趨勢：① 對于認知障礙的康復治療，近幾年興起的無創腦刺激是研究的熱點，對于不同刺激頻率所產生的治療作用目前沒有統一參數，需要進一步研究。②在計算機輔助認知康復方面開發出符合國情的認知評估及治療軟件仍很有必要。③在個體化認知功能康復訓練基礎上，配合無創腦刺激治療及計算機輔助認知訓練，進一步提高認知康復療效，并充分利用信息化時代優勢，開展遠程認知康復指導。
隨著神經影像技術、計算機技術、認知神經科學、神經生物學等的飛速發展，腦功能跨學科的研究熱情也得到了極大的激發，研究者們對腦功能有了許多新認識，不斷推出新的研究成果，這也必將促進臨床認知康復的發展。