卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）對患者康復不利，但可防可治。及時進行認知損害評估，早期診斷 PSCI，并及早采取綜合的干預措施可提高卒中患者康復質量。康復治療是綜合干預措施的重要部分，能改善認知功能、延緩疾病進展、提高日常生活能力。常用的康復方法包括認知干預、運動訓練、音樂治療、神經調控技術等。涵蓋多認知域的綜合性認知訓練以及多模態干預可明顯提升患者的整體認知功能。我國 PSCI 領域的研究仍處于起步階段，還有許多未知領域亟待研究和探索，需進一步提升臨床對 PSCI 的重視。
引用本文： 張通, 王強. 卒中后認知障礙的康復治療. 華西醫學, 2019, 34(5): 481-486. doi: 10.7507/1002-0179.201903243 復制
我國是卒中大國，《中國腦卒中防治報告 2018》指出我國腦卒中發病率處于持續上升階段，40～74 歲人群首次腦卒中發病率從 2002 年到 2013 年平均每年增長 8.3%，2016 年我國腦卒中發病率為 403.09/10 萬，≥40 歲人群腦卒中現患人數達 1 242 萬[1]。卒中不僅具有發病率高、死亡率高、致殘率高等特點，卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）還是嚴重影響患者生活質量及生存時間的重要因素。隨著卒中及其相關認知障礙研究結果的陸續發表，PSCI 已成為當前國際卒中研究和干預的熱點。
PSCI 是指在卒中這一臨床事件后 6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系，包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認知障礙[2]。目前，PSCI尚缺乏國際公認的診斷標準，目前使用較多的有《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》[3]、國際疾病分類第 10 版[4]、美國心臟學會/美國卒中學會 2011 年診斷標準[5]、國際血管行為和認知障礙學會 2014 年診斷標準[6]。2017年中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會發表的《卒中后認知障礙管理專家共識》[2]定義的診斷標準是：PSCIND的診斷必須依據基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損，工具性日常生活能力可正常或輕度受損。PSD診斷必須建立在基于基線的認知功能減退，≥1個認知域受損，嚴重程度影響到日常生活能力。診斷必須依據認知測驗，至少評估4項認知域——執行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應獨立于繼發血管事件的運動/感覺功能缺損。
我國最新發表的一篇以社區人群為基礎的研究指出，PSCI 的總體發病率高達 80.97%，其中 PSCIND 患者占 48.91%，PSD 患者占 32.05%[7]。卒中后認知損害主要涉及執行功能、注意力、信息處理速度和空間記憶等方面，不僅嚴重影響患者的生命質量，而且顯著縮短卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔[8-9]。既往研究多集中在 PSD，近幾年國際上新的觀點和熱點開始關注和識別 PSCIND，這對于實現癥狀的早期干預和改善預后起到了良好的促進作用。
所有腦卒中患者均應該進行認知功能篩查。神經可塑性決定了神經功能缺損在卒中后一段時間內會有不同程度的自發改善，因此PSCI的篩查應是一個動態監測的過程。PSCI的評估應立足于一個綜合全面的評估體系。神經心理學評估量表是評估認知功能障礙的重要工具，最常用的量表包括簡易精神狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）[10-11]。不同的量表有其不同的特點，存在各自的局限性。單一的量表往往無法全面了解患者的認知狀態和認知特征，因此可將現有的多種評估量表組合使用，以覆蓋多個認知領域（至少包括執行功能/注意力、記憶力、語言能力、視空間能力等 4 項認知域），提高評估的準確度。如 MMSE 聯合 MoCA、MMSE 或 MoCA 聯合洛文斯頓認知功能評定表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA）[12]等進行初步篩查。對于篩查陽性者，需再進行詳細的成套神經心理學量表測評。日常生活能力減退是癡呆的核心癥狀之一，根據日常生活能力量表[13]進行能力評估是臨床篩查的必要補充。日常生活能力量表包括基本日常生活能力量表和工具性日常生活能力量表 2 個部分。復雜的工具性能力或社會功能損害預示 PSCIND 向 PSD 轉化。常用神經心理評估量表內容[10-12, 14-15]見表1。
表1
常用神經心理評估量表的評估領域及局限性
PSCI 不同于阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的顯著特點之一是可防可治。及時進行認知損害評估、早期診斷 PSCI 并及早采取綜合的干預措施是提高卒中患者康復質量的重要環節。綜合干預措施包括對已知危險因素的干預和預防、藥物治療和康復治療。
PSCI 的主要影響因素包括卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及卒中本身。因此，預防 PSCI 的基本方法是控制卒中的危險因素，減少卒中的發生，延緩卒中的進展。盡管諸多研究指出膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、丁苯酞、尼麥角林、尼莫地平等藥物對 PSCI 均有可觀的效果，但其作用有限且短暫，相對于 AD，PSCI 缺乏各國指南一致推薦的治療藥物[2]。
PSCI 的康復治療目標是改善認知功能和行為障礙，延緩疾病進展，提高日常生活能力。康復方法主要包括認知干預、運動訓練以及其他非藥物治療方法，如音樂治療、神經調控技術等。康復治療要考慮患者的病程階段和癥狀表現，遵循早期、個體化、循序漸進的原則。
1 認知干預
認知干預是指采取各種主動措施來改變或影響個體已有的認知思維模式進而達到影響個體的（運動）行為水平的目的[16]。Ylvisaker 等[17]將認知干預的理論依據總結為修復和代償 2 個方面。修復理論基于“神經可塑性”，通過針對特定認知域的重復訓練，驅動相應腦功能區的神經再生和功能性募集。代償理論基于“認知保留”，通過針對相對存留的功能和結構進行訓練，最大限度地利用未受損害的腦功能代償受損部分實現功能最大化。
Clare 等[18]將認知干預方法分為 3 類，即認知訓練、認知刺激和認知康復，其采用的干預方法、靶向治療人群和治療的目的各不相同。
1.1 認知訓練
認知訓練基于修復的機制，指通過一系列重復的、標準化的工作任務針對特定方面的認知進行訓練，如記憶、定向、語言、注意、思維、視空間、執行功能訓練等。認知訓練在臨床研究中發展迅速。國內外研究顯示認知訓練對腦卒中后幸存患者的認知功能、語言功能、執行功能等方面均有很大的改善作用[19]。2016 年美國發布的首部《成人卒中康復指南》ⅠA 級推薦卒中患者應進行認知功能訓練[20]。
認知訓練可以針對一個或多個認知域開展訓練。目前認為，大多數的認知域具有可塑性，即針對一個認知域的訓練，可以提升在訓練任務和沒有訓練的同認知域任務上的表現。部分研究顯示認知訓練的效果具有遷移性，即針對一個認知域開展訓練，可以同時提升其他認知域的表現。認知訓練的實施要優先考慮涵蓋多認知領域的綜合性訓練方案。Meta 分析結果表明，包括加工速度、語言、記憶、視空間功能和執行功能等在內的多認知域的綜合性認知訓練能夠有效提升整體認知功能[16]。考慮個體差異，應對訓練方案進行個體化調整。
認知訓練實施的方式有多種，如采用紙筆材料進行訓練或借助計算機輔助程序進行訓練。計算機的應用使得訓練方式更加多元化，可以針對受試者的認知水平選擇訓練難度，并可根據訓練表現進行動態調整，從而實現適應性的訓練效果。隨著計算機多媒體和三維技術的進步，計算機豐富的聽覺、視覺刺激和直觀、規范的訓練方法在腦卒中認知訓練方面具有廣闊的應用前景[21]。因此電腦虛擬現實認知訓練[22]、通過互聯網進行遠程控制的居家認知訓練將是當前以及今后認知功能恢復研究的一個重要方向。
大腦的可塑性是腦組織病變后功能恢復或代償的基礎。研究表明認知訓練增加默認模式網絡連接[23]，即改善神經重塑，這在認知功能恢復中起著重要作用。卒中后 3 個月是神經重塑的關鍵時期，因此認知訓練干預應盡早。一項基于功能磁共振的研究指出，認知訓練增加靜息狀態下海馬、額葉及頂葉的功能連接是卒中后認知功能恢復的重要機制[24]。人類大腦不同腦功能區之間有著極為豐富的結構或功能連接，多重感覺的交互和刺激有利于神經網絡重塑。因此多形式的認知訓練可通過視覺、聽覺、觸覺等多種感覺傳入，使大腦在有限的時間內處理、整合信息，激活更多腦細胞，重塑神經網絡，開發認知潛力。其具體的神經電生理等機制需進一步研究。
隨著認知障礙干預的重點轉移到癡呆前階段，目前仍無有效的針對癡呆前階段進行干預的藥物，認知訓練有望成為癡呆前階段患者早期干預手段。
雖然認知訓練的有效證據日益增多，但大多數研究樣本量較小，質量不高，缺乏大型的對照試驗，而且沒有足夠的數據證明記憶和執行功能方面的長期益處。對于 PSCIND 患者，早期進行認知訓練是否具有保護作用，以 PSCIND 向 PSD 轉化為轉歸結局的大型研究尚缺乏，因此無法肯定認知訓練的預防效果。
1.2 認知康復
認知康復基于修復和代償機制，是由治療師與患者及其家人一起制定個體化的目標和達到目標的策略方法，強調增強殘留的認知技能及應對缺乏的認知技能。認知康復的實施通常是結合患者的日常生活，其主要目的不是提升患者的認知功能，而是維持和改善患者在日常生活中的獨立性和關鍵個體功能，其干預對象主要為因認知功能障礙而導致日常生活能力或社會功能受損的患者。患者通過學習與重復的練習使用外界支持以及語言指導、行為示范，掌握代償技術并應用到相應的環境中去，幫助提升日常生活能力。代償技術包括學習如何處理錢財，如何使用日歷或者紙筆方法來組織和記憶重要的信息等。
近幾年基于虛擬現實特別是日常生活能力模擬的認知康復系統取得了重要進展，有研究顯示通過日常生活能力虛擬現實系統進行認知康復的效果優于傳統方法[25]，顯示出改善認知康復的潛力。但仍需要更多的臨床試驗來驗證其有效性。
由于認知訓練對于認知保留的能力要求較高，而 PSCIND 保留有大部分認知能力，并且日常生活功能受損很輕微，因此 PSCIND 人群中應以認知訓練為主，而認知康復可能是 PSD 患者更能適應的方式。
1.3 認知刺激
認知刺激基于代償的機制，指通過社會團體活動以非特異的方式提高整體認知功能和社會功能，它是一種綜合性的干預方法，通過現實導向、再回憶、再激發、活動、游戲、討論和辯論等方式進行。如手工制作、主題討論和數字迷宮任務等，包含了視覺和聽覺等多種感官的刺激。不同于認知訓練，認知刺激在內容上更強調信息加工而非記憶。相比于認知訓練，認知刺激在提升語言處理和日常生活能力方面優勢更明顯[26]。研究顯示，認知刺激療法能夠活躍輕度認知功能障礙患者的思考、記憶和社交能力，提升患者社會參與度、人際關系及生活質量，減少照料者壓力，有延緩輕、中度 AD 患者認知減退的趨勢[27]。國際阿爾茨海默病協會在 2011 年全球阿爾茨海默病報告中建議，認知刺激應納入癡呆早期干預的常規方案，并建議將家庭看護者納入以實施認知刺激療法[28]。認知刺激以其團體參與的形式和相對輕松的氛圍，被認為更適合于認知損害更加嚴重的患者。
盡管國外目前對于 AD 患者認知刺激的研究已較成熟，但對腦卒中患者認知刺激的研究仍然處于探索階段，其效果還有待進一步研究。
2 運動訓練
腦卒中后體育鍛煉可以提高認知能力[29]。體育鍛煉主要分為有氧運動和抗阻運動，有氧運動和抗阻運動相結合改善認知功能的作用顯著大于各自單獨的臨床效果[30-31]。每周 3 次體育運動并持續 19 周能改善認知功能、增加顳葉內側面血流量并防止萎縮[32]。有 meta 分析發現體育活動干預對癡呆患者的認知功能有積極影響，這種有益的效果獨立于臨床診斷（AD 或其他癡呆）和干預的頻率[33]。一項正在進行的隨機對照試驗旨在研究體育鍛煉計劃是否可以預防短暫性腦缺血發作后的急性期或輕度腦缺血卒中后的認知能力下降[34]。動物實驗表明，有氧訓練及抗阻運動可能通過減少自由基損傷、減少細胞凋亡，促進神經及血管發生，改善海馬區突觸可塑性，保護神經細胞，從而改善血管性癡呆小鼠的學習記憶功能[35]。目前關于運動訓練的形式、有效強度、持續時間以及各自對具體認知域的影響觀點尚不統一，需進一步研究制定適合 PSCI 人群的運動活動策略。
3 優化環境
豐富環境表現為多感官刺激、主動運動、社會性刺激及相互交往機會的增多。豐富環境能夠有效改善血管性癡呆模型對外界刺激的感覺和認知，促進學習、記憶及社交等多方面功能活動的恢復，是當前國內外學者們的研究熱門[36]。但是，如何將其作為醫療手段應用于臨床還有一段很長的路有待探索。
4 音樂治療
音樂治療的目的是通過幫助癡呆患者發展其聽覺、視覺、運動、語言交流，提高患者正確的自我表達能力和活動。在常規治療的基礎上，輔以音樂治療，讓患者參與其中，可改善癡呆患者的認知衰退。主動音樂刺激（選取自己喜愛的音樂）比被動聆聽更能調動患者的積極性，患者隨音樂唱歌、運動、微笑等正性活動明顯增多[37]。音樂治療可以減少抑郁、激越等精神癥狀，促進日常生活活動，促進溝通，減輕照料者的苦惱程度[38-39]。音樂治療因無不良反應、療效顯著等優點，在美國和其他發達國家應用非常廣泛。美國規定所有的“護理之家”必須配備專業的音樂治療師[40]。音樂治療在中國起步較晚，近幾年才逐漸在癡呆康復中應用。最近的研究提示音樂治療對非癡呆型血管性認知障礙患者的認知功能改善可能有效[41]，可以改善 PSCI 患者的總體認知功能和執行功能[42]。隨著音樂治療在中國的逐步發展，我們相信其將在腦卒中認知障礙的治療中發揮越來越重要的作用。
5 神經調控技術
神經調控技術包括重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。已有研究報道神經調控技術通過調節皮質回路的興奮性可改善腦卒中患者的功能狀態[43-44]，如高頻 rTMS 刺激左側前額葉背外側皮質，可明顯改善血管性認知障礙非癡呆患者認知功能[45]，tDCS 可改善卒中后記憶和學習障礙、注意力障礙、失用癥和失認癥等[46]。但多數研究的樣本量較小，只評估了短期效果，尚需大樣本量臨床研究進行驗證和長期隨訪。目前大多數研究采用神經心理學量表評估 rTMS 和 tDCS 對 PSCI 的療效，少有報道將功能性MRI、事件相關單位 P300 等客觀指標用于 rTMS 和 tDCS 的治療效果評估。rTMS 和 tDCS 促使認知功能改善的確切機制，以及合適的刺激位點、最佳參數和刺激方案，都需要進一步深入研究。
6 結語
當前循證醫學證據支持多模態干預對整體認知功能的提升效果。因此，PSCI 的康復治療可以在認知訓練的基礎上聯合生活方式干預，增加運動鍛煉，或與虛擬現實、神經調控等技術結合，進行多模態干預。
及早識別 PSCI 并積極綜合干預可明顯改善卒中預后，但我國 PSCI 領域的研究尚處于起步階段，并且臨床對 PSCI 缺乏規范管理。所以亟需進一步提升對 PSCI 的關注，一方面要盡快推動完善我國 PSCI 的臨床管理，將認知功能評定與康復訓練項目盡早納入腦卒中治療的臨床路徑，另一方面要加快 PSCI 未知領域的研究和探索，如建立簡單敏感并具有特異性的評定方法、探索康復機制并發展認知障礙康復新方法等[47]，以推動和促進我國 PSCI 診治水平的快速提高。
我國是卒中大國，《中國腦卒中防治報告 2018》指出我國腦卒中發病率處于持續上升階段，40～74 歲人群首次腦卒中發病率從 2002 年到 2013 年平均每年增長 8.3%，2016 年我國腦卒中發病率為 403.09/10 萬，≥40 歲人群腦卒中現患人數達 1 242 萬[1]。卒中不僅具有發病率高、死亡率高、致殘率高等特點，卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）還是嚴重影響患者生活質量及生存時間的重要因素。隨著卒中及其相關認知障礙研究結果的陸續發表，PSCI 已成為當前國際卒中研究和干預的熱點。
PSCI 是指在卒中這一臨床事件后 6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系，包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認知障礙[2]。目前，PSCI尚缺乏國際公認的診斷標準，目前使用較多的有《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》[3]、國際疾病分類第 10 版[4]、美國心臟學會/美國卒中學會 2011 年診斷標準[5]、國際血管行為和認知障礙學會 2014 年診斷標準[6]。2017年中國卒中學會卒中后認知障礙管理專家委員會發表的《卒中后認知障礙管理專家共識》[2]定義的診斷標準是：PSCIND的診斷必須依據基于基線的認知功能減退的假設和至少1個認知域受損，工具性日常生活能力可正常或輕度受損。PSD診斷必須建立在基于基線的認知功能減退，≥1個認知域受損，嚴重程度影響到日常生活能力。診斷必須依據認知測驗，至少評估4項認知域——執行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力。日常生活能力受損應獨立于繼發血管事件的運動/感覺功能缺損。
我國最新發表的一篇以社區人群為基礎的研究指出，PSCI 的總體發病率高達 80.97%，其中 PSCIND 患者占 48.91%，PSD 患者占 32.05%[7]。卒中后認知損害主要涉及執行功能、注意力、信息處理速度和空間記憶等方面，不僅嚴重影響患者的生命質量，而且顯著縮短卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔[8-9]。既往研究多集中在 PSD，近幾年國際上新的觀點和熱點開始關注和識別 PSCIND，這對于實現癥狀的早期干預和改善預后起到了良好的促進作用。
所有腦卒中患者均應該進行認知功能篩查。神經可塑性決定了神經功能缺損在卒中后一段時間內會有不同程度的自發改善，因此PSCI的篩查應是一個動態監測的過程。PSCI的評估應立足于一個綜合全面的評估體系。神經心理學評估量表是評估認知功能障礙的重要工具，最常用的量表包括簡易精神狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[10]和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）[10-11]。不同的量表有其不同的特點，存在各自的局限性。單一的量表往往無法全面了解患者的認知狀態和認知特征，因此可將現有的多種評估量表組合使用，以覆蓋多個認知領域（至少包括執行功能/注意力、記憶力、語言能力、視空間能力等 4 項認知域），提高評估的準確度。如 MMSE 聯合 MoCA、MMSE 或 MoCA 聯合洛文斯頓認知功能評定表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, LOTCA）[12]等進行初步篩查。對于篩查陽性者，需再進行詳細的成套神經心理學量表測評。日常生活能力減退是癡呆的核心癥狀之一，根據日常生活能力量表[13]進行能力評估是臨床篩查的必要補充。日常生活能力量表包括基本日常生活能力量表和工具性日常生活能力量表 2 個部分。復雜的工具性能力或社會功能損害預示 PSCIND 向 PSD 轉化。常用神經心理評估量表內容[10-12, 14-15]見表1。
表1
常用神經心理評估量表的評估領域及局限性
PSCI 不同于阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的顯著特點之一是可防可治。及時進行認知損害評估、早期診斷 PSCI 并及早采取綜合的干預措施是提高卒中患者康復質量的重要環節。綜合干預措施包括對已知危險因素的干預和預防、藥物治療和康復治療。
PSCI 的主要影響因素包括卒中的危險因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及卒中本身。因此，預防 PSCI 的基本方法是控制卒中的危險因素，減少卒中的發生，延緩卒中的進展。盡管諸多研究指出膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、丁苯酞、尼麥角林、尼莫地平等藥物對 PSCI 均有可觀的效果，但其作用有限且短暫，相對于 AD，PSCI 缺乏各國指南一致推薦的治療藥物[2]。
PSCI 的康復治療目標是改善認知功能和行為障礙，延緩疾病進展，提高日常生活能力。康復方法主要包括認知干預、運動訓練以及其他非藥物治療方法，如音樂治療、神經調控技術等。康復治療要考慮患者的病程階段和癥狀表現，遵循早期、個體化、循序漸進的原則。
1 認知干預
認知干預是指采取各種主動措施來改變或影響個體已有的認知思維模式進而達到影響個體的（運動）行為水平的目的[16]。Ylvisaker 等[17]將認知干預的理論依據總結為修復和代償 2 個方面。修復理論基于“神經可塑性”，通過針對特定認知域的重復訓練，驅動相應腦功能區的神經再生和功能性募集。代償理論基于“認知保留”，通過針對相對存留的功能和結構進行訓練，最大限度地利用未受損害的腦功能代償受損部分實現功能最大化。
Clare 等[18]將認知干預方法分為 3 類，即認知訓練、認知刺激和認知康復，其采用的干預方法、靶向治療人群和治療的目的各不相同。
1.1 認知訓練
認知訓練基于修復的機制，指通過一系列重復的、標準化的工作任務針對特定方面的認知進行訓練，如記憶、定向、語言、注意、思維、視空間、執行功能訓練等。認知訓練在臨床研究中發展迅速。國內外研究顯示認知訓練對腦卒中后幸存患者的認知功能、語言功能、執行功能等方面均有很大的改善作用[19]。2016 年美國發布的首部《成人卒中康復指南》ⅠA 級推薦卒中患者應進行認知功能訓練[20]。
認知訓練可以針對一個或多個認知域開展訓練。目前認為，大多數的認知域具有可塑性，即針對一個認知域的訓練，可以提升在訓練任務和沒有訓練的同認知域任務上的表現。部分研究顯示認知訓練的效果具有遷移性，即針對一個認知域開展訓練，可以同時提升其他認知域的表現。認知訓練的實施要優先考慮涵蓋多認知領域的綜合性訓練方案。Meta 分析結果表明，包括加工速度、語言、記憶、視空間功能和執行功能等在內的多認知域的綜合性認知訓練能夠有效提升整體認知功能[16]。考慮個體差異，應對訓練方案進行個體化調整。
認知訓練實施的方式有多種，如采用紙筆材料進行訓練或借助計算機輔助程序進行訓練。計算機的應用使得訓練方式更加多元化，可以針對受試者的認知水平選擇訓練難度，并可根據訓練表現進行動態調整，從而實現適應性的訓練效果。隨著計算機多媒體和三維技術的進步，計算機豐富的聽覺、視覺刺激和直觀、規范的訓練方法在腦卒中認知訓練方面具有廣闊的應用前景[21]。因此電腦虛擬現實認知訓練[22]、通過互聯網進行遠程控制的居家認知訓練將是當前以及今后認知功能恢復研究的一個重要方向。
大腦的可塑性是腦組織病變后功能恢復或代償的基礎。研究表明認知訓練增加默認模式網絡連接[23]，即改善神經重塑，這在認知功能恢復中起著重要作用。卒中后 3 個月是神經重塑的關鍵時期，因此認知訓練干預應盡早。一項基于功能磁共振的研究指出，認知訓練增加靜息狀態下海馬、額葉及頂葉的功能連接是卒中后認知功能恢復的重要機制[24]。人類大腦不同腦功能區之間有著極為豐富的結構或功能連接，多重感覺的交互和刺激有利于神經網絡重塑。因此多形式的認知訓練可通過視覺、聽覺、觸覺等多種感覺傳入，使大腦在有限的時間內處理、整合信息，激活更多腦細胞，重塑神經網絡，開發認知潛力。其具體的神經電生理等機制需進一步研究。
隨著認知障礙干預的重點轉移到癡呆前階段，目前仍無有效的針對癡呆前階段進行干預的藥物，認知訓練有望成為癡呆前階段患者早期干預手段。
雖然認知訓練的有效證據日益增多，但大多數研究樣本量較小，質量不高，缺乏大型的對照試驗，而且沒有足夠的數據證明記憶和執行功能方面的長期益處。對于 PSCIND 患者，早期進行認知訓練是否具有保護作用，以 PSCIND 向 PSD 轉化為轉歸結局的大型研究尚缺乏，因此無法肯定認知訓練的預防效果。
1.2 認知康復
認知康復基于修復和代償機制，是由治療師與患者及其家人一起制定個體化的目標和達到目標的策略方法，強調增強殘留的認知技能及應對缺乏的認知技能。認知康復的實施通常是結合患者的日常生活，其主要目的不是提升患者的認知功能，而是維持和改善患者在日常生活中的獨立性和關鍵個體功能，其干預對象主要為因認知功能障礙而導致日常生活能力或社會功能受損的患者。患者通過學習與重復的練習使用外界支持以及語言指導、行為示范，掌握代償技術并應用到相應的環境中去，幫助提升日常生活能力。代償技術包括學習如何處理錢財，如何使用日歷或者紙筆方法來組織和記憶重要的信息等。
近幾年基于虛擬現實特別是日常生活能力模擬的認知康復系統取得了重要進展，有研究顯示通過日常生活能力虛擬現實系統進行認知康復的效果優于傳統方法[25]，顯示出改善認知康復的潛力。但仍需要更多的臨床試驗來驗證其有效性。
由于認知訓練對于認知保留的能力要求較高，而 PSCIND 保留有大部分認知能力，并且日常生活功能受損很輕微，因此 PSCIND 人群中應以認知訓練為主，而認知康復可能是 PSD 患者更能適應的方式。
1.3 認知刺激
認知刺激基于代償的機制，指通過社會團體活動以非特異的方式提高整體認知功能和社會功能，它是一種綜合性的干預方法，通過現實導向、再回憶、再激發、活動、游戲、討論和辯論等方式進行。如手工制作、主題討論和數字迷宮任務等，包含了視覺和聽覺等多種感官的刺激。不同于認知訓練，認知刺激在內容上更強調信息加工而非記憶。相比于認知訓練，認知刺激在提升語言處理和日常生活能力方面優勢更明顯[26]。研究顯示，認知刺激療法能夠活躍輕度認知功能障礙患者的思考、記憶和社交能力，提升患者社會參與度、人際關系及生活質量，減少照料者壓力，有延緩輕、中度 AD 患者認知減退的趨勢[27]。國際阿爾茨海默病協會在 2011 年全球阿爾茨海默病報告中建議，認知刺激應納入癡呆早期干預的常規方案，并建議將家庭看護者納入以實施認知刺激療法[28]。認知刺激以其團體參與的形式和相對輕松的氛圍，被認為更適合于認知損害更加嚴重的患者。
盡管國外目前對于 AD 患者認知刺激的研究已較成熟，但對腦卒中患者認知刺激的研究仍然處于探索階段，其效果還有待進一步研究。
2 運動訓練
腦卒中后體育鍛煉可以提高認知能力[29]。體育鍛煉主要分為有氧運動和抗阻運動，有氧運動和抗阻運動相結合改善認知功能的作用顯著大于各自單獨的臨床效果[30-31]。每周 3 次體育運動并持續 19 周能改善認知功能、增加顳葉內側面血流量并防止萎縮[32]。有 meta 分析發現體育活動干預對癡呆患者的認知功能有積極影響，這種有益的效果獨立于臨床診斷（AD 或其他癡呆）和干預的頻率[33]。一項正在進行的隨機對照試驗旨在研究體育鍛煉計劃是否可以預防短暫性腦缺血發作后的急性期或輕度腦缺血卒中后的認知能力下降[34]。動物實驗表明，有氧訓練及抗阻運動可能通過減少自由基損傷、減少細胞凋亡，促進神經及血管發生，改善海馬區突觸可塑性，保護神經細胞，從而改善血管性癡呆小鼠的學習記憶功能[35]。目前關于運動訓練的形式、有效強度、持續時間以及各自對具體認知域的影響觀點尚不統一，需進一步研究制定適合 PSCI 人群的運動活動策略。
3 優化環境
豐富環境表現為多感官刺激、主動運動、社會性刺激及相互交往機會的增多。豐富環境能夠有效改善血管性癡呆模型對外界刺激的感覺和認知，促進學習、記憶及社交等多方面功能活動的恢復，是當前國內外學者們的研究熱門[36]。但是，如何將其作為醫療手段應用于臨床還有一段很長的路有待探索。
4 音樂治療
音樂治療的目的是通過幫助癡呆患者發展其聽覺、視覺、運動、語言交流，提高患者正確的自我表達能力和活動。在常規治療的基礎上，輔以音樂治療，讓患者參與其中，可改善癡呆患者的認知衰退。主動音樂刺激（選取自己喜愛的音樂）比被動聆聽更能調動患者的積極性，患者隨音樂唱歌、運動、微笑等正性活動明顯增多[37]。音樂治療可以減少抑郁、激越等精神癥狀，促進日常生活活動，促進溝通，減輕照料者的苦惱程度[38-39]。音樂治療因無不良反應、療效顯著等優點，在美國和其他發達國家應用非常廣泛。美國規定所有的“護理之家”必須配備專業的音樂治療師[40]。音樂治療在中國起步較晚，近幾年才逐漸在癡呆康復中應用。最近的研究提示音樂治療對非癡呆型血管性認知障礙患者的認知功能改善可能有效[41]，可以改善 PSCI 患者的總體認知功能和執行功能[42]。隨著音樂治療在中國的逐步發展，我們相信其將在腦卒中認知障礙的治療中發揮越來越重要的作用。
5 神經調控技術
神經調控技術包括重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）。已有研究報道神經調控技術通過調節皮質回路的興奮性可改善腦卒中患者的功能狀態[43-44]，如高頻 rTMS 刺激左側前額葉背外側皮質，可明顯改善血管性認知障礙非癡呆患者認知功能[45]，tDCS 可改善卒中后記憶和學習障礙、注意力障礙、失用癥和失認癥等[46]。但多數研究的樣本量較小，只評估了短期效果，尚需大樣本量臨床研究進行驗證和長期隨訪。目前大多數研究采用神經心理學量表評估 rTMS 和 tDCS 對 PSCI 的療效，少有報道將功能性MRI、事件相關單位 P300 等客觀指標用于 rTMS 和 tDCS 的治療效果評估。rTMS 和 tDCS 促使認知功能改善的確切機制，以及合適的刺激位點、最佳參數和刺激方案，都需要進一步深入研究。
6 結語
當前循證醫學證據支持多模態干預對整體認知功能的提升效果。因此，PSCI 的康復治療可以在認知訓練的基礎上聯合生活方式干預，增加運動鍛煉，或與虛擬現實、神經調控等技術結合，進行多模態干預。
及早識別 PSCI 并積極綜合干預可明顯改善卒中預后，但我國 PSCI 領域的研究尚處于起步階段，并且臨床對 PSCI 缺乏規范管理。所以亟需進一步提升對 PSCI 的關注，一方面要盡快推動完善我國 PSCI 的臨床管理，將認知功能評定與康復訓練項目盡早納入腦卒中治療的臨床路徑，另一方面要加快 PSCI 未知領域的研究和探索，如建立簡單敏感并具有特異性的評定方法、探索康復機制并發展認知障礙康復新方法等[47]，以推動和促進我國 PSCI 診治水平的快速提高。
