醫聯體的實施促使我國醫療資源進行有效整合，而隨著國民對康復醫療需求的增大，康復醫聯體的構建或將為康復醫學學科建設新戰略。康復醫聯體將在促進優質康復資源下沉，提升基層康復的服務能力及分級康復診療實現等方面發揮積極作用。康復醫聯體結合四種聯盟模式，構建三層級體系，形成行政與分級三聯盟，將康復臨床路徑、康復評定體系、康復治療體系和康復護理的同質化保障作為主要內容，借助人工智能、大數據云平臺等技術手段，建立智慧康復醫聯體。
引用本文： 謝蘇杭, 楊霖, 楊永紅, 高強, 屈云, 何紅晨, 魏全, 劉沙鑫, 杜春萍, 劉思佳, 何成奇. 康復醫聯體—學科建設新戰略. 華西醫學, 2019, 34(5): 503-508. doi: 10.7507/1002-0179.201904094 復制
自 1999 年 10 月醫聯體的雛形在上海啟動醫院集團化改革中形成，在近 20 年的時間里，醫聯體的發展取得了突破性的進展。另一方面，康復醫療作為中國醫療資源中不可或缺的部分得到廣泛關注。近年來，我國居民康復醫療需求的大幅度增加以及國家政策的支持，使得我國康復醫療有了快速的發展。但是，優質的康復資源（如高水平的康復醫師與治療師，準確的康復評定系統，先進的康復治療設備等）目前都集中于大型綜合醫院或康復專科醫院，基層醫院（如社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院）以及偏遠地區的康復醫療發展則較為落后。康復醫聯體作為醫聯體的分支以及具體體現形式，或將對康復醫療資源的整合提供解決方案。
1 醫聯體的發展現狀
醫聯體是醫療聯合體的簡稱，指由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織，是整合醫療的具體體現形式[1]。其目的在于通過醫療資源的整合，使不同層級之間的醫療機構能夠聯合，實現資源共享，強化人才培養，降低診療費用，落實各級醫院責任，幫扶基層醫院，促進分級診療，建立起全民信任的醫療體系，最終解決百姓看病難的問題。
我國醫聯體的雛形形成于 1999 年 10 月上海啟動的醫院集團化改革，2013 年衛生部在全國衛生工作會議上正式提出“醫聯體”這一概念[2]。截至 2017 年底，全國已經逐步形成城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網 4 種醫聯體模式，擁有超過 10 000 個醫聯體單位[3]。在發展過程中，我國醫聯體也形成了 3 種運營模式—松散型、半緊密型和緊密型[4]。其中，松散型醫聯體占大多數，緊密型較少。松散型醫聯體僅以用醫療資源共享的形式存在，對于內部行政管理、人事調配互不干預，如北京世紀壇醫院醫療聯合體。半緊密型是介于緊密型和松散型之間，上級醫院僅對下級醫院的某些方面進行管理，下級醫院自身也具有一定的獨立性，如上海瑞金醫院集團。緊密型則在各成員機構間實行人、財、物的統一調配，經濟利益一體化，是高度集中的醫聯體，如深圳羅湖醫療集團[5]。目前，國家也正鼓勵各地進行緊密型醫聯體合作，北京已建成 34 個緊密型醫聯體，并提供 2 309 萬元的財政支持[6-7]。
2 康復醫聯體的目標與戰略意義
康復醫聯體是在醫聯體的基礎上，對康復醫療資源進行縱向整合，優化康復資源管理模式的流程，使康復醫療資源得到共享，最終實現分級康復。康復醫聯體以三級醫院康復醫學科或三級康復醫院為龍頭，二級醫院康復醫學科或二級康復醫院為重點，社區、鄉鎮衛生服務機構為基礎，重點關注經濟不發達地區，如老邊窮和少數民族地區。同時，以康復技術同質化、疾病康復分級化、雙向轉診常規化、資源下沉最大化為核心目標的區域內或跨區域康復組織。
2.1 康復醫聯體的目標
康復醫聯體的目標在于實現康復資源共享，促進優質康復資源下沉，提升基層康復服務能力。目前各區域的康復資源主要集中于大型綜合醫院康復醫學科或康復專科醫院，導致患者多集中于上級機構進行康復治療；基層單位患者量少，經濟收入量低，康復資源配置較低或更新較慢，以此形成“大醫院越大，小醫院越小”的惡性循環。康復醫聯體將上級機構與下級單位進行縱向整合，上級醫院把常見康復設備分配至下級單位，僅保留維護成本較高設備。上級醫院康復醫生與治療師定期到下級單位坐診、培訓，下級單位康復醫生與治療師定期到上級醫院進行技能培訓，促進康復資源流通。
2.2 康復醫聯體的戰略意義
康復醫聯體在國家、醫院和患者層面有積極的戰略意義。在國家層面，康復醫聯體積極響應“健康中國”戰略，推進分級診療制度的實施，其正常運轉后將降低政府財政負擔。有研究顯示，在醫聯體模式下的腦卒中患者康復過程能夠節約 11 000 元左右[8]。2016 年上海在實行分級診療后，與 2015 年相比，醫院費用在衛生總費用中占比降低 3.06%[9]。切實做到康復資源下沉。在醫院層面，康復醫聯體的形成將能夠實現分級康復，雙向轉診，并提升基層醫療機構的康復能力[10-11]。在患者層面，使每一位患者可以就近享受到優質的康復資源，節省經濟開支，提升就診效率。此外，有調查顯示居民對康復醫療有很大的需求并支持康復轉診到基層[12]。康復醫聯體最終將為患者提供分層級、分階段、同質化、連續性的康復服務，真正實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”。
3 康復醫聯體基本模式
目前我國已經逐步形成城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網 4 種醫聯體模式。其中，城市醫療集團與縣域醫供體都屬于區域內的醫聯體模式，跨區域的專科聯盟在區域基礎上與專病相結合。因此，在康復醫聯體中，結合現有醫聯體模式，提出區域康復、專病康復、專科康復聯盟以及遠程康復 4 種聯盟形式。
3.1 區域康復聯盟
區域康復聯盟旨在將本區域或相鄰區域內的康復資源進行整合，是實現基層首診、分級醫療、雙向轉診的重要保證，也是專病康復聯盟和遠程康復聯盟的實施基礎。云貴區域康復專科聯盟和深圳龍崗區康復醫學科聯盟是典型代表。
3.2 專病康復聯盟
專病康復聯盟重在以專病為紐帶，與專科相聯系，主要解決疑難罕見疾病康復問題。疑難罕見疾病具有較低的治愈率，而康復能夠改善其生活能力，提升生存質量，如脊髓型肌萎縮通過康復治療能夠顯著改善患者功能[13]。將具有專病診治特長的康復醫生、康復治療師和康復護士集中，為疑難專病康復診療提供交流平臺。同時，可以整合疑難罕見病資源，對其康復現狀進行科學研究，探索康復治療技術。如肌萎縮側索硬化康復聯盟、先天性脊柱側彎康復聯盟、脊髓性肌萎縮康復聯盟等。
3.3 專科康復聯盟
專科康復聯盟將與現有的專科醫聯體結合。專科醫聯體現在各地開展，在各專科醫聯體中納入具有相關疾病診治特長的康復醫生、康復治療師和康復護士，實現“疾病-康復”一體式合作。如在骨科康復醫聯體中，集合具有骨骼肌肉康復特長的康復醫生與治療師，以團隊合作幫助患者早日回歸社會[14]。同時，通過聯盟協作共贏提升專科整體影響力，促進人才培訓合作。
3.4 遠程康復聯盟
遠程康復聯盟是指在遠程康復基礎上，各康復醫療機構通過計算機技術、利用高速網絡進行圖像、語音的綜合傳輸與交流，打破距離限制，對醫療條件較差的邊遠地區進行遠距離康復診治和咨詢。利用遠程系統開展康復專業知識培訓，提升康復人才的專業水平；及時了解學習先進康復專業技術與發展趨勢，增強各康復機構人員交流與溝通，加快康復人才隊伍建設。
4 康復醫聯體的體系結構
康復醫聯體的體系結構是基于《衛生部建立完善康復醫療體系服務試點工作方案》以及我國《綜合大型醫院分級管理標準（試行草案）》整合提出，由 3 個層級構成[15]。第一層級是由省部級綜合醫院或三級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“龍頭”組成；第二層級由省會市屬、地級綜合醫院或二級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“重點”環節；第三層級由縣級、鄉鎮級醫院或一級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“基礎”部分。
康復醫聯體的體系構建遵循自愿、共享、同質、共贏的四大原則，提出“行政三聯盟、分級三聯盟”的聯合形式，以“1+X+Y”模式對康復資源進行縱向整合，形成由點到面的康復醫療體系。
4.1 康復醫聯體第一層級
第一層級的工作內容主要以疾病急性期的早期康復、疑難復雜病癥康復及重癥康復為主，預防殘疾發生；建立康復治療標準；制定康復管理政策；進行康復醫學的科學研究；培養康復醫學人才。
綜合醫院具備完善的醫療設施，能夠對疑難疾病患者進行全面診斷與治療；康復醫院是康復資源集中地，能夠為患者康復方案的制定提供指導意見[16]。疑難疾病患者將由第一層級的醫師與治療師對其評定后，制定康復方案并實施治療；或根據患者意愿以及醫院實際情況轉診到第二層級。非疑難疾病患者的康復方案也可由第二層級的醫師及治療師制定后，經遠程設備上傳至第一層級，參考第一層級醫師及治療師給予的指導意見后，在第二層級進行實施。
第一層級作為康復醫聯體中的龍頭組成，將為第二與第三層級提供技術與政策指導。在技術方面將借助醫院設備優勢，進行康復科學研究，建立康復診療相關標準或指南，如康復評定標準、康復治療指南、康復護理標準等。在政策方面，制定相關轉診制度、會診制度等。同時，為下級單位提供人才培養機制，在區域內充分發揮輻射和帶動作用。
4.2 康復醫聯體第二層級
第二層級的工作內容主要為疾病穩定期患者提供專業、綜合的康復治療，并具備一般疾病的診療、處置能力和急診急救能力；培養康復醫學人才。
省會市屬、地級綜合醫院或二級醫院是醫院構成中的重要環節。承接第一層級的部分功能，也為第三層級的實施提供保障。非疑難疾病患者可以直接到第二層級單位尋求康復治療，節約了就醫時間與成本。
第二層級機構將為患者提供物理因子治療設備、平衡評定設備、步態分析設備、功率自行車等大型或超出患者購買力及個人使用率不高但患者必需的康復儀器，降低康復治療費用[17]；同時，為第三層級單位進行人才培養，在區域內充分發揮輻射和帶動作用。
4.3 康復醫聯體第三層級
第三層級的工作內容是為疾病恢復期患者、需長期照護患者及社區居民提供基本康復服務；對社區居民進行健康教育，普及康復知識；為家庭康復做準備并對家庭康復提供指導；對功能障礙者進行隨訪。
縣級、鄉鎮級醫院或一級醫院分布廣、數量多，可方便患者就近進行康復治療。基層康復一直是康復醫療中的重要部分，研究顯示以基層為中心的康復能夠給患者創造相互監督的環境，提高患者依從性[17]。第三層級的單位將提供常見的康復設備，保障腦卒中、骨關節炎等慢性疾病的康復能夠在基層實施。北京大學人民醫院關節病診療中心提出“應在基層推廣健康教育、運動康復等具有普適性的、效價比高的預防和早期治療措施”的建議[18]。基層康復能夠極大方便患者就近進行治療，也能減輕患者經濟負擔。
第三層級單位可以利用地理優勢，在社區開展康復項目，如疼痛學校、防摔倒學校等，對社區居民進行健康教育，普及康復知識[19-20]；同時，為患者進行家庭康復提供指導，對功能障礙者進行隨訪。
4.4 康復醫聯體三聯盟
依據醫院資質等級以及醫院所屬行政單位等級，提出“行政三聯盟、分級三聯盟”的聯合形式。
行政三聯盟主要依據醫院所屬行政單位進行聯盟，形成“省部級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院聯省會市屬、地級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院；省會市屬、地級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院聯縣級、鄉鎮級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院”。行政聯盟在政策執行和人員管理上具有優勢。因為行政等級劃分相互聯系，在聯盟中各項政策的實施可以逐級下達，并借助聯盟優勢形成信息共享；在人員管理上也可參照行政等級進行統一管理。
分級三聯盟主要依據醫院資質進行聯盟，形成“三級醫院康復醫學科與康復醫院聯二級醫院康復醫學科與康復醫院；二級醫院康復醫學科與康復醫院聯一級醫院康復醫學科與康復醫院”。分級聯盟在資源共享和人才流動上具有優勢。三級醫院具有優質的康復醫療資源，一級醫院缺少優秀人才，二者結合可以充分起到幫帶作用。
此外，行政聯盟和分級聯盟也可進行“組合式聯盟”，依據地方實際情況聯合。比如“省部級綜合醫院康復醫學科與康復醫院聯二級醫院的康復醫學科與二級康復醫院；二級醫院的康復醫學科與二級康復醫院聯縣級、鄉鎮級醫院康復醫學科與康復醫院”等。如此可以將行政與分級聯盟進行優勢互補，雖有部分醫院功能會進行重疊，但是可以最大化調動醫療資源，促進康復資源下沉。
在聯盟數量上采取“1+X+Y”模式，即由 1 家第一層級單位牽頭，指導并帶領多家第二層級單位（為便于管理，可以以 3 家為主）；第二層級的每一家單位指導并帶領多家第三層級單位，可以根據各地區實際情況和各單位意愿決定聯盟數量。
5 康復醫聯體建設內容
康復醫聯體最主要的目的在于使康復資源下沉，讓群眾享受到優質的康復資源。但是，在享受資源的同時，還要保證康復治療的有效性。黃美玲等[21]通過比較腦卒中患者在康復醫聯體中的不同單位接受康復治療的效果，得出在保證康復技術同質化的前提下，康復醫聯體中腦卒中患者可以達到相同的康復療效。因此，康復技術同質化成為康復治療有效性的重要保障，也是康復醫聯體在實施過程中的重點內容。為保證康復技術同質化的實施，可以從規范康復臨床路徑、康復評定體系、康復治療體系以及康復護理 4 個方面進行。
5.1 規范化的康復臨床路徑
臨床路徑是針對某一疾病而建立的一套標準化治療模式與程序，是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[22]。截至 2017 年，國家衛生和計劃生育委員會一共頒布 20 個有關于康復的臨床路徑[23-24]。在康復臨床路徑中，對各類疾病的康復治療都從物理治療技術、作業治療技術、言語治療技術、康復工程、專科護理等方面進行了說明。
5.2 規范化的康復評定體系
康復評定是康復醫學中的重要組成部分，而規范化是康復評定結果科學性和客觀性的重要保證[25]。規范化的康復評定包括人體發育評定、人體形態評定、認知功能評定、言語吞咽評定、運動功能評定、感覺功能評定、平衡功能評定、心肺功能評定、日常活動評定、社會參與評定、環境評定、神經電生理評定等[26-27]。
5.3 規范化的康復治療體系
規范化的康復治療是保障康復療效的重要環節，也是康復治療同質化的具體體現。已有研究表明，規范化的治療能夠顯著提升患者的功能表現[28]。規范化的康復治療體系主要包括物理治療體系、作業治療體系、語言治療體系和康復輔具體系等。
5.4 規范化的康復護理
康復護理是康復過程中必不可少的環節，特別是對于腦卒中后患者或者關節置換術后患者來說，康復護理能夠直接影響其生活質量以及功能表現[29-31]。此外，專科康復護理作為臨床干預中的新型專業護理方式，近來也在多個專病康復領域受到重視。已經有研究表明專科護理較常規護理而言，護理效果方面有顯著優勢[32-34]。在康復醫聯體中，規范化的康復護理包括常規標準化護理以及專科化護理，如頸腰椎病專科康復護理、骨關節炎專科康復護理、腦卒中專科康復護理等。
6 展望
綜上所述，中國康復醫聯體能對康復資源進行縱向整合，優化康復資源管理模式的流程，使康復資源得到共享，最終能夠在三級康復的基礎上加強各級醫院的聯系，實現康復資源共享，最大程度利用康復醫療資源，并通過康復醫聯體內的聯盟協議對各地區的康復進行質量控制以提升國內康復服務能力。此外，伴隨人工智能以及大數據時代的來臨，智慧醫療更能滿足時代需求。2018 年全國醫療管理會議上提出“智慧醫院”建設，進一步提升“互聯網+”在醫療行業的應用水平。因此，遠程康復聯盟將成為今后重點打造模式，區域康復聯盟與專病康復聯盟為基礎模式。虛擬現實、遠程通訊以及人工智能等科技手段為“智慧康復醫聯體”提供技術保障，打破區域限制，實現門診、治療、培訓遠程化。康復大數據的收集與分析，將康復向精準化、物聯化推進，實現疾病的全程智能康復，保障全民健康。
自 1999 年 10 月醫聯體的雛形在上海啟動醫院集團化改革中形成，在近 20 年的時間里，醫聯體的發展取得了突破性的進展。另一方面，康復醫療作為中國醫療資源中不可或缺的部分得到廣泛關注。近年來，我國居民康復醫療需求的大幅度增加以及國家政策的支持，使得我國康復醫療有了快速的發展。但是，優質的康復資源（如高水平的康復醫師與治療師，準確的康復評定系統，先進的康復治療設備等）目前都集中于大型綜合醫院或康復專科醫院，基層醫院（如社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院）以及偏遠地區的康復醫療發展則較為落后。康復醫聯體作為醫聯體的分支以及具體體現形式，或將對康復醫療資源的整合提供解決方案。
1 醫聯體的發展現狀
醫聯體是醫療聯合體的簡稱，指由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織，是整合醫療的具體體現形式[1]。其目的在于通過醫療資源的整合，使不同層級之間的醫療機構能夠聯合，實現資源共享，強化人才培養，降低診療費用，落實各級醫院責任，幫扶基層醫院，促進分級診療，建立起全民信任的醫療體系，最終解決百姓看病難的問題。
我國醫聯體的雛形形成于 1999 年 10 月上海啟動的醫院集團化改革，2013 年衛生部在全國衛生工作會議上正式提出“醫聯體”這一概念[2]。截至 2017 年底，全國已經逐步形成城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網 4 種醫聯體模式，擁有超過 10 000 個醫聯體單位[3]。在發展過程中，我國醫聯體也形成了 3 種運營模式—松散型、半緊密型和緊密型[4]。其中，松散型醫聯體占大多數，緊密型較少。松散型醫聯體僅以用醫療資源共享的形式存在，對于內部行政管理、人事調配互不干預，如北京世紀壇醫院醫療聯合體。半緊密型是介于緊密型和松散型之間，上級醫院僅對下級醫院的某些方面進行管理，下級醫院自身也具有一定的獨立性，如上海瑞金醫院集團。緊密型則在各成員機構間實行人、財、物的統一調配，經濟利益一體化，是高度集中的醫聯體，如深圳羅湖醫療集團[5]。目前，國家也正鼓勵各地進行緊密型醫聯體合作，北京已建成 34 個緊密型醫聯體，并提供 2 309 萬元的財政支持[6-7]。
2 康復醫聯體的目標與戰略意義
康復醫聯體是在醫聯體的基礎上，對康復醫療資源進行縱向整合，優化康復資源管理模式的流程，使康復醫療資源得到共享，最終實現分級康復。康復醫聯體以三級醫院康復醫學科或三級康復醫院為龍頭，二級醫院康復醫學科或二級康復醫院為重點，社區、鄉鎮衛生服務機構為基礎，重點關注經濟不發達地區，如老邊窮和少數民族地區。同時，以康復技術同質化、疾病康復分級化、雙向轉診常規化、資源下沉最大化為核心目標的區域內或跨區域康復組織。
2.1 康復醫聯體的目標
康復醫聯體的目標在于實現康復資源共享，促進優質康復資源下沉，提升基層康復服務能力。目前各區域的康復資源主要集中于大型綜合醫院康復醫學科或康復專科醫院，導致患者多集中于上級機構進行康復治療；基層單位患者量少，經濟收入量低，康復資源配置較低或更新較慢，以此形成“大醫院越大，小醫院越小”的惡性循環。康復醫聯體將上級機構與下級單位進行縱向整合，上級醫院把常見康復設備分配至下級單位，僅保留維護成本較高設備。上級醫院康復醫生與治療師定期到下級單位坐診、培訓，下級單位康復醫生與治療師定期到上級醫院進行技能培訓，促進康復資源流通。
2.2 康復醫聯體的戰略意義
康復醫聯體在國家、醫院和患者層面有積極的戰略意義。在國家層面，康復醫聯體積極響應“健康中國”戰略，推進分級診療制度的實施，其正常運轉后將降低政府財政負擔。有研究顯示，在醫聯體模式下的腦卒中患者康復過程能夠節約 11 000 元左右[8]。2016 年上海在實行分級診療后，與 2015 年相比，醫院費用在衛生總費用中占比降低 3.06%[9]。切實做到康復資源下沉。在醫院層面，康復醫聯體的形成將能夠實現分級康復，雙向轉診，并提升基層醫療機構的康復能力[10-11]。在患者層面，使每一位患者可以就近享受到優質的康復資源，節省經濟開支，提升就診效率。此外，有調查顯示居民對康復醫療有很大的需求并支持康復轉診到基層[12]。康復醫聯體最終將為患者提供分層級、分階段、同質化、連續性的康復服務，真正實現“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”。
3 康復醫聯體基本模式
目前我國已經逐步形成城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網 4 種醫聯體模式。其中，城市醫療集團與縣域醫供體都屬于區域內的醫聯體模式，跨區域的專科聯盟在區域基礎上與專病相結合。因此，在康復醫聯體中，結合現有醫聯體模式，提出區域康復、專病康復、專科康復聯盟以及遠程康復 4 種聯盟形式。
3.1 區域康復聯盟
區域康復聯盟旨在將本區域或相鄰區域內的康復資源進行整合，是實現基層首診、分級醫療、雙向轉診的重要保證，也是專病康復聯盟和遠程康復聯盟的實施基礎。云貴區域康復專科聯盟和深圳龍崗區康復醫學科聯盟是典型代表。
3.2 專病康復聯盟
專病康復聯盟重在以專病為紐帶，與專科相聯系，主要解決疑難罕見疾病康復問題。疑難罕見疾病具有較低的治愈率，而康復能夠改善其生活能力，提升生存質量，如脊髓型肌萎縮通過康復治療能夠顯著改善患者功能[13]。將具有專病診治特長的康復醫生、康復治療師和康復護士集中，為疑難專病康復診療提供交流平臺。同時，可以整合疑難罕見病資源，對其康復現狀進行科學研究，探索康復治療技術。如肌萎縮側索硬化康復聯盟、先天性脊柱側彎康復聯盟、脊髓性肌萎縮康復聯盟等。
3.3 專科康復聯盟
專科康復聯盟將與現有的專科醫聯體結合。專科醫聯體現在各地開展，在各專科醫聯體中納入具有相關疾病診治特長的康復醫生、康復治療師和康復護士，實現“疾病-康復”一體式合作。如在骨科康復醫聯體中，集合具有骨骼肌肉康復特長的康復醫生與治療師，以團隊合作幫助患者早日回歸社會[14]。同時，通過聯盟協作共贏提升專科整體影響力，促進人才培訓合作。
3.4 遠程康復聯盟
遠程康復聯盟是指在遠程康復基礎上，各康復醫療機構通過計算機技術、利用高速網絡進行圖像、語音的綜合傳輸與交流，打破距離限制，對醫療條件較差的邊遠地區進行遠距離康復診治和咨詢。利用遠程系統開展康復專業知識培訓，提升康復人才的專業水平；及時了解學習先進康復專業技術與發展趨勢，增強各康復機構人員交流與溝通，加快康復人才隊伍建設。
4 康復醫聯體的體系結構
康復醫聯體的體系結構是基于《衛生部建立完善康復醫療體系服務試點工作方案》以及我國《綜合大型醫院分級管理標準（試行草案）》整合提出，由 3 個層級構成[15]。第一層級是由省部級綜合醫院或三級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“龍頭”組成；第二層級由省會市屬、地級綜合醫院或二級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“重點”環節；第三層級由縣級、鄉鎮級醫院或一級醫院的康復醫學科與康復醫院組成，是體系中的“基礎”部分。
康復醫聯體的體系構建遵循自愿、共享、同質、共贏的四大原則，提出“行政三聯盟、分級三聯盟”的聯合形式，以“1+X+Y”模式對康復資源進行縱向整合，形成由點到面的康復醫療體系。
4.1 康復醫聯體第一層級
第一層級的工作內容主要以疾病急性期的早期康復、疑難復雜病癥康復及重癥康復為主，預防殘疾發生；建立康復治療標準；制定康復管理政策；進行康復醫學的科學研究；培養康復醫學人才。
綜合醫院具備完善的醫療設施，能夠對疑難疾病患者進行全面診斷與治療；康復醫院是康復資源集中地，能夠為患者康復方案的制定提供指導意見[16]。疑難疾病患者將由第一層級的醫師與治療師對其評定后，制定康復方案并實施治療；或根據患者意愿以及醫院實際情況轉診到第二層級。非疑難疾病患者的康復方案也可由第二層級的醫師及治療師制定后，經遠程設備上傳至第一層級，參考第一層級醫師及治療師給予的指導意見后，在第二層級進行實施。
第一層級作為康復醫聯體中的龍頭組成，將為第二與第三層級提供技術與政策指導。在技術方面將借助醫院設備優勢，進行康復科學研究，建立康復診療相關標準或指南，如康復評定標準、康復治療指南、康復護理標準等。在政策方面，制定相關轉診制度、會診制度等。同時，為下級單位提供人才培養機制，在區域內充分發揮輻射和帶動作用。
4.2 康復醫聯體第二層級
第二層級的工作內容主要為疾病穩定期患者提供專業、綜合的康復治療，并具備一般疾病的診療、處置能力和急診急救能力；培養康復醫學人才。
省會市屬、地級綜合醫院或二級醫院是醫院構成中的重要環節。承接第一層級的部分功能，也為第三層級的實施提供保障。非疑難疾病患者可以直接到第二層級單位尋求康復治療，節約了就醫時間與成本。
第二層級機構將為患者提供物理因子治療設備、平衡評定設備、步態分析設備、功率自行車等大型或超出患者購買力及個人使用率不高但患者必需的康復儀器，降低康復治療費用[17]；同時，為第三層級單位進行人才培養，在區域內充分發揮輻射和帶動作用。
4.3 康復醫聯體第三層級
第三層級的工作內容是為疾病恢復期患者、需長期照護患者及社區居民提供基本康復服務；對社區居民進行健康教育，普及康復知識；為家庭康復做準備并對家庭康復提供指導；對功能障礙者進行隨訪。
縣級、鄉鎮級醫院或一級醫院分布廣、數量多，可方便患者就近進行康復治療。基層康復一直是康復醫療中的重要部分，研究顯示以基層為中心的康復能夠給患者創造相互監督的環境，提高患者依從性[17]。第三層級的單位將提供常見的康復設備，保障腦卒中、骨關節炎等慢性疾病的康復能夠在基層實施。北京大學人民醫院關節病診療中心提出“應在基層推廣健康教育、運動康復等具有普適性的、效價比高的預防和早期治療措施”的建議[18]。基層康復能夠極大方便患者就近進行治療，也能減輕患者經濟負擔。
第三層級單位可以利用地理優勢，在社區開展康復項目，如疼痛學校、防摔倒學校等，對社區居民進行健康教育，普及康復知識[19-20]；同時，為患者進行家庭康復提供指導，對功能障礙者進行隨訪。
4.4 康復醫聯體三聯盟
依據醫院資質等級以及醫院所屬行政單位等級，提出“行政三聯盟、分級三聯盟”的聯合形式。
行政三聯盟主要依據醫院所屬行政單位進行聯盟，形成“省部級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院聯省會市屬、地級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院；省會市屬、地級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院聯縣級、鄉鎮級綜合醫院的康復醫學科與康復醫院”。行政聯盟在政策執行和人員管理上具有優勢。因為行政等級劃分相互聯系，在聯盟中各項政策的實施可以逐級下達，并借助聯盟優勢形成信息共享；在人員管理上也可參照行政等級進行統一管理。
分級三聯盟主要依據醫院資質進行聯盟，形成“三級醫院康復醫學科與康復醫院聯二級醫院康復醫學科與康復醫院；二級醫院康復醫學科與康復醫院聯一級醫院康復醫學科與康復醫院”。分級聯盟在資源共享和人才流動上具有優勢。三級醫院具有優質的康復醫療資源，一級醫院缺少優秀人才，二者結合可以充分起到幫帶作用。
此外，行政聯盟和分級聯盟也可進行“組合式聯盟”，依據地方實際情況聯合。比如“省部級綜合醫院康復醫學科與康復醫院聯二級醫院的康復醫學科與二級康復醫院；二級醫院的康復醫學科與二級康復醫院聯縣級、鄉鎮級醫院康復醫學科與康復醫院”等。如此可以將行政與分級聯盟進行優勢互補，雖有部分醫院功能會進行重疊，但是可以最大化調動醫療資源，促進康復資源下沉。
在聯盟數量上采取“1+X+Y”模式，即由 1 家第一層級單位牽頭，指導并帶領多家第二層級單位（為便于管理，可以以 3 家為主）；第二層級的每一家單位指導并帶領多家第三層級單位，可以根據各地區實際情況和各單位意愿決定聯盟數量。
5 康復醫聯體建設內容
康復醫聯體最主要的目的在于使康復資源下沉，讓群眾享受到優質的康復資源。但是，在享受資源的同時，還要保證康復治療的有效性。黃美玲等[21]通過比較腦卒中患者在康復醫聯體中的不同單位接受康復治療的效果，得出在保證康復技術同質化的前提下，康復醫聯體中腦卒中患者可以達到相同的康復療效。因此，康復技術同質化成為康復治療有效性的重要保障，也是康復醫聯體在實施過程中的重點內容。為保證康復技術同質化的實施，可以從規范康復臨床路徑、康復評定體系、康復治療體系以及康復護理 4 個方面進行。
5.1 規范化的康復臨床路徑
臨床路徑是針對某一疾病而建立的一套標準化治療模式與程序，是以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[22]。截至 2017 年，國家衛生和計劃生育委員會一共頒布 20 個有關于康復的臨床路徑[23-24]。在康復臨床路徑中，對各類疾病的康復治療都從物理治療技術、作業治療技術、言語治療技術、康復工程、專科護理等方面進行了說明。
5.2 規范化的康復評定體系
康復評定是康復醫學中的重要組成部分，而規范化是康復評定結果科學性和客觀性的重要保證[25]。規范化的康復評定包括人體發育評定、人體形態評定、認知功能評定、言語吞咽評定、運動功能評定、感覺功能評定、平衡功能評定、心肺功能評定、日常活動評定、社會參與評定、環境評定、神經電生理評定等[26-27]。
5.3 規范化的康復治療體系
規范化的康復治療是保障康復療效的重要環節，也是康復治療同質化的具體體現。已有研究表明，規范化的治療能夠顯著提升患者的功能表現[28]。規范化的康復治療體系主要包括物理治療體系、作業治療體系、語言治療體系和康復輔具體系等。
5.4 規范化的康復護理
康復護理是康復過程中必不可少的環節，特別是對于腦卒中后患者或者關節置換術后患者來說，康復護理能夠直接影響其生活質量以及功能表現[29-31]。此外，專科康復護理作為臨床干預中的新型專業護理方式，近來也在多個專病康復領域受到重視。已經有研究表明專科護理較常規護理而言，護理效果方面有顯著優勢[32-34]。在康復醫聯體中，規范化的康復護理包括常規標準化護理以及專科化護理，如頸腰椎病專科康復護理、骨關節炎專科康復護理、腦卒中專科康復護理等。
6 展望
綜上所述，中國康復醫聯體能對康復資源進行縱向整合，優化康復資源管理模式的流程，使康復資源得到共享，最終能夠在三級康復的基礎上加強各級醫院的聯系，實現康復資源共享，最大程度利用康復醫療資源，并通過康復醫聯體內的聯盟協議對各地區的康復進行質量控制以提升國內康復服務能力。此外，伴隨人工智能以及大數據時代的來臨，智慧醫療更能滿足時代需求。2018 年全國醫療管理會議上提出“智慧醫院”建設，進一步提升“互聯網+”在醫療行業的應用水平。因此，遠程康復聯盟將成為今后重點打造模式，區域康復聯盟與專病康復聯盟為基礎模式。虛擬現實、遠程通訊以及人工智能等科技手段為“智慧康復醫聯體”提供技術保障，打破區域限制，實現門診、治療、培訓遠程化。康復大數據的收集與分析，將康復向精準化、物聯化推進，實現疾病的全程智能康復，保障全民健康。