引用本文： 王瑜元, 趙娟, 白玉龍. 腦卒中住院康復患者卒中相關性肺炎危險因素分析. 華西醫學, 2019, 34(5): 509-514. doi: 10.7507/1002-0179.201903232 復制
腦卒中是導致長期殘疾的主要原因，涉及平衡、運動、言語、吞咽、排尿和排便障礙。卒中并發癥不僅發生在急性期，也發生在隨后的康復期，44%～75% 的卒中患者在住院康復期間至少出現1 種并發癥[1-2]。腦卒中康復后可能出現功能改善，但卒中相關并發癥可能影響功能結果。感染性疾病是其主要并發癥，卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中后最常見、最嚴重的感染并發癥之一，急性期發病率從 2.3% 到 28% 不等[3-4]。卒中后肺炎與 1 年內病死率增加、住院時間延長、住院費用增加和出院后功能不良相關[5-6]。SAP 是一種可預防的并發癥，早期發現危險因素，識別高風險人群，并制定干預措施可減少肺炎對不良結果的影響。以往研究多集中于急性期腦卒中患者，對亞急性期和慢性期腦卒中住院康復患者肺炎危險因素的研究較少。本研究旨在探討腦卒中患者住院康復期發生肺炎的危險因素，以期及早干預，降低肺炎發生率，提高患者康復效率，有效促進功能恢復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院康復科 2017 年 1 月—2018 年 12 月首次住院的腦卒中患者 271 例，其中，男 193 例，女 78 例；年齡 16～98 歲，中位年齡 61 歲；住院時間 4～150 d，中位住院時間 21 d；病程 0.5～66 個月，中位病程 1.5 個月。
腦卒中診斷按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國腦出血診治指南》的診斷標準[7-8]。納入標準：① 按《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國腦出血診治指南》診斷為缺血性腦卒中或腦出血的患者；② 頭部 CT 或 MRI 檢查確實；③ 發病時間 2 周以上。排除標準：① 卒中前已經患有肺結核、肺腫瘤、肺間質性炎癥、肺水腫等疾病；② 本次卒中考慮為轉移瘤或本身顱內腫瘤后卒中；③ 本次發病有腦外傷病史；④ 患者本身有 1 個或多個臟器功能衰竭病史。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按有無肺炎將納入對象分為肺炎組（21 例）和非肺炎組（250 例）。SAP 診斷參照 2010 年《腦卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的標準[9]，即腦卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并 2 個以上臨床感染癥狀：① 體溫≥38℃；② 新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③ 肺實變體征和（或）濕啰音；④ 外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。
1.2.2 觀察指標
包括性別、年齡、住院時間、病程、Brunnstrom 分期（上肢-手-下肢）、Barthel 指數、洼田飲水試驗分級、有無留置胃管、有無認知障礙、有無失語癥、既往有無高血壓病史、既往有無糖尿病病史、有無吸煙飲酒史、入院時血清白蛋白及血紅蛋白指標。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，偏態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，計數資料采用例數（百分比）表示。單因素分析：Shapiro-Wilk 檢驗用于檢查連續變量的正態性，符合正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；通過χ2檢驗分析分類變量之間的差異，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。從單因素分析中篩選出有統計學意義（P<0.05）的觀察指標，再進行多因素 logistic 回歸分析（Enter 法），計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。所有測試都是雙尾檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腦卒中康復期患者肺炎發生率
本組腦卒中患者 271 例，發生肺炎 21 例，康復期肺炎發生率為 7.75%。
2.2 肺炎組和非肺炎組臨床資料比較
患者年齡、住院時間、Barthel 指數、Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、洼田飲水試驗分級、留置胃管、白蛋白含量、血紅蛋白含量、存在認知障礙、存在失語癥與腦卒中康復期患者肺炎發生有關，差異有統計學意義（P<0.05）。性別、病程、既往高血壓糖尿病病史、吸煙飲酒史與肺炎發生無關（P>0.05）。見表 1。
表1
腦卒中康復期患者肺炎相關危險因素分析
2.3 多因素 logistic 回歸分析
以肺炎為因變量，經單因素分析有統計學意義的觀察指標（年齡、住院時間、Barthel 指數、Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、洼田飲水試驗評級、留置胃管、血白蛋白含量、血紅蛋白含量、認知障礙、失語癥）為自變量進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示留置胃管是發生肺炎的獨立危險因素（表 2、3）。模型評價：χ2=78.574，P<0.001；模型檢驗：?2 對數似然比 44.957，調整R2為 0.599（Nagelkerke R2）。
表2
logistic 回歸分析變量賦值表
表3
腦卒中康復期患者肺炎相關危險因素 logistic 回歸分析
3 討論
SAP 的概念由德國科隆大學附屬醫院 Hilker 等[10]在 2003 年提出，是對卒中后肺炎的一個稱謂而非一個新的疾病，其發病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系，如卒中后腦損傷所致免疫功能降低、意識障礙和/或吞咽障礙所致誤吸等，比非卒中人群肺炎的發病率高、治療難度大、病死率也較高。對 SAP 的大多數研究集中在卒中急性期甚至卒中 1 周內重癥患者，該時期患者可能急性顱內損傷較嚴重、顱內壓增高，易發生肺水腫和肺內淤血，同時功能障礙嚴重，可能伴隨意識障礙、吞咽障礙及咳嗽反射減弱，部分患者甚至行氣管切開術呈氣管開放狀態，從而極易并發肺部感染，而卒中康復期患者與急性期相比，病情趨于穩定，機體免疫狀態、功能狀態改善，因此該時期并發肺炎危險因素與急性期存在不同，目前關于該時期并發肺炎的危險因素研究較少。
本研究發現腦卒中住院康復期患者肺炎發生率為 7.75%，較卒中急性期明顯下降，但仍高于正常人群[3-4]。留置胃管是本研究經多因素 logistic 回歸分析發現的腦卒中住院康復患者發生肺炎的獨立危險因素。康復期留置胃管患者往往為吞咽障礙較嚴重者，而吞咽困難是 SAP 的主要危險因素，不僅如此，吞咽困難與更高的病死率、更差的功能結局和更長的住院時間有關[11-15]。對 8 項研究進行的系統評價證實，卒中后吞咽困難會增高營養不良的風險，留置胃管患者吞咽功能較差，易發生嗆咳和誤吸，因此更易并發肺炎[16]。但本研究發現洼田飲水試驗分級為肺炎危險因素，但非獨立危險因素，可能因洼田飲水試驗分級主要是吞咽障礙初步篩查檢查，單獨的評估無法預測是否存在誤吸，因為患者能在無明顯臨床體征或癥狀的情況下出現誤吸[17]。對吞咽障礙嚴重程度評估及有無誤吸需更精確的吞咽造影等檢查來明確。同時胃管作為異物易刺激咽喉及上呼吸道，導致黏膜細胞分泌物增加；此外長期留置胃管導致咽反射及食管下端括約肌功能障礙，胃內容物更容易反流從而導致容易發生肺炎[18]。早期留置胃管管飼可能會提高那些不能安全地經口進食的吞咽困難患者的生存率，但隨著病程延長，不安全因素增加，因此，針對吞咽障礙留置胃管的康復期患者，積極的吞咽功能康復訓練有助于早期拔除胃管，減少肺炎發生；對吞咽障礙嚴重暫時無法拔除胃管、存在誤吸風險或者胃排空能力下降的卒中患者，使用“幽門后置管”或經皮胃造口營養可以降低肺炎的發生[19]。
吞咽障礙是 SAP 的主要危險因素而非唯一危險因素，最近的研究表明，卒中后肺炎的患者中，多達一半沒有誤吸[20]，這意味著并非所有的 SAP 都與誤吸有關，SAP 存在其他危險因素。卒中早期較高的嚴重程度評分，與卒中后肺炎發生相關[21-22]，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）的卒中嚴重程度是影響 SAP 患病率的眾所周知的因素，較高的 NIHSS 評分與意識水平惡化相關，并且患者容易發生呼吸衰竭及臟器功能衰竭。Barthel 指數往往與腦卒中康復期嚴重程度相關[23]，同時較低的 Barthel 指數評分患者一般卒中導致功能缺損更嚴重，同時提示患者轉移、自理能力較差，可能導致更長臥床時間，因此易發生肺炎并發癥，針對 Barthel 指數較低患者早期康復干預，及早的轉移、站立訓練可幫助預防肺炎發生。住院時間長的患者較住院時間短的患者更易發生肺炎，可能與較長的住院時間容易院內感染相關，因此建議住院康復患者及早轉為門診康復。
免疫抑制是卒中后感染的最重要機制，腦卒中可誘發免疫系統紊亂，導致系統性免疫抑制[24-26]，易發生感染性疾病。高齡、低白蛋白、低血紅蛋白皆為發生肺炎的危險因素。低蛋白血癥、貧血多提示患者有營養不良，可影響免疫防御系統的功能，表現為免疫功能降低，成為一些感染性疾病的誘因。早期營養指導、及時改善營養、有效防治低蛋白血癥及貧血等可改善患者免疫功能，預防肺炎發生。營養不良在住院老年人中更常見[27]，對高齡卒中患者更需注意全身營養狀態，可減少感染性并發癥的發生率。認知障礙、失語癥患者更易并發肺炎。但多因素分析發現這些因素非肺炎獨立危險因素，考慮其可能經相互作用共同導致肺炎發生。較差的 Brunnstrom 分期往往代表患者功能缺損嚴重，站立能力較差，因此單因素分析發現較差的 Brunnstrom 上肢分期、手分期、下肢分期容易并發肺炎，但多因素分析發現 Brunnstrom 上肢/手/下肢分期非肺炎發生獨立危險因素，可能是由于入組病例數量相對偏少導致不同分期病例數較少，因而可能未能完全反映各危險因素與發生肺炎的相關性。
腦卒中相關肺炎由多因素導致，關于其危險因素的研究越來越多，除本研究收集的臨床資料外，多個研究發現藥物使用可能也會導致肺炎發病率增高，使用質子泵抑制劑、抑酸藥物可導致并發肺炎危險性增高[28-30]，可能因用藥導致胃液 pH 值升高，降低胃液殺菌能力，大量腸道細菌得以存活并在胃腸中運動，易進入呼吸系統從而導致肺部感染。但這些研究都集中在腦卒中急性期而非卒中康復期，本研究未收集相關用藥資料，因此未對用藥情況是否影響卒中康復期患者肺炎發生率進行相關探討。
綜上所述，留置胃管是腦卒中住院康復患者發生肺炎的獨立危險因素，高齡、長住院時間、低 Barthel 指數、低 Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、高洼田飲水試驗分級、低血清白蛋白含量、低血清血紅蛋白含量、認知障礙、失語癥與 SAP 發生相關，針對這些危險因素，早期采取積極有效預防措施，有助于降低該并發癥的發生，提高康復療效，促進患者功能恢復。然而，本研究入選病例數較少，選擇臨床資料尚不夠豐富，且研究為回顧性分析，未來尚需更多前瞻性研究對卒中康復期肺炎危險因素作進一步深入探討。
腦卒中是導致長期殘疾的主要原因，涉及平衡、運動、言語、吞咽、排尿和排便障礙。卒中并發癥不僅發生在急性期，也發生在隨后的康復期，44%～75% 的卒中患者在住院康復期間至少出現1 種并發癥[1-2]。腦卒中康復后可能出現功能改善，但卒中相關并發癥可能影響功能結果。感染性疾病是其主要并發癥，卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是腦卒中后最常見、最嚴重的感染并發癥之一，急性期發病率從 2.3% 到 28% 不等[3-4]。卒中后肺炎與 1 年內病死率增加、住院時間延長、住院費用增加和出院后功能不良相關[5-6]。SAP 是一種可預防的并發癥，早期發現危險因素，識別高風險人群，并制定干預措施可減少肺炎對不良結果的影響。以往研究多集中于急性期腦卒中患者，對亞急性期和慢性期腦卒中住院康復患者肺炎危險因素的研究較少。本研究旨在探討腦卒中患者住院康復期發生肺炎的危險因素，以期及早干預，降低肺炎發生率，提高患者康復效率，有效促進功能恢復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取我院康復科 2017 年 1 月—2018 年 12 月首次住院的腦卒中患者 271 例，其中，男 193 例，女 78 例；年齡 16～98 歲，中位年齡 61 歲；住院時間 4～150 d，中位住院時間 21 d；病程 0.5～66 個月，中位病程 1.5 個月。
腦卒中診斷按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國腦出血診治指南》的診斷標準[7-8]。納入標準：① 按《中國急性缺血性腦卒中診治指南》和《中國腦出血診治指南》診斷為缺血性腦卒中或腦出血的患者；② 頭部 CT 或 MRI 檢查確實；③ 發病時間 2 周以上。排除標準：① 卒中前已經患有肺結核、肺腫瘤、肺間質性炎癥、肺水腫等疾病；② 本次卒中考慮為轉移瘤或本身顱內腫瘤后卒中；③ 本次發病有腦外傷病史；④ 患者本身有 1 個或多個臟器功能衰竭病史。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按有無肺炎將納入對象分為肺炎組（21 例）和非肺炎組（250 例）。SAP 診斷參照 2010 年《腦卒中相關性肺炎診治中國專家共識》的標準[9]，即腦卒中發生后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并 2 個以上臨床感染癥狀：① 體溫≥38℃；② 新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③ 肺實變體征和（或）濕啰音；④ 外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。
1.2.2 觀察指標
包括性別、年齡、住院時間、病程、Brunnstrom 分期（上肢-手-下肢）、Barthel 指數、洼田飲水試驗分級、有無留置胃管、有無認知障礙、有無失語癥、既往有無高血壓病史、既往有無糖尿病病史、有無吸煙飲酒史、入院時血清白蛋白及血紅蛋白指標。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，偏態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，計數資料采用例數（百分比）表示。單因素分析：Shapiro-Wilk 檢驗用于檢查連續變量的正態性，符合正態分布的計量資料比較采用兩獨立樣本的 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；通過χ2檢驗分析分類變量之間的差異，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。從單因素分析中篩選出有統計學意義（P<0.05）的觀察指標，再進行多因素 logistic 回歸分析（Enter 法），計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。所有測試都是雙尾檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腦卒中康復期患者肺炎發生率
本組腦卒中患者 271 例，發生肺炎 21 例，康復期肺炎發生率為 7.75%。
2.2 肺炎組和非肺炎組臨床資料比較
患者年齡、住院時間、Barthel 指數、Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、洼田飲水試驗分級、留置胃管、白蛋白含量、血紅蛋白含量、存在認知障礙、存在失語癥與腦卒中康復期患者肺炎發生有關，差異有統計學意義（P<0.05）。性別、病程、既往高血壓糖尿病病史、吸煙飲酒史與肺炎發生無關（P>0.05）。見表 1。
表1
腦卒中康復期患者肺炎相關危險因素分析
2.3 多因素 logistic 回歸分析
以肺炎為因變量，經單因素分析有統計學意義的觀察指標（年齡、住院時間、Barthel 指數、Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、洼田飲水試驗評級、留置胃管、血白蛋白含量、血紅蛋白含量、認知障礙、失語癥）為自變量進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示留置胃管是發生肺炎的獨立危險因素（表 2、3）。模型評價：χ2=78.574，P<0.001；模型檢驗：?2 對數似然比 44.957，調整R2為 0.599（Nagelkerke R2）。
表2
logistic 回歸分析變量賦值表
表3
腦卒中康復期患者肺炎相關危險因素 logistic 回歸分析
3 討論
SAP 的概念由德國科隆大學附屬醫院 Hilker 等[10]在 2003 年提出，是對卒中后肺炎的一個稱謂而非一個新的疾病，其發病群體為卒中患者，與卒中后機體的功能障礙有極為密切的關系，如卒中后腦損傷所致免疫功能降低、意識障礙和/或吞咽障礙所致誤吸等，比非卒中人群肺炎的發病率高、治療難度大、病死率也較高。對 SAP 的大多數研究集中在卒中急性期甚至卒中 1 周內重癥患者，該時期患者可能急性顱內損傷較嚴重、顱內壓增高，易發生肺水腫和肺內淤血，同時功能障礙嚴重，可能伴隨意識障礙、吞咽障礙及咳嗽反射減弱，部分患者甚至行氣管切開術呈氣管開放狀態，從而極易并發肺部感染，而卒中康復期患者與急性期相比，病情趨于穩定，機體免疫狀態、功能狀態改善，因此該時期并發肺炎危險因素與急性期存在不同，目前關于該時期并發肺炎的危險因素研究較少。
本研究發現腦卒中住院康復期患者肺炎發生率為 7.75%，較卒中急性期明顯下降，但仍高于正常人群[3-4]。留置胃管是本研究經多因素 logistic 回歸分析發現的腦卒中住院康復患者發生肺炎的獨立危險因素。康復期留置胃管患者往往為吞咽障礙較嚴重者，而吞咽困難是 SAP 的主要危險因素，不僅如此，吞咽困難與更高的病死率、更差的功能結局和更長的住院時間有關[11-15]。對 8 項研究進行的系統評價證實，卒中后吞咽困難會增高營養不良的風險，留置胃管患者吞咽功能較差，易發生嗆咳和誤吸，因此更易并發肺炎[16]。但本研究發現洼田飲水試驗分級為肺炎危險因素，但非獨立危險因素，可能因洼田飲水試驗分級主要是吞咽障礙初步篩查檢查，單獨的評估無法預測是否存在誤吸，因為患者能在無明顯臨床體征或癥狀的情況下出現誤吸[17]。對吞咽障礙嚴重程度評估及有無誤吸需更精確的吞咽造影等檢查來明確。同時胃管作為異物易刺激咽喉及上呼吸道，導致黏膜細胞分泌物增加；此外長期留置胃管導致咽反射及食管下端括約肌功能障礙，胃內容物更容易反流從而導致容易發生肺炎[18]。早期留置胃管管飼可能會提高那些不能安全地經口進食的吞咽困難患者的生存率，但隨著病程延長，不安全因素增加，因此，針對吞咽障礙留置胃管的康復期患者，積極的吞咽功能康復訓練有助于早期拔除胃管，減少肺炎發生；對吞咽障礙嚴重暫時無法拔除胃管、存在誤吸風險或者胃排空能力下降的卒中患者，使用“幽門后置管”或經皮胃造口營養可以降低肺炎的發生[19]。
吞咽障礙是 SAP 的主要危險因素而非唯一危險因素，最近的研究表明，卒中后肺炎的患者中，多達一半沒有誤吸[20]，這意味著并非所有的 SAP 都與誤吸有關，SAP 存在其他危險因素。卒中早期較高的嚴重程度評分，與卒中后肺炎發生相關[21-22]，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）的卒中嚴重程度是影響 SAP 患病率的眾所周知的因素，較高的 NIHSS 評分與意識水平惡化相關，并且患者容易發生呼吸衰竭及臟器功能衰竭。Barthel 指數往往與腦卒中康復期嚴重程度相關[23]，同時較低的 Barthel 指數評分患者一般卒中導致功能缺損更嚴重，同時提示患者轉移、自理能力較差，可能導致更長臥床時間，因此易發生肺炎并發癥，針對 Barthel 指數較低患者早期康復干預，及早的轉移、站立訓練可幫助預防肺炎發生。住院時間長的患者較住院時間短的患者更易發生肺炎，可能與較長的住院時間容易院內感染相關，因此建議住院康復患者及早轉為門診康復。
免疫抑制是卒中后感染的最重要機制，腦卒中可誘發免疫系統紊亂，導致系統性免疫抑制[24-26]，易發生感染性疾病。高齡、低白蛋白、低血紅蛋白皆為發生肺炎的危險因素。低蛋白血癥、貧血多提示患者有營養不良，可影響免疫防御系統的功能，表現為免疫功能降低，成為一些感染性疾病的誘因。早期營養指導、及時改善營養、有效防治低蛋白血癥及貧血等可改善患者免疫功能，預防肺炎發生。營養不良在住院老年人中更常見[27]，對高齡卒中患者更需注意全身營養狀態，可減少感染性并發癥的發生率。認知障礙、失語癥患者更易并發肺炎。但多因素分析發現這些因素非肺炎獨立危險因素，考慮其可能經相互作用共同導致肺炎發生。較差的 Brunnstrom 分期往往代表患者功能缺損嚴重，站立能力較差，因此單因素分析發現較差的 Brunnstrom 上肢分期、手分期、下肢分期容易并發肺炎，但多因素分析發現 Brunnstrom 上肢/手/下肢分期非肺炎發生獨立危險因素，可能是由于入組病例數量相對偏少導致不同分期病例數較少，因而可能未能完全反映各危險因素與發生肺炎的相關性。
腦卒中相關肺炎由多因素導致，關于其危險因素的研究越來越多，除本研究收集的臨床資料外，多個研究發現藥物使用可能也會導致肺炎發病率增高，使用質子泵抑制劑、抑酸藥物可導致并發肺炎危險性增高[28-30]，可能因用藥導致胃液 pH 值升高，降低胃液殺菌能力，大量腸道細菌得以存活并在胃腸中運動，易進入呼吸系統從而導致肺部感染。但這些研究都集中在腦卒中急性期而非卒中康復期，本研究未收集相關用藥資料，因此未對用藥情況是否影響卒中康復期患者肺炎發生率進行相關探討。
綜上所述，留置胃管是腦卒中住院康復患者發生肺炎的獨立危險因素，高齡、長住院時間、低 Barthel 指數、低 Brunnstrom 上肢/手/下肢分期、高洼田飲水試驗分級、低血清白蛋白含量、低血清血紅蛋白含量、認知障礙、失語癥與 SAP 發生相關，針對這些危險因素，早期采取積極有效預防措施，有助于降低該并發癥的發生，提高康復療效，促進患者功能恢復。然而，本研究入選病例數較少，選擇臨床資料尚不夠豐富，且研究為回顧性分析，未來尚需更多前瞻性研究對卒中康復期肺炎危險因素作進一步深入探討。
