肺康復是針對慢性呼吸疾病患者身心健康的綜合措施，其在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）防治領域中的作用已獲認可。我國有近 1 億慢阻肺患者，疾病負擔大，肺康復本土化是其中一項關鍵健康對策。且對其他慢性呼吸系統疾病和胸科術后患者，肺康復也需累積更多的循證依據。目前臨床工作者、患者及政策制定者對肺康復的重視不足，有待大范圍規范化技能培訓和全民科普推廣。該文從肺康復定義述起，對其受眾人群、執行情況、執行場所及在我國的現狀進行了總結與評價，以期臨床、科研人員及政策制定者更了解肺康復，同時對未來可能的臨床與科研方向給出建議。
引用本文： 謝欲曉, 盧茜, 段亞景, 司徒炫明. 肺康復的發展現狀與展望. 華西醫學, 2019, 34(5): 498-502. doi: 10.7507/1002-0179.201903245 復制
肺康復作為一項非藥物性綜合干預措施，已經在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的治療領域獲得認可。將其拓展至其他慢性呼吸系統疾病以及胸科手術患者，不僅可以幫助患者的身體、心理及社會參與能力的提高，還可降低社會衛生經濟負擔。本文從肺康復的定義、對象及研究實施現狀等進行總結與分享。
1 肺康復的定義
根據美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出的定義，肺康復是指：在全面整體評估患者后所進行的綜合性干預措施，這些措施包括但又不僅僅局限于運動訓練、教育和行為改變，其目的是改善慢性呼吸系統疾病患者的生理和心理狀況，并促使其長期依從于促進其健康的行為[1]。
從肺康復的定義可以看出：① 肺康復面臨對象的廣泛性：肺康復的對象為所有的慢性呼吸系統疾病患者。雖然肺康復最主要的疾病人群是慢阻肺人群，但其并不僅僅局限于慢阻肺人群，而是同時也包括了其他慢性呼吸系統疾病，如哮喘、肺動脈高壓、間質性肺疾病、囊性纖維化、塵肺等，甚至還包括了終末期肺疾病等待肺移植及肺移植后的患者群。② 全面評估的重要性：對于患者的全面整體的評估是量身定制干預措施的基礎。正如康復領域“無評估不治療”的原則，針對不同疾病、不同發病階段、不同個體特征開展的評估項目應是肺康復的差異化研究內容。③ 干預措施的綜合性：定義明確指出肺康復手段是綜合性的，而非單一的，并非一種訓練方式也非某一兩個技術手段。運動訓練是肺康復的基礎，但還需要其他專業人員的跨學科團隊協作，從疾病管理、癥狀改善、體能恢復、呼吸功能維持、心理干預、營養支持等方向進行全方位的干預，并在循證依據的指導下，選擇合適的治療工具或手段。慢性肺疾病的肺外并發癥，如吞咽障礙、日常活動參與受限等功能障礙，也應屬于肺康復計劃的干預范疇。④ 肺康復目的的全面性與功能性：這符合了生物-心理-社會醫學模式的理念倡導，除了改善功能以外還強調穩定或逆轉肺外系統的表現及并發癥，同時注重行為模式改變導致的認知和心理問題。
與其他疾病體系的康復定義一樣，肺康復定義符合關于功能、殘疾和健康的國際分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）理論框架，即對于慢性呼吸系統疾病的綜合管理：身體結構方面的維持與改善，功能方面的代償與強化，社會參與能力的適應與提高，同時不應忽視環境及個人因素方面的影響。
2 肺康復團隊
根據肺康復的定義，一個典型的跨學科合作的肺康復團隊應包括：具有康復知識的醫師、物理治療師（或運動訓練專家）、作業治療師、心理咨詢師、營養學家、護士以及社會工作者。目前關于醫師和物理治療師（或運動訓練專家）在肺康復團隊中的作用大家已有廣泛的接受度，而其他成員例如言語治療師在團隊中所起的效果相對陌生，同時也鮮有高級別的證據支持[2]，但一些特定問題往往需要言語治療師開展治療，舉例來說，存在呼吸-吞咽障礙的慢阻肺患者容易發生吸入性肺炎，急性加重期和再入院的風險增大[3]。這種情況下，言語治療師加入肺康復團隊并為患者提供針對性的治療，是有必要的。對于肺康復團隊成員的“個性化補充”研究，是否也有可能成為未來肺康復研究的一個方向？
3 肺康復的對象
慢阻肺是目前全球疾病負擔最為嚴重的慢性呼吸系統疾病[4]。肺康復于慢阻肺人群的效果研究已經有大量的證據支持，肺康復是慢阻肺管理中必要的部分，其作用包括：緩解呼吸困難與疲勞，增強運動耐力及健康相關的生活質量，降低住院率及死亡率[5-6]。盡管如此，設計嚴謹、概念清晰、評估參數可信有效的干預性研究仍有其可研之處。國際上，盡管關于慢阻肺患者肺康復計劃方案的研究顯示肺康復對慢阻肺患者的效果明確，但這些研究并未對其最低或最佳期限、基本組成部分、康復干預機構、患者類別等方面作出明確指導；而且不同國家，有時候甚至是同一國家內，干預計劃的內容、組成部分和干預時間等也不盡一致。運動訓練被公認為是肺康復的基礎，但目前康復醫學界對于運動訓練這一肺康復重要組成部分的具體制定方案也并未達成一致意見。慢阻肺患者肺康復運動訓練處方的制定遵從于一般的處方制定原則抑或是慢阻肺不同時期的特點，這將是慢阻肺穩定期患者群中未來的研究重點。
目前關于慢阻肺急性加重期的肺康復治療仍存在爭議。2017 年歐洲呼吸協會與美國胸科協會出版的急性加重期慢阻肺處理的臨床指南提出：有條件性地推薦在急性加重期住院的慢阻肺患者群中及出院后 3 周內開始肺康復干預（GRADE 循證等級：極低）[7]。這引起了肺康復專業人士的質疑，其中 Spruit 等[8]認為此舉讓肺康復倒退 15 年，他們認為盡管肺康復的效果在死亡率與再入院率這些指標上呈現出異質性，但這并不影響對于急性加重期患者的肺康復治療，他們強調在這個階段的肺康復治療應該是更仔細地根據患者情況而定制的個體化肺康復訓練內容。在此期間的肺康復內容更強調如何改善癥狀和提高隨后患者參加康復的依從性的健康教育。這樣的爭議也給我國的臨床工作者及研究者提出了幾個問題：在急性加重期的慢阻肺人群中，選擇什么評價指標作為急性加重期患者的評估內容？急性加重期患者存在什么樣的 ICF 框架下的疾病特點？評估急性加重的慢阻肺患者進行肺康復的有效性與安全性的指標有哪些？如何制定個性化的肺康復方案？方案的可操作性和可及性？肺康復方案是降低抑或是增加了慢阻肺疾病的醫療花費？上述疑問都是未來在肺康復領域有待進一步研究的方向。
而對于其他慢性肺疾病的肺康復干預的研究結果又是如何呢？Rochester 等[9]總結肺康復對于非慢阻肺的慢性肺疾病的治療是可行、安全且有效的。相對于慢阻肺而言，其他慢性肺疾病（主要包括肺動脈高壓、哮喘、間質性肺疾病、囊性纖維化、肺癌以及肺移植）的肺康復證據較少。這些疾病人群與慢阻肺人群一樣，具有骨骼肌功能障礙及由此導致的運動能力下降，而同時又具有呼吸系統疾病本身所存在的功能障礙如呼吸困難、咳嗽痰多、耐力下降、易疲勞、焦慮抑郁，并存在日常生活能力受限而導致的生活質量下降等問題。因此，在此類人群中進行肺康復的原理機制與慢阻肺一致。而有些肺疾病如囊性纖維化、肺癌、肺動脈高壓及肺移植患者存在的骨骼肌肉功能、運動能力下降[10-14]，是直接與其生存率相關的，因此通過肺康復提高這些能力有助于這類患者生存率的提高。在我國，肺康復在非慢阻肺的慢性肺疾病人群中的開展尚不足，這就需要更多的研究者設計合理的縱向研究來提供在非慢阻肺人群中的臨床研究證據，以此支持肺康復在不同人群中的有效性與安全性。
4 肺康復的施行現狀
盡管已經有眾多的循證證據支持慢阻肺患者的肺康復治療，然而實際上即便是在西方發達國家，也僅有低于 1.2% 的慢阻肺人群是能夠得到肺康復干預的[15]。而在我國，慢阻肺已經成為第三大常見慢性病，我國的慢阻肺人群接近 1 億人[16]，在如此巨大的患者人群中肺康復的實施又是怎么樣呢？目前我國還無此類調查研究。在我國，肺康復的開展情況不容樂觀。我國目前尚缺乏專門的肺康復指南，即便在《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》中，針對肺康復也僅有小篇幅的論述，缺乏可供實施的方案[17]。同時，基于個別小范圍的問卷調查結果可以發現，各級醫療機構中的醫師、治療師和護士對肺康復的認識程度參差不齊，缺乏相應的規范化技能訓練，難以針對慢性呼吸系統疾病選取合適的評估及治療措施[18-20]。此外，患者群體對肺康復的認知也是欠缺的[21]，提示臨床工作者可以向患者提供心肺康復的概念、功能評估、運動處方、心理咨詢等方面的知識。
根據國內肺康復的開展情況，我們建議：開發符合我國國情和各地疾病譜的肺康復培訓課程，以各級衛生管理部門為單位，面向慢性呼吸系統和胸科手術的所有醫療工作者進行推廣；建立醫療聯合體等合作模式，優化各級醫療機構的分級診療和全病程管理能力；開設以患者為中心的患者教育課程，提高目標群體對肺康復的參與度。
在關于肺康復的實施計劃方面，已有研究通常建議時長是 6～12 周[22]。在肺康復計劃結束后，運動能力和生活質量的獲益維持不足 1 年[23]。持續性的運動訓練（一般采取步行，也可采取踏車等方式）是維持獲益和降低再入院率的關鍵，運動頻率至少為 1 次/周[10, 24]。隨訪數據顯示，患者能夠維持肺康復時間超過 1 年的比例不足 50%[23]。為了改變患者的依從性，部分研究者曾采取傳統的電話熱線+隨訪鼓勵或日記或智慧醫療（如計步器）等手段進行干預，但都沒有確鑿的證據支持這些方案的普遍推廣性[23]。因此，采取何種方式或哪些科技手段能夠調動患者的積極性？醫院、社區和家庭在肺康復的維持策略中發揮什么作用？患者通過長期的維持性肺康復能夠獲得哪些收益？上述問題有待進一步的研究。
可見，雖然肺康復面臨的人群巨大，肺康復的療效明確，但肺康復的實施卻仍然面臨著挑戰：接受與執行肺康復的患者較少，且對于肺康復的依從性不高[25]。其可能原因有：患者或政策制定者抑或是醫務工作者對肺康復的信息及其益處了解不夠，資金不足，醫師給予的肺康復干預計劃不足[26]。全球的肺康復專家建議將“肺康復”的概念清晰化，并取得廣泛的一致意見后合理使用此術語[2]；任何概念的混淆或替代并不是肺康復[27]，肺康復不僅僅是某一項運動訓練或某兩種技術手段的疊加，而肺康復的定義已經明確了此點。但肺康復的定義明確并不意味著肺康復的模式是固定不變的，這樣一個綜合性的干預措施讓肺康復更像是疾病干預管理的模式，在不同機構內，通過全面評估后，給予患者可選擇的治療方案，并能讓患者長期依從；這樣的方案必須包括監控下的運動訓練（運動形式可以是多樣的）；但又不只是運動訓練，還需包括患者及照護者的教育、習慣的養成與依從等。因此達成肺康復干預內容的統一認識，即哪些屬于肺康復哪些不屬于肺康復（如單一形式的運動訓練或者單純的患者教育指導并不是肺康復），也是未來肺康復研究的方向。只有將這些問題加以明確，才能為政策制定者或保險服務機構提供依據，使肺康復治療可以成為資金支持的項目或者保險覆蓋的內容，以便更多的慢性肺疾病患者可以得到肺康復干預。
關于肺康復的實施場所，迄今為止，大多數肺康復方案都是在以醫院為基礎的門診環境中提供的。然而，也有研究在住院環境、社區環境和家庭環境中提供康復干預措施[28]。如何分配最適當的患者到最適當的環境進行最適當的康復治療，目前尚缺乏明確的證據。由于各國國情存在較大差異，國際上對此也沒有形成專家共識[15]。Rochester 等[9]建議開發和研究新的肺康復計劃模型，使基于證據的肺康復干預更容易被患者和支付者接受和接納；這可能包括基于醫院的計劃、基于社區的計劃、全面和資源豐富的家庭或遠程醫療支持計劃，或其他新的計劃交付模式的新方法。不論基于哪種形式的肺康復干預選擇，都應反映出當前已知的證據。
5 結語
綜上所述，我們期待臨床工作者、科研人員、慢性肺疾病患者和政策制定者一道，達成對肺康復有效性的共識。臨床工作者在掌握肺康復概念和學習肺康復技術的同時，也應致力于肺康復的推廣實施，逐步完善慢性肺疾病的評估，提高其整體治療效果并降低疾病負擔；通過各類研究累積肺康復的循證醫學證據，明確其組成部分和循證級別，以保證良好的結果。此外，通過定期審計和質量控制，向政策制定者提供肺康復的效益成本，有助于將肺康復納入報銷范圍，從而使其服務更多的患者群體。
肺康復作為一項非藥物性綜合干預措施，已經在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的治療領域獲得認可。將其拓展至其他慢性呼吸系統疾病以及胸科手術患者，不僅可以幫助患者的身體、心理及社會參與能力的提高，還可降低社會衛生經濟負擔。本文從肺康復的定義、對象及研究實施現狀等進行總結與分享。
1 肺康復的定義
根據美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出的定義，肺康復是指：在全面整體評估患者后所進行的綜合性干預措施，這些措施包括但又不僅僅局限于運動訓練、教育和行為改變，其目的是改善慢性呼吸系統疾病患者的生理和心理狀況，并促使其長期依從于促進其健康的行為[1]。
從肺康復的定義可以看出：① 肺康復面臨對象的廣泛性：肺康復的對象為所有的慢性呼吸系統疾病患者。雖然肺康復最主要的疾病人群是慢阻肺人群，但其并不僅僅局限于慢阻肺人群，而是同時也包括了其他慢性呼吸系統疾病，如哮喘、肺動脈高壓、間質性肺疾病、囊性纖維化、塵肺等，甚至還包括了終末期肺疾病等待肺移植及肺移植后的患者群。② 全面評估的重要性：對于患者的全面整體的評估是量身定制干預措施的基礎。正如康復領域“無評估不治療”的原則，針對不同疾病、不同發病階段、不同個體特征開展的評估項目應是肺康復的差異化研究內容。③ 干預措施的綜合性：定義明確指出肺康復手段是綜合性的，而非單一的，并非一種訓練方式也非某一兩個技術手段。運動訓練是肺康復的基礎，但還需要其他專業人員的跨學科團隊協作，從疾病管理、癥狀改善、體能恢復、呼吸功能維持、心理干預、營養支持等方向進行全方位的干預，并在循證依據的指導下，選擇合適的治療工具或手段。慢性肺疾病的肺外并發癥，如吞咽障礙、日常活動參與受限等功能障礙，也應屬于肺康復計劃的干預范疇。④ 肺康復目的的全面性與功能性：這符合了生物-心理-社會醫學模式的理念倡導，除了改善功能以外還強調穩定或逆轉肺外系統的表現及并發癥，同時注重行為模式改變導致的認知和心理問題。
與其他疾病體系的康復定義一樣，肺康復定義符合關于功能、殘疾和健康的國際分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）理論框架，即對于慢性呼吸系統疾病的綜合管理：身體結構方面的維持與改善，功能方面的代償與強化，社會參與能力的適應與提高，同時不應忽視環境及個人因素方面的影響。
2 肺康復團隊
根據肺康復的定義，一個典型的跨學科合作的肺康復團隊應包括：具有康復知識的醫師、物理治療師（或運動訓練專家）、作業治療師、心理咨詢師、營養學家、護士以及社會工作者。目前關于醫師和物理治療師（或運動訓練專家）在肺康復團隊中的作用大家已有廣泛的接受度，而其他成員例如言語治療師在團隊中所起的效果相對陌生，同時也鮮有高級別的證據支持[2]，但一些特定問題往往需要言語治療師開展治療，舉例來說，存在呼吸-吞咽障礙的慢阻肺患者容易發生吸入性肺炎，急性加重期和再入院的風險增大[3]。這種情況下，言語治療師加入肺康復團隊并為患者提供針對性的治療，是有必要的。對于肺康復團隊成員的“個性化補充”研究，是否也有可能成為未來肺康復研究的一個方向？
3 肺康復的對象
慢阻肺是目前全球疾病負擔最為嚴重的慢性呼吸系統疾病[4]。肺康復于慢阻肺人群的效果研究已經有大量的證據支持，肺康復是慢阻肺管理中必要的部分，其作用包括：緩解呼吸困難與疲勞，增強運動耐力及健康相關的生活質量，降低住院率及死亡率[5-6]。盡管如此，設計嚴謹、概念清晰、評估參數可信有效的干預性研究仍有其可研之處。國際上，盡管關于慢阻肺患者肺康復計劃方案的研究顯示肺康復對慢阻肺患者的效果明確，但這些研究并未對其最低或最佳期限、基本組成部分、康復干預機構、患者類別等方面作出明確指導；而且不同國家，有時候甚至是同一國家內，干預計劃的內容、組成部分和干預時間等也不盡一致。運動訓練被公認為是肺康復的基礎，但目前康復醫學界對于運動訓練這一肺康復重要組成部分的具體制定方案也并未達成一致意見。慢阻肺患者肺康復運動訓練處方的制定遵從于一般的處方制定原則抑或是慢阻肺不同時期的特點，這將是慢阻肺穩定期患者群中未來的研究重點。
目前關于慢阻肺急性加重期的肺康復治療仍存在爭議。2017 年歐洲呼吸協會與美國胸科協會出版的急性加重期慢阻肺處理的臨床指南提出：有條件性地推薦在急性加重期住院的慢阻肺患者群中及出院后 3 周內開始肺康復干預（GRADE 循證等級：極低）[7]。這引起了肺康復專業人士的質疑，其中 Spruit 等[8]認為此舉讓肺康復倒退 15 年，他們認為盡管肺康復的效果在死亡率與再入院率這些指標上呈現出異質性，但這并不影響對于急性加重期患者的肺康復治療，他們強調在這個階段的肺康復治療應該是更仔細地根據患者情況而定制的個體化肺康復訓練內容。在此期間的肺康復內容更強調如何改善癥狀和提高隨后患者參加康復的依從性的健康教育。這樣的爭議也給我國的臨床工作者及研究者提出了幾個問題：在急性加重期的慢阻肺人群中，選擇什么評價指標作為急性加重期患者的評估內容？急性加重期患者存在什么樣的 ICF 框架下的疾病特點？評估急性加重的慢阻肺患者進行肺康復的有效性與安全性的指標有哪些？如何制定個性化的肺康復方案？方案的可操作性和可及性？肺康復方案是降低抑或是增加了慢阻肺疾病的醫療花費？上述疑問都是未來在肺康復領域有待進一步研究的方向。
而對于其他慢性肺疾病的肺康復干預的研究結果又是如何呢？Rochester 等[9]總結肺康復對于非慢阻肺的慢性肺疾病的治療是可行、安全且有效的。相對于慢阻肺而言，其他慢性肺疾病（主要包括肺動脈高壓、哮喘、間質性肺疾病、囊性纖維化、肺癌以及肺移植）的肺康復證據較少。這些疾病人群與慢阻肺人群一樣，具有骨骼肌功能障礙及由此導致的運動能力下降，而同時又具有呼吸系統疾病本身所存在的功能障礙如呼吸困難、咳嗽痰多、耐力下降、易疲勞、焦慮抑郁，并存在日常生活能力受限而導致的生活質量下降等問題。因此，在此類人群中進行肺康復的原理機制與慢阻肺一致。而有些肺疾病如囊性纖維化、肺癌、肺動脈高壓及肺移植患者存在的骨骼肌肉功能、運動能力下降[10-14]，是直接與其生存率相關的，因此通過肺康復提高這些能力有助于這類患者生存率的提高。在我國，肺康復在非慢阻肺的慢性肺疾病人群中的開展尚不足，這就需要更多的研究者設計合理的縱向研究來提供在非慢阻肺人群中的臨床研究證據，以此支持肺康復在不同人群中的有效性與安全性。
4 肺康復的施行現狀
盡管已經有眾多的循證證據支持慢阻肺患者的肺康復治療，然而實際上即便是在西方發達國家，也僅有低于 1.2% 的慢阻肺人群是能夠得到肺康復干預的[15]。而在我國，慢阻肺已經成為第三大常見慢性病，我國的慢阻肺人群接近 1 億人[16]，在如此巨大的患者人群中肺康復的實施又是怎么樣呢？目前我國還無此類調查研究。在我國，肺康復的開展情況不容樂觀。我國目前尚缺乏專門的肺康復指南，即便在《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》中，針對肺康復也僅有小篇幅的論述，缺乏可供實施的方案[17]。同時，基于個別小范圍的問卷調查結果可以發現，各級醫療機構中的醫師、治療師和護士對肺康復的認識程度參差不齊，缺乏相應的規范化技能訓練，難以針對慢性呼吸系統疾病選取合適的評估及治療措施[18-20]。此外，患者群體對肺康復的認知也是欠缺的[21]，提示臨床工作者可以向患者提供心肺康復的概念、功能評估、運動處方、心理咨詢等方面的知識。
根據國內肺康復的開展情況，我們建議：開發符合我國國情和各地疾病譜的肺康復培訓課程，以各級衛生管理部門為單位，面向慢性呼吸系統和胸科手術的所有醫療工作者進行推廣；建立醫療聯合體等合作模式，優化各級醫療機構的分級診療和全病程管理能力；開設以患者為中心的患者教育課程，提高目標群體對肺康復的參與度。
在關于肺康復的實施計劃方面，已有研究通常建議時長是 6～12 周[22]。在肺康復計劃結束后，運動能力和生活質量的獲益維持不足 1 年[23]。持續性的運動訓練（一般采取步行，也可采取踏車等方式）是維持獲益和降低再入院率的關鍵，運動頻率至少為 1 次/周[10, 24]。隨訪數據顯示，患者能夠維持肺康復時間超過 1 年的比例不足 50%[23]。為了改變患者的依從性，部分研究者曾采取傳統的電話熱線+隨訪鼓勵或日記或智慧醫療（如計步器）等手段進行干預，但都沒有確鑿的證據支持這些方案的普遍推廣性[23]。因此，采取何種方式或哪些科技手段能夠調動患者的積極性？醫院、社區和家庭在肺康復的維持策略中發揮什么作用？患者通過長期的維持性肺康復能夠獲得哪些收益？上述問題有待進一步的研究。
可見，雖然肺康復面臨的人群巨大，肺康復的療效明確，但肺康復的實施卻仍然面臨著挑戰：接受與執行肺康復的患者較少，且對于肺康復的依從性不高[25]。其可能原因有：患者或政策制定者抑或是醫務工作者對肺康復的信息及其益處了解不夠，資金不足，醫師給予的肺康復干預計劃不足[26]。全球的肺康復專家建議將“肺康復”的概念清晰化，并取得廣泛的一致意見后合理使用此術語[2]；任何概念的混淆或替代并不是肺康復[27]，肺康復不僅僅是某一項運動訓練或某兩種技術手段的疊加，而肺康復的定義已經明確了此點。但肺康復的定義明確并不意味著肺康復的模式是固定不變的，這樣一個綜合性的干預措施讓肺康復更像是疾病干預管理的模式，在不同機構內，通過全面評估后，給予患者可選擇的治療方案，并能讓患者長期依從；這樣的方案必須包括監控下的運動訓練（運動形式可以是多樣的）；但又不只是運動訓練，還需包括患者及照護者的教育、習慣的養成與依從等。因此達成肺康復干預內容的統一認識，即哪些屬于肺康復哪些不屬于肺康復（如單一形式的運動訓練或者單純的患者教育指導并不是肺康復），也是未來肺康復研究的方向。只有將這些問題加以明確，才能為政策制定者或保險服務機構提供依據，使肺康復治療可以成為資金支持的項目或者保險覆蓋的內容，以便更多的慢性肺疾病患者可以得到肺康復干預。
關于肺康復的實施場所，迄今為止，大多數肺康復方案都是在以醫院為基礎的門診環境中提供的。然而，也有研究在住院環境、社區環境和家庭環境中提供康復干預措施[28]。如何分配最適當的患者到最適當的環境進行最適當的康復治療，目前尚缺乏明確的證據。由于各國國情存在較大差異，國際上對此也沒有形成專家共識[15]。Rochester 等[9]建議開發和研究新的肺康復計劃模型，使基于證據的肺康復干預更容易被患者和支付者接受和接納；這可能包括基于醫院的計劃、基于社區的計劃、全面和資源豐富的家庭或遠程醫療支持計劃，或其他新的計劃交付模式的新方法。不論基于哪種形式的肺康復干預選擇，都應反映出當前已知的證據。
5 結語
綜上所述，我們期待臨床工作者、科研人員、慢性肺疾病患者和政策制定者一道，達成對肺康復有效性的共識。臨床工作者在掌握肺康復概念和學習肺康復技術的同時，也應致力于肺康復的推廣實施，逐步完善慢性肺疾病的評估，提高其整體治療效果并降低疾病負擔；通過各類研究累積肺康復的循證醫學證據，明確其組成部分和循證級別，以保證良好的結果。此外，通過定期審計和質量控制，向政策制定者提供肺康復的效益成本，有助于將肺康復納入報銷范圍，從而使其服務更多的患者群體。