引用本文： 賀騰, 李華鳳, 郭進, 羅金鳳. 術前咀嚼口香糖對婦科腹腔鏡手術患者術后康復的影響. 華西醫學, 2019, 34(8): 917-920. doi: 10.7507/1002-0179.201903107 復制
圍手術期過度應激反應如術前緊張焦慮、長期禁食禁飲導致的口渴饑餓等不適反應、術前胃腸道準備、麻醉藥物、手術操作、術后疼痛等均可使交感神經興奮，副交感神經抑制，導致術后以胃腸道為主的多器官功能障礙和術后疼痛加劇，增加術后并發癥的發生率。咀嚼口香糖可通過頭-迷走神經反射增加術后副交感神經的興奮性，減輕應激反應，術后咀嚼口香糖已被證實可以促進腹部開放手術[1-2]和腹腔鏡手術[3-4]術后胃腸道功能的恢復，且可以減輕術后疼痛[5]，不會引起明顯的不良反應及并發癥[6]。有研究表明，兒科患者術前咀嚼口香糖可以減輕口渴、饑餓等導致的不適和減輕術前的焦慮情緒[7]。但目前尚未見術前咀嚼口香糖用于婦科腹腔鏡手術患者的報道。本研究擬探討術前咀嚼口香糖對婦科腹腔鏡手術患者術后康復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為隨機對照研究，選取 2013 年 1 月—5 月在我院行婦科腹腔鏡手術的患者 160 例。納入標準：① 年齡 18～50 歲；② 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級；③ 有咀嚼能力，能耐受咀嚼口香糖；④ 預計手術當日下午 2 點前結束的腹腔鏡下婦科良性疾病手術患者。排除標準：① 妊娠或哺乳婦女；② 既往有導致消化系統功能紊亂的疾病和手術史；③ 手術前 72 h 內服用過胃腸道動力藥；④ 有精神疾病或精神疾病家族史；⑤ 對所使用口香糖成分過敏；⑥ 有慢性疼痛病史，或近期服用治療疼痛的藥物。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西第二醫院倫理委員會審批通過［審批號：2013012］。
采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組與對照組，每組各 80 例。兩組患者年齡、體重、腹部手術史、術前禁食時間、禁飲時間、麻醉時間、手術時間以及術中鎮痛藥使用量等一般資料的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=80）
1.2 方法
于術前 30～60 min 給予試驗組患者 1 粒口香糖（益達木糖醇無糖口香糖冰涼薄荷味，上海箭牌糖類有限公司生產），囑其至少咀嚼 30 min，吐出后進入手術間。對照組患者術前不咀嚼口香糖，常規禁食禁飲。兩組患者均采用相同的麻醉方案。麻醉誘導采用咪達唑侖 2 mg、芬太尼 3～4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg、氯化琥珀膽堿 1～2 mg/kg 或羅庫溴銨 0.6～0.9 mg/kg，術中采用七氟醚吸入維持，手術超過 1 h 或應激反應增大時應追加芬太尼 0.05～0.10 mg。術中均未使用預防術后惡心嘔吐的藥物，術后均未應用鎮痛泵止痛。手術結束，患者清醒后拔管，送回病房。
兩組患者均采用相同的術后管理模式，包括：術后 6 h 后開始飲水，首次排氣后開始進食半流質食物，首次排便后進食固體食物，所有患者于術后第 1 天早上拔除尿管后開始下床活動。
1.3 觀察指標
主要指標包括首次排氣時間、首次排便時間、住院時間和術后 2、4、6、8、24、48 h 疼痛程度。次要指標包括術后惡心、嘔吐和腹脹的發生率，術后止吐藥和鎮痛藥的使用率。所有時間從手術結束開始計算。采用數字疼痛評定量表評估患者術后疼痛程度：按照 0～10 分給予定量，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。如果患者術后不能耐受疼痛或嘔吐時，根據需要加用哌替啶 100 mg 或甲氧氯普胺 10 mg，若效果不佳，4～6 h 后可再次追加。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后胃腸功能恢復情況
試驗組患者術后首次排氣時間和首次排便時間較對照組均明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后胃腸功能恢復時間的比較（
，h）
2.2 術后疼痛程度
試驗組術后 2 h 疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而術后 4、6、8、24、48 h 兩組間的疼痛程度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
術后不同時間兩組患者疼痛程度的比較（n=80，例）
2.3 術后胃腸道并發癥發生情況及藥物使用情況
兩組術中無患者出現反流、誤吸，術后未觀察到腸梗阻。試驗組患者術后惡心的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組術后嘔吐、腹脹的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后鎮痛藥和止吐藥的使用率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后胃腸道并發癥發生及藥物使用情況的比較［n=80，例（%）］
3 討論
應激反應發生在婦科腹腔鏡手術的整個圍手術期。應激反應可引起交感神經興奮、兒茶酚胺等釋放增加，兒茶酚胺可引起腹腔內臟血管收縮、胃腸組織血供減少，且可致心率增快引起心肌耗氧增多，呼吸增快引起過度通氣，均可導致胃腸組織缺血缺氧。同時，胃腸道環形平滑肌收縮，導致胃腸道蠕動阻力增大，從而導致術后胃腸道功能障礙，而胃腸功能延遲恢復可導致患者出現惡心嘔吐等并發癥，加重術后疼痛。
咀嚼口香糖通過咀嚼運動及口香糖對口腔的刺激可引起一系列神經體液反射調節，包括：一方面，口香糖直接刺激口咽部的化學和機械感受器，通過頭-迷走神經反射，激活迷走神經，反射性引起消化液分泌增加，使胃腸活動增加[8]。另一方面，咀嚼使唾液腺副交感神經興奮，刺激唾液分泌，唾液在口腔消化的同時，又可反射性地引起胃、胰、肝、膽囊等活動增加，刺激胃泌素、胰多肽和神經加壓素等激素釋放，進而促進胃腸道功能恢復[8-9]。此外，咀嚼口香糖激活迷走神經，可引起乙酰膽堿釋放增加，乙酰膽堿與炎性細胞上的煙堿受體結合后，可減少炎性介質釋放，減輕炎癥反應[8]。
術前咀嚼口香糖也能通過與術后咀嚼口香糖相似的機制，甚至可以緩解急性心理壓力產生的負性情緒并降低唾液皮質醇水平[10]，防治圍手術期過度應激，促進迷走神經反射，抑制交感神經過度興奮，使乙酰膽堿釋放增加，胃腸道環形平滑肌舒張，胃腸蠕動阻力降低，加上內臟血管擴張，胃腸組織血供增加，從而導致胃腸蠕動增加，促進術后胃腸功能的恢復，緩解胃腸功能延遲恢復導致的不適及減輕疼痛，促進患者術后康復。
本研究顯示婦科腹腔鏡患者術前咀嚼口香糖可以明顯促進患者術后胃腸功能恢復，縮短首次排氣時間和首次排便時間，但不能明顯縮短住院時間。Parnaby 等[11]收集 6 項隨機對照試驗共計納入 256 例腹部手術患者進行 meta 分析，結果顯示術后咀嚼口香糖較未咀嚼者，可縮短首次排氣、排便時間，但不能縮短住院日，這與本研究觀點是一致的。
本研究結果顯示術前咀嚼口香糖可以減輕術后 2 h 的疼痛。而 Husslein 等[5]研究發現術后咀嚼口香糖可以減輕術后疼痛和減少術后阿片類鎮痛藥的使用。他認為咀嚼口香糖通過促進術后胃腸道功能早期恢復，加快首次排氣時間，減輕因腹脹而引起的腹痛，同時也可減輕患者術后惡心、嘔吐時牽拉傷口引起的疼痛。在本研究中術后 4 h 開始，兩組疼痛程度差異均無統計學意義，且中、重度疼痛的發生率均較高，兩組鎮痛藥使用率均達 10% 以上，提示術前咀嚼口香糖減輕術后疼痛的能力是有限的，即使在這類患者中也需要關注患者術后鎮痛的問題。
術前咀嚼口香糖作為一種“假飼”，只有口腔的咀嚼運動，沒有食物進入胃腸道，不會加重胃腸道的負擔，不會引起任何的不良反應及并發癥。本研究中試驗組患者無一例出現反流誤吸的不良反應，且術后惡心的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。這與 Jernigan 等[12]在婦科開腹手術患者術后咀嚼口香糖的研究結果相似，術后咀嚼口香糖可以減少術后惡心和腸梗阻的發生率。但本研究為婦科手術，對胃腸道的損傷刺激相對輕微，以及腹腔鏡手術操作創傷小，本研究的術后胃腸道并發癥較少，未觀察到腸梗阻。此外，兩組中仍然有 30% 以上的患者出現了嘔吐和腹脹等并發癥，提示術前咀嚼口香糖可能不足以減少術后嘔吐和腹脹的發生率，值得臨床關注。
此外，有研究表明術前咀嚼口香糖不會增加胃內容物容量和酸度[13]。雖然有文獻報道口香糖殘留口腔甚至咽下口香糖可致腸梗阻[14]，誤吸口香糖可致氣道阻塞甚至繼發心跳驟停[15]，但本研究患者均為成人，術前訪視時進行解釋，麻醉誘導前進行檢查，未發生口香糖殘留口腔或咽下。且術前咀嚼口香糖時患者均清醒，未發生口香糖的誤吸。說明術前咀嚼口香糖是安全的。
綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者術前咀嚼口香糖可以促進術后胃腸道功能的恢復和減輕術后短期內的疼痛。術前咀嚼口香糖可作為一種簡單、方便、有效、安全、易被患者接受的輔助治療方法，值得臨床推廣應用。
圍手術期過度應激反應如術前緊張焦慮、長期禁食禁飲導致的口渴饑餓等不適反應、術前胃腸道準備、麻醉藥物、手術操作、術后疼痛等均可使交感神經興奮，副交感神經抑制，導致術后以胃腸道為主的多器官功能障礙和術后疼痛加劇，增加術后并發癥的發生率。咀嚼口香糖可通過頭-迷走神經反射增加術后副交感神經的興奮性，減輕應激反應，術后咀嚼口香糖已被證實可以促進腹部開放手術[1-2]和腹腔鏡手術[3-4]術后胃腸道功能的恢復，且可以減輕術后疼痛[5]，不會引起明顯的不良反應及并發癥[6]。有研究表明，兒科患者術前咀嚼口香糖可以減輕口渴、饑餓等導致的不適和減輕術前的焦慮情緒[7]。但目前尚未見術前咀嚼口香糖用于婦科腹腔鏡手術患者的報道。本研究擬探討術前咀嚼口香糖對婦科腹腔鏡手術患者術后康復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為隨機對照研究，選取 2013 年 1 月—5 月在我院行婦科腹腔鏡手術的患者 160 例。納入標準：① 年齡 18～50 歲；② 美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級；③ 有咀嚼能力，能耐受咀嚼口香糖；④ 預計手術當日下午 2 點前結束的腹腔鏡下婦科良性疾病手術患者。排除標準：① 妊娠或哺乳婦女；② 既往有導致消化系統功能紊亂的疾病和手術史；③ 手術前 72 h 內服用過胃腸道動力藥；④ 有精神疾病或精神疾病家族史；⑤ 對所使用口香糖成分過敏；⑥ 有慢性疼痛病史，或近期服用治療疼痛的藥物。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西第二醫院倫理委員會審批通過［審批號：2013012］。
采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組與對照組，每組各 80 例。兩組患者年齡、體重、腹部手術史、術前禁食時間、禁飲時間、麻醉時間、手術時間以及術中鎮痛藥使用量等一般資料的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=80）
1.2 方法
于術前 30～60 min 給予試驗組患者 1 粒口香糖（益達木糖醇無糖口香糖冰涼薄荷味，上海箭牌糖類有限公司生產），囑其至少咀嚼 30 min，吐出后進入手術間。對照組患者術前不咀嚼口香糖，常規禁食禁飲。兩組患者均采用相同的麻醉方案。麻醉誘導采用咪達唑侖 2 mg、芬太尼 3～4 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg、氯化琥珀膽堿 1～2 mg/kg 或羅庫溴銨 0.6～0.9 mg/kg，術中采用七氟醚吸入維持，手術超過 1 h 或應激反應增大時應追加芬太尼 0.05～0.10 mg。術中均未使用預防術后惡心嘔吐的藥物，術后均未應用鎮痛泵止痛。手術結束，患者清醒后拔管，送回病房。
兩組患者均采用相同的術后管理模式，包括：術后 6 h 后開始飲水，首次排氣后開始進食半流質食物，首次排便后進食固體食物，所有患者于術后第 1 天早上拔除尿管后開始下床活動。
1.3 觀察指標
主要指標包括首次排氣時間、首次排便時間、住院時間和術后 2、4、6、8、24、48 h 疼痛程度。次要指標包括術后惡心、嘔吐和腹脹的發生率，術后止吐藥和鎮痛藥的使用率。所有時間從手術結束開始計算。采用數字疼痛評定量表評估患者術后疼痛程度：按照 0～10 分給予定量，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。如果患者術后不能耐受疼痛或嘔吐時，根據需要加用哌替啶 100 mg 或甲氧氯普胺 10 mg，若效果不佳，4～6 h 后可再次追加。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后胃腸功能恢復情況
試驗組患者術后首次排氣時間和首次排便時間較對照組均明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后胃腸功能恢復時間的比較（，h）
2.2 術后疼痛程度
試驗組術后 2 h 疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而術后 4、6、8、24、48 h 兩組間的疼痛程度差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
術后不同時間兩組患者疼痛程度的比較（n=80，例）
2.3 術后胃腸道并發癥發生情況及藥物使用情況
兩組術中無患者出現反流、誤吸，術后未觀察到腸梗阻。試驗組患者術后惡心的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組術后嘔吐、腹脹的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后鎮痛藥和止吐藥的使用率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
兩組患者術后胃腸道并發癥發生及藥物使用情況的比較［n=80，例（%）］
3 討論
應激反應發生在婦科腹腔鏡手術的整個圍手術期。應激反應可引起交感神經興奮、兒茶酚胺等釋放增加，兒茶酚胺可引起腹腔內臟血管收縮、胃腸組織血供減少，且可致心率增快引起心肌耗氧增多，呼吸增快引起過度通氣，均可導致胃腸組織缺血缺氧。同時，胃腸道環形平滑肌收縮，導致胃腸道蠕動阻力增大，從而導致術后胃腸道功能障礙，而胃腸功能延遲恢復可導致患者出現惡心嘔吐等并發癥，加重術后疼痛。
咀嚼口香糖通過咀嚼運動及口香糖對口腔的刺激可引起一系列神經體液反射調節，包括：一方面，口香糖直接刺激口咽部的化學和機械感受器，通過頭-迷走神經反射，激活迷走神經，反射性引起消化液分泌增加，使胃腸活動增加[8]。另一方面，咀嚼使唾液腺副交感神經興奮，刺激唾液分泌，唾液在口腔消化的同時，又可反射性地引起胃、胰、肝、膽囊等活動增加，刺激胃泌素、胰多肽和神經加壓素等激素釋放，進而促進胃腸道功能恢復[8-9]。此外，咀嚼口香糖激活迷走神經，可引起乙酰膽堿釋放增加，乙酰膽堿與炎性細胞上的煙堿受體結合后，可減少炎性介質釋放，減輕炎癥反應[8]。
術前咀嚼口香糖也能通過與術后咀嚼口香糖相似的機制，甚至可以緩解急性心理壓力產生的負性情緒并降低唾液皮質醇水平[10]，防治圍手術期過度應激，促進迷走神經反射，抑制交感神經過度興奮，使乙酰膽堿釋放增加，胃腸道環形平滑肌舒張，胃腸蠕動阻力降低，加上內臟血管擴張，胃腸組織血供增加，從而導致胃腸蠕動增加，促進術后胃腸功能的恢復，緩解胃腸功能延遲恢復導致的不適及減輕疼痛，促進患者術后康復。
本研究顯示婦科腹腔鏡患者術前咀嚼口香糖可以明顯促進患者術后胃腸功能恢復，縮短首次排氣時間和首次排便時間，但不能明顯縮短住院時間。Parnaby 等[11]收集 6 項隨機對照試驗共計納入 256 例腹部手術患者進行 meta 分析，結果顯示術后咀嚼口香糖較未咀嚼者，可縮短首次排氣、排便時間，但不能縮短住院日，這與本研究觀點是一致的。
本研究結果顯示術前咀嚼口香糖可以減輕術后 2 h 的疼痛。而 Husslein 等[5]研究發現術后咀嚼口香糖可以減輕術后疼痛和減少術后阿片類鎮痛藥的使用。他認為咀嚼口香糖通過促進術后胃腸道功能早期恢復，加快首次排氣時間，減輕因腹脹而引起的腹痛，同時也可減輕患者術后惡心、嘔吐時牽拉傷口引起的疼痛。在本研究中術后 4 h 開始，兩組疼痛程度差異均無統計學意義，且中、重度疼痛的發生率均較高，兩組鎮痛藥使用率均達 10% 以上，提示術前咀嚼口香糖減輕術后疼痛的能力是有限的，即使在這類患者中也需要關注患者術后鎮痛的問題。
術前咀嚼口香糖作為一種“假飼”，只有口腔的咀嚼運動，沒有食物進入胃腸道，不會加重胃腸道的負擔，不會引起任何的不良反應及并發癥。本研究中試驗組患者無一例出現反流誤吸的不良反應，且術后惡心的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義。這與 Jernigan 等[12]在婦科開腹手術患者術后咀嚼口香糖的研究結果相似，術后咀嚼口香糖可以減少術后惡心和腸梗阻的發生率。但本研究為婦科手術，對胃腸道的損傷刺激相對輕微，以及腹腔鏡手術操作創傷小，本研究的術后胃腸道并發癥較少，未觀察到腸梗阻。此外，兩組中仍然有 30% 以上的患者出現了嘔吐和腹脹等并發癥，提示術前咀嚼口香糖可能不足以減少術后嘔吐和腹脹的發生率，值得臨床關注。
此外，有研究表明術前咀嚼口香糖不會增加胃內容物容量和酸度[13]。雖然有文獻報道口香糖殘留口腔甚至咽下口香糖可致腸梗阻[14]，誤吸口香糖可致氣道阻塞甚至繼發心跳驟停[15]，但本研究患者均為成人，術前訪視時進行解釋，麻醉誘導前進行檢查，未發生口香糖殘留口腔或咽下。且術前咀嚼口香糖時患者均清醒，未發生口香糖的誤吸。說明術前咀嚼口香糖是安全的。
綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者術前咀嚼口香糖可以促進術后胃腸道功能的恢復和減輕術后短期內的疼痛。術前咀嚼口香糖可作為一種簡單、方便、有效、安全、易被患者接受的輔助治療方法，值得臨床推廣應用。
