引用本文： 劉聚源, 孫眾, 胡哲慧, 蔡虻. 2014 年—2018 年 10 種護理科技核心期刊防控導管相關性感染護理相關研究的文獻分析. 華西醫學, 2019, 34(3): 299-303. doi: 10.7507/1002-0179.201903076 復制
隨著臨床醫療護理技術的發展，各種侵入式醫療導管尤其是經口插管或氣管切開、留置導尿、深靜脈導管等在臨床上應用日趨廣泛，已成為救治各類危重癥患者的必要手段之一。然而，隨著侵入性操作的使用增多，隨之而來導管相關性感染（catheter-related infection，CRI）也明顯增加，而 CRI 的發生不但會延長患者的住院時間，增加患者和醫院的經濟負擔，也給患者帶來極大的痛苦，甚至危及生命。據不完全統計，醫院死亡病例中，有 1/3～1/4 的患者直接死于醫院感染，而醫院感染中 CRI 占 58%，居第 3 位[1]。CRI 是長期使用導管的最主要并發癥之一，主要指呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）、中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）。多項研究表明，只要采取適當的預防措施，CRI 是可以防控的[2]。為此美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心從 2008 年 10 月開始，拒絕支付部分醫院感染造成的費用支出，即在出院的患者中，如果出現插管相關尿路感染、血管插管相關感染等所造成的費用均被拒絕支付。歐美等發達國家早已將上述 3 個指標納入醫院評審、醫療質量安全、護理質量評價指標體系中。美國醫院感染控制與流行病學專業協會[3]最先提出了對上述相關感染要持“零容忍”的態度。美國護士協會也將 CLABSI、VAP、CAUTI 的發生率納入終末護理質量指標中[4]，這一系列政策措施確保了美國的醫療機構高度重視感染防控和患者安全，及時依據最新循證證據更新臨床實踐標準，并敦促醫療機構管理者和臨床醫務人員落實，降低和減少上述 CRI，并取得了顯著效果。隨著我國專科護理及醫院感染管理的迅速發展，以及臨床研究的深入探索，對 CRI 的理論和實踐有了更深的認識。國情不同，醫療現狀不同，干預措施也存在著差異，且 CRI 的發生與患者自身情況、醫療手段、護理措施息息相關，如何從護理角度出發降低 CRI 的發生率是值得關注的問題。為了解近年來臨床護理工作中關于 CRI 開展的研究及趨勢，本文對近 5 年防控 CRI 護理相關文獻進行統計分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
2018 年中國科技核心期刊（統計源期刊）中護理類期刊（共計 10 種）中摘要包含“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”的全部文獻，時間范圍為 2014 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日。
1.1.2 排除標準
雖然摘要包含上述關鍵詞，但是通過閱讀全文，主題與“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”不相關的文獻；重復文獻。
1.2 檢索策略
通過計算機檢索中國知網中國期刊全文數據庫、萬方數據庫收集相關文獻，檢索時間為 2014 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日。中文檢索詞為“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”，選擇“摘要”進行檢索。檢索范圍為《中華護理雜志》《中華現代護理雜志》《護士進修雜志》《中國護理管理》《護理學報》《護理學雜志》《護理研究》《解放軍護理雜志》《現代臨床護理》《中國實用護理雜志》10 種護理類 2018 年中國科技核心期刊。因檢索策略限制嚴格，中國知網和萬方數據庫能夠檢索出所需期刊的所有文獻，故未再選擇其他數據庫進行檢索。
1.3 文獻篩選及數據提取
運用 Endnote 文獻管理軟件對檢索出的文獻進行查重，刪除重復文獻。通過閱讀摘要進行初篩，排除與主題不相關的文獻。
1.4 質量評估
根據上述文獻納入、排除標準，2 位具備醫院感染管理經驗且從事過護理研究的人員獨立完成文獻的檢索、篩選及數據提取。有爭議或不一致的文獻，通過討論達成共識。
1.5 統計學方法
運用 Endnote 和 Excel 軟件，對納入研究的所有文獻進行摘要和全文篩選、信息提取與分類。主要從發表年份、發表期刊、類型分類、研究方法、研究內容及數據收集方式等多方面進行量化描述。文獻計量采用文獻篇數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
近 5 年 10 種護理類科技核心期刊共刊載文章 29 000余篇。根據檢索策略，初檢出 333 篇文獻，通過閱讀摘要及全文，排除不相關文獻 67 篇及重復文獻 50 篇，最終納入 216 篇文獻進行分析。
2.2 納入文獻分布
納入 216 篇文獻，其中 2014 年發表文獻最多。10 種護理科技核心期刊刊載 CRI 研究數量較為分散，刊載最多的是《護理研究》（40 篇），其次為《中國實用護理雜志》（35 篇）。3 類 CRI 中，VAP 的研究數量最多，共計 154 篇（71.3%），CAUTI 的研究數量最少，研究 1 種以上 CRI 的研究僅為 7 篇。見表 1、 2。
表1
2014 年—2018 年國內護理科技核心期刊 CRI 研究數量分布統計（n=216）
表2
不同類型 CRI 護理論文數量及年份分布統計（n=216）
2.3 監測/診斷標準
216 篇 CRI 防控研究中，僅有 126 篇涉及到 3 種類型導管感染的相關監測/診斷，其中 46 篇（36.5%）采用的是國內外權威的診斷標準。其他研究沒有詳細描述所采用的監測標準或者引用自其他的研究文獻。見表 3。
表3
CRI 監測/診斷標準描述分布統計
2.4 研究方法、研究內容
研究類型以試驗性研究為主，共計 109 篇，其中隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究 45 篇；其次為綜述研究 37 篇，系統評價 36 篇。研究內容方面，最佳實踐干預研究共計 149 篇，其中測量依從性研究僅為 26 篇；防控干預方法的理論研究 40 篇。113 項研究通過主動監測/篩查進行數據收集，4 項研究的數據來源于文獻研究，36 項研究的數據來源于系統評價。見表 4～6。
表4
不同類型 CRI 護理論文研究方法（篇）
表5
不同類型 CRI 護理論文研究內容（篇）
表6
不同類型 CRI 護理論文數據收集方法（篇）
3 討論
3.1 CRI 護理相關研究進展及意義
近年來，我國的醫療機構已開展 CRI 的監測、防控研究。2010 年，原衛生部發布了《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》[5]、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》[6]等規范性文件。自 2014 年以來，原國家衛生和計劃生育委員會醫院管理研究所護理中心組織研發團隊，參考國際上開發敏感性指標的流程，將 CLABSI、VAP、CAUTI 的發生率作為結局指標納入 14 項敏感指標中。2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[7]、《重癥醫學專業醫療質量控制指標（2015 年版）》[8]均有 CLABSI、VAP、CAUTI 發生率這 3 項指標。這些都突顯了我國衛生行政部門對 CRI 預防控制工作的重視。而預防與控制的關鍵主要涉及置管前、置入和置管后 3 個重點環節，除了部分導管的置入環節由醫生進行相關的操作，置管后的維護主要由護士負責。因此，CRI 防控效果很大程度取決于管路護理的質量。
近 5 年 10 種護理類科技核心期刊刊載文章 29 000 余篇，僅有 216 篇文獻涉及 3 種管路感染防控的研究，占全部研究文獻的 0.7%。除了 2017 年這 10 種護理科技核心期刊刊載了 54 篇 CRI 防控研究，從 2014 年到 2018 年 CRI 研究沒有受到更多的關注，研究數量反而呈現下降趨勢。這樣的趨勢說明 CRI 防控研究并未得到大家的真正關注，與國家層面推進管路護理與患者安全的總體目標并不一致。分析原因如下：一是國家層面推進 3 種 CRI 的工作與臨床實際工作有差距；二是臨床護理人員沒有將 CRI 防控工作與護理實踐工作相結合，有認識上的誤區：認為 CRI 防控工作是醫院感染部門的職責，與護理工作沒有直接關聯；三是 CRI 監測工作與 CRI 防控工作脫節，護理人員落實 CRI 防控工作沒有監測數據的依據和支持。
3.2 關于 CRI 的監測/診斷定義
216 篇 CRI 研究文章中，僅有 126 篇研究涉及了 CLABSI、VAP、CAUTI 的監測/診斷標準，其中僅有 46 篇（36.5%）研究采用了國內外權威的診斷標準，例如 2001 年原衛生部《醫院感染診斷標準》[9]或美國疾病預防控制中心發布的《急性醫療機構醫院感染監測定義和特定感染類型的標準》[10]。標準化、統一、權威的監測/診斷標準是 CRI 防控研究的基石：明確了監測/診斷標準才能對防控效果進行縱向比較，即自身前后比較的評價和測量；明確了監測/診斷標準且采用國內外通用的標準，監測數據、防控效果才能進行橫向比較。以導管相關血流感染的研究為例，不同國家使用的監測標準不一樣，一是導管所致血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），二是 CLABSI[10]，CRBSI 和 CLABSI 均是描述血管內 CRI 的術語，這兩個術語的定義并不完全相同，可能會引起混亂。CRBSI 是臨床定義，用于診斷和治療患者，它要求具體的實驗室檢測結果，以便更充分地鑒定導管是否為血流感染的來源。CRBSI 作為監測的目標并不具有代表性，它通常難以及時確定血流感染是否為 CRBSI，原因在于患者的臨床需要（導管不一定需要被拔除），有限的微生物檢測方法（許多實驗室未開展定量血培養或無法知道血培養報陽時間），醫務人員是否按程序進行操作（如血培養瓶必須標記準確）等。通常用較簡單的定義 CLABSI 作為監測的目標。采用 CRBSI 監測定義與 CLABSI 監測定義的研究間不具有可比性，如果沒有在研究方法中明確采用哪種監測定義，其防控效果測量的科學性則會受到質疑，得出的結論也不具有代表性和外推性。
3.3 關于 CRI 的研究方法
RCT 的證據級別較高，是干預研究的首選研究方法。216 篇 CRI 研究中，約 50% 為試驗性研究，其中將近一半為 RCT 研究。深入閱讀 45 篇 RCT 研究，僅有 3 篇符合 RCT 研究的標準，其他 RCT 研究沒有做到真正的隨機化。這一結果說明，一是護理人員對于 RCT 理解不夠、運用有誤區；二是很多 CRI 防控研究無法進行 RCT 的設計。分析原因，CRI 防控研究很難將患者進行真正的隨機化分組，因為干預措施無法按照隨機化的原則分配給不同的患者，這樣有悖于醫學倫理學的原則。此外，CRI 防控最佳實踐來源于臨床循證研究，很多干預措施是有特定的運用場景和條件的，對于個體，應根據患者的基礎疾病、自身狀態、可利用的臨床資源進行選擇。例如，床頭抬高 30～45° 可以減少誤吸、預防 VAP 的發生，但卻帶來了皮膚壓瘡的風險[11]。
綜上，CRI 研究做到真正的隨機化干預有很多的阻力和倫理學的限制，影響了干預結果的解讀和推廣。防控即“干預”，要對研究對象落實最佳實踐評價其效果，研究結果顯示 29 篇研究為觀察性研究，觀察性研究無法進行干預，這與“防控”這一核心主體是不相符的，這一結果說明，研究者對 CRI 防控研究的方法學選擇有誤區，需要進一步提升研究方法的質量。
3.4 關于 CRI 防控效果的測量
CRI 防控效果的測量分為 2 個層面，一是結局指標，例如發病率、患病率的測量；二是過程指標，即各項措施落實依從性的測量。結局指標的測量涉及研究所采用的監測定義或病例定義，需要采用標準化、統一、權威的監測/診斷定義進行監測及評價。149 篇最佳實踐干預的研究，僅有 26 項研究對干預措施的依從性進行了測量，但沒有對測量工具進行詳細的描述，有描述僅提及使用的是自行開發的依從性觀察表，測量的定義、頻率均未提及，沒有研究通過信息化手段進行依從性數據的采集。隨著信息化的發展，很多防控實踐依從性數據可以通過醫囑系統、護理系統、電子病歷進行采集，通過信息化手段采集的依從性數據更客觀、量化，也減少了觀察者測量的偏倚。
綜上所述，目前護理領域對 CRI 防控研究的關注度不夠，已有的研究尚缺乏嚴謹的設計，較少有高質量、高證據級別的護理相關 CRI 防控研究，護理領域在 CRI 研究方面的深度及高度不夠，不論是研究數量還是研究質量都需要進一步提高。首先，應從頂層設計的角度，國家衛生行政部門將 CRI 防控從部門管理上升為國家戰略；其次，加強對臨床護理人員 CRI 最佳實踐的宣傳和教育，消除臨床護理實踐與 CRI 防控的誤區，將指南推薦的措施轉化為實踐，縮小兩者的“鴻溝”，真正認識到管路護理對 CRI 防控效果的重要性；第三，加強護理人員科研培訓，使其能夠應用臨床流行病學的方法對 CRI 防控研究進行嚴謹的設計，這對提升 CRI 防控護理研究的質量有著重要作用。
隨著臨床醫療護理技術的發展，各種侵入式醫療導管尤其是經口插管或氣管切開、留置導尿、深靜脈導管等在臨床上應用日趨廣泛，已成為救治各類危重癥患者的必要手段之一。然而，隨著侵入性操作的使用增多，隨之而來導管相關性感染（catheter-related infection，CRI）也明顯增加，而 CRI 的發生不但會延長患者的住院時間，增加患者和醫院的經濟負擔，也給患者帶來極大的痛苦，甚至危及生命。據不完全統計，醫院死亡病例中，有 1/3～1/4 的患者直接死于醫院感染，而醫院感染中 CRI 占 58%，居第 3 位[1]。CRI 是長期使用導管的最主要并發癥之一，主要指呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、導尿管相關性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）、中心靜脈導管相關血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）。多項研究表明，只要采取適當的預防措施，CRI 是可以防控的[2]。為此美國聯邦醫療保險與醫療救助服務中心從 2008 年 10 月開始，拒絕支付部分醫院感染造成的費用支出，即在出院的患者中，如果出現插管相關尿路感染、血管插管相關感染等所造成的費用均被拒絕支付。歐美等發達國家早已將上述 3 個指標納入醫院評審、醫療質量安全、護理質量評價指標體系中。美國醫院感染控制與流行病學專業協會[3]最先提出了對上述相關感染要持“零容忍”的態度。美國護士協會也將 CLABSI、VAP、CAUTI 的發生率納入終末護理質量指標中[4]，這一系列政策措施確保了美國的醫療機構高度重視感染防控和患者安全，及時依據最新循證證據更新臨床實踐標準，并敦促醫療機構管理者和臨床醫務人員落實，降低和減少上述 CRI，并取得了顯著效果。隨著我國專科護理及醫院感染管理的迅速發展，以及臨床研究的深入探索，對 CRI 的理論和實踐有了更深的認識。國情不同，醫療現狀不同，干預措施也存在著差異，且 CRI 的發生與患者自身情況、醫療手段、護理措施息息相關，如何從護理角度出發降低 CRI 的發生率是值得關注的問題。為了解近年來臨床護理工作中關于 CRI 開展的研究及趨勢，本文對近 5 年防控 CRI 護理相關文獻進行統計分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
2018 年中國科技核心期刊（統計源期刊）中護理類期刊（共計 10 種）中摘要包含“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”的全部文獻，時間范圍為 2014 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日。
1.1.2 排除標準
雖然摘要包含上述關鍵詞，但是通過閱讀全文，主題與“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”不相關的文獻；重復文獻。
1.2 檢索策略
通過計算機檢索中國知網中國期刊全文數據庫、萬方數據庫收集相關文獻，檢索時間為 2014 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日。中文檢索詞為“導管相關血流感染”或“呼吸機相關性肺炎”或“導尿管相關性尿路感染”，選擇“摘要”進行檢索。檢索范圍為《中華護理雜志》《中華現代護理雜志》《護士進修雜志》《中國護理管理》《護理學報》《護理學雜志》《護理研究》《解放軍護理雜志》《現代臨床護理》《中國實用護理雜志》10 種護理類 2018 年中國科技核心期刊。因檢索策略限制嚴格，中國知網和萬方數據庫能夠檢索出所需期刊的所有文獻，故未再選擇其他數據庫進行檢索。
1.3 文獻篩選及數據提取
運用 Endnote 文獻管理軟件對檢索出的文獻進行查重，刪除重復文獻。通過閱讀摘要進行初篩，排除與主題不相關的文獻。
1.4 質量評估
根據上述文獻納入、排除標準，2 位具備醫院感染管理經驗且從事過護理研究的人員獨立完成文獻的檢索、篩選及數據提取。有爭議或不一致的文獻，通過討論達成共識。
1.5 統計學方法
運用 Endnote 和 Excel 軟件，對納入研究的所有文獻進行摘要和全文篩選、信息提取與分類。主要從發表年份、發表期刊、類型分類、研究方法、研究內容及數據收集方式等多方面進行量化描述。文獻計量采用文獻篇數和百分比表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
近 5 年 10 種護理類科技核心期刊共刊載文章 29 000余篇。根據檢索策略，初檢出 333 篇文獻，通過閱讀摘要及全文，排除不相關文獻 67 篇及重復文獻 50 篇，最終納入 216 篇文獻進行分析。
2.2 納入文獻分布
納入 216 篇文獻，其中 2014 年發表文獻最多。10 種護理科技核心期刊刊載 CRI 研究數量較為分散，刊載最多的是《護理研究》（40 篇），其次為《中國實用護理雜志》（35 篇）。3 類 CRI 中，VAP 的研究數量最多，共計 154 篇（71.3%），CAUTI 的研究數量最少，研究 1 種以上 CRI 的研究僅為 7 篇。見表 1、 2。
表1
2014 年—2018 年國內護理科技核心期刊 CRI 研究數量分布統計（n=216）
表2
不同類型 CRI 護理論文數量及年份分布統計（n=216）
2.3 監測/診斷標準
216 篇 CRI 防控研究中，僅有 126 篇涉及到 3 種類型導管感染的相關監測/診斷，其中 46 篇（36.5%）采用的是國內外權威的診斷標準。其他研究沒有詳細描述所采用的監測標準或者引用自其他的研究文獻。見表 3。
表3
CRI 監測/診斷標準描述分布統計
2.4 研究方法、研究內容
研究類型以試驗性研究為主，共計 109 篇，其中隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究 45 篇；其次為綜述研究 37 篇，系統評價 36 篇。研究內容方面，最佳實踐干預研究共計 149 篇，其中測量依從性研究僅為 26 篇；防控干預方法的理論研究 40 篇。113 項研究通過主動監測/篩查進行數據收集，4 項研究的數據來源于文獻研究，36 項研究的數據來源于系統評價。見表 4～6。
表4
不同類型 CRI 護理論文研究方法（篇）
表5
不同類型 CRI 護理論文研究內容（篇）
表6
不同類型 CRI 護理論文數據收集方法（篇）
3 討論
3.1 CRI 護理相關研究進展及意義
近年來，我國的醫療機構已開展 CRI 的監測、防控研究。2010 年，原衛生部發布了《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》[5]、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》[6]等規范性文件。自 2014 年以來，原國家衛生和計劃生育委員會醫院管理研究所護理中心組織研發團隊，參考國際上開發敏感性指標的流程，將 CLABSI、VAP、CAUTI 的發生率作為結局指標納入 14 項敏感指標中。2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫院感染管理質量控制指標（2015 年版）》[7]、《重癥醫學專業醫療質量控制指標（2015 年版）》[8]均有 CLABSI、VAP、CAUTI 發生率這 3 項指標。這些都突顯了我國衛生行政部門對 CRI 預防控制工作的重視。而預防與控制的關鍵主要涉及置管前、置入和置管后 3 個重點環節，除了部分導管的置入環節由醫生進行相關的操作，置管后的維護主要由護士負責。因此，CRI 防控效果很大程度取決于管路護理的質量。
近 5 年 10 種護理類科技核心期刊刊載文章 29 000 余篇，僅有 216 篇文獻涉及 3 種管路感染防控的研究，占全部研究文獻的 0.7%。除了 2017 年這 10 種護理科技核心期刊刊載了 54 篇 CRI 防控研究，從 2014 年到 2018 年 CRI 研究沒有受到更多的關注，研究數量反而呈現下降趨勢。這樣的趨勢說明 CRI 防控研究并未得到大家的真正關注，與國家層面推進管路護理與患者安全的總體目標并不一致。分析原因如下：一是國家層面推進 3 種 CRI 的工作與臨床實際工作有差距；二是臨床護理人員沒有將 CRI 防控工作與護理實踐工作相結合，有認識上的誤區：認為 CRI 防控工作是醫院感染部門的職責，與護理工作沒有直接關聯；三是 CRI 監測工作與 CRI 防控工作脫節，護理人員落實 CRI 防控工作沒有監測數據的依據和支持。
3.2 關于 CRI 的監測/診斷定義
216 篇 CRI 研究文章中，僅有 126 篇研究涉及了 CLABSI、VAP、CAUTI 的監測/診斷標準，其中僅有 46 篇（36.5%）研究采用了國內外權威的診斷標準，例如 2001 年原衛生部《醫院感染診斷標準》[9]或美國疾病預防控制中心發布的《急性醫療機構醫院感染監測定義和特定感染類型的標準》[10]。標準化、統一、權威的監測/診斷標準是 CRI 防控研究的基石：明確了監測/診斷標準才能對防控效果進行縱向比較，即自身前后比較的評價和測量；明確了監測/診斷標準且采用國內外通用的標準，監測數據、防控效果才能進行橫向比較。以導管相關血流感染的研究為例，不同國家使用的監測標準不一樣，一是導管所致血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI），二是 CLABSI[10]，CRBSI 和 CLABSI 均是描述血管內 CRI 的術語，這兩個術語的定義并不完全相同，可能會引起混亂。CRBSI 是臨床定義，用于診斷和治療患者，它要求具體的實驗室檢測結果，以便更充分地鑒定導管是否為血流感染的來源。CRBSI 作為監測的目標并不具有代表性，它通常難以及時確定血流感染是否為 CRBSI，原因在于患者的臨床需要（導管不一定需要被拔除），有限的微生物檢測方法（許多實驗室未開展定量血培養或無法知道血培養報陽時間），醫務人員是否按程序進行操作（如血培養瓶必須標記準確）等。通常用較簡單的定義 CLABSI 作為監測的目標。采用 CRBSI 監測定義與 CLABSI 監測定義的研究間不具有可比性，如果沒有在研究方法中明確采用哪種監測定義，其防控效果測量的科學性則會受到質疑，得出的結論也不具有代表性和外推性。
3.3 關于 CRI 的研究方法
RCT 的證據級別較高，是干預研究的首選研究方法。216 篇 CRI 研究中，約 50% 為試驗性研究，其中將近一半為 RCT 研究。深入閱讀 45 篇 RCT 研究，僅有 3 篇符合 RCT 研究的標準，其他 RCT 研究沒有做到真正的隨機化。這一結果說明，一是護理人員對于 RCT 理解不夠、運用有誤區；二是很多 CRI 防控研究無法進行 RCT 的設計。分析原因，CRI 防控研究很難將患者進行真正的隨機化分組，因為干預措施無法按照隨機化的原則分配給不同的患者，這樣有悖于醫學倫理學的原則。此外，CRI 防控最佳實踐來源于臨床循證研究，很多干預措施是有特定的運用場景和條件的，對于個體，應根據患者的基礎疾病、自身狀態、可利用的臨床資源進行選擇。例如，床頭抬高 30～45° 可以減少誤吸、預防 VAP 的發生，但卻帶來了皮膚壓瘡的風險[11]。
綜上，CRI 研究做到真正的隨機化干預有很多的阻力和倫理學的限制，影響了干預結果的解讀和推廣。防控即“干預”，要對研究對象落實最佳實踐評價其效果，研究結果顯示 29 篇研究為觀察性研究，觀察性研究無法進行干預，這與“防控”這一核心主體是不相符的，這一結果說明，研究者對 CRI 防控研究的方法學選擇有誤區，需要進一步提升研究方法的質量。
3.4 關于 CRI 防控效果的測量
CRI 防控效果的測量分為 2 個層面，一是結局指標，例如發病率、患病率的測量；二是過程指標，即各項措施落實依從性的測量。結局指標的測量涉及研究所采用的監測定義或病例定義，需要采用標準化、統一、權威的監測/診斷定義進行監測及評價。149 篇最佳實踐干預的研究，僅有 26 項研究對干預措施的依從性進行了測量，但沒有對測量工具進行詳細的描述，有描述僅提及使用的是自行開發的依從性觀察表，測量的定義、頻率均未提及，沒有研究通過信息化手段進行依從性數據的采集。隨著信息化的發展，很多防控實踐依從性數據可以通過醫囑系統、護理系統、電子病歷進行采集，通過信息化手段采集的依從性數據更客觀、量化，也減少了觀察者測量的偏倚。
綜上所述，目前護理領域對 CRI 防控研究的關注度不夠，已有的研究尚缺乏嚴謹的設計，較少有高質量、高證據級別的護理相關 CRI 防控研究，護理領域在 CRI 研究方面的深度及高度不夠，不論是研究數量還是研究質量都需要進一步提高。首先，應從頂層設計的角度，國家衛生行政部門將 CRI 防控從部門管理上升為國家戰略；其次，加強對臨床護理人員 CRI 最佳實踐的宣傳和教育，消除臨床護理實踐與 CRI 防控的誤區，將指南推薦的措施轉化為實踐，縮小兩者的“鴻溝”，真正認識到管路護理對 CRI 防控效果的重要性；第三，加強護理人員科研培訓，使其能夠應用臨床流行病學的方法對 CRI 防控研究進行嚴謹的設計，這對提升 CRI 防控護理研究的質量有著重要作用。
