引用本文： 向麗佳, 谷名琴, 解梅, 鄭蘭. 2016 年—2018 年成都市某監測哨點醫院 127 例確診不同亞型流行性感冒住院患者臨床特點對比分析. 華西醫學, 2019, 34(3): 295-298. doi: 10.7507/1002-0179.201901165 復制
流行性感冒（流感）病毒屬正黏病毒科單股負鏈 RNA 病毒。根據病毒核蛋白和基質蛋白抗原主要分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）4 型。病毒學檢測發現在人群中流行致病的流感病毒主要為甲型 H1N1、甲型 H3N2、乙型 Victoria（BV）系和乙型 Yamagata（BY）系 4 種亞型。流感具有長期存在、流行性高、傳染性強的特點，可通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播，以及通過接觸被病毒污染的物品傳播[1]。人體感染流感病毒后病情較為明顯，未及時治療后果較為嚴重，全球每年流感流行可導致 300 萬嚴重病例以及 29 萬～65 萬死亡病例，過去百年間出現過 5 次流感大流行[2-3]，因而流感成為全球重點關注和防控的傳染性疾病。在 2018 年 11 月 1 日—2 日亞太流感防控學術大會上高福院士將每年 11 月 1 日設立為“世界流感日”[4]，表現出全球醫務人員對流感防控的高度重視。
本研究使用四川省成都市某三級甲等綜合醫院 3 年哨點監測數據，進行回顧性病例調查，分析不同亞型流感確診住院患者人口學特征、常見臨床癥狀及主要實驗室指標，以利于臨床醫生早期臨床識別，早期使用抗病毒藥物，減少其并發癥及死亡率，以及早期進行分區隔離治療，避免造成醫院內患者交叉感染。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性病例調查研究，選取 2016 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日成都市某三級甲等綜合醫院住院部嚴重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infection，SARI）監測[5]樣本中實驗室確診的流感患者。本研究經成都市第二人民醫院醫學倫理審批通過。
1.2 研究方法
按照全國監測方案對 SARI 患者進行采樣。未插管患者采用咽后壁咽拭子采樣（使用友康恒業生物科技有限公司病毒采樣管 MT0301-1），插管患者吸取 3 mL 以上下呼吸道分泌物。采樣病例需同時符合 3 條要求：① 本次起病有發熱史或入院測量體溫≥38℃；② 伴有咳嗽；③ 發病不超過 10 d。監測科室包括呼吸科、兒科及重癥監護室住院患者。專人送樣到成都市疾病預防控制中心進行流感病毒核酸檢測及病毒培養檢測。流感確診患者為成都市疾病預防控制中心病毒實驗室進行流感病毒核酸檢測陽性（江蘇碩世生物科技有限公司的測試劑）或病毒分離培養陽性（北京有康恒業生物有限公司測試劑）。
1.3 觀察指標
使用病歷號逐一查看流感確診住院患者病歷記錄及實驗室檢驗結果并記錄收集。統計流感確診住院患者臨床癥狀出現咳痰、胸痛、咽痛、流涕、嘔吐、腹瀉的人數及比例（比例計算公式=確診人數中出現該癥狀人數/總確診人數）。收集流感標本采樣時點該患者實驗室血常規白細胞計數（正常值范圍：3.5×109/L～9.2×109/L）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測結果，如無采樣當天檢測結果則查看 ±2 d 內白細胞計數及 PCT 檢測結果。血常規檢測機器為 SYSMEX 儀器，試劑為 sysmex 原裝試劑。PCT 檢測使用瑞士羅氏公司產品，電化學發光法，檢測值>0.05 ng/mL 為升高。計算整個病程中其他病原菌（細菌/真菌/支原體/衣原體）檢出陽性占比情況。通過病歷首頁調查確診患者住院期間是否出現肝、腎、心損害診斷，并獲取患者出院結局、住院天數及住院費用。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。正態分布的年齡使用均數±標準差描述集中趨勢及離散程度，非正態分布的住院費用及住院天數使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；年齡在 2 組間比較采用兩組例樣本 t 檢驗，在 4 組間比較采用單因素方差分析。出院結局、住院費用及住院天數比較采用 Kruskal‐Wallis 非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 2016 年—2018 年監測數據及實驗室確診陽性檢出情況
2016 年—2018 年 SARI 病例監測采樣共計 925 例，其中男 499 例，女 426 例；年齡（41.40±29.93）歲。127 例經實驗室核酸檢測陽性，陽性檢出率為 13.93%；其中男 70 例，女 57 例；年齡（45.07±28.46）歲；4 種亞型均有檢出，甲型 H1N1 38 例（29.9%），甲型 H3N2 39 例（30.7%），BV 25 例（19.7%），BY 25 例（19.7%）。
2.2 住院監測確診陽性病例臨床特征比較
127 例納入患者均實驗室檢測白細胞計數，其中 109 例（85.8%）確診患者白細胞計數正常或低于正常值（即不升高）。113 例進行了 PCT 指標檢測（甲型 H1N1 36 例，甲型 H3N2 36 例，乙型 BY 系 23 例，BV 系 18 例），其中 89 例（78.8%）PCT 高于正常值。PCT 升高患者中，PCT 值 0.06～0.30 ng/mL 者 58 例，占 65.17%；PCT 值 0.31～0.5 ng/mL 者 9 例，占 10.11%；PCT 值>0.5 ng/mL 者 22例，占 24.72%。PCT 值>0.5 ng/mL 的 22 例患者中，3 例合并支原體感染，3 例合并細菌感染，1 例合并真菌感染。46 例（36.2%）確診患者合并有細菌/真菌/支原體/衣原體病原體感染。127 例患者中，治愈 87 例（68.50%），好轉 34 例（26.77%）（包括 1 例轉院患者），死亡 6 例（7.79%）。不同亞型流感確診患者在年齡（F=15.593，P<0.001）、白細胞計數正常或低于正常值（χ2=7.812，P=0.041）、細菌/支原體/衣原體培養陽性（χ2=15.235，P=0.001）、腎損害（χ2=6.119，P=0.013）、出院結局（χ2=22.301，P<0.001）上比較，差異均有統計學意義；但在性別、臨床表現、肝臟損害、心肌損害上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
流感確診住院患者臨床特征一覽表
2.3 流感確診住院患者住院天數及住院費用比較
不同亞型流感確診患者的住院天數比較，差異無統計學意義（H=4.327，P=0.228）。甲型 H3N2 患者的住院費用最高，不同亞型間比較差異有統計學意義（H=10.373，P=0.016）。見表 2。
表2
流感確診患者住院天數及住院費用比較［M（QL，QU）］
3 討論
根據《流行性感冒診療方案（2018 年版修訂版）》流感患者的診斷分為臨床診斷及確定診斷兩類。本研究均為確定診斷病例。
3.1 不同亞型流感確診住院患者臨床特征比較
不同亞型流感確診住院患者在年齡上比較，差異有統計學意義（F=15.593，P<0.001）；且發病年齡 BV<甲型 H1N1<BY<甲型 H3N2。從患者臨床表現來看，納入研究患者均有發熱、咳嗽臨床特征，不同亞型的流感患者，其他常見流感樣臨床癥狀出現比例稍有不同。但咳痰、咽痛、胸痛、流涕、嘔吐、腹瀉六大常見臨床癥狀[6]在不同亞型流感患者中比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
3.2 不同亞型流感確診住院患者實驗室指標比較
納入患者均實驗室檢測白細胞，其中 109 例（85.8%）確診患者白細胞計數不升高，與相關研究結果[7]一致。白細胞降低及正常者比例在不同亞型流感組之間比較，差異有統計學意義（χ2=7.812，P=0.041）；其中，BY 最低（68.0%），BV 最高（96.0%）。113 例（89.0%）確診患者進行了 PCT 指標檢測，其中 89 例（78.8%）患者 PCT 高于正常值，22 例（19.47%）>0.5 ng/mL；不同亞型流感間比較，PCT 異常率差異無統計學意義（χ2=0.757，P=0.866）。46 例（36.2%）確診患者合并有細菌/真菌/支原體/衣原體病原體感染，4 種亞型流感合并感染發生率 BV>甲型 H1N1>甲型 H3N2>BY（χ2=15.235，P=0.001）。
3.3 不同亞型流感住院患者臨床結局比較
127 例患者中，治愈 87 例（68.50%），好轉 34 例（26.77%）（包括 1 例轉院患者），死亡 6 例（7.79%）。甲型流感出現腎損害比例高于乙型，與相關報道[8]一致（χ2=6.119，P=0.013）。甲型流感病死率［6 例（7.79%）］高于乙型，與相關報道[9]一致，值得引起臨床重視，以利于日后早期治療和防控。
3.4 不同亞型流感住院患者經濟損失及住院天數比較
甲型 H1N1、甲型 H3N2、BV、BY 患者的住院天數間無明顯差異，但住院費用間比較差異有統計學意義（H=10.373，P=0.016），甲型 H3N2 患者的住院費用最高。在不考慮其他疾病的存在及影響下，通過接種流感疫苗（四價疫苗，158 元/只）預防流感，與感染流感病毒住院治療相比，可節約近 6 000 元。曾有研究報道成都市人群流感疫苗接種意愿有下降趨勢[10]，為減輕醫療機構診療負擔，減輕患者經濟損失及病情危害，權衡疾病嚴重程度及個人恢復能力，應教育、鼓勵及動員高危人群加強流感疫苗接種。
綜上所述，通過長期規范的癥狀監測能夠發現異常及流行趨勢，為公共衛生防控體系及時采取控制措施提供有力證據支持[11]。本研究發現甲型流感對患者造成的臨床結局更嚴重。應鼓勵高危人群進行流感疫苗接種，對該病專項預防。流感確診的標準為有流感癥狀臨床表現，且流感病毒病原體檢測陽性。本研究認為，在不能進行流感實驗室確診的地區，可結合患者流行病史、臨床癥狀發熱、咳嗽、影像學檢查結果[12]、流感快速檢查結果[13]、患者發病時點白細胞計數指標、PCT 檢測指標，早期進行流感的臨床診斷，可早期有依據使用特效抗流感藥物進行治療。
流行性感冒（流感）病毒屬正黏病毒科單股負鏈 RNA 病毒。根據病毒核蛋白和基質蛋白抗原主要分為甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）4 型。病毒學檢測發現在人群中流行致病的流感病毒主要為甲型 H1N1、甲型 H3N2、乙型 Victoria（BV）系和乙型 Yamagata（BY）系 4 種亞型。流感具有長期存在、流行性高、傳染性強的特點，可通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播，以及通過接觸被病毒污染的物品傳播[1]。人體感染流感病毒后病情較為明顯，未及時治療后果較為嚴重，全球每年流感流行可導致 300 萬嚴重病例以及 29 萬～65 萬死亡病例，過去百年間出現過 5 次流感大流行[2-3]，因而流感成為全球重點關注和防控的傳染性疾病。在 2018 年 11 月 1 日—2 日亞太流感防控學術大會上高福院士將每年 11 月 1 日設立為“世界流感日”[4]，表現出全球醫務人員對流感防控的高度重視。
本研究使用四川省成都市某三級甲等綜合醫院 3 年哨點監測數據，進行回顧性病例調查，分析不同亞型流感確診住院患者人口學特征、常見臨床癥狀及主要實驗室指標，以利于臨床醫生早期臨床識別，早期使用抗病毒藥物，減少其并發癥及死亡率，以及早期進行分區隔離治療，避免造成醫院內患者交叉感染。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用回顧性病例調查研究，選取 2016 年 1 月 1 日—2018 年 12 月 31 日成都市某三級甲等綜合醫院住院部嚴重急性呼吸道感染（severe acute respiratory infection，SARI）監測[5]樣本中實驗室確診的流感患者。本研究經成都市第二人民醫院醫學倫理審批通過。
1.2 研究方法
按照全國監測方案對 SARI 患者進行采樣。未插管患者采用咽后壁咽拭子采樣（使用友康恒業生物科技有限公司病毒采樣管 MT0301-1），插管患者吸取 3 mL 以上下呼吸道分泌物。采樣病例需同時符合 3 條要求：① 本次起病有發熱史或入院測量體溫≥38℃；② 伴有咳嗽；③ 發病不超過 10 d。監測科室包括呼吸科、兒科及重癥監護室住院患者。專人送樣到成都市疾病預防控制中心進行流感病毒核酸檢測及病毒培養檢測。流感確診患者為成都市疾病預防控制中心病毒實驗室進行流感病毒核酸檢測陽性（江蘇碩世生物科技有限公司的測試劑）或病毒分離培養陽性（北京有康恒業生物有限公司測試劑）。
1.3 觀察指標
使用病歷號逐一查看流感確診住院患者病歷記錄及實驗室檢驗結果并記錄收集。統計流感確診住院患者臨床癥狀出現咳痰、胸痛、咽痛、流涕、嘔吐、腹瀉的人數及比例（比例計算公式=確診人數中出現該癥狀人數/總確診人數）。收集流感標本采樣時點該患者實驗室血常規白細胞計數（正常值范圍：3.5×109/L～9.2×109/L）及降鈣素原（procalcitonin，PCT）檢測結果，如無采樣當天檢測結果則查看 ±2 d 內白細胞計數及 PCT 檢測結果。血常規檢測機器為 SYSMEX 儀器，試劑為 sysmex 原裝試劑。PCT 檢測使用瑞士羅氏公司產品，電化學發光法，檢測值>0.05 ng/mL 為升高。計算整個病程中其他病原菌（細菌/真菌/支原體/衣原體）檢出陽性占比情況。通過病歷首頁調查確診患者住院期間是否出現肝、腎、心損害診斷，并獲取患者出院結局、住院天數及住院費用。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。正態分布的年齡使用均數±標準差描述集中趨勢及離散程度，非正態分布的住院費用及住院天數使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗；年齡在 2 組間比較采用兩組例樣本 t 檢驗，在 4 組間比較采用單因素方差分析。出院結局、住院費用及住院天數比較采用 Kruskal‐Wallis 非參數檢驗。檢驗水準 α=0.05（雙側）。
2 結果
2.1 2016 年—2018 年監測數據及實驗室確診陽性檢出情況
2016 年—2018 年 SARI 病例監測采樣共計 925 例，其中男 499 例，女 426 例；年齡（41.40±29.93）歲。127 例經實驗室核酸檢測陽性，陽性檢出率為 13.93%；其中男 70 例，女 57 例；年齡（45.07±28.46）歲；4 種亞型均有檢出，甲型 H1N1 38 例（29.9%），甲型 H3N2 39 例（30.7%），BV 25 例（19.7%），BY 25 例（19.7%）。
2.2 住院監測確診陽性病例臨床特征比較
127 例納入患者均實驗室檢測白細胞計數，其中 109 例（85.8%）確診患者白細胞計數正常或低于正常值（即不升高）。113 例進行了 PCT 指標檢測（甲型 H1N1 36 例，甲型 H3N2 36 例，乙型 BY 系 23 例，BV 系 18 例），其中 89 例（78.8%）PCT 高于正常值。PCT 升高患者中，PCT 值 0.06～0.30 ng/mL 者 58 例，占 65.17%；PCT 值 0.31～0.5 ng/mL 者 9 例，占 10.11%；PCT 值>0.5 ng/mL 者 22例，占 24.72%。PCT 值>0.5 ng/mL 的 22 例患者中，3 例合并支原體感染，3 例合并細菌感染，1 例合并真菌感染。46 例（36.2%）確診患者合并有細菌/真菌/支原體/衣原體病原體感染。127 例患者中，治愈 87 例（68.50%），好轉 34 例（26.77%）（包括 1 例轉院患者），死亡 6 例（7.79%）。不同亞型流感確診患者在年齡（F=15.593，P<0.001）、白細胞計數正常或低于正常值（χ2=7.812，P=0.041）、細菌/支原體/衣原體培養陽性（χ2=15.235，P=0.001）、腎損害（χ2=6.119，P=0.013）、出院結局（χ2=22.301，P<0.001）上比較，差異均有統計學意義；但在性別、臨床表現、肝臟損害、心肌損害上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
流感確診住院患者臨床特征一覽表
2.3 流感確診住院患者住院天數及住院費用比較
不同亞型流感確診患者的住院天數比較，差異無統計學意義（H=4.327，P=0.228）。甲型 H3N2 患者的住院費用最高，不同亞型間比較差異有統計學意義（H=10.373，P=0.016）。見表 2。
表2
流感確診患者住院天數及住院費用比較［M（QL，QU）］
3 討論
根據《流行性感冒診療方案（2018 年版修訂版）》流感患者的診斷分為臨床診斷及確定診斷兩類。本研究均為確定診斷病例。
3.1 不同亞型流感確診住院患者臨床特征比較
不同亞型流感確診住院患者在年齡上比較，差異有統計學意義（F=15.593，P<0.001）；且發病年齡 BV<甲型 H1N1<BY<甲型 H3N2。從患者臨床表現來看，納入研究患者均有發熱、咳嗽臨床特征，不同亞型的流感患者，其他常見流感樣臨床癥狀出現比例稍有不同。但咳痰、咽痛、胸痛、流涕、嘔吐、腹瀉六大常見臨床癥狀[6]在不同亞型流感患者中比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
3.2 不同亞型流感確診住院患者實驗室指標比較
納入患者均實驗室檢測白細胞，其中 109 例（85.8%）確診患者白細胞計數不升高，與相關研究結果[7]一致。白細胞降低及正常者比例在不同亞型流感組之間比較，差異有統計學意義（χ2=7.812，P=0.041）；其中，BY 最低（68.0%），BV 最高（96.0%）。113 例（89.0%）確診患者進行了 PCT 指標檢測，其中 89 例（78.8%）患者 PCT 高于正常值，22 例（19.47%）>0.5 ng/mL；不同亞型流感間比較，PCT 異常率差異無統計學意義（χ2=0.757，P=0.866）。46 例（36.2%）確診患者合并有細菌/真菌/支原體/衣原體病原體感染，4 種亞型流感合并感染發生率 BV>甲型 H1N1>甲型 H3N2>BY（χ2=15.235，P=0.001）。
3.3 不同亞型流感住院患者臨床結局比較
127 例患者中，治愈 87 例（68.50%），好轉 34 例（26.77%）（包括 1 例轉院患者），死亡 6 例（7.79%）。甲型流感出現腎損害比例高于乙型，與相關報道[8]一致（χ2=6.119，P=0.013）。甲型流感病死率［6 例（7.79%）］高于乙型，與相關報道[9]一致，值得引起臨床重視，以利于日后早期治療和防控。
3.4 不同亞型流感住院患者經濟損失及住院天數比較
甲型 H1N1、甲型 H3N2、BV、BY 患者的住院天數間無明顯差異，但住院費用間比較差異有統計學意義（H=10.373，P=0.016），甲型 H3N2 患者的住院費用最高。在不考慮其他疾病的存在及影響下，通過接種流感疫苗（四價疫苗，158 元/只）預防流感，與感染流感病毒住院治療相比，可節約近 6 000 元。曾有研究報道成都市人群流感疫苗接種意愿有下降趨勢[10]，為減輕醫療機構診療負擔，減輕患者經濟損失及病情危害，權衡疾病嚴重程度及個人恢復能力，應教育、鼓勵及動員高危人群加強流感疫苗接種。
綜上所述，通過長期規范的癥狀監測能夠發現異常及流行趨勢，為公共衛生防控體系及時采取控制措施提供有力證據支持[11]。本研究發現甲型流感對患者造成的臨床結局更嚴重。應鼓勵高危人群進行流感疫苗接種，對該病專項預防。流感確診的標準為有流感癥狀臨床表現，且流感病毒病原體檢測陽性。本研究認為，在不能進行流感實驗室確診的地區，可結合患者流行病史、臨床癥狀發熱、咳嗽、影像學檢查結果[12]、流感快速檢查結果[13]、患者發病時點白細胞計數指標、PCT 檢測指標，早期進行流感的臨床診斷，可早期有依據使用特效抗流感藥物進行治療。
