引用本文： 周燕燕, 陳嵐, 向錢. 干霧化過氧化氫對急救車內環境表面微生物殺滅效果的研究. 華西醫學, 2019, 34(3): 290-294. doi: 10.7507/1002-0179.201902008 復制
急救車在運送急救患者的過程中起著重要作用，但是多種原因可能導致其內部環境表面清潔消毒效果不佳，增加醫源性感染傳播的風險。例如由于急救車空間狹小不易清潔消毒，我國暫無相關規范或指南指導該項工作，無固定保潔人員或醫務人員在每次使用后進行清潔消毒。過氧化氫具有廣譜殺菌的特點，研究證實過氧化氫對于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、病毒、結核桿菌和芽孢等均有殺滅效果[1-5]。干霧化過氧化氫通過一定的技術手段將過氧化氫轉化成微小顆粒（直徑 10 μm 以下）充斥空間，對空間內所有環境物表微生物均可達到全面的殺滅效果。過氧化氫作用之后可分解為水和氧氣，無毒性物質殘留，具有很好的安全性[6]。使用干霧化過氧化氫進行醫療環境物體表面微生物殺滅在有效性、安全性和自動化上均有優勢，但我國目前尚無其用于急救車內環境消毒的報道。本項目就干霧化過氧化氫對急救車內環境物表的消毒效果進行研究。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
選取轉運患者后暫未進行清潔消毒的急救車，車內面積約為 5.1 m2，高約 1.7 m，車廂空間約為 8.67 m3。模擬現場試驗為同一輛急救車內測試 5 次，現場試驗在 3 輛同等車廂體積的用后（轉運患者為非法定傳染病患者）急救車內開展，每輛車測試 1 次，共 3 次。
1.2 材料
1.2.1 干霧化過氧化氫裝置
采用由深圳潤聯環保公司提供的歐菲姆（OXY’PHARM）干霧化過氧化氫發生裝置（OXY-25000 型，法國歐菲姆公司生產）。
1.2.2 模擬現場試驗染菌載體
福澤愛斯（ACE test）汽化過氧化氫空間滅菌用生物指示劑 H3726T（上海福澤醫藥器材有限公司生產），本品由含 1×106 嗜熱脂肪桿菌（ATCC12980）芽孢菌片袋和含溴甲酚紫指示劑的大豆蛋白胨培養基兩部分組成。
1.2.3 其他材料
物表測試平板（直徑 65 mm，鄭州安圖生物公司生產），恒溫培養器（福澤愛斯 ACE mini H8200 型，上海福澤醫藥器材有限公司生產）、電熱恒溫培養箱（上海合恒 DHP-9012，上海合恒儀器設備有限公司生產）。
1.3 方法
1.3.1 模擬現場試驗
按照國家衛生健康委員會《消毒技術規范（2002 年版）》[7]消毒劑對其他表面消毒模擬現場鑒定試驗方法，選擇高頻接觸物表 4 處（操作臺面、拉開的抽屜內側、氧氣筒旁側、輸液架）和有遮擋物的物表 2 處（推床套下和出診箱內），具體位點如圖 1 所示。干霧化過氧化氫作用前將芽孢菌片袋置于測試位點，每個位點每次置放菌片 1 枚。經濃度為 0.38～0.72 g/m3干霧化過氧化氫作用 60 min，降解時間為 40～90 min 后，按照說明書嚴格無菌操作下將菌片置于含溴甲酚紫指示劑的大豆蛋白胨培養基中，恒溫培養器中 56～60℃ 培養不超過 7 d。陽性對照為未經過干霧化過氧化氫滅菌處理的芽孢菌片，從袋中取出放入培養基，同時進行培養。培養基若仍為紫色澄清液體表示無菌生長，菌片殺滅合格；若由紫色澄清液體變為黃色渾濁液體則表示有菌生長，菌片殺滅失敗。在同一急救車前后測試 5 次。
圖1
菌片袋置放位點和環境物表微生物采樣位點示意圖
①～⑥ 為菌片袋置放位點，a～j 為環境物表微生物采樣位點。①：操作臺面；②：拉開的抽屜內側；③：氧氣筒旁側；④：輸液架；⑤：推床套下；⑥：出診箱內；a：車廂內表面；b：心電圖箱表面；c：玻璃內表面；d：上車擔架扶手；e：抽屜外表面；f：車廂內側門把手；g：座椅扶手；h：除顫儀按鈕；i：推床套表面；j：鏟式擔架
1.3.2 現場試驗
按照國家衛生健康委員會《消毒技術規范（2002 年版）》[7]消毒劑對其他表面消毒現場鑒定試驗方法，在干霧化過氧化氫消毒前后分別對急救車內環境物表進行微生物采樣培養。采樣位點包括車廂內表面、心電圖箱表面、玻璃內表面、上車擔架扶手、抽屜外表面、車廂內側門把手、座椅扶手、除顫儀按鈕、推床套表面和鏟式擔架等，如圖 1 所示。使用物表測試平板開蓋后扣壓于采樣處，不規則物表通過滾動平板充分接觸采樣表面。合蓋后立即置于 37℃ 培養箱培養 48 h，計數各平板菌落數。陰性對照為未采樣的空白物表測試平板，采用同樣的條件培養、計數。計算殺滅對數值，消毒樣本的平均殺滅對數值≥1.00，判為消毒合格。試驗在 3 輛同等車廂體積的用后急救車內開展，每輛車測試 1 次，共 3 次。
2 結果
2.1 模擬現場試驗結果
消毒后，置于無遮擋的物表（操作臺面、拉開的抽屜內側、氧氣筒旁側、輸液架）的菌片均無菌生長，陰性率 100%（20/20）；有遮擋的物表（推床套下、出診箱內）菌片陰性率為 10%（1/10）。各測試點菌片殺滅結果詳見表 1。
表1
急救車內各測試點菌片培養結果
2.2 現場試驗結果
干霧化過氧化氫作用前后急救車內環境物表微生物采樣合格標本共 26 對，干霧化過氧化氫作用前菌落數中位數為 56 CFU/100 cm2，范圍為 13～425 CFU/100 cm2；作用后菌落數中位數為 0 CFU/100 cm2，范圍為 0～15 CFU/100 cm2，細菌殺滅對數均>1.00，合格率為 100%。詳細結果見表 2。
表2
急救車內消毒前后物表微生物采樣結果
3 討論
20 世紀 70 年代，化學消毒劑噴霧用于環境表面消毒的有效性被質疑，國際上開始尋找新的環境表面消毒方法。微粒化過氧化氫是將一定濃度的過氧化氫轉化成微小的過氧化氫粒子，這種粒子能附著于環境表面上的微生物起消毒作用[6]。目前市面上主要有 2 種形式的過氧化氫微粒化設備：一種是轉化為粒徑 1～2 μm 的液滴，稱為汽化過氧化氫；另一種是轉化為 6～10 μm 的氣溶膠顆粒，稱為氣溶膠化過氧化氫。本研究使用的干霧化過氧化氫設備屬于后者。Hiroyoshi 等[8]使用汽化過氧化氫設備在與病房環境下有同樣的效果，可殺滅含嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢 1×106的測試菌片。當然，兩種裝置的作用濃度和時間也不盡相同，干霧化的作用濃度會更低，作用時間更短，降解也無需設備輔助自行快速降解，相對安全性會更好，適宜用于醫療環境消毒。國際上有大量關于干霧化過氧化氫用于防控病原微生物尤其是多重耐藥菌的研究。例如，Ray 等[9]在多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者或定植者常見的醫院里，使用干霧化過氧化氫殺菌后可有效使病房環境中的多重耐藥鮑曼不動桿菌轉陰。Passaretti 等[10]使用干霧化過氧化氫對病房進行終末消毒，可降低多重耐藥菌醫院獲得率 64%，其中耐萬古霉素腸球菌的醫院獲得率降低尤為顯著，可達 80%。Boyce 等[11]分別使用含氯消毒劑和干霧化過氧化氫對艱難梭菌感染者較多的病房進行終末消毒，使用干霧化過氧化氫終末消毒的病室患者艱難梭菌相關的腹瀉發病情況為 1.28 例/千病人日，顯著低于含氯消毒劑終末消毒病室患者的 2.28 例/千病人日（P=0.047）。
雖然急救車在運送和急救患者中起到重要作用，但其車廂內部環境表面清潔消毒狀況卻不甚理想。由于轉送患者種類復雜，包括感染性疾病在內的各種急、危、重患者，環境物表的污染程度較高。文獻報道急救車內物體表面菌落數平均為 13.8～43.4 CFU/cm2，最高達 19～86.2 CFU/cm2 [12-14]。這遠超國標 GB 15982–2012《醫院消毒衛生標準》[15]中Ⅲ類環境物體表面菌落總數≤10 CFU/cm2的要求。其次，國內尚無急救車內環境物表清潔消毒的相關標準，WS/T 512–2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》[16]適用于醫療機構建筑內部表面和醫療器械設備表面的清潔消毒，并無法指導急救車的清潔消毒工作。加之急救工作中醫務人員并未形成常規的消毒意識，以及手衛生執行不佳，急救車可能成為醫源性感染的潛在風險點[17]。因此急救車內環境物表有效的清潔消毒值得被關注。
本研究顯示使用干霧化過氧化氫對于急救車環境表面微生物具有良好的殺滅效果。模擬現場試驗中對于急救車內無遮擋的環境物表的嗜熱脂肪芽孢桿菌（ATCC12980）芽孢菌片陰性率為 100%，但有遮擋的位點由于過氧化氫微粒無法接觸到物體表面，菌片陰性率僅為 10%。這說明對于有遮擋、干霧化過氧化氫無法接觸的物體表面其消毒效果是有限的。現場試驗對于急救車內 26 處環境表面消毒合格率為 100%，其中對于織物表面（推床套表面）的細菌殺滅對數雖然>1.00，但仍有細菌檢出，是因為干霧化過氧化氫對多孔滲透性材料表面的消毒效果要弱于無孔無滲透材料[18]。本次試驗中還有 4 對標本由于初始細菌污染量較低（均<10 CFU/100 cm2）并未納入表 2 結果中，但經干霧化過氧化氫作用后均無細菌檢出。此外，由于干霧化過氧化氫設備的自動化程度較高、消毒效果一致性較好，不會因人工清潔消毒的懈怠和疏忽而影響消毒質量，適宜用于急救車內環境表面的消毒。但是研究結果也提示干霧化過氧化氫消毒技術的局限性，因此在應用過程中應避免用于多孔滲透性材料表面的消毒，并盡量避免遮擋，充分暴露車廂內需要消毒的環境表面，使之充分接觸干霧化過氧化氫微粒，方能保證其消毒效果。
綜上，干霧化過氧化氫可有效殺滅急救車內環境表面的微生物，設備自動化程度高和效果一致性好，適用于急救車內環境的終末消毒。由于其使用過氧化氫濃度較低、時間較短，可大大降低腐蝕或老化醫療設備的風險。但應用過程中應注意充分暴露需消毒的物體表面，并避免人機共存的情況出現，保證其效果和安全性。
急救車在運送急救患者的過程中起著重要作用，但是多種原因可能導致其內部環境表面清潔消毒效果不佳，增加醫源性感染傳播的風險。例如由于急救車空間狹小不易清潔消毒，我國暫無相關規范或指南指導該項工作，無固定保潔人員或醫務人員在每次使用后進行清潔消毒。過氧化氫具有廣譜殺菌的特點，研究證實過氧化氫對于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、病毒、結核桿菌和芽孢等均有殺滅效果[1-5]。干霧化過氧化氫通過一定的技術手段將過氧化氫轉化成微小顆粒（直徑 10 μm 以下）充斥空間，對空間內所有環境物表微生物均可達到全面的殺滅效果。過氧化氫作用之后可分解為水和氧氣，無毒性物質殘留，具有很好的安全性[6]。使用干霧化過氧化氫進行醫療環境物體表面微生物殺滅在有效性、安全性和自動化上均有優勢，但我國目前尚無其用于急救車內環境消毒的報道。本項目就干霧化過氧化氫對急救車內環境物表的消毒效果進行研究。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 研究對象
選取轉運患者后暫未進行清潔消毒的急救車，車內面積約為 5.1 m2，高約 1.7 m，車廂空間約為 8.67 m3。模擬現場試驗為同一輛急救車內測試 5 次，現場試驗在 3 輛同等車廂體積的用后（轉運患者為非法定傳染病患者）急救車內開展，每輛車測試 1 次，共 3 次。
1.2 材料
1.2.1 干霧化過氧化氫裝置
采用由深圳潤聯環保公司提供的歐菲姆（OXY’PHARM）干霧化過氧化氫發生裝置（OXY-25000 型，法國歐菲姆公司生產）。
1.2.2 模擬現場試驗染菌載體
福澤愛斯（ACE test）汽化過氧化氫空間滅菌用生物指示劑 H3726T（上海福澤醫藥器材有限公司生產），本品由含 1×106 嗜熱脂肪桿菌（ATCC12980）芽孢菌片袋和含溴甲酚紫指示劑的大豆蛋白胨培養基兩部分組成。
1.2.3 其他材料
物表測試平板（直徑 65 mm，鄭州安圖生物公司生產），恒溫培養器（福澤愛斯 ACE mini H8200 型，上海福澤醫藥器材有限公司生產）、電熱恒溫培養箱（上海合恒 DHP-9012，上海合恒儀器設備有限公司生產）。
1.3 方法
1.3.1 模擬現場試驗
按照國家衛生健康委員會《消毒技術規范（2002 年版）》[7]消毒劑對其他表面消毒模擬現場鑒定試驗方法，選擇高頻接觸物表 4 處（操作臺面、拉開的抽屜內側、氧氣筒旁側、輸液架）和有遮擋物的物表 2 處（推床套下和出診箱內），具體位點如圖 1 所示。干霧化過氧化氫作用前將芽孢菌片袋置于測試位點，每個位點每次置放菌片 1 枚。經濃度為 0.38～0.72 g/m3干霧化過氧化氫作用 60 min，降解時間為 40～90 min 后，按照說明書嚴格無菌操作下將菌片置于含溴甲酚紫指示劑的大豆蛋白胨培養基中，恒溫培養器中 56～60℃ 培養不超過 7 d。陽性對照為未經過干霧化過氧化氫滅菌處理的芽孢菌片，從袋中取出放入培養基，同時進行培養。培養基若仍為紫色澄清液體表示無菌生長，菌片殺滅合格；若由紫色澄清液體變為黃色渾濁液體則表示有菌生長，菌片殺滅失敗。在同一急救車前后測試 5 次。
圖1
菌片袋置放位點和環境物表微生物采樣位點示意圖
①～⑥ 為菌片袋置放位點，a～j 為環境物表微生物采樣位點。①：操作臺面；②：拉開的抽屜內側；③：氧氣筒旁側；④：輸液架；⑤：推床套下；⑥：出診箱內；a：車廂內表面；b：心電圖箱表面；c：玻璃內表面；d：上車擔架扶手；e：抽屜外表面；f：車廂內側門把手；g：座椅扶手；h：除顫儀按鈕；i：推床套表面；j：鏟式擔架
1.3.2 現場試驗
按照國家衛生健康委員會《消毒技術規范（2002 年版）》[7]消毒劑對其他表面消毒現場鑒定試驗方法，在干霧化過氧化氫消毒前后分別對急救車內環境物表進行微生物采樣培養。采樣位點包括車廂內表面、心電圖箱表面、玻璃內表面、上車擔架扶手、抽屜外表面、車廂內側門把手、座椅扶手、除顫儀按鈕、推床套表面和鏟式擔架等，如圖 1 所示。使用物表測試平板開蓋后扣壓于采樣處，不規則物表通過滾動平板充分接觸采樣表面。合蓋后立即置于 37℃ 培養箱培養 48 h，計數各平板菌落數。陰性對照為未采樣的空白物表測試平板，采用同樣的條件培養、計數。計算殺滅對數值，消毒樣本的平均殺滅對數值≥1.00，判為消毒合格。試驗在 3 輛同等車廂體積的用后急救車內開展，每輛車測試 1 次，共 3 次。
2 結果
2.1 模擬現場試驗結果
消毒后，置于無遮擋的物表（操作臺面、拉開的抽屜內側、氧氣筒旁側、輸液架）的菌片均無菌生長，陰性率 100%（20/20）；有遮擋的物表（推床套下、出診箱內）菌片陰性率為 10%（1/10）。各測試點菌片殺滅結果詳見表 1。
表1
急救車內各測試點菌片培養結果
2.2 現場試驗結果
干霧化過氧化氫作用前后急救車內環境物表微生物采樣合格標本共 26 對，干霧化過氧化氫作用前菌落數中位數為 56 CFU/100 cm2，范圍為 13～425 CFU/100 cm2；作用后菌落數中位數為 0 CFU/100 cm2，范圍為 0～15 CFU/100 cm2，細菌殺滅對數均>1.00，合格率為 100%。詳細結果見表 2。
表2
急救車內消毒前后物表微生物采樣結果
3 討論
20 世紀 70 年代，化學消毒劑噴霧用于環境表面消毒的有效性被質疑，國際上開始尋找新的環境表面消毒方法。微粒化過氧化氫是將一定濃度的過氧化氫轉化成微小的過氧化氫粒子，這種粒子能附著于環境表面上的微生物起消毒作用[6]。目前市面上主要有 2 種形式的過氧化氫微粒化設備：一種是轉化為粒徑 1～2 μm 的液滴，稱為汽化過氧化氫；另一種是轉化為 6～10 μm 的氣溶膠顆粒，稱為氣溶膠化過氧化氫。本研究使用的干霧化過氧化氫設備屬于后者。Hiroyoshi 等[8]使用汽化過氧化氫設備在與病房環境下有同樣的效果，可殺滅含嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢 1×106的測試菌片。當然，兩種裝置的作用濃度和時間也不盡相同，干霧化的作用濃度會更低，作用時間更短，降解也無需設備輔助自行快速降解，相對安全性會更好，適宜用于醫療環境消毒。國際上有大量關于干霧化過氧化氫用于防控病原微生物尤其是多重耐藥菌的研究。例如，Ray 等[9]在多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者或定植者常見的醫院里，使用干霧化過氧化氫殺菌后可有效使病房環境中的多重耐藥鮑曼不動桿菌轉陰。Passaretti 等[10]使用干霧化過氧化氫對病房進行終末消毒，可降低多重耐藥菌醫院獲得率 64%，其中耐萬古霉素腸球菌的醫院獲得率降低尤為顯著，可達 80%。Boyce 等[11]分別使用含氯消毒劑和干霧化過氧化氫對艱難梭菌感染者較多的病房進行終末消毒，使用干霧化過氧化氫終末消毒的病室患者艱難梭菌相關的腹瀉發病情況為 1.28 例/千病人日，顯著低于含氯消毒劑終末消毒病室患者的 2.28 例/千病人日（P=0.047）。
雖然急救車在運送和急救患者中起到重要作用，但其車廂內部環境表面清潔消毒狀況卻不甚理想。由于轉送患者種類復雜，包括感染性疾病在內的各種急、危、重患者，環境物表的污染程度較高。文獻報道急救車內物體表面菌落數平均為 13.8～43.4 CFU/cm2，最高達 19～86.2 CFU/cm2 [12-14]。這遠超國標 GB 15982–2012《醫院消毒衛生標準》[15]中Ⅲ類環境物體表面菌落總數≤10 CFU/cm2的要求。其次，國內尚無急救車內環境物表清潔消毒的相關標準，WS/T 512–2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》[16]適用于醫療機構建筑內部表面和醫療器械設備表面的清潔消毒，并無法指導急救車的清潔消毒工作。加之急救工作中醫務人員并未形成常規的消毒意識，以及手衛生執行不佳，急救車可能成為醫源性感染的潛在風險點[17]。因此急救車內環境物表有效的清潔消毒值得被關注。
本研究顯示使用干霧化過氧化氫對于急救車環境表面微生物具有良好的殺滅效果。模擬現場試驗中對于急救車內無遮擋的環境物表的嗜熱脂肪芽孢桿菌（ATCC12980）芽孢菌片陰性率為 100%，但有遮擋的位點由于過氧化氫微粒無法接觸到物體表面，菌片陰性率僅為 10%。這說明對于有遮擋、干霧化過氧化氫無法接觸的物體表面其消毒效果是有限的。現場試驗對于急救車內 26 處環境表面消毒合格率為 100%，其中對于織物表面（推床套表面）的細菌殺滅對數雖然>1.00，但仍有細菌檢出，是因為干霧化過氧化氫對多孔滲透性材料表面的消毒效果要弱于無孔無滲透材料[18]。本次試驗中還有 4 對標本由于初始細菌污染量較低（均<10 CFU/100 cm2）并未納入表 2 結果中，但經干霧化過氧化氫作用后均無細菌檢出。此外，由于干霧化過氧化氫設備的自動化程度較高、消毒效果一致性較好，不會因人工清潔消毒的懈怠和疏忽而影響消毒質量，適宜用于急救車內環境表面的消毒。但是研究結果也提示干霧化過氧化氫消毒技術的局限性，因此在應用過程中應避免用于多孔滲透性材料表面的消毒，并盡量避免遮擋，充分暴露車廂內需要消毒的環境表面，使之充分接觸干霧化過氧化氫微粒，方能保證其消毒效果。
綜上，干霧化過氧化氫可有效殺滅急救車內環境表面的微生物，設備自動化程度高和效果一致性好，適用于急救車內環境的終末消毒。由于其使用過氧化氫濃度較低、時間較短，可大大降低腐蝕或老化醫療設備的風險。但應用過程中應注意充分暴露需消毒的物體表面，并避免人機共存的情況出現，保證其效果和安全性。
