引用本文： 張騰, 趙偉, 王彥. 新型包皮縫合器在環切術中的療效觀察. 華西醫學, 2019, 34(3): 304-308. doi: 10.7507/1002-0179.201812151 復制
包皮過長、包莖是泌尿男科的常見陰莖畸形，隨著社會的進步和人們對該疾病的正確認識，包皮環切術在全球范圍內普遍開展，30%～34% 男性接受過該手術[1]。在非洲大規模的常規監測提示男性包皮環切術降低了人類免疫缺陷病毒感染率，同時包皮環切有助于減少性傳播疾病以及陰莖癌、子宮頸癌、泌尿生殖道感染等的發病率[2]和提高性生活質量[3]。目前國內外出現了很多包皮環切的新式手術方法和新型包皮環切器械。本研究回顧性分析了我院近 2 年門診進行的包皮環切手術的臨床資料，比較傳統包皮環切術、商環吻合器及新型縫合器的優缺點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 2 月—2018 年 2 月我院泌尿外科門診實施的 397 例包皮手術的臨床資料，以行回顧性分析。納入標準：① 明確診斷為包皮過長或包莖者；② 患者及家屬知情同意。排除標準：① 重度隱匿性陰莖；② 瘢痕性包莖，蹼狀陰莖；③ 凝血功能異常的患者。本研究通過遵義市第一人民醫院倫理委員會倫理審批。
按照患者自愿原則選擇手術方式，分別采用傳統包皮環切術（傳統組，134 例）、商環包皮吻合器手術（吻合器組，153 例）和新型包皮縫合器手術（PCSD 組，110 例）進行治療。397 例患者中，包皮過長 325 例，包莖 72 例；年齡 14～40 歲。3 組患者在年齡與包皮過長和包莖例數上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
三種包皮切除術患者一般資料比較
1.2 手術方法
所有患者均被詳細告知手術注意事項，并簽署手術同意書。所有患者手術及術后換藥均由我科同組醫師完成。術前使用聚維酮碘消毒并鋪巾，用 1% 利多卡因陰莖根部皮下浸潤麻醉。對于吻合器組和 PCSD 組，用各自廠家自制的測量工具測量陰莖的周徑，選擇相應大小的商環及縫合器。商環（安徽蕪湖圣大醫療器械公司）含內環、硅橡膠墊環、自鎖齒外環刀口 3 個部分，共有 32 種型號。縫合器裝置（神業牌，無錫市神康醫療器械設備有限公司），主要由鐘型龜頭座、縫合釘、頂切體、硅膠軟墊片、外殼、手把、調節旋鈕等組成，有 7 種不同尺寸可供選擇（T11.6、T16.6、T18.6、T21.6、T25.6、T28.6、T32.6）。
1.2.1 傳統包皮環切術
包皮在自然狀態下復位，背側及腹側正中鉗夾并提起包皮，縱行剪開包皮背側正中處至距冠狀溝 0.5 cm，再剪開腹側至系帶處，向腹側系帶方向自背側切口根部行環形切除，充分止血后將內外板皮膚對位，5-0 可吸收線間斷縫合切口，聚維酮碘消毒后以無菌凡士林紗布覆蓋，包扎。
1.2.2 商環包皮吻合器手術
患者消毒前測量陰莖冠狀溝處的型號大小，選取合適的吻合器（商環）。首先將內環套在冠狀溝處的陰莖皮膚外，再將包皮向外翻轉均勻套住內環。包莖患者需先行包皮背側剪開，徹底消毒后再行包皮翻轉。上外環，扣一齒，調整殘留包皮長度后扣兩齒夾緊，剪除多余的包皮組織，并在包皮切緣內側做 4～6 個減張切口。術后 7～10 d 返院拆除商環[4]。
1.2.3 新型包皮縫合器手術
在陰莖非勃起狀態下，用專用工具測量陰莖周徑，根據大小選擇相對應型號的器械。取出鐘形龜頭座，使用血管鉗將包皮內、外板平行向上提起，龜頭罩置入包皮袋內，調節拉桿傾斜角度，使鐘形龜頭座邊緣與冠狀溝平行。用束緊帶將包皮固定于拉桿上，將拉桿切入環切器中心腔，對合旋緊旋鈕。激發手柄，并持續用力 30 s 以上，松開手柄，雙手輔助完全扳開手柄，通過旋鈕向前頂出鐘形龜頭座，手指輕柔外翻包皮，即可取出器械，取出后見硅膠軟墊片及吻合釘對合切口良好（圖 1）。彈力繃帶包扎。
圖1
新型包皮縫合器硅膠軟墊片
1.3 觀察指標
手術時間：麻醉開始至手術完成時間（min）。
疼痛緩解時間：術后開始出現疼痛到疼痛緩解時間（h）。
術中出血量：僅切除的包皮滲血，記 1 mL；少量出血記 3 mL；較多出血，按小方紗浸血量記錄，每塊小方紗記 5 mL[5]。
視覺模擬疼痛評分（Visual Snalogue Scale，VAS）：通過國際公認的 VAS 量表計算術后 24 h 內疼痛評分，該評分表分值 0～10 分，0 分表示無疼痛感，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛；由患者自己根據疼痛的嚴重程度對照疼痛視覺評分尺進行主觀評定，注明疼痛發生時間點及至可耐受的時間（h）。
包皮水腫程度：換藥時由手術醫師根據術后陰莖包皮環切處周徑與術前相同處差值大小進行評分，0 分代表無明顯水腫，或極輕微；10 分代表嚴重水腫，累及環狀切緣，皮膚腫脹透亮，皮紋消失，環切處形成狹窄環（0～10 分）。
并發癥：觀察術后 1 個月內切口感染、創面滲液、切口裂開、包皮血腫等并發癥的發生例數，并發癥發生率=并發癥發生例數/對應組總例數×100%。
外觀滿意度：患者主觀評定術后外觀滿意度（0～10 分）。
手術方式選擇：統計近 2 年選擇不同包皮環切術式的例數，分析其變化情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行數據統計。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，并采用 LSD-t 法進行兩兩多重比較。計數資料以例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效
3 組間在術后疼痛評分（F=86.901，P<0.001）、水腫評分（F=315.656，P<0.001）、外觀評分（F=230.952，P<0.001）方面比較差異均有統計學意義。PCSD 組在術后疼痛評分、水腫評分及外觀評分方面均優于吻合器組及傳統組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 2。
表2
三種包皮切除術疼痛、水腫及外觀評分的比較（分，
）
3 組間在術后疼痛緩解時間（F=236.622，P<0.001）、術中出血量（F=115.375，P<0.001）、水腫消退時間（F=75.614，P<0.001）、手術時間（F=965.420，P<0.001）、切口愈合時間（F=42.584，P<0.001）方面比較差異均有統計學意義。PCSD 組在疼痛緩解時間、水腫消退時間及切口愈合時間上均優于傳統組及吻合器組，差異有統計學意義（P<0.001）；在術中出血量及手術時間上，吻合器組與 PCSD 組差異無統計學意義（P=1.000、0.379），但其術中出血量均少于傳統組（P<0.001）。見表 3。
表3
三種包皮切除術療效指標比較（
）
2.2 并發癥
3 種包皮切除術后分別有 29、34、2 例發生并發癥，發生率分別為 21.64%、22.22%、1.82%。傳統組和吻合器組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.912）。PCSD 組術后并發癥發生率明顯低于傳統組和吻合器組，差異有統計學意義（χ2=21.622，P<0.001；χ2=22.778，P<0.001）。見表 4。
表4
三種包皮切除術術后并發癥發生情況
2.3 臨床方法選擇
3 種手術方式例數構成在每個半年有明顯的改變（χ2=18.721，P<0.001）。其中傳統組從第 1 個半年到第 4 個半年例數構成比有明顯下降趨勢，吻合器組例數構成比則無明顯改變，而 PSCD 組例數構成比有明顯上升趨勢。見表 5。
表5
三種包皮切除術例數變化［例（%）］
3 討論
包皮環切術是泌尿外科常規門診手術。目前常采用的手術方式有傳統的包皮環切術、商環吻合器以及包皮縫合器[6-8]。傳統的包皮環切術存在手術時間長、易出血或形成血腫、切口感染粘連、皮下硬結、線結殘留等缺點[9]，商環也存在術后血腫及水腫、套環處疼痛、環切器脫落導致切口裂開及延遲愈合等并發癥[10]。
伴隨著經濟的高速發展，男性對陰莖局部美觀程度及無痛的要求越來越高，一次性包皮縫合器應運而生，本研究中使用的新型包皮縫合器采用胃腸吻合器原理，具有切緣整齊、縫合均勻、切口愈合快、簡化手術過程、縮短手術時間、減輕患者痛苦、術后康復更理想等優點[11]，本研究通過比較近 2 年來患者手術方式的選擇傾向，發現 PCSD 組的選擇例數逐年升高，且高于傳統組及吻合器組。
商環包皮吻合器與新型包皮縫合器兩種手術方式均簡單易行，醫師可單獨順利完成手術，統計結果顯示兩種手術方法在手術時間、術中出血量方面比較，均無明顯差異，但較傳統手術均有較大優勢。新型包皮縫合器除了具有與包皮吻合器一樣的手術時間短、出血少、切口整齊等優點外，其在術后疼痛、術后切口水腫消退及愈合時間方面較包皮吻合器具有明顯的優勢，患者對陰莖外觀滿意度明顯較高。商環吻合器在成年男性術后常常因為陰莖勃起導致切口裂開，需要二期縫合較多，據報道，盡管可使用一些藥物防止陰莖勃起，但效果仍不佳[12]，至今我們使用新型包皮縫合器的患者均未出現切口裂開現象，有待病例數增多后進一步觀察研究。
對于大部分患者來說縫合器的縫合釘可自行脫落，一般在術后 1 周左右，但有部分患者需要半個月左右甚至更長的時間，曾有文獻報道有的縫合器釘子長時間不易脫落[13]。本研究中使用的新型包皮縫合器具有其他同類產品沒有的一個特點，其帶有硅膠軟墊片，獨特的硅膠軟墊片設計其優勢在于：手術過程中增加壓迫止血效果，減少術后切緣滲血；避免縫合釘被肉芽組織包裹，有助于其術后脫落，縮短脫釘時間，基本在 15 d 左右縫合釘自行完全脫落；柔軟性設計減少其對切口的刺激。我們認為這是新型縫合器術后血腫少、脫釘快及并發癥減少的重要原因。
雖然新型包皮縫合器手術優勢明顯，但我們認為使用縫合器過程中仍應注意以下事項：① 在測量大小時應保持陰莖非勃起狀態，以龜頭能全部穿過測量圈為標準，介于兩型號之間的，則選較大型號，避免釘數過少導致術后血腫的發生；② 在將陰莖頭輕推入龜頭座內時注意排空空隙，避免系帶切除過多；③ 使用束緊帶將包皮固定于拉桿上時，切忌過分提拉導致包皮張力過大；④ 切割前在陰莖根部用彈性約束帶捆扎達到止血帶的效果，防止術后血腫發生；⑤ 防止縫合釘沒有縫合切口：調節旋鈕一定要旋到紅線位置，注意減慢切割速度，握緊手柄后繼續保持 30 s 的切割時間；⑥ 包扎一定要松緊適宜，術后 30 min 觀察龜頭血運及輔料滲血情況，若包扎過緊需要適當松解，最好使用自粘彈力繃帶，因其自身彈性，可使切口敷料與創面緊密接觸，起到均勻的加壓包扎作用，同時可促使陰莖遠端的組織液回流，有效避免術后包皮水腫及排尿困難的發生[14]。
綜上所述，我們認為新型包皮縫合器手術，操作簡單、并發癥少，且由于獨特硅膠軟墊片設計減少其相應并發癥發生率，只要熟練掌握手術技巧，該手術可大量縮短手術時間，減輕患者痛苦，給患者帶來更為滿意的手術效果，值得臨床推廣應用。
包皮過長、包莖是泌尿男科的常見陰莖畸形，隨著社會的進步和人們對該疾病的正確認識，包皮環切術在全球范圍內普遍開展，30%～34% 男性接受過該手術[1]。在非洲大規模的常規監測提示男性包皮環切術降低了人類免疫缺陷病毒感染率，同時包皮環切有助于減少性傳播疾病以及陰莖癌、子宮頸癌、泌尿生殖道感染等的發病率[2]和提高性生活質量[3]。目前國內外出現了很多包皮環切的新式手術方法和新型包皮環切器械。本研究回顧性分析了我院近 2 年門診進行的包皮環切手術的臨床資料，比較傳統包皮環切術、商環吻合器及新型縫合器的優缺點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集 2016 年 2 月—2018 年 2 月我院泌尿外科門診實施的 397 例包皮手術的臨床資料，以行回顧性分析。納入標準：① 明確診斷為包皮過長或包莖者；② 患者及家屬知情同意。排除標準：① 重度隱匿性陰莖；② 瘢痕性包莖，蹼狀陰莖；③ 凝血功能異常的患者。本研究通過遵義市第一人民醫院倫理委員會倫理審批。
按照患者自愿原則選擇手術方式，分別采用傳統包皮環切術（傳統組，134 例）、商環包皮吻合器手術（吻合器組，153 例）和新型包皮縫合器手術（PCSD 組，110 例）進行治療。397 例患者中，包皮過長 325 例，包莖 72 例；年齡 14～40 歲。3 組患者在年齡與包皮過長和包莖例數上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
三種包皮切除術患者一般資料比較
1.2 手術方法
所有患者均被詳細告知手術注意事項，并簽署手術同意書。所有患者手術及術后換藥均由我科同組醫師完成。術前使用聚維酮碘消毒并鋪巾，用 1% 利多卡因陰莖根部皮下浸潤麻醉。對于吻合器組和 PCSD 組，用各自廠家自制的測量工具測量陰莖的周徑，選擇相應大小的商環及縫合器。商環（安徽蕪湖圣大醫療器械公司）含內環、硅橡膠墊環、自鎖齒外環刀口 3 個部分，共有 32 種型號。縫合器裝置（神業牌，無錫市神康醫療器械設備有限公司），主要由鐘型龜頭座、縫合釘、頂切體、硅膠軟墊片、外殼、手把、調節旋鈕等組成，有 7 種不同尺寸可供選擇（T11.6、T16.6、T18.6、T21.6、T25.6、T28.6、T32.6）。
1.2.1 傳統包皮環切術
包皮在自然狀態下復位，背側及腹側正中鉗夾并提起包皮，縱行剪開包皮背側正中處至距冠狀溝 0.5 cm，再剪開腹側至系帶處，向腹側系帶方向自背側切口根部行環形切除，充分止血后將內外板皮膚對位，5-0 可吸收線間斷縫合切口，聚維酮碘消毒后以無菌凡士林紗布覆蓋，包扎。
1.2.2 商環包皮吻合器手術
患者消毒前測量陰莖冠狀溝處的型號大小，選取合適的吻合器（商環）。首先將內環套在冠狀溝處的陰莖皮膚外，再將包皮向外翻轉均勻套住內環。包莖患者需先行包皮背側剪開，徹底消毒后再行包皮翻轉。上外環，扣一齒，調整殘留包皮長度后扣兩齒夾緊，剪除多余的包皮組織，并在包皮切緣內側做 4～6 個減張切口。術后 7～10 d 返院拆除商環[4]。
1.2.3 新型包皮縫合器手術
在陰莖非勃起狀態下，用專用工具測量陰莖周徑，根據大小選擇相對應型號的器械。取出鐘形龜頭座，使用血管鉗將包皮內、外板平行向上提起，龜頭罩置入包皮袋內，調節拉桿傾斜角度，使鐘形龜頭座邊緣與冠狀溝平行。用束緊帶將包皮固定于拉桿上，將拉桿切入環切器中心腔，對合旋緊旋鈕。激發手柄，并持續用力 30 s 以上，松開手柄，雙手輔助完全扳開手柄，通過旋鈕向前頂出鐘形龜頭座，手指輕柔外翻包皮，即可取出器械，取出后見硅膠軟墊片及吻合釘對合切口良好（圖 1）。彈力繃帶包扎。
圖1
新型包皮縫合器硅膠軟墊片
1.3 觀察指標
手術時間：麻醉開始至手術完成時間（min）。
疼痛緩解時間：術后開始出現疼痛到疼痛緩解時間（h）。
術中出血量：僅切除的包皮滲血，記 1 mL；少量出血記 3 mL；較多出血，按小方紗浸血量記錄，每塊小方紗記 5 mL[5]。
視覺模擬疼痛評分（Visual Snalogue Scale，VAS）：通過國際公認的 VAS 量表計算術后 24 h 內疼痛評分，該評分表分值 0～10 分，0 分表示無疼痛感，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛；由患者自己根據疼痛的嚴重程度對照疼痛視覺評分尺進行主觀評定，注明疼痛發生時間點及至可耐受的時間（h）。
包皮水腫程度：換藥時由手術醫師根據術后陰莖包皮環切處周徑與術前相同處差值大小進行評分，0 分代表無明顯水腫，或極輕微；10 分代表嚴重水腫，累及環狀切緣，皮膚腫脹透亮，皮紋消失，環切處形成狹窄環（0～10 分）。
并發癥：觀察術后 1 個月內切口感染、創面滲液、切口裂開、包皮血腫等并發癥的發生例數，并發癥發生率=并發癥發生例數/對應組總例數×100%。
外觀滿意度：患者主觀評定術后外觀滿意度（0～10 分）。
手術方式選擇：統計近 2 年選擇不同包皮環切術式的例數，分析其變化情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行數據統計。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，并采用 LSD-t 法進行兩兩多重比較。計數資料以例數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效
3 組間在術后疼痛評分（F=86.901，P<0.001）、水腫評分（F=315.656，P<0.001）、外觀評分（F=230.952，P<0.001）方面比較差異均有統計學意義。PCSD 組在術后疼痛評分、水腫評分及外觀評分方面均優于吻合器組及傳統組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 2。
表2
三種包皮切除術疼痛、水腫及外觀評分的比較（分，）
3 組間在術后疼痛緩解時間（F=236.622，P<0.001）、術中出血量（F=115.375，P<0.001）、水腫消退時間（F=75.614，P<0.001）、手術時間（F=965.420，P<0.001）、切口愈合時間（F=42.584，P<0.001）方面比較差異均有統計學意義。PCSD 組在疼痛緩解時間、水腫消退時間及切口愈合時間上均優于傳統組及吻合器組，差異有統計學意義（P<0.001）；在術中出血量及手術時間上，吻合器組與 PCSD 組差異無統計學意義（P=1.000、0.379），但其術中出血量均少于傳統組（P<0.001）。見表 3。
表3
三種包皮切除術療效指標比較（）
2.2 并發癥
3 種包皮切除術后分別有 29、34、2 例發生并發癥，發生率分別為 21.64%、22.22%、1.82%。傳統組和吻合器組術后并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.014，P=0.912）。PCSD 組術后并發癥發生率明顯低于傳統組和吻合器組，差異有統計學意義（χ2=21.622，P<0.001；χ2=22.778，P<0.001）。見表 4。
表4
三種包皮切除術術后并發癥發生情況
2.3 臨床方法選擇
3 種手術方式例數構成在每個半年有明顯的改變（χ2=18.721，P<0.001）。其中傳統組從第 1 個半年到第 4 個半年例數構成比有明顯下降趨勢，吻合器組例數構成比則無明顯改變，而 PSCD 組例數構成比有明顯上升趨勢。見表 5。
表5
三種包皮切除術例數變化［例（%）］
3 討論
包皮環切術是泌尿外科常規門診手術。目前常采用的手術方式有傳統的包皮環切術、商環吻合器以及包皮縫合器[6-8]。傳統的包皮環切術存在手術時間長、易出血或形成血腫、切口感染粘連、皮下硬結、線結殘留等缺點[9]，商環也存在術后血腫及水腫、套環處疼痛、環切器脫落導致切口裂開及延遲愈合等并發癥[10]。
伴隨著經濟的高速發展，男性對陰莖局部美觀程度及無痛的要求越來越高，一次性包皮縫合器應運而生，本研究中使用的新型包皮縫合器采用胃腸吻合器原理，具有切緣整齊、縫合均勻、切口愈合快、簡化手術過程、縮短手術時間、減輕患者痛苦、術后康復更理想等優點[11]，本研究通過比較近 2 年來患者手術方式的選擇傾向，發現 PCSD 組的選擇例數逐年升高，且高于傳統組及吻合器組。
商環包皮吻合器與新型包皮縫合器兩種手術方式均簡單易行，醫師可單獨順利完成手術，統計結果顯示兩種手術方法在手術時間、術中出血量方面比較，均無明顯差異，但較傳統手術均有較大優勢。新型包皮縫合器除了具有與包皮吻合器一樣的手術時間短、出血少、切口整齊等優點外，其在術后疼痛、術后切口水腫消退及愈合時間方面較包皮吻合器具有明顯的優勢，患者對陰莖外觀滿意度明顯較高。商環吻合器在成年男性術后常常因為陰莖勃起導致切口裂開，需要二期縫合較多，據報道，盡管可使用一些藥物防止陰莖勃起，但效果仍不佳[12]，至今我們使用新型包皮縫合器的患者均未出現切口裂開現象，有待病例數增多后進一步觀察研究。
對于大部分患者來說縫合器的縫合釘可自行脫落，一般在術后 1 周左右，但有部分患者需要半個月左右甚至更長的時間，曾有文獻報道有的縫合器釘子長時間不易脫落[13]。本研究中使用的新型包皮縫合器具有其他同類產品沒有的一個特點，其帶有硅膠軟墊片，獨特的硅膠軟墊片設計其優勢在于：手術過程中增加壓迫止血效果，減少術后切緣滲血；避免縫合釘被肉芽組織包裹，有助于其術后脫落，縮短脫釘時間，基本在 15 d 左右縫合釘自行完全脫落；柔軟性設計減少其對切口的刺激。我們認為這是新型縫合器術后血腫少、脫釘快及并發癥減少的重要原因。
雖然新型包皮縫合器手術優勢明顯，但我們認為使用縫合器過程中仍應注意以下事項：① 在測量大小時應保持陰莖非勃起狀態，以龜頭能全部穿過測量圈為標準，介于兩型號之間的，則選較大型號，避免釘數過少導致術后血腫的發生；② 在將陰莖頭輕推入龜頭座內時注意排空空隙，避免系帶切除過多；③ 使用束緊帶將包皮固定于拉桿上時，切忌過分提拉導致包皮張力過大；④ 切割前在陰莖根部用彈性約束帶捆扎達到止血帶的效果，防止術后血腫發生；⑤ 防止縫合釘沒有縫合切口：調節旋鈕一定要旋到紅線位置，注意減慢切割速度，握緊手柄后繼續保持 30 s 的切割時間；⑥ 包扎一定要松緊適宜，術后 30 min 觀察龜頭血運及輔料滲血情況，若包扎過緊需要適當松解，最好使用自粘彈力繃帶，因其自身彈性，可使切口敷料與創面緊密接觸，起到均勻的加壓包扎作用，同時可促使陰莖遠端的組織液回流，有效避免術后包皮水腫及排尿困難的發生[14]。
綜上所述，我們認為新型包皮縫合器手術，操作簡單、并發癥少，且由于獨特硅膠軟墊片設計減少其相應并發癥發生率，只要熟練掌握手術技巧，該手術可大量縮短手術時間，減輕患者痛苦，給患者帶來更為滿意的手術效果，值得臨床推廣應用。
