引用本文： 王璽, 李怡堅, 歐袁偉翔, 王子介, 廖延標, 馮沅, 陳茂. 經導管主動脈瓣置換術中 Venus A-Valve 與進口瓣膜臨床應用的比較. 華西醫學, 2019, 34(4): 379-384. doi: 10.7507/1002-0179.201903056 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是歐美國家最常見的成人心臟瓣膜病[1]。65 歲以上患者主要為鈣化性 AS，其患病率為 2%～7%[2]。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是 AS 的標準治療方案，但約 60% 的患者因高齡、左心室功能差、存在多種合并癥或外科手術禁忌等問題無法接受 SAVR[3]。2002 年，法國的 Cribier 等[4]成功在人體完成了全球首例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），開創了經導管介入治療主動脈瓣疾病的先河，為無法經外科手術換瓣的患者帶來了福音。經過 17 年的技術發展與證據積累，TAVR 現已成為無法進行外科手術的重度 AS 患者的標準治療方案，及外科手術高風險 AS 患者的有效替代治療，且適應人群已擴展至外科手術中危患者[5]。
自 2010 年 TAVR 技術進入中國內地/大陸以來，國產經導管心臟瓣膜及相關器械的發展愈發成熟并不斷創新。杭州啟明醫療器械有限公司研發的 Venus A-Valve 于 2017 年 4 月獲批上市，標志著我國心臟瓣膜病介入治療進入新時代。目前，我國 80 余家心臟中心已經常規開展 TAVR 治療主動脈瓣疾病患者，其中絕大多數手術使用 Venus A-Valve；全國已成功植入 1 000 余例 Venus A-Valve，結果良好。本研究旨在通過比較我中心 Venus A-Valve 與可獲得的進口瓣膜的術后短期及長期隨訪結局，進一步驗證 Venus A-Valve 這一首款國產瓣膜的有效性與安全性，為 Venus A-Valve 的臨床應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2012 年 4 月—2019 年 1 月于我院接受 TAVR 的重度 AS 患者的臨床資料，納入植入 Venus A-Valve（杭州啟明醫療器械有限公司，自展瓣）及進口瓣膜的患者，排除植入除 Venus A-Valve 外其他國產瓣膜的患者。我院使用的進口瓣膜包括 CoreValve（美國美敦力公司，自展瓣）、Lotus［波科國際醫療貿易（上海）有限公司，機械擴張瓣］和 SAPIEN XT/3［愛德華（上海）醫療用品有限公司，球擴瓣］。
診斷標準：重度 AS 定義為經心臟彩色多普勒超聲（彩超）測得主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或前向最大血流速度≥4 m/s 或瓣口面積<1.0 cm2或瓣口面積指數<0.5 cm2/m2。當患者平均跨瓣壓差<40 mm Hg，前向最大血流速度<4 m/s，瓣口面積≥1.0 cm2時，對于左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50% 的患者可通過多巴酚丁胺負荷試驗證實 AS 程度；而對于射血分數正常的患者，則需要結合主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左心室肥厚情況等因素進行綜合判斷。
本研究已獲得四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學專委會批準［2014 年審（217）號］，所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有患者均在術前行經胸超聲心動圖、心臟及大血管 CT 三維重建增強掃描、冠狀動脈及主動脈根部造影等檢查，由此確診重度 AS，確定主動脈瓣瓣葉類型（三葉式或二葉式），了解其心血管解剖特點，并詳細采集病史，計算胸科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分。心臟外科醫師、血管外科醫師、麻醉醫師、心臟彩超醫師及介入心臟醫師組成多學科心臟團隊，根據解剖及病情評估結果對手術可行性、手術入路選擇、瓣膜類型及型號選擇等進行分析與討論，最終制定手術方案。
所有 TAVR 手術均在雜交手術室完成，通過全身麻醉或清醒鎮靜的方式進行麻醉，首選股動脈為手術入路，當股動脈不可行時，可考慮鎖骨下動脈或頸動脈為替代入路。經外周血管植入瓣膜，植入具體步驟見參考文獻[4]所述方法。瓣膜植入前必要時行主動脈瓣球囊成形術（預擴張），通過經食道或經胸超聲心動圖評估瓣膜植入后的血流動力學及瓣膜的位置與功能，如出現中度以上瓣周漏，需進行主動脈瓣球囊成形術（后擴張）甚至植入第 2 個瓣膜（瓣中瓣）。
1.3 觀察指標
回顧性收集、整理植入 Venus A-Valve 及進口瓣的患者的基線資料［年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）等］和合并癥情況，以及術中操作、術后血流動力學及臨床結果等。術后短期及長期臨床結果根據瓣膜學術研究聯盟-2 標準[6]進行定義、評估并報道。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 25.0 統計軟件處理。連續變量經過正態性檢驗后，正態分布的數據以均數±標準差（
）表示，組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的數據以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］表示，組間比較使用秩和檢驗。分類變量以頻數及百分比表示，組間比較使用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共 431 例重度 AS 患者接受 TAVR 手術，其中植入 Venus A-Valve 的患者 238 例，植入進口瓣的患者 104 例（CoreValve 43 例、Lotus 33 例、SAPIEN XT 21 例、SAPIEN 37 例），植入其他國產瓣膜的患者 89 例。Venus A-Valve 與進口瓣兩組患者的年齡［74.00（10.00） vs. 75.00（9.00）歲，P=0.748］、男性比例（58.8% vs. 51.0%，P=0.177）、STS 評分［7.14%（4.84%） vs. 5.76%（5.24%），P=0.107］等基本相當，Venus A-Valve 組紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ-Ⅳ級的患者多于進口瓣組患者（91.2% vs. 83.7%，P=0.042）。除了 Venus A-Valve 組患者糖尿病患病率低于進口瓣組（15.5% vs. 27.9%，P=0.008）之外，其他合并癥包括高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、腦血管疾病、腫瘤等患病率均基本相同。術前心臟彩超方面，兩組最大跨瓣流速［4.90（1.10） vs. 4.90（1.08） m/s，P=0.264］、平均跨瓣壓差［60.00（28.00） vs. 60.00（26.00） mm Hg，P=0.403］和 LVEF［59.00%（25.00%）vs. 62.00%（21.00%），P=0.064］差異無統計學意義，術前反流程度大于等于輕度的患者比例也相當（66.0% vs. 61.5%，P=0.431）。值得注意的是，兩組的二葉瓣患者比例均在 50% 左右。見表 1。
表1
患者基線數據
2.2 術中情況
在植入人工瓣膜之前，Venus A-Valve 組和進口瓣組進行預擴張的比例相當，而在瓣膜植入之后，Venus A-Valve 組后擴張比例明顯高于進口瓣組（50.8% vs. 22.1%，P<0.001）。兩組因術中冠狀動脈堵塞而進行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例均較低，且差異無統計學意義（2.9% vs. 1.9%，P=0.862）。進口瓣組患者未出現中轉外科開胸，而在 Venus A-Valve 組有 1 例患者在后擴張后即刻出現右冠狀動脈堵塞，且多次嘗試通過右冠口失敗，最終轉外科開胸治療。兩組因后擴張后依然存在明顯的瓣周漏而植入第 2 個瓣膜（瓣中瓣）的比例相當（10.5% vs. 6.7%，P=0.270）。見表 2。
表2
術中操作［例（%）］
2.3 術后結果
在成功植入瓣膜后，兩組的血流動力學均明顯改善，且 Venus A-Valve 組患者術后的最大跨瓣流速［2.30（0.60） vs. 2.50（0.62） m/s，P=0.003］及平均跨瓣壓差［12.00（7.00） vs. 14.00（8.50） mm Hg，P=0.011］均低于進口瓣組。術后兩組患者中反流程度大于等于輕度的比例均顯著低于術前，僅 Venus A-Valve 組有 2 例患者術后出現中度瓣周漏，其余患者結果良好。見表 3。
表3
術后血流動力學
臨床結果方面，兩組患者在術后即刻及住院期間因發生高度房室傳導阻滯而植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）的比例均較高，但差異無統計學意義（17.6% vs. 25.0%，P=0.117），其余并發癥如血管并發癥、出血事件的發生率均低于 10%，腦梗死發生率均低于 3%，且兩組基本一致。術后 30 d 及 1 年兩組間全因死亡率差異均無統計學意義（30 d：5.9% vs. 1.9%，P=0.086；1 年：8.4% vs. 5.8%，P=0.307），余患者均保持無臨床癥狀存活。見表 4。
表4
術后臨床結果［例（%）］
3 討論
本研究報告了 TAVR 中國產瓣膜 Venus A-Valve 與進口瓣膜的單中心開展情況及臨床應用結果。研究結果顯示，Venus A-Valve 組患者主動脈瓣最大跨瓣流速及平均跨瓣壓差下降明顯，血流動力學得到巨大的改善；術后嚴重血管并發癥、嚴重出血事件、腦梗死等并發癥發生率低，30 d 及 1 年全因死亡率分別為 5.8% 及 8.4%，且相較進口瓣膜組差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，Venus A-Valve 用于 TAVR 治療重度 AS 患者是可行的，其有效性與安全性與我中心進口瓣膜相當。
在 10 余年來 TAVR 技術發展的進程中，有許多大型的隨機對照試驗及注冊研究為 TAVR 愈發廣泛的臨床應用提供了證據，并推動其不斷改良并創新。其中，REPRISE Ⅱ（REpositionable Percutaneous Replacement of Stenotic Aortic Valve Through Implantation of Lotus Valve System：Evaluation of Safety and Performance）研究[7]報道了 120 例外科手術高危的重度 AS 患者植入 Lotus 瓣膜的結果，其良好的有效性與安全性為 TAVR 在外科手術高危人群中的應用提供了一種全新的器械選擇；隨后的 PARTNER（Placement of AoRTic TranscathetER Valve）Ⅱ 研究[8]及 SURTAVI（Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation）研究[9]則證實了 TAVR 在外科手術中危人群中的可行性，將 TAVR 作為此類人群的可選治療方式首次寫入了指南，同時還體現出了自擴張式瓣膜 CoreValve 及球囊擴張式瓣膜 SAPIEN XT 理想的臨床結果；在 SAPIEN 3 問世之后，一項注冊研究納入了 1 077 例外科手術中危的患者，進行傾向匹配分析后，植入 SAPIEN 3 的 TAVR 組與 SAVR 組相比，全因死亡、卒中及中重度瓣周漏的復合終點發生風險更低［混合加權比例差=–9.2%，95%CI（–13.0%，–5.4%），P<0.000 1］[10]，由此進一步提升了 TAVR 在中危人群中的治療地位。由上可知，CoreValve、Lotus 及 SAPIEN XT/3 等進口瓣膜用于 TAVR 治療重度 AS 患者是有效且安全的，現已廣泛應用于歐美國家的臨床實踐之中。在本研究中，上述進口瓣膜的臨床效果與已有研究中所報道的相似，而 Venus A-Valve 組與進口瓣膜組結果相當，可見我中心 TAVR 及 Venus A-Valve 的臨床表現優異。
來自歐美的臨床試驗及注冊研究顯示，二葉瓣發生率約為 5%[11-14]，本研究中 Venus A-Valve 組及進口瓣組中二葉瓣患者占比分別為 52.9% 及 49%，與中國首項 TAVR 試驗中的二葉瓣比例（48.5%）[15]基本一致，這說明中國二葉瓣患者比例遠高于歐美國家，可能與國內尋求 TAVR 治療的患者平均年齡相對較輕有關。二葉瓣具有瓣環極度偏心、瓣葉鈣化重且分布不均、瓣環過大、合并升主動脈擴張等解剖特征，既往認為與高冠狀動脈風險、瓣環破裂、瓣膜擴張不均、瓣膜耐久性受損等不良事件相關[16-17]，故在歐美指南中二葉瓣被列為 TAVR 的相對禁忌證，且許多大型 TAVR 試驗將二葉瓣患者排除在外。然而，隨著技術創新與術者經驗的積累，愈來愈多的研究為 TAVR 在二葉瓣患者中應用的可行性提供了證據。Hayashida 等[12]將 21 例二葉式主動脈瓣患者與 229 例三葉瓣患者的 TAVR 手術結果進行了對比，結果顯示兩組患者在器械成功率（100% vs. 92.8%，P=0.37）、術后殘余輕度及以上主動脈瓣反流（19.0% vs. 14.9%，P=0.54）、術后平均跨瓣壓差［（10.0±3.4） vs. （9.7±4.1） mm Hg，P=0.58］、30 d 死亡率（4.8% vs. 8.2%，P=1.00）等方面均無明顯差別。德國 TAVR 注冊登記研究中，共有 38 例二葉式主動脈瓣患者，與 1 357 例三葉瓣患者相比，二葉式主動脈瓣患者殘余中度及以上主動脈瓣反流的比例明顯較高（25% vs. 15%，P=0.05），但 30 d 死亡率（11% vs. 11%，P=1.0）和 1 年死亡率（13% vs. 20%，P=0.11）無明顯差別[13]。Venus A-Valve 是一款針對二葉式主動脈瓣解剖特點而設計的瓣膜，其徑向支撐力強，在流入端前 20 mm 段尤為突出，有助于推開負荷重且分布不均的鈣化，解除瓣膜重度狹窄[18]。本研究中，Venus A-Valve 組的后擴張比例明顯高于進口瓣組，原因可能是主動脈瓣鈣化重的患者傾向于選擇 Venus A-Valve，而嚴重鈣化可能影響瓣膜展開的完全性或出現較明顯的瓣周漏，需要進行后擴張。相應的，Venus A-Valve 組患者術后最大跨瓣流速及平均跨瓣壓差均低于進口瓣組，這可能是由于在后擴張后，人工瓣膜瓣口面積更大，形態更佳，故血流動力學結果更加理想。
對于二葉瓣高發的中國 TAVR 患者人群，國產瓣膜 Venus A-Valve 提供了更多治療的機會與選擇[15]。然而，值得注意的是，Venus A-Valve 組患者接受瓣中瓣手術的比例尚高（10.5%），這可能是因為部分二葉瓣患者植入瓣膜后瓣膜擴張不全或出現明顯的瓣周漏，且多次后擴張效果不理想[16]。因此，新一代國產瓣膜應進一步改良設計，克服二葉瓣相關解剖特征，降低瓣周漏發生率，減少永久起搏器植入，為中國重度 AS 患者提供更為滿意的短期與長期的血流動力學及臨床結果[19-20]。
本研究的局限性：TAVR 進入中國內地/大陸時間相對較晚，故本研究納入患者量尚有限；瓣膜類型的選擇由瓣膜可獲得性、臨床試驗納入及排除標準、術者決定等多因素影響，故可能存在選擇性偏倚。本研究隨訪時間尚短，隨著 TAVR 技術逐漸成熟并成為治療重度 AS 患者的常規操作，未來將會有更多報告長期隨訪數據的大型研究進一步驗證本研究的結果。
利益沖突聲明：馮沅和陳茂為杭州啟明醫療器械有限公司及上海微創醫療器械（集團）有限公司的顧問及手術帶教者。其余作者無利益沖突。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是歐美國家最常見的成人心臟瓣膜病[1]。65 歲以上患者主要為鈣化性 AS，其患病率為 2%～7%[2]。過去，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）是 AS 的標準治療方案，但約 60% 的患者因高齡、左心室功能差、存在多種合并癥或外科手術禁忌等問題無法接受 SAVR[3]。2002 年，法國的 Cribier 等[4]成功在人體完成了全球首例經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），開創了經導管介入治療主動脈瓣疾病的先河，為無法經外科手術換瓣的患者帶來了福音。經過 17 年的技術發展與證據積累，TAVR 現已成為無法進行外科手術的重度 AS 患者的標準治療方案，及外科手術高風險 AS 患者的有效替代治療，且適應人群已擴展至外科手術中危患者[5]。
自 2010 年 TAVR 技術進入中國內地/大陸以來，國產經導管心臟瓣膜及相關器械的發展愈發成熟并不斷創新。杭州啟明醫療器械有限公司研發的 Venus A-Valve 于 2017 年 4 月獲批上市，標志著我國心臟瓣膜病介入治療進入新時代。目前，我國 80 余家心臟中心已經常規開展 TAVR 治療主動脈瓣疾病患者，其中絕大多數手術使用 Venus A-Valve；全國已成功植入 1 000 余例 Venus A-Valve，結果良好。本研究旨在通過比較我中心 Venus A-Valve 與可獲得的進口瓣膜的術后短期及長期隨訪結局，進一步驗證 Venus A-Valve 這一首款國產瓣膜的有效性與安全性，為 Venus A-Valve 的臨床應用提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2012 年 4 月—2019 年 1 月于我院接受 TAVR 的重度 AS 患者的臨床資料，納入植入 Venus A-Valve（杭州啟明醫療器械有限公司，自展瓣）及進口瓣膜的患者，排除植入除 Venus A-Valve 外其他國產瓣膜的患者。我院使用的進口瓣膜包括 CoreValve（美國美敦力公司，自展瓣）、Lotus［波科國際醫療貿易（上海）有限公司，機械擴張瓣］和 SAPIEN XT/3［愛德華（上海）醫療用品有限公司，球擴瓣］。
診斷標準：重度 AS 定義為經心臟彩色多普勒超聲（彩超）測得主動脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或前向最大血流速度≥4 m/s 或瓣口面積<1.0 cm2或瓣口面積指數<0.5 cm2/m2。當患者平均跨瓣壓差<40 mm Hg，前向最大血流速度<4 m/s，瓣口面積≥1.0 cm2時，對于左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50% 的患者可通過多巴酚丁胺負荷試驗證實 AS 程度；而對于射血分數正常的患者，則需要結合主動脈瓣鈣化情況、臨床癥狀、左心室肥厚情況等因素進行綜合判斷。
本研究已獲得四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學專委會批準［2014 年審（217）號］，所有患者術前均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
所有患者均在術前行經胸超聲心動圖、心臟及大血管 CT 三維重建增強掃描、冠狀動脈及主動脈根部造影等檢查，由此確診重度 AS，確定主動脈瓣瓣葉類型（三葉式或二葉式），了解其心血管解剖特點，并詳細采集病史，計算胸科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分。心臟外科醫師、血管外科醫師、麻醉醫師、心臟彩超醫師及介入心臟醫師組成多學科心臟團隊，根據解剖及病情評估結果對手術可行性、手術入路選擇、瓣膜類型及型號選擇等進行分析與討論，最終制定手術方案。
所有 TAVR 手術均在雜交手術室完成，通過全身麻醉或清醒鎮靜的方式進行麻醉，首選股動脈為手術入路，當股動脈不可行時，可考慮鎖骨下動脈或頸動脈為替代入路。經外周血管植入瓣膜，植入具體步驟見參考文獻[4]所述方法。瓣膜植入前必要時行主動脈瓣球囊成形術（預擴張），通過經食道或經胸超聲心動圖評估瓣膜植入后的血流動力學及瓣膜的位置與功能，如出現中度以上瓣周漏，需進行主動脈瓣球囊成形術（后擴張）甚至植入第 2 個瓣膜（瓣中瓣）。
1.3 觀察指標
回顧性收集、整理植入 Venus A-Valve 及進口瓣的患者的基線資料［年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）等］和合并癥情況，以及術中操作、術后血流動力學及臨床結果等。術后短期及長期臨床結果根據瓣膜學術研究聯盟-2 標準[6]進行定義、評估并報道。
1.4 統計學方法
所有數據采用 SPSS 25.0 統計軟件處理。連續變量經過正態性檢驗后，正態分布的數據以均數±標準差（）表示，組間比較使用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的數據以中位數（四分位數間距）［M（IQR）］表示，組間比較使用秩和檢驗。分類變量以頻數及百分比表示，組間比較使用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共 431 例重度 AS 患者接受 TAVR 手術，其中植入 Venus A-Valve 的患者 238 例，植入進口瓣的患者 104 例（CoreValve 43 例、Lotus 33 例、SAPIEN XT 21 例、SAPIEN 37 例），植入其他國產瓣膜的患者 89 例。Venus A-Valve 與進口瓣兩組患者的年齡［74.00（10.00） vs. 75.00（9.00）歲，P=0.748］、男性比例（58.8% vs. 51.0%，P=0.177）、STS 評分［7.14%（4.84%） vs. 5.76%（5.24%），P=0.107］等基本相當，Venus A-Valve 組紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅲ-Ⅳ級的患者多于進口瓣組患者（91.2% vs. 83.7%，P=0.042）。除了 Venus A-Valve 組患者糖尿病患病率低于進口瓣組（15.5% vs. 27.9%，P=0.008）之外，其他合并癥包括高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、腦血管疾病、腫瘤等患病率均基本相同。術前心臟彩超方面，兩組最大跨瓣流速［4.90（1.10） vs. 4.90（1.08） m/s，P=0.264］、平均跨瓣壓差［60.00（28.00） vs. 60.00（26.00） mm Hg，P=0.403］和 LVEF［59.00%（25.00%）vs. 62.00%（21.00%），P=0.064］差異無統計學意義，術前反流程度大于等于輕度的患者比例也相當（66.0% vs. 61.5%，P=0.431）。值得注意的是，兩組的二葉瓣患者比例均在 50% 左右。見表 1。
表1
患者基線數據
2.2 術中情況
在植入人工瓣膜之前，Venus A-Valve 組和進口瓣組進行預擴張的比例相當，而在瓣膜植入之后，Venus A-Valve 組后擴張比例明顯高于進口瓣組（50.8% vs. 22.1%，P<0.001）。兩組因術中冠狀動脈堵塞而進行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例均較低，且差異無統計學意義（2.9% vs. 1.9%，P=0.862）。進口瓣組患者未出現中轉外科開胸，而在 Venus A-Valve 組有 1 例患者在后擴張后即刻出現右冠狀動脈堵塞，且多次嘗試通過右冠口失敗，最終轉外科開胸治療。兩組因后擴張后依然存在明顯的瓣周漏而植入第 2 個瓣膜（瓣中瓣）的比例相當（10.5% vs. 6.7%，P=0.270）。見表 2。
表2
術中操作［例（%）］
2.3 術后結果
在成功植入瓣膜后，兩組的血流動力學均明顯改善，且 Venus A-Valve 組患者術后的最大跨瓣流速［2.30（0.60） vs. 2.50（0.62） m/s，P=0.003］及平均跨瓣壓差［12.00（7.00） vs. 14.00（8.50） mm Hg，P=0.011］均低于進口瓣組。術后兩組患者中反流程度大于等于輕度的比例均顯著低于術前，僅 Venus A-Valve 組有 2 例患者術后出現中度瓣周漏，其余患者結果良好。見表 3。
表3
術后血流動力學
臨床結果方面，兩組患者在術后即刻及住院期間因發生高度房室傳導阻滯而植入永久起搏器（permanent pacemaker implantation，PPM）的比例均較高，但差異無統計學意義（17.6% vs. 25.0%，P=0.117），其余并發癥如血管并發癥、出血事件的發生率均低于 10%，腦梗死發生率均低于 3%，且兩組基本一致。術后 30 d 及 1 年兩組間全因死亡率差異均無統計學意義（30 d：5.9% vs. 1.9%，P=0.086；1 年：8.4% vs. 5.8%，P=0.307），余患者均保持無臨床癥狀存活。見表 4。
表4
術后臨床結果［例（%）］
3 討論
本研究報告了 TAVR 中國產瓣膜 Venus A-Valve 與進口瓣膜的單中心開展情況及臨床應用結果。研究結果顯示，Venus A-Valve 組患者主動脈瓣最大跨瓣流速及平均跨瓣壓差下降明顯，血流動力學得到巨大的改善；術后嚴重血管并發癥、嚴重出血事件、腦梗死等并發癥發生率低，30 d 及 1 年全因死亡率分別為 5.8% 及 8.4%，且相較進口瓣膜組差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，Venus A-Valve 用于 TAVR 治療重度 AS 患者是可行的，其有效性與安全性與我中心進口瓣膜相當。
在 10 余年來 TAVR 技術發展的進程中，有許多大型的隨機對照試驗及注冊研究為 TAVR 愈發廣泛的臨床應用提供了證據，并推動其不斷改良并創新。其中，REPRISE Ⅱ（REpositionable Percutaneous Replacement of Stenotic Aortic Valve Through Implantation of Lotus Valve System：Evaluation of Safety and Performance）研究[7]報道了 120 例外科手術高危的重度 AS 患者植入 Lotus 瓣膜的結果，其良好的有效性與安全性為 TAVR 在外科手術高危人群中的應用提供了一種全新的器械選擇；隨后的 PARTNER（Placement of AoRTic TranscathetER Valve）Ⅱ 研究[8]及 SURTAVI（Surgical Replacement and Transcatheter Aortic Valve Implantation）研究[9]則證實了 TAVR 在外科手術中危人群中的可行性，將 TAVR 作為此類人群的可選治療方式首次寫入了指南，同時還體現出了自擴張式瓣膜 CoreValve 及球囊擴張式瓣膜 SAPIEN XT 理想的臨床結果；在 SAPIEN 3 問世之后，一項注冊研究納入了 1 077 例外科手術中危的患者，進行傾向匹配分析后，植入 SAPIEN 3 的 TAVR 組與 SAVR 組相比，全因死亡、卒中及中重度瓣周漏的復合終點發生風險更低［混合加權比例差=–9.2%，95%CI（–13.0%，–5.4%），P<0.000 1］[10]，由此進一步提升了 TAVR 在中危人群中的治療地位。由上可知，CoreValve、Lotus 及 SAPIEN XT/3 等進口瓣膜用于 TAVR 治療重度 AS 患者是有效且安全的，現已廣泛應用于歐美國家的臨床實踐之中。在本研究中，上述進口瓣膜的臨床效果與已有研究中所報道的相似，而 Venus A-Valve 組與進口瓣膜組結果相當，可見我中心 TAVR 及 Venus A-Valve 的臨床表現優異。
來自歐美的臨床試驗及注冊研究顯示，二葉瓣發生率約為 5%[11-14]，本研究中 Venus A-Valve 組及進口瓣組中二葉瓣患者占比分別為 52.9% 及 49%，與中國首項 TAVR 試驗中的二葉瓣比例（48.5%）[15]基本一致，這說明中國二葉瓣患者比例遠高于歐美國家，可能與國內尋求 TAVR 治療的患者平均年齡相對較輕有關。二葉瓣具有瓣環極度偏心、瓣葉鈣化重且分布不均、瓣環過大、合并升主動脈擴張等解剖特征，既往認為與高冠狀動脈風險、瓣環破裂、瓣膜擴張不均、瓣膜耐久性受損等不良事件相關[16-17]，故在歐美指南中二葉瓣被列為 TAVR 的相對禁忌證，且許多大型 TAVR 試驗將二葉瓣患者排除在外。然而，隨著技術創新與術者經驗的積累，愈來愈多的研究為 TAVR 在二葉瓣患者中應用的可行性提供了證據。Hayashida 等[12]將 21 例二葉式主動脈瓣患者與 229 例三葉瓣患者的 TAVR 手術結果進行了對比，結果顯示兩組患者在器械成功率（100% vs. 92.8%，P=0.37）、術后殘余輕度及以上主動脈瓣反流（19.0% vs. 14.9%，P=0.54）、術后平均跨瓣壓差［（10.0±3.4） vs. （9.7±4.1） mm Hg，P=0.58］、30 d 死亡率（4.8% vs. 8.2%，P=1.00）等方面均無明顯差別。德國 TAVR 注冊登記研究中，共有 38 例二葉式主動脈瓣患者，與 1 357 例三葉瓣患者相比，二葉式主動脈瓣患者殘余中度及以上主動脈瓣反流的比例明顯較高（25% vs. 15%，P=0.05），但 30 d 死亡率（11% vs. 11%，P=1.0）和 1 年死亡率（13% vs. 20%，P=0.11）無明顯差別[13]。Venus A-Valve 是一款針對二葉式主動脈瓣解剖特點而設計的瓣膜，其徑向支撐力強，在流入端前 20 mm 段尤為突出，有助于推開負荷重且分布不均的鈣化，解除瓣膜重度狹窄[18]。本研究中，Venus A-Valve 組的后擴張比例明顯高于進口瓣組，原因可能是主動脈瓣鈣化重的患者傾向于選擇 Venus A-Valve，而嚴重鈣化可能影響瓣膜展開的完全性或出現較明顯的瓣周漏，需要進行后擴張。相應的，Venus A-Valve 組患者術后最大跨瓣流速及平均跨瓣壓差均低于進口瓣組，這可能是由于在后擴張后，人工瓣膜瓣口面積更大，形態更佳，故血流動力學結果更加理想。
對于二葉瓣高發的中國 TAVR 患者人群，國產瓣膜 Venus A-Valve 提供了更多治療的機會與選擇[15]。然而，值得注意的是，Venus A-Valve 組患者接受瓣中瓣手術的比例尚高（10.5%），這可能是因為部分二葉瓣患者植入瓣膜后瓣膜擴張不全或出現明顯的瓣周漏，且多次后擴張效果不理想[16]。因此，新一代國產瓣膜應進一步改良設計，克服二葉瓣相關解剖特征，降低瓣周漏發生率，減少永久起搏器植入，為中國重度 AS 患者提供更為滿意的短期與長期的血流動力學及臨床結果[19-20]。
本研究的局限性：TAVR 進入中國內地/大陸時間相對較晚，故本研究納入患者量尚有限；瓣膜類型的選擇由瓣膜可獲得性、臨床試驗納入及排除標準、術者決定等多因素影響，故可能存在選擇性偏倚。本研究隨訪時間尚短，隨著 TAVR 技術逐漸成熟并成為治療重度 AS 患者的常規操作，未來將會有更多報告長期隨訪數據的大型研究進一步驗證本研究的結果。
利益沖突聲明：馮沅和陳茂為杭州啟明醫療器械有限公司及上海微創醫療器械（集團）有限公司的顧問及手術帶教者。其余作者無利益沖突。
