引用本文： 鄧媛媛, 童一帆, 萬瓊, 周斌. 基于醫院感染管理系統的綜合措施提高醫務人員職業暴露上報和隨訪效果. 華西醫學, 2019, 34(8): 944-947. doi: 10.7507/1002-0179.201903010 復制
職業暴露也稱職業接觸，是勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。一份全國 13 個省 158 所各級醫院所做的有關于中國醫務人員職業暴露的調查分析顯示，在調查首年、2010 年和 2015 年分別發生職業暴露事件 1 542、2 474 和 7 100 件，共計 11 116 件，表明我國醫務人員面臨職業暴露的風險大、危害重、形勢嚴峻[2]。另一方面，醫務人員對于職業暴露的風險意識不足、職業暴露上報流程繁瑣、醫務人員上報意識不強等原因導致了職業暴露的上報率偏低，調查顯示發生銳器傷后的上報率僅為 3.12%[3]。同時，由于職業暴露后的隨訪時間長、職業暴露的管理缺乏系統化，很多醫務人員職業暴露后的跟蹤隨訪率也不高。醫務人員職業暴露的管理水平也是考量醫院感染管理工作的重要方面。2015 年 8 月，以醫院三級甲等評審為契機，我院實現了醫院感染管理信息化，將醫院感染管理系統應用于血源性病原體職業暴露的管理中，同時結合加強人員培訓，優化職業暴露上報隨訪流程等一系列綜合監管措施，以提高醫務人員職業暴露的上報及隨訪。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2012 年 8 月—2018 年 7 月所有在醫院感染管理科上報登記過血源性病原體［乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）、梅毒、艾滋病］職業暴露的醫務人員。本研究已通過南昌市第一醫院醫學倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
回顧性收集 2012 年 8 月—2018 年 7 月發生的職業暴露相關信息。我院于 2015 年 8 月開始應用醫院感染管理系統—院感一號，故將 2012 年 8 月—2015 年 7 月紙質上報的職業暴露人員設為對照組；2015 年 8 月—2018 年 7 月通過醫院感染管理系統上報的職業暴露人員設為觀察組。
1.2.2 上報信息
對照組采用紙質上報，上報內容包括：暴露者（發生暴露的醫務人員）的基本情況、暴露源（關聯患者）的相關情況，特別是血源性病原體的檢測情況；暴露發生的時間、地點、傷害類型、相關操作等。
觀察組采用醫院感染管理系統的職業暴露上報或是通過在電子病歷中嵌入的上報通道填寫“醫務人員職業暴露登記卡”，所填報信息參照原紙質登記表內容，都可以下拉菜單方式直接選取。
1.2.3 評估、預防和隨訪
根據《血源性病原體職業接觸防護導則》中的指導原則[4]并結合醫院實際情況，對發生暴露的醫務人員進行職業暴露后的評估、預防和隨訪。暴露源陰性的醫務人員不再隨訪。其余暴露人員按照暴露后 1、3、6 個月進行隨訪，隨訪率=同時期實際隨訪例數/（1、3、6 個月）應隨訪例數×100%。在使用系統之前，職業暴露的隨訪工作由管理工作人員查閱紙質上報的登記表來進行。使用系統后，系統會按照上報時間和不同血源性病原體的隨訪時間彈出提醒框，提醒職業暴露管理人員及時通知發生暴露的醫務人員進行病原體的復查。
1.3 統計學方法
將數據錄入 Excel 進行整理分析，應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和構成比表示，率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 職業暴露上報情況
對照組通過紙質暴露登記表上報的職業暴露為 50 例，觀察組通過醫院感染管理系統上報的職業暴露共 98 例，醫務人員職業暴露上報從 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增長了 95.8%。從人員分布來看，發生職業暴露最多的是護士，其次為醫生；其中，對照組有實習護士 14 例、無實習醫生，觀察組有實習護士 35 例、實習醫生 12 例。從暴露源的構成來看，占據前 3 位的分別是乙肝、情況不明和暴露源陰性。見表 1。
表1
醫院感染管理系統使用前后的醫務人員血源性病原體職業暴露上報人員構成比較
2.2 職業暴露隨訪情況
對照組中暴露源陰性 10 例，應隨訪 40 例；其中，1、3、6 個月各實際隨訪 26、18、10 例。觀察組中暴露源陰性 23 例，應隨訪 75 例；其中，1、3、6 個月各實際隨訪 70、55、40 例。醫院感染管理系統使用后，1、3、6 個月的隨訪率均明顯上升，使用前后差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
醫院感染管理系統使用前后的職業暴露隨訪情況［例（%）］
3 討論
使用醫院感染管理系統后，職業暴露年上報例數從 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增長了 95.8%。究其原因，包括以下幾點：一是相比于紙質上報而言，通過電子病歷就能進入上報窗口更為便利，大大縮短上報時間，醫務人員上報積極性提高；二是在應用醫院感染管理系統的同時，對職業暴露上報的流程也進行了優化，明確了各相關部門的職責，減少了醫務人員上報過程的阻礙因素；三是從人事部門了解到的數據顯示醫務人員尤其是實習人員的數量在系統使用前后也有所增加，也可能是職業暴露增加的原因，從結果可以看到觀察組中實習護士和實習醫生上報的職業暴露例數都有所增加。Kassa 等[5]所做的調查發現，近一半（49%）的醫務人員對上報系統不滿意，表明上報系統本身的不完善是醫務人員上報不積極的原因。雖然年上報例數有很大程度的上升，但相比于發生職業暴露的人數而言，上報的只是其中的一部分，存在嚴重的漏報現象。李衛光等[6]對 46 600 名醫務人員所做的調查發現，7.3% 的醫務人員在近 1 年中有過銳器傷經歷，平均發生率為 9.32 次/（人·d），但實際上報的僅占 15.75%。即使是在要求醫務人員發生職業暴露必須上報，并且有完善的血液暴露預防信息網的美國，上報率也只有 50%。孫建等[2]的調查顯示，醫務人員職業暴露與防護意識不強是漏報最常見的原因，比率高達 67.21%。因而，加強醫務人員職業安全教育培訓很重要。
本次研究中，從暴露源的構成來看，對照組和觀察組中構成比最高的是乙肝，占 30% 左右，低于孫建等[2]在全國調查中發現的 58.69%，也低于白雪等[7]調查發現的 41.45%。相應地暴露源不明和暴露源陰性在本次研究中所占的比例較高，暴露源陰性的上報占到 20%，周宏等[8]的調查發現，在上報的職業暴露案例中 94.57% 為暴露源病原體標志物為陽性，從而可見，暴露源陰性的上報意識還有待加強，要讓醫務人員樹立起無論暴露源陰性與否，只要發生暴露就要上報的意識，以便能更好地進行監測隨訪。
從人員分布來看，發生職業暴露最多的是護士，占到 70% 以上，這與袁素娥等[9]和吳婉云等[10]的調查結果相似，臨床一線的護士接觸銳器的機會多，工作中各種意外事件的發生概率也高，從而導致護理人員成為職業暴露發生的高危人群。使用安全器具[11]、正確使用個人防護用品[12]和加強人員培訓[13]等措施都能降低醫務人員的職業暴露發生。
職業暴露后對醫務人員的評估、預防和隨訪是預防醫務人員發生血源性傳染病的重要環節，醫院感染管理系統的應用，使職業暴露管理實現電子化，職業暴露上報信息卡上的內容可以按照需求做成各類報表，同時設置復查提醒功能，提醒管理人員定期隨訪，從而提高了職業暴露的隨訪率。但在隨訪過程中，有幾個因素都影響了隨訪率：一是發生職業暴露醫務人員的隨訪意愿：一般在剛發生職業暴露時處于對自身的擔心，醫務人員都能配合做好暴露后的病原體監測，隨著時間的推移，很多人會產生僥幸和怕麻煩的心理，不再進行病原體的檢測，從而失訪；二是一些發生職業暴露的人員是實習生，很多時候隨訪進行到后期，這些學生已經離開了醫院，也就無法再進行跟蹤隨訪；三是管理人員在職業暴露管理中分配的工作時間有限，通過打電話對醫務人員進行一對一的隨訪，效率比較低，取得的效果有限。所以，盡管醫院感染管理系統在一定程度上提高了隨訪率，但后期還存在改善的空間，可以進一步提高職業暴露管理的效果。比如：一是可以增加復查消息推送功能，根據上報時間定時推送復查提醒給相關科室、相關人員，可多次提醒，直至得到處理；二是增加醫務人員病原體檢測自動獲取功能，目前隨訪復查的結果都需要靠管理人員打電話給發生暴露的醫務人員確認后再填入隨訪結果中，環節多，過程繁瑣，效率不高。
綜上所述，醫院感染管理系統的應用，在一定程度上提高了職業暴露管理的效率，使得醫務人員上報更積極，管理人員隨訪更方便，但仍然有很大的改善空間。除了進一步提升醫院感染管理系統的功能外，繼續加強醫務人員職業安全教育培訓，建立更為高效科學的上報、隨訪體系仍是逐步加強職業暴露管理所需要落實的工作。在現有預防血源性疾病發生的基礎上，對醫務人員的心理健康干預也越來越受到重視[14-15]。
職業暴露也稱職業接觸，是勞動者在從事職業活動中，通過眼、口、鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質的狀態[1]。一份全國 13 個省 158 所各級醫院所做的有關于中國醫務人員職業暴露的調查分析顯示，在調查首年、2010 年和 2015 年分別發生職業暴露事件 1 542、2 474 和 7 100 件，共計 11 116 件，表明我國醫務人員面臨職業暴露的風險大、危害重、形勢嚴峻[2]。另一方面，醫務人員對于職業暴露的風險意識不足、職業暴露上報流程繁瑣、醫務人員上報意識不強等原因導致了職業暴露的上報率偏低，調查顯示發生銳器傷后的上報率僅為 3.12%[3]。同時，由于職業暴露后的隨訪時間長、職業暴露的管理缺乏系統化，很多醫務人員職業暴露后的跟蹤隨訪率也不高。醫務人員職業暴露的管理水平也是考量醫院感染管理工作的重要方面。2015 年 8 月，以醫院三級甲等評審為契機，我院實現了醫院感染管理信息化，將醫院感染管理系統應用于血源性病原體職業暴露的管理中，同時結合加強人員培訓，優化職業暴露上報隨訪流程等一系列綜合監管措施，以提高醫務人員職業暴露的上報及隨訪。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2012 年 8 月—2018 年 7 月所有在醫院感染管理科上報登記過血源性病原體［乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）、梅毒、艾滋病］職業暴露的醫務人員。本研究已通過南昌市第一醫院醫學倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
回顧性收集 2012 年 8 月—2018 年 7 月發生的職業暴露相關信息。我院于 2015 年 8 月開始應用醫院感染管理系統—院感一號，故將 2012 年 8 月—2015 年 7 月紙質上報的職業暴露人員設為對照組；2015 年 8 月—2018 年 7 月通過醫院感染管理系統上報的職業暴露人員設為觀察組。
1.2.2 上報信息
對照組采用紙質上報，上報內容包括：暴露者（發生暴露的醫務人員）的基本情況、暴露源（關聯患者）的相關情況，特別是血源性病原體的檢測情況；暴露發生的時間、地點、傷害類型、相關操作等。
觀察組采用醫院感染管理系統的職業暴露上報或是通過在電子病歷中嵌入的上報通道填寫“醫務人員職業暴露登記卡”，所填報信息參照原紙質登記表內容，都可以下拉菜單方式直接選取。
1.2.3 評估、預防和隨訪
根據《血源性病原體職業接觸防護導則》中的指導原則[4]并結合醫院實際情況，對發生暴露的醫務人員進行職業暴露后的評估、預防和隨訪。暴露源陰性的醫務人員不再隨訪。其余暴露人員按照暴露后 1、3、6 個月進行隨訪，隨訪率=同時期實際隨訪例數/（1、3、6 個月）應隨訪例數×100%。在使用系統之前，職業暴露的隨訪工作由管理工作人員查閱紙質上報的登記表來進行。使用系統后，系統會按照上報時間和不同血源性病原體的隨訪時間彈出提醒框，提醒職業暴露管理人員及時通知發生暴露的醫務人員進行病原體的復查。
1.3 統計學方法
將數據錄入 Excel 進行整理分析，應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用例數和構成比表示，率的比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 職業暴露上報情況
對照組通過紙質暴露登記表上報的職業暴露為 50 例，觀察組通過醫院感染管理系統上報的職業暴露共 98 例，醫務人員職業暴露上報從 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增長了 95.8%。從人員分布來看，發生職業暴露最多的是護士，其次為醫生；其中，對照組有實習護士 14 例、無實習醫生，觀察組有實習護士 35 例、實習醫生 12 例。從暴露源的構成來看，占據前 3 位的分別是乙肝、情況不明和暴露源陰性。見表 1。
表1
醫院感染管理系統使用前后的醫務人員血源性病原體職業暴露上報人員構成比較
2.2 職業暴露隨訪情況
對照組中暴露源陰性 10 例，應隨訪 40 例；其中，1、3、6 個月各實際隨訪 26、18、10 例。觀察組中暴露源陰性 23 例，應隨訪 75 例；其中，1、3、6 個月各實際隨訪 70、55、40 例。醫院感染管理系統使用后，1、3、6 個月的隨訪率均明顯上升，使用前后差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
醫院感染管理系統使用前后的職業暴露隨訪情況［例（%）］
3 討論
使用醫院感染管理系統后，職業暴露年上報例數從 16.7 例/年上升到 32.7 例/年，增長了 95.8%。究其原因，包括以下幾點：一是相比于紙質上報而言，通過電子病歷就能進入上報窗口更為便利，大大縮短上報時間，醫務人員上報積極性提高；二是在應用醫院感染管理系統的同時，對職業暴露上報的流程也進行了優化，明確了各相關部門的職責，減少了醫務人員上報過程的阻礙因素；三是從人事部門了解到的數據顯示醫務人員尤其是實習人員的數量在系統使用前后也有所增加，也可能是職業暴露增加的原因，從結果可以看到觀察組中實習護士和實習醫生上報的職業暴露例數都有所增加。Kassa 等[5]所做的調查發現，近一半（49%）的醫務人員對上報系統不滿意，表明上報系統本身的不完善是醫務人員上報不積極的原因。雖然年上報例數有很大程度的上升，但相比于發生職業暴露的人數而言，上報的只是其中的一部分，存在嚴重的漏報現象。李衛光等[6]對 46 600 名醫務人員所做的調查發現，7.3% 的醫務人員在近 1 年中有過銳器傷經歷，平均發生率為 9.32 次/（人·d），但實際上報的僅占 15.75%。即使是在要求醫務人員發生職業暴露必須上報，并且有完善的血液暴露預防信息網的美國，上報率也只有 50%。孫建等[2]的調查顯示，醫務人員職業暴露與防護意識不強是漏報最常見的原因，比率高達 67.21%。因而，加強醫務人員職業安全教育培訓很重要。
本次研究中，從暴露源的構成來看，對照組和觀察組中構成比最高的是乙肝，占 30% 左右，低于孫建等[2]在全國調查中發現的 58.69%，也低于白雪等[7]調查發現的 41.45%。相應地暴露源不明和暴露源陰性在本次研究中所占的比例較高，暴露源陰性的上報占到 20%，周宏等[8]的調查發現，在上報的職業暴露案例中 94.57% 為暴露源病原體標志物為陽性，從而可見，暴露源陰性的上報意識還有待加強，要讓醫務人員樹立起無論暴露源陰性與否，只要發生暴露就要上報的意識，以便能更好地進行監測隨訪。
從人員分布來看，發生職業暴露最多的是護士，占到 70% 以上，這與袁素娥等[9]和吳婉云等[10]的調查結果相似，臨床一線的護士接觸銳器的機會多，工作中各種意外事件的發生概率也高，從而導致護理人員成為職業暴露發生的高危人群。使用安全器具[11]、正確使用個人防護用品[12]和加強人員培訓[13]等措施都能降低醫務人員的職業暴露發生。
職業暴露后對醫務人員的評估、預防和隨訪是預防醫務人員發生血源性傳染病的重要環節，醫院感染管理系統的應用，使職業暴露管理實現電子化，職業暴露上報信息卡上的內容可以按照需求做成各類報表，同時設置復查提醒功能，提醒管理人員定期隨訪，從而提高了職業暴露的隨訪率。但在隨訪過程中，有幾個因素都影響了隨訪率：一是發生職業暴露醫務人員的隨訪意愿：一般在剛發生職業暴露時處于對自身的擔心，醫務人員都能配合做好暴露后的病原體監測，隨著時間的推移，很多人會產生僥幸和怕麻煩的心理，不再進行病原體的檢測，從而失訪；二是一些發生職業暴露的人員是實習生，很多時候隨訪進行到后期，這些學生已經離開了醫院，也就無法再進行跟蹤隨訪；三是管理人員在職業暴露管理中分配的工作時間有限，通過打電話對醫務人員進行一對一的隨訪，效率比較低，取得的效果有限。所以，盡管醫院感染管理系統在一定程度上提高了隨訪率，但后期還存在改善的空間，可以進一步提高職業暴露管理的效果。比如：一是可以增加復查消息推送功能，根據上報時間定時推送復查提醒給相關科室、相關人員，可多次提醒，直至得到處理；二是增加醫務人員病原體檢測自動獲取功能，目前隨訪復查的結果都需要靠管理人員打電話給發生暴露的醫務人員確認后再填入隨訪結果中，環節多，過程繁瑣，效率不高。
綜上所述，醫院感染管理系統的應用，在一定程度上提高了職業暴露管理的效率，使得醫務人員上報更積極，管理人員隨訪更方便，但仍然有很大的改善空間。除了進一步提升醫院感染管理系統的功能外，繼續加強醫務人員職業安全教育培訓，建立更為高效科學的上報、隨訪體系仍是逐步加強職業暴露管理所需要落實的工作。在現有預防血源性疾病發生的基礎上，對醫務人員的心理健康干預也越來越受到重視[14-15]。
