引用本文： 王劍橋, 蘇國棟, 孫宜文, 張詩麟, 王月, 呂雪琴, 樊祥德, 樊華, 劉惠林. 呼吸訓練對腦卒中偏癱患者運動功能、運動耐力、日常生活能力的 meta 分析. 華西醫學, 2019, 34(5): 539-547. doi: 10.7507/1002-0179.201902114 復制
腦卒中因其高發病率與致殘率，嚴重影響患者的生活質量并增加社會負擔[1]。運動功能和日常生活能力（activity of daily living，ADL）受限、運動耐力下降是腦卒中患者的常見問題[2-4]。呼吸訓練能改善慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者的運動功能及生存質量，故已被推薦為慢阻肺的綜合治療項目之一[5]。呼吸訓練近年來也被用于腦卒中偏癱患者的肺康復領域，并有多篇文獻證實呼吸訓練能提高肺功能[6-8]，但腦卒中患者是否能通過呼吸訓練改善運動功能、運動耐力和 ADL，目前尚無定論。本研究旨在通過系統評價的方法，探究呼吸訓練能否改善腦卒中偏癱患者的運動耐力、運動功能及 ADL。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：選取呼吸訓練對腦卒中偏癱患者的運動功能、運動耐力及 ADL 的影響的隨機對照試驗。② 研究對象：年齡>18 歲的腦卒中偏癱患者，滿足國際腦血管疾病的診斷標準[9-10]。③ 干預措施：對照組為常規康復治療、藥物治療或其他干預措施，試驗組在此基礎上增加呼吸訓練，可包含吸氣抗阻訓練、個體化手法治療方案、腹式呼吸、胸式呼吸、縮唇呼吸等訓練方法。④ 結局指標：改良 Barthel 指數（modified Bathel Index，BI），Fugl-Meyer 運動評分量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA），6 分鐘步行測試（6-minute walk test，6MWT）。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 未提供主要結局指標；③ 數據不全面，且索取無果；④ 僅有標題或摘要而無全文；⑤ 動物試驗；⑥ 未研究運動功能、運動耐力及 ADL 相關功能；⑦ 非中文和英文；⑧ 呼吸訓練聯合其他可能干擾其效果的干預措施。
1.2 檢索策略
通過計算機檢索 PubMed、Embase、Google Scholar、中國知網、萬方、維普數據庫收集相關文獻，文獻檢索不受發表類型限制，包括期刊文獻、重要會議全文、碩博學位論文等；不能獲取全文的則輔以手動檢索和追溯納入文獻的參考文獻。各數據庫檢索起止時間為建庫至 2018 年 12 月 31 日。同時結合同領域內最新的相關綜述、書籍，并咨詢專家意見，進行額外檢索。檢索文獻的語言為中文或英文。
中文檢索詞包括“呼吸”“呼吸訓練”“呼吸肌訓練”“呼吸康復”“肺康復”“腦卒中”“偏癱”“中風”“腦血管意外”。英語檢索詞包括“respiratory”“respiratory muscle training”“pulmonary rehabilitation”“stroke”“hemiplegia”“cerebralvascular accident”“CVA”。通過主題詞結合自由詞的檢索方式，進行手工檢索并追溯納入文獻的參考文獻。以 Embase 數據庫為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及數據提取
由兩位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，用事先設計的資料提取表提取信息，內容包括：① 基本信息（作者、發表年份、基線情況）。② 干預措施的時間、方式、頻次、總時間、隨訪情況等。根據納入標準深入閱讀文獻，如研究報告的資料不全則進一步與作者聯系。當兩名研究者出現意見分歧時，將文章報由一名高年資學者進行進一步認定，作出最終納入還是剔除該文獻的決定。
1.4 質量評估
采用物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表[11]和 Cochrane 風險偏倚評估工具進行提取文獻的質量評價。PEDro 量表包括 11 個條目，只有符合特定標準才能給分，除第 1 項不評分外，其余 10 項每項“是”為 1 分，“否”為 0 分，滿分 10 分。得分 9～10 分為“極高質量”，6～8 分為“高質量”，4～5 分為“中度質量”，≤3 分為“低質量”。
Cochrane 風險偏倚評估內容包括：① 隨機分配方法；② 分組方案隱匿；③ 盲法（針對研究對象及研究者）；④ 盲法（針對資料收集者）；⑤ 數據的完整性；⑥ 選擇性報道結果；⑦ 影響真實性的其他偏倚。偏倚風險評估的標準：①“是”表示低風險；②“否”表示高風險；③“不清楚”表示缺乏相關信息或偏倚情況未能確定。由兩名研究人員獨立地采用上述方法對納入研究進行質量評估，當存在爭議時，由一名高年資學者參與商議，最終達成統一意見。
1.5 統計學方法
統計學相關分析采用 RevMan 5.3 軟件進行。因納入文獻的結局指標為連續性變量，且測量單位相同，故采用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。納入研究結果的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。當 I2<50%，輕度異質性；50%≤I2<75%，中度異質性；I2≥75%，高度異質性[12]。當 I2<50% 時，采用固定效應模型進行 meta 分析；當 I2≥50% 時，分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析[13]。當 I2≥75% 時，對文獻研究結果進行一般的統計描述[13]，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。敏感性分析通過剔除質量較低的文獻及逐一剔除納入該結局指標的文獻，觀察異質性變化情況。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
數據庫檢索結果共獲得 1 689 篇文獻，剔除重復文獻后共 1 371 篇，通過閱讀文章題目、摘要、關鍵詞及全文，按納入及排除標準，經兩位研究者獨立篩選達成共識后最終納入 11 篇文獻進行 meta 分析[14-24]，其中英文文獻 5 篇[14-18]，中文文獻 6 篇[19-24]，合計 741 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻基本特征
11 篇納入文獻均為隨機對照試驗，試驗組共 375 例患者，對照組共 366 例患者。患者病程方面，3 篇文獻[19, 21, 24]為急性或亞急性期，病程在 20 d 之內，2 篇文獻[14, 23]病程<3 個月，剩余 6 篇文獻[15-18, 20, 22]病程均長于 3 個月或未提及具體病程。干預措施方面，7 篇文獻[14-16, 18, 22-24]進行吸氣肌訓練，起始強度為最大吸氣壓的 30%，1 篇文獻[17]進行個體化呼吸訓練，3 篇文獻[19-21]進行了包括腹肌訓練在內的呼吸訓練。治療周期方面，5 篇文獻[16-17, 22-24]為 1 個月以內，3 篇文獻[15, 18, 21]為 1～2 個月，3 篇文獻[14, 19-20]為 2～3 個月。納入研究基本特征見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 文獻質量評價
采用 PEDro 量表和 Cochrane 系統評價標準對 11 篇文獻進行方法學質量評價。9 篇文獻[14, 17-24]質量為中等，其余 2 篇文獻[15-16]為高質量。10 篇文獻[14-18, 20-24]闡明了隨機序列生成方法，包括計算機生成隨機序列、隨機數字表法等，其中 2 篇文獻[15-16]闡明了分配隱匿方案，均為密閉信封分組。因患者及治療人員均知悉治療種類，故無法對患者及治療師施盲。2 篇文獻[14-15]對評估者施盲，其余文獻均未提及。全部 11 篇文獻[14-24]均能提供完整的結果測量指標，包括治療前后的具體數值及統計學分析等。4 篇文獻[15-17, 24]對缺失數據提供了相關闡述。文獻質量評價結果見表 2、3 及圖 2。
表2
納入研究風險偏倚情況
表3
納入研究質量評價（PEDro 量表）
圖2
偏倚風險評價
a. 納入單個研究的偏倚風險評價；b. 納入研究總體偏倚風險評價；①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對受試者和干預人員施盲（實施偏倚）；④：對結果評價者施盲（測量偏倚）；⑤：結局數據不完整（失訪偏倚）；⑥：選擇性報告（報告偏倚）；⑦：其他偏倚；綠色表示偏倚風險低，黃色表示偏倚風險不清楚，紅色表示偏倚風險高
2.4 呼吸訓練對偏癱患者 6MWT 的影響
共有 4 篇文獻[15-18]比較了 77 例患者經過干預后的 6MWT。各研究間異質性低（P=0.95，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，干預后試驗組患者步行距離高于對照組，差異有統計學意意義［MD=41.50 m，95%CI（7.63，75.37）m，P=0.02］。見圖 3。
圖3
呼吸訓練對偏癱患者 6MWT 的影響
2.5 呼吸訓練對偏癱患者 BI 的影響
共有 7 篇文獻[14, 19-24]比較了 624 例患者經過干預后的 BI。各研究間呈高異質性（P<0.000 01，I2=86%），故采用隨機效應模型。結果顯示，干預后試驗組患者 BI 高于對照組，差異有統計學意義［MD=9.97 分，95%CI（3.99，15.96）分，P=0.001］。見圖 4。
圖4
呼吸訓練對偏癱患者 BI 的影響
因納入文獻存在高異質性，故進行敏感性分析以尋找異質性來源。經分析，異質性均未發生改變（P<0.000 01，I2≥83%），證明研究結果較為穩定。
根據治療時間進行的亞組分析顯示，治療時間 3 周～1 個月的研究存在高異質性（P =0.001，I2=85%），干預后試驗組 BI 高于對照組，但差異不具有統計學意義［MD=4.81 分，95%CI（?3.81，13.43）分，P =0.27］。治療時間為 8～10 周的研究異質性低（P=0.64，I2=0%），干預后試驗組 BI 高于對照組，差異有統計學意義［MD=25.37 分，95%CI（16.49，34.25）分，P<0.000 01］。治療時間 12 周～3 個月的研究存在高異質性（P=0.010，I2=85%），干預后試驗組 BI 高于對照組，差異不具有統計學意義［MD=7.96 分，95%CI（?3.05，18.98）分，P=0.16］。
2.6 呼吸訓練對偏癱患者 FMA 的影響
共 4 篇文獻[19-21, 24]比較了 423 例偏癱患者經過干預后的 FMA。各研究間呈中度異質性（P=0.02，I2=70%），故采用隨機效應模型。結果顯示，干預后試驗組患者 FMA 高于對照組，差異有統計學意義［MD=8.00 分，95%CI（1.29，14.70）分，P=0.02］。
因納入文獻存在中度異質性，故進行敏感性分析以尋找異質性來源。當剔除蘇國棟等 2016[21] ，文獻異質性下降（P=0.25，I2=28%），證明研究結果不夠穩定。根據治療時間進行亞組分析見圖 5，亞組分析消除了治療時間為 12 周～3 個月研究的異質性。治療時間為 3 周的文獻顯示試驗組與對照組差異無統計學意義［MD=?0.06 分，95%CI（?7.72，7.60）分，P=0.99］，治療時間為 8 周的亞組［MD=20.40 分，95%CI（9.72，31.08）分，P=0.000 2］和 12 周～3 個月的亞組［MD=6.18 分，95%CI（3.57，8.79）分，P<0.000 01］均顯示試驗組患者 FMA 高于對照組，差異有統計學意義。
圖5
呼吸訓練對偏癱患者 FMA 的影響
3 討論
腦卒中后上運動神經元受損，高位中樞調控能力的缺失使肢體出現偏癱，影響患者的運動功能和 ADL。多篇文獻指出腦卒中后可能伴有肺功能下降，呼吸肌力不足[25-26]，但腦卒中呼吸訓練在我國尚未普及應用，國內外相關研究較少，文獻質量參差不齊，呼吸訓練能否改善偏癱患者運動功能、運動耐力及 ADL 尚無統一結論，故本 meta 分析檢索國內外數據庫，為其臨床應用提供相關證據。
3.1 呼吸訓練對偏癱患者運動功能的影響
FMA 作為國際常用的運動功能評分量表，對于運動功能的評價分為上下肢兩部分，共計 50 小項，從反射、協同運動能力、脫離協同運動能力、運動速度等方面綜合評價偏癱患者運動功能，滿分 100 分，分數越高功能越好，其反映運動功能的信度與效度已得到驗證[27]。腦卒中患者運動功能障礙是導致失能的重要原因，提高運動功能是患者回歸家庭與社會的基礎[28]。本研究結果顯示呼吸訓練能夠提高偏癱患者的 FMA［MD=8.00 分，95%CI（1.29，14.70）分，P=0.02］，但研究結果不夠穩定。亞組分析示呼吸訓練時間 8 周［MD=20.40 分，95%CI（9.72，31.08）分，P=0.000 2］及 12 周～3 個月［MD=6.18 分，95%CI（3.57，8.79）分，P<0.000 01］均可提高偏癱患者 FMA。FMA 提高預示著偏癱患者運動功能的恢復，對此，有文獻指出，呼吸訓練能幫助誘發患者最大主動參與[21]，強化呼吸肌同時增強平衡、協調功能[29]，并增強運動耐力[15]，從而提高整體運動功能。根據本文結果，8 周及 12 周～3 個月的呼吸訓練可能改善偏癱患者的運動功能，但此結論尚需更多研究加以佐證。
3.2 呼吸訓練對偏癱患者運動耐力的影響
6MWT 要求受試者于長 30 m 的走廊內折返行走 6 min，記錄行走距離，是評價肺康復訓練的常用結局指標之一，其反映運動耐力與心肺功能的信度與效度已得到驗證[30]。腦卒中患者因長期臥床、肢體癱瘓、合并心肺并發癥等原因導致運動功能和運動耐力下降，嚴重者出現廢用性肌萎縮[6, 31]。運動耐力與呼吸系統功能密不可分，運動耐力下降影響腦卒中患者預后，易產生對肢體運動輔助工具依賴而不利于運動、步行能力的恢復[32]。本研究結果顯示呼吸訓練能夠提高偏癱患者 6MWT 的距離［MD=41.5 m，95%CI（7.63，75.37）m，P=0.02］，該結果與陳彥等[6]的研究結果一致。有文獻對其機制闡述為：吸氣肌功能的提高能增加肺和胸壁功能性收縮的能力，改善偏癱患者單位時間的通氣功能，減少運動中的疲勞感，從而整體提升運動耐力[33-34]；呼吸肌功能增強能夠幫助偏癱患者提高核心控制能力，進而提高核心與四肢的運動協調能力[35]，在步行訓練中，增加麻痹側站立相及非麻痹側擺動相的時間[18]，從而改善步行能耗，提高運動耐力[36]。
3.3 呼吸訓練對 ADL 的影響
BI 為國際上最常用的 ADL 評定量表，內容共計 10 項，包括穿衣、行走、如廁等，總分 100 分，分數越高偏癱患者 ADL 能力越好，其反映 ADL 的信度與效度已得到廣泛驗證[37]。ADL 下降嚴重影響腦卒中患者回歸生活、回歸社會的能力。本研究結果顯示呼吸訓練能提高偏癱患者 BI［MD=9.97 分，95%CI（3.99，15.96）分，P=0.001］，但納入文獻存在高度異質性（P<0.000 01，I2=86%），敏感性分析示結果較為穩定。根據治療時間進行的亞組分型消除了治療 8～10 周的文獻間的異質性（P=0.64，I2=0%），并顯示試驗組患者 BI 優于對照組［MD=25.37 分，95%CI（16.49，34.25）分，P<0.000 01］。但并未消除治療時間 3 周～1 個月以及治療時間 12 周～3 個月亞組內文獻的異質性，故可能影響結果的可靠性。據此，8～10 周的呼吸訓練可能改善偏癱患者 ADL，但此結論尚需更多文獻加以佐證。
根據本文結果，呼吸訓練能提高 BI，有文獻對此解釋為：呼吸肌群力量的提高能強化軀干控制能力，強化平衡功能，而日常活動的完成需要較好的平衡能力，故呼吸訓練能改善 ADL[21]。另有文獻指出，以腹式呼吸為主的呼吸訓練，能更好地刺激膈肌功能，增加肺泡通氣量及小氣道壓力，提升呼吸效率，減輕日常生活動作的疲勞感，從而改善 ADL[20, 38]。但也有文獻指出，盡管呼吸訓練能改善肺功能[39-40]，但聯合呼吸訓練與常規康復，對比單純的常規康復治療，改善偏癱患者 ADL 效果并不顯著（P>0.05）[24]，造成此結果可能與該文獻樣本量偏小、納入該研究患者與其他文獻排除標準不同有關，故將來的研究可通過細化病程分期、卒中類型等相關基線數據并擴大樣本量，進一步闡述研究結果。
3.4 本研究的局限性
納入研究的 11 篇文獻的單次治療時間、每日治療次數及總治療時間存在差異，患者的病程、年齡、腦卒中類型等基線情況不盡相同，納入文獻的質量有別，可能對本研究結果造成偏倚。目前數據庫中腦卒中呼吸康復相關文獻較少，納入本研究總體樣本量偏小，且納入的 11 篇文獻均未對患者進行長期隨訪以評估持續效應，可能影響本研究結論的普遍性。
本文指出呼吸訓練能提高偏癱患者的運動耐力，但納入的 4 篇相關文獻[15-18]的研究對象均為恢復期及后遺癥期的患者，缺乏對急性及亞急性起病的偏癱患者的研究；且本文納入該研究的樣本量偏小（77 例），可能影響結果的普遍性。ADL 方面，本研究分析未能消除治療時間為 3 周～1 個月和 12 周～3 個月文獻間的異質性。運動功能方面，本文推薦的治療時間為 8 周和 12 周～3 個月，但納入文獻數量較少，可能對結果造成偏倚。
綜上所述，本文結果顯示呼吸訓練能提高偏癱患者的 6MWT、BI、FMA，此 3 項指標分別反映了偏癱患者的運動耐力、ADL 和運動功能[27, 30, 37]。亞組分析示，8～10 周的呼吸訓練可能提高 ADL，8 周和 12 周～3 個月的呼吸訓練可能提高運動功能。鑒于本研究納入文獻較少、各文獻間存在異質性、缺乏長期隨訪，上述結論有待更多文獻進一步證實。將來的學者可采用更優化的呼吸訓練方案，進行樣本量更大、方法學更嚴謹的研究。
腦卒中因其高發病率與致殘率，嚴重影響患者的生活質量并增加社會負擔[1]。運動功能和日常生活能力（activity of daily living，ADL）受限、運動耐力下降是腦卒中患者的常見問題[2-4]。呼吸訓練能改善慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者的運動功能及生存質量，故已被推薦為慢阻肺的綜合治療項目之一[5]。呼吸訓練近年來也被用于腦卒中偏癱患者的肺康復領域，并有多篇文獻證實呼吸訓練能提高肺功能[6-8]，但腦卒中患者是否能通過呼吸訓練改善運動功能、運動耐力和 ADL，目前尚無定論。本研究旨在通過系統評價的方法，探究呼吸訓練能否改善腦卒中偏癱患者的運動耐力、運動功能及 ADL。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：選取呼吸訓練對腦卒中偏癱患者的運動功能、運動耐力及 ADL 的影響的隨機對照試驗。② 研究對象：年齡>18 歲的腦卒中偏癱患者，滿足國際腦血管疾病的診斷標準[9-10]。③ 干預措施：對照組為常規康復治療、藥物治療或其他干預措施，試驗組在此基礎上增加呼吸訓練，可包含吸氣抗阻訓練、個體化手法治療方案、腹式呼吸、胸式呼吸、縮唇呼吸等訓練方法。④ 結局指標：改良 Barthel 指數（modified Bathel Index，BI），Fugl-Meyer 運動評分量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA），6 分鐘步行測試（6-minute walk test，6MWT）。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 未提供主要結局指標；③ 數據不全面，且索取無果；④ 僅有標題或摘要而無全文；⑤ 動物試驗；⑥ 未研究運動功能、運動耐力及 ADL 相關功能；⑦ 非中文和英文；⑧ 呼吸訓練聯合其他可能干擾其效果的干預措施。
1.2 檢索策略
通過計算機檢索 PubMed、Embase、Google Scholar、中國知網、萬方、維普數據庫收集相關文獻，文獻檢索不受發表類型限制，包括期刊文獻、重要會議全文、碩博學位論文等；不能獲取全文的則輔以手動檢索和追溯納入文獻的參考文獻。各數據庫檢索起止時間為建庫至 2018 年 12 月 31 日。同時結合同領域內最新的相關綜述、書籍，并咨詢專家意見，進行額外檢索。檢索文獻的語言為中文或英文。
中文檢索詞包括“呼吸”“呼吸訓練”“呼吸肌訓練”“呼吸康復”“肺康復”“腦卒中”“偏癱”“中風”“腦血管意外”。英語檢索詞包括“respiratory”“respiratory muscle training”“pulmonary rehabilitation”“stroke”“hemiplegia”“cerebralvascular accident”“CVA”。通過主題詞結合自由詞的檢索方式，進行手工檢索并追溯納入文獻的參考文獻。以 Embase 數據庫為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及數據提取
由兩位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，用事先設計的資料提取表提取信息，內容包括：① 基本信息（作者、發表年份、基線情況）。② 干預措施的時間、方式、頻次、總時間、隨訪情況等。根據納入標準深入閱讀文獻，如研究報告的資料不全則進一步與作者聯系。當兩名研究者出現意見分歧時，將文章報由一名高年資學者進行進一步認定，作出最終納入還是剔除該文獻的決定。
1.4 質量評估
采用物理治療證據數據庫（Physiotherapy Evidence Database，PEDro）量表[11]和 Cochrane 風險偏倚評估工具進行提取文獻的質量評價。PEDro 量表包括 11 個條目，只有符合特定標準才能給分，除第 1 項不評分外，其余 10 項每項“是”為 1 分，“否”為 0 分，滿分 10 分。得分 9～10 分為“極高質量”，6～8 分為“高質量”，4～5 分為“中度質量”，≤3 分為“低質量”。
Cochrane 風險偏倚評估內容包括：① 隨機分配方法；② 分組方案隱匿；③ 盲法（針對研究對象及研究者）；④ 盲法（針對資料收集者）；⑤ 數據的完整性；⑥ 選擇性報道結果；⑦ 影響真實性的其他偏倚。偏倚風險評估的標準：①“是”表示低風險；②“否”表示高風險；③“不清楚”表示缺乏相關信息或偏倚情況未能確定。由兩名研究人員獨立地采用上述方法對納入研究進行質量評估，當存在爭議時，由一名高年資學者參與商議，最終達成統一意見。
1.5 統計學方法
統計學相關分析采用 RevMan 5.3 軟件進行。因納入文獻的結局指標為連續性變量，且測量單位相同，故采用均數差（mean difference，MD）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。納入研究結果的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.10），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。當 I2<50%，輕度異質性；50%≤I2<75%，中度異質性；I2≥75%，高度異質性[12]。當 I2<50% 時，采用固定效應模型進行 meta 分析；當 I2≥50% 時，分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析[13]。當 I2≥75% 時，對文獻研究結果進行一般的統計描述[13]，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。敏感性分析通過剔除質量較低的文獻及逐一剔除納入該結局指標的文獻，觀察異質性變化情況。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
數據庫檢索結果共獲得 1 689 篇文獻，剔除重復文獻后共 1 371 篇，通過閱讀文章題目、摘要、關鍵詞及全文，按納入及排除標準，經兩位研究者獨立篩選達成共識后最終納入 11 篇文獻進行 meta 分析[14-24]，其中英文文獻 5 篇[14-18]，中文文獻 6 篇[19-24]，合計 741 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：Embase（
2.2 納入文獻基本特征
11 篇納入文獻均為隨機對照試驗，試驗組共 375 例患者，對照組共 366 例患者。患者病程方面，3 篇文獻[19, 21, 24]為急性或亞急性期，病程在 20 d 之內，2 篇文獻[14, 23]病程<3 個月，剩余 6 篇文獻[15-18, 20, 22]病程均長于 3 個月或未提及具體病程。干預措施方面，7 篇文獻[14-16, 18, 22-24]進行吸氣肌訓練，起始強度為最大吸氣壓的 30%，1 篇文獻[17]進行個體化呼吸訓練，3 篇文獻[19-21]進行了包括腹肌訓練在內的呼吸訓練。治療周期方面，5 篇文獻[16-17, 22-24]為 1 個月以內，3 篇文獻[15, 18, 21]為 1～2 個月，3 篇文獻[14, 19-20]為 2～3 個月。納入研究基本特征見表 1。
表1
納入研究基本特征
2.3 文獻質量評價
采用 PEDro 量表和 Cochrane 系統評價標準對 11 篇文獻進行方法學質量評價。9 篇文獻[14, 17-24]質量為中等，其余 2 篇文獻[15-16]為高質量。10 篇文獻[14-18, 20-24]闡明了隨機序列生成方法，包括計算機生成隨機序列、隨機數字表法等，其中 2 篇文獻[15-16]闡明了分配隱匿方案，均為密閉信封分組。因患者及治療人員均知悉治療種類，故無法對患者及治療師施盲。2 篇文獻[14-15]對評估者施盲，其余文獻均未提及。全部 11 篇文獻[14-24]均能提供完整的結果測量指標，包括治療前后的具體數值及統計學分析等。4 篇文獻[15-17, 24]對缺失數據提供了相關闡述。文獻質量評價結果見表 2、3 及圖 2。
表2
納入研究風險偏倚情況
表3
納入研究質量評價（PEDro 量表）
圖2
偏倚風險評價
a. 納入單個研究的偏倚風險評價；b. 納入研究總體偏倚風險評價；①：隨機序列產生（選擇偏倚）；②：分配隱藏（選擇偏倚）；③：對受試者和干預人員施盲（實施偏倚）；④：對結果評價者施盲（測量偏倚）；⑤：結局數據不完整（失訪偏倚）；⑥：選擇性報告（報告偏倚）；⑦：其他偏倚；綠色表示偏倚風險低，黃色表示偏倚風險不清楚，紅色表示偏倚風險高
2.4 呼吸訓練對偏癱患者 6MWT 的影響
共有 4 篇文獻[15-18]比較了 77 例患者經過干預后的 6MWT。各研究間異質性低（P=0.95，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，干預后試驗組患者步行距離高于對照組，差異有統計學意意義［MD=41.50 m，95%CI（7.63，75.37）m，P=0.02］。見圖 3。
圖3
呼吸訓練對偏癱患者 6MWT 的影響
2.5 呼吸訓練對偏癱患者 BI 的影響
共有 7 篇文獻[14, 19-24]比較了 624 例患者經過干預后的 BI。各研究間呈高異質性（P<0.000 01，I2=86%），故采用隨機效應模型。結果顯示，干預后試驗組患者 BI 高于對照組，差異有統計學意義［MD=9.97 分，95%CI（3.99，15.96）分，P=0.001］。見圖 4。
圖4
呼吸訓練對偏癱患者 BI 的影響
因納入文獻存在高異質性，故進行敏感性分析以尋找異質性來源。經分析，異質性均未發生改變（P<0.000 01，I2≥83%），證明研究結果較為穩定。
根據治療時間進行的亞組分析顯示，治療時間 3 周～1 個月的研究存在高異質性（P =0.001，I2=85%），干預后試驗組 BI 高于對照組，但差異不具有統計學意義［MD=4.81 分，95%CI（?3.81，13.43）分，P =0.27］。治療時間為 8～10 周的研究異質性低（P=0.64，I2=0%），干預后試驗組 BI 高于對照組，差異有統計學意義［MD=25.37 分，95%CI（16.49，34.25）分，P<0.000 01］。治療時間 12 周～3 個月的研究存在高異質性（P=0.010，I2=85%），干預后試驗組 BI 高于對照組，差異不具有統計學意義［MD=7.96 分，95%CI（?3.05，18.98）分，P=0.16］。
2.6 呼吸訓練對偏癱患者 FMA 的影響
共 4 篇文獻[19-21, 24]比較了 423 例偏癱患者經過干預后的 FMA。各研究間呈中度異質性（P=0.02，I2=70%），故采用隨機效應模型。結果顯示，干預后試驗組患者 FMA 高于對照組，差異有統計學意義［MD=8.00 分，95%CI（1.29，14.70）分，P=0.02］。
因納入文獻存在中度異質性，故進行敏感性分析以尋找異質性來源。當剔除蘇國棟等 2016[21] ，文獻異質性下降（P=0.25，I2=28%），證明研究結果不夠穩定。根據治療時間進行亞組分析見圖 5，亞組分析消除了治療時間為 12 周～3 個月研究的異質性。治療時間為 3 周的文獻顯示試驗組與對照組差異無統計學意義［MD=?0.06 分，95%CI（?7.72，7.60）分，P=0.99］，治療時間為 8 周的亞組［MD=20.40 分，95%CI（9.72，31.08）分，P=0.000 2］和 12 周～3 個月的亞組［MD=6.18 分，95%CI（3.57，8.79）分，P<0.000 01］均顯示試驗組患者 FMA 高于對照組，差異有統計學意義。
圖5
呼吸訓練對偏癱患者 FMA 的影響
3 討論
腦卒中后上運動神經元受損，高位中樞調控能力的缺失使肢體出現偏癱，影響患者的運動功能和 ADL。多篇文獻指出腦卒中后可能伴有肺功能下降，呼吸肌力不足[25-26]，但腦卒中呼吸訓練在我國尚未普及應用，國內外相關研究較少，文獻質量參差不齊，呼吸訓練能否改善偏癱患者運動功能、運動耐力及 ADL 尚無統一結論，故本 meta 分析檢索國內外數據庫，為其臨床應用提供相關證據。
3.1 呼吸訓練對偏癱患者運動功能的影響
FMA 作為國際常用的運動功能評分量表，對于運動功能的評價分為上下肢兩部分，共計 50 小項，從反射、協同運動能力、脫離協同運動能力、運動速度等方面綜合評價偏癱患者運動功能，滿分 100 分，分數越高功能越好，其反映運動功能的信度與效度已得到驗證[27]。腦卒中患者運動功能障礙是導致失能的重要原因，提高運動功能是患者回歸家庭與社會的基礎[28]。本研究結果顯示呼吸訓練能夠提高偏癱患者的 FMA［MD=8.00 分，95%CI（1.29，14.70）分，P=0.02］，但研究結果不夠穩定。亞組分析示呼吸訓練時間 8 周［MD=20.40 分，95%CI（9.72，31.08）分，P=0.000 2］及 12 周～3 個月［MD=6.18 分，95%CI（3.57，8.79）分，P<0.000 01］均可提高偏癱患者 FMA。FMA 提高預示著偏癱患者運動功能的恢復，對此，有文獻指出，呼吸訓練能幫助誘發患者最大主動參與[21]，強化呼吸肌同時增強平衡、協調功能[29]，并增強運動耐力[15]，從而提高整體運動功能。根據本文結果，8 周及 12 周～3 個月的呼吸訓練可能改善偏癱患者的運動功能，但此結論尚需更多研究加以佐證。
3.2 呼吸訓練對偏癱患者運動耐力的影響
6MWT 要求受試者于長 30 m 的走廊內折返行走 6 min，記錄行走距離，是評價肺康復訓練的常用結局指標之一，其反映運動耐力與心肺功能的信度與效度已得到驗證[30]。腦卒中患者因長期臥床、肢體癱瘓、合并心肺并發癥等原因導致運動功能和運動耐力下降，嚴重者出現廢用性肌萎縮[6, 31]。運動耐力與呼吸系統功能密不可分，運動耐力下降影響腦卒中患者預后，易產生對肢體運動輔助工具依賴而不利于運動、步行能力的恢復[32]。本研究結果顯示呼吸訓練能夠提高偏癱患者 6MWT 的距離［MD=41.5 m，95%CI（7.63，75.37）m，P=0.02］，該結果與陳彥等[6]的研究結果一致。有文獻對其機制闡述為：吸氣肌功能的提高能增加肺和胸壁功能性收縮的能力，改善偏癱患者單位時間的通氣功能，減少運動中的疲勞感，從而整體提升運動耐力[33-34]；呼吸肌功能增強能夠幫助偏癱患者提高核心控制能力，進而提高核心與四肢的運動協調能力[35]，在步行訓練中，增加麻痹側站立相及非麻痹側擺動相的時間[18]，從而改善步行能耗，提高運動耐力[36]。
3.3 呼吸訓練對 ADL 的影響
BI 為國際上最常用的 ADL 評定量表，內容共計 10 項，包括穿衣、行走、如廁等，總分 100 分，分數越高偏癱患者 ADL 能力越好，其反映 ADL 的信度與效度已得到廣泛驗證[37]。ADL 下降嚴重影響腦卒中患者回歸生活、回歸社會的能力。本研究結果顯示呼吸訓練能提高偏癱患者 BI［MD=9.97 分，95%CI（3.99，15.96）分，P=0.001］，但納入文獻存在高度異質性（P<0.000 01，I2=86%），敏感性分析示結果較為穩定。根據治療時間進行的亞組分型消除了治療 8～10 周的文獻間的異質性（P=0.64，I2=0%），并顯示試驗組患者 BI 優于對照組［MD=25.37 分，95%CI（16.49，34.25）分，P<0.000 01］。但并未消除治療時間 3 周～1 個月以及治療時間 12 周～3 個月亞組內文獻的異質性，故可能影響結果的可靠性。據此，8～10 周的呼吸訓練可能改善偏癱患者 ADL，但此結論尚需更多文獻加以佐證。
根據本文結果，呼吸訓練能提高 BI，有文獻對此解釋為：呼吸肌群力量的提高能強化軀干控制能力，強化平衡功能，而日常活動的完成需要較好的平衡能力，故呼吸訓練能改善 ADL[21]。另有文獻指出，以腹式呼吸為主的呼吸訓練，能更好地刺激膈肌功能，增加肺泡通氣量及小氣道壓力，提升呼吸效率，減輕日常生活動作的疲勞感，從而改善 ADL[20, 38]。但也有文獻指出，盡管呼吸訓練能改善肺功能[39-40]，但聯合呼吸訓練與常規康復，對比單純的常規康復治療，改善偏癱患者 ADL 效果并不顯著（P>0.05）[24]，造成此結果可能與該文獻樣本量偏小、納入該研究患者與其他文獻排除標準不同有關，故將來的研究可通過細化病程分期、卒中類型等相關基線數據并擴大樣本量，進一步闡述研究結果。
3.4 本研究的局限性
納入研究的 11 篇文獻的單次治療時間、每日治療次數及總治療時間存在差異，患者的病程、年齡、腦卒中類型等基線情況不盡相同，納入文獻的質量有別，可能對本研究結果造成偏倚。目前數據庫中腦卒中呼吸康復相關文獻較少，納入本研究總體樣本量偏小，且納入的 11 篇文獻均未對患者進行長期隨訪以評估持續效應，可能影響本研究結論的普遍性。
本文指出呼吸訓練能提高偏癱患者的運動耐力，但納入的 4 篇相關文獻[15-18]的研究對象均為恢復期及后遺癥期的患者，缺乏對急性及亞急性起病的偏癱患者的研究；且本文納入該研究的樣本量偏小（77 例），可能影響結果的普遍性。ADL 方面，本研究分析未能消除治療時間為 3 周～1 個月和 12 周～3 個月文獻間的異質性。運動功能方面，本文推薦的治療時間為 8 周和 12 周～3 個月，但納入文獻數量較少，可能對結果造成偏倚。
綜上所述，本文結果顯示呼吸訓練能提高偏癱患者的 6MWT、BI、FMA，此 3 項指標分別反映了偏癱患者的運動耐力、ADL 和運動功能[27, 30, 37]。亞組分析示，8～10 周的呼吸訓練可能提高 ADL，8 周和 12 周～3 個月的呼吸訓練可能提高運動功能。鑒于本研究納入文獻較少、各文獻間存在異質性、缺乏長期隨訪，上述結論有待更多文獻進一步證實。將來的學者可采用更優化的呼吸訓練方案，進行樣本量更大、方法學更嚴謹的研究。
