帕金森病（Parkinson’s disease，PD）臨床表現多系統受累癥狀，藥物治療主要針對多巴胺能損害相關癥狀，且隨著疾病的發展效果減弱。而康復治療被認為能改善 PD 患者多種功能障礙，包括肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常；并可降低 PD 患者非運動癥狀的嚴重程度，提高生活質量；還可延緩 PD 的發展進程，提高患者日常生活活動能力。該文對 PD 康復評定及治療進展進行綜述。
引用本文： 謝榮, 朱慧艷, 李珂, 李紅燕. 帕金森病康復評定及治療進展. 華西醫學, 2019, 34(5): 548-560. doi: 10.7507/1002-0179.201903250 復制
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是由于中腦黑質和腦內其他多巴胺能及非多巴胺能區域的多巴胺能神經元缺失所致的一種慢性進行性神經變性病[1]。PD 臨床表現包括兩大類，即運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括肌肉強直、靜止性震顫、運動減少和姿勢異常；非運動癥狀包括認知功能減退、神經精神癥狀、自主神經功能紊亂、睡眠障礙、感覺障礙等。運動癥狀和非運動癥狀共同影響 PD 患者的生活質量。流行病學調查顯示，PD 患病率在歐洲為 571/10 萬[2]，在中國 65 歲以上人群中為 1 700/10 萬[3]。目前國內人口趨于老齡化，PD 患病率有逐年增高的趨勢。PD 由于具有高患病率、高致殘率和慢性病程等特點，不僅使患者的身心健康受到嚴重影響，而且還增加家庭和社會的負擔，因此治療極為重要。目前，藥物治療仍是 PD 的主要治療方法，而康復治療可有效緩解功能障礙[4]、降低藥物副作用、維持日常生活能力、提高生活質量。本文旨在通過檢索復習 PD 功能障礙的康復評估及治療，探討行之有效的康復治療方法及前沿進展。
1 PD 功能障礙的評定
PD 臨床表現多樣，精準的康復治療及療效判斷有賴于準確的功能評估。
1.1 運動功能障礙評定
運動功能障礙可分為原發性及繼發性，其中，原發性障礙是由疾病本身所致，而繼發性障礙通常因活動減少或 PD 藥物副作用等因素引起。PD 的原發癥狀主要有震顫、強直、運動遲緩、起立困難、靈活性減退、平衡障礙、吞咽及言語困難等。繼發癥狀有肌肉萎縮、耐力下降等。
1.1.1 軀體運動功能評定
PD 的肌強直特點是伸肌和屈肌張力同時增高，在進行肌張力評定時需分別測量屈肌及伸肌張力，大多采用 Asworth 痙攣量表或改良 Asworth 痙攣量表。PD 患者由于肌肉強直僵硬活動減少使關節及周圍組織粘連攣縮，導致關節活動受限，關節活動度評定則成為運動評定的重要內容。進行關節活動度評定時需分別測定主動關節活動度及被動關節活動度。PD 患者肌力減退可用徒手肌力法進行評定。由于 PD 的肌肉萎縮常為廢用性，屬繼發性，有時需要用敏感的動態測試裝置才能得以發現，常用方法有等速測試、等長測試、等速肌力測定等[5]。
1.1.2 平衡能力評定
平衡能力是維持正常體位、保證正常步行姿勢的基礎。PD 患者在站立時，軀干、四肢屈肌張力高，出現姿勢異常；運動遲緩導致身體重心轉換困難；調正反應喪失導致姿勢不穩；步幅短，四肢協調性差，從而出現平衡障礙。平衡評定方法分主觀評定和客觀評定兩個方面。主觀評定以觀察法和量表測試為主，客觀評定需借助平衡儀等設備進行。Podsiad?o 等[6]所做的“站-起-走”計時測試（Timed Up and Go Test，TUG）是常用的測試，它測量患者從椅子上站起來、走 10 英尺（3.048 m）、返回和重新坐在椅子所需的時間。2001 年，Morris 等[7]評估了 TUG 在檢測 PD 患者活動性變化中的適用性，證實了 TUG 在 PD 的有效性。2002 年，Siggeirsdóttir 等[8]發現當椅座的高度在 44～47 cm 范圍內時，TUG 是最可靠的。還有其他平衡量表[9]，如：Berg 平衡量表（the Berg Balance Scale，BBS）、Tinetti 平衡和步態評估工具（Tinetti 量表）、Brunel 平衡評估等。BBS、Tinetti 量表和 TUG 是目前普遍使用的信度和效度較好的量表。2009 年，Horak 等[10]發布了由 6 個系統、36 個部分組成的平衡評估系統測試（the Balance Evaluation Systems Test，BESTest），2010 年，Franchignoni 等[11]在此基礎上修改發布了縮短版平衡評估系統測試（Balance Evaluation Systems Mini Test，MiniBESTest），2013 年再由 King 和 Horak 修改。目前使用的 MiniBESTest 由 14 個部分組成，包括 4 個分量表，得分系統為 0～2 分，最高分為 28 分。與 BESTest、BBS 和 TUG 相比，MiniBESTest 是識別老年人跌倒史的最精確的工具[12]。
1.1.3 步行能力評定
步行能力的評定常采用步態觀察法進行定性分析，步態測量法進行定量分析；常用測試有定時 10 米步行測試、定時 20 米步行測試、2 分鐘步行測試、6 分鐘步行測試、步行功能分類、Emory 功能性步行類別等。Elbers 等[13]指出，定時步行測試是預測 PD 患者社區步行的有效指標。楊雅琴等[14]指出，檢驗功能性步態評價可用于 PD 患者的平衡和步態障礙評定，效度較好。
1.1.4 手及上肢功能評定
針對手及上肢的功能評定有許多技能測試及量表[9]，其中最著名的是普渡測試、九孔測試、Jebsen 和 Taylor 測試、豬尾巴測試、Frenchay 手臂測試、行動研究手臂測試和沃爾夫運動功能測試。在運動性量表中，最受歡迎的是 Fugl-Meyer 運動評估量表和索德林運動評定。目前還沒有一種基于癥狀及表現來評估 PD 患者上肢功能的方法。關于 PD 的信度或效度測試很少，也沒有關于反應性的研究[15]。相關研究表明普渡試驗的重測可靠性的支持有限，雖然沒有高質量的證據證明普渡測試的有效性或反應性，但 PD 中疾病嚴重程度與普渡測試分數存在較強的相關性[16]，表明普渡測試可能值得進一步研究。
1.1.5 吞咽功能評定
吞咽困難是 PD 的重要功能障礙，會對生活質量產生不利影響。PD 吞咽困難可能是由于口、咽、食管吞咽功能不全所致[17]。口咽部運動遲緩和不協調是 PD 的重要原因[18]。目前常用咽水試驗或反復唾液吞咽測試進行快速篩查，對陽性者再使用視頻透視吞咽檢查（Video-fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）或纖維內鏡吞咽評估進行更為可靠的直觀檢查。其他可作為補充的評估有：測壓、改良鋇劑吞咽研究和咳嗽反射試驗等[19-20]。流涎可選擇流涎嚴重程度和頻率量表以及 PD 流涎臨床量表來評定流涎的嚴重程度。
1.1.6 構音障礙評定
PD 患者構音障礙表現為單一音量、單一音調、重音減少、有呼吸音或失聲現象。構音障礙的評價國內外無統一標準。目前國際上對構音障礙的主要檢查方法有描記法、可理解度分析法、構音器官功能性評價、音標法、應用儀器檢查法[21]。中國語言康復專業工作者綜合上述評價法的優缺點，編制了一些適合漢語構音特點的構音障礙評價法，常用的有中國康復研究中心構音障礙檢查法和河北省人民醫院康復中心修改的改良 Frenchay 構音障礙評定法。
1.2 非運動癥狀評定
PD 非運動癥狀表現主要有認知障礙、精神障礙、睡眠障礙等。部分患者伴有肢體麻木、疼痛。自主神經功能障礙也較常見，包括便秘、多汗、脂溢性皮炎。隨著疾病進展，還可出現性功能減退、排尿障礙或直立性低血壓。
1.2.1 認知功能評定
PD 患者認知損害的表現主要有視空間功能障礙、執行功能障礙、記憶功能障礙、語言障礙等。目前常用評定方法分為普適量表及專用量表。普適量表包括：① 洛文斯頓作業療法認知評定量表：1974 年由以色列希伯來大學 Loewenstein 康復醫院的學者們設計，最初用于評定腦損傷后患者的認知功能情況，具有較好的信度和效度。② 簡易精神狀況量表（Mini-mental State Examination，MMSE）：由 Folstein等[22]于 1975 年編制，是目前公認的、初步篩查和評價認知功能的簡便工具。其操作簡便，快速容易，臨床中應用廣泛。但 MMSE 受年齡及教育程度的限制，且對輕度認知功能障礙的鑒別敏感性較差。③ 蒙特利爾認知評估量表：由加拿大 Nasreddine 等[23]在臨床經驗基礎上參考 MMSE 而制定，是一種快速簡便篩查輕度認知障礙的工具。該量表測評范圍比 MMSE 更廣泛，更強調對語言能力、空間與執行功能方面的測評。專用量表包括：① PD 神經心理癡呆量表（Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment，PANDA）：由 Kalbe 等[24]于 2008 年編制，該量表能很好地評定 PD 患者認知受損的各個方面，且不受年齡及教育程度的影響，敏感性及特異性高，較適合于 PD 患者認知障礙的鑒別測驗。② Mattis 癡呆量表，是臨床標準化的精神狀態檢測工具，已有學者進行了中文版的翻譯、修訂和信效度檢驗[25]，但該量表局限性在于多用于檢測 PD 合并癡呆患者，而對 PD 患者的早期認知損害檢測并不適合。③ PD 認知評定量表：由 Pagonabarraga 等[26]于 2008 年編制，在 PD 合并癡呆患者中診斷的靈敏度及特異度分別為 94%、94%，同時可用于檢測輕度額葉皮層下認知損害。但目前尚未見應用于大樣本病例的報道，并且沒有中文版本。
1.2.2 心理評定
PD 患者抑郁、焦慮與精神病性癥狀比較常見，影響患者的生活質量及社會功能，增加照料者的沉重負擔。2013 年 PD 抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南[27]推薦：Beck 抑郁量表（Ⅰ級證據）；而漢密爾頓抑郁量表 17 項（Ⅱ級證據）可能是 PD 抑郁有效的篩選量表（B 級推薦）。PD 患者焦慮多與抑郁伴發，常用檢查量表為漢密爾頓焦慮量表、Beck 焦慮量表、Zung 焦慮自評量表，但目前缺乏高質量的雙盲對照研究，所有量表均缺乏必要的臨床度量信息，需行進一步臨床研究以明確是否適用于 PD 焦慮檢查（U 級推薦）。
1.2.3 睡眠障礙評定
PD 的睡眠障礙可分為睡眠障礙和覺醒障礙。應評估以下項目[28]：睡眠時間表、主要睡眠時間、睡眠衛生、睡眠起病細節（睡眠潛伏期、看電視或閱讀等常規）、是否經常醒來及其原因和呼吸問題。應仔細記錄與可能發生的快速眼動睡眠行為障礙有關的細節：睡眠中是否存在異常行為、生動的夢、噩夢或幻覺[29]。評定量表有 Epworth 睡眠量表、匹茲堡睡眠質量指數、PD 睡眠量表和快動眼睡眠行為障礙量表等。睡眠記錄動態活動圖可以提供關于睡眠習慣、總睡眠時間、睡眠效率和睡眠后醒來的信息[30]。多導睡眠圖是客觀評估睡眠障礙的金標準[28]。
1.2.4 二便障礙評定
便秘是 PD 患者最常見的自主功能障礙的表現，PD 患者便秘具有反復性、波動性和難治性的特點。肛門直腸指診非常重要，包含以下內容：肛門壓力、肛門反射、自主收縮；結腸轉運可用放射性標志物、放射顯像或膠囊內鏡進行評估；排便障礙用肛門直腸測壓、直腸球囊排出或排便造影[31]進行評估。在 PD 患者中，主要采用的是結腸傳輸時間和測壓。此外，肛門外括約肌肌電圖已被用于顯示神經源性改變。將近一半的 PD 患者有泌尿系統癥狀，最常見的癥狀為尿失禁、尿頻、尿急，嚴重地影響了 PD 患者的夜間睡眠質量。可用導尿法和膀胱超聲檢查對尿潴留患者的殘余尿量進行測量。建議行尿流動力學檢查明確下尿路功能障礙情況。
1.2.5 疼痛評定
PD 的疼痛可以分為三大類：傷害性疼痛、神經病理性疼痛及混合痛。目前常用的疼痛評估有簡明疼痛評定量表、簡化 McGill 疼痛問卷和視覺模擬評分法等。這些疼痛量表均不是 PD 專用量表。最近，Chaudhuri 等[32]報告了全球第一個評估 PD 患者疼痛的量表即 King’s PD 疼痛量表，該量表易于實施，要求研究人員向患者提出 14 個問題，并在 10～15 min 內對嚴重程度和頻率進行評分。盡管結構復雜，但該量表是有效和可靠的。重要的是，該量表評分與 PD 的嚴重程度以及健康相關生活質量存在高度相關性。
1.2.6 直立性低血壓
直立性低血壓為 PD 患者常見的自主神經功能障礙的表現之一，發病率為 30%～40%[33-34]。其典型癥狀為頭暈、頭昏、暈厥，直立性低血壓還可增加患者跌倒及骨折的風險。2018 年 PD 康復中國專家共識建議評定方法用臥立位血壓檢測方法，分別測量平臥位，起立后 1、3、5 min 時血壓[35]。
1.3 綜合評定
1.3.1 疾病嚴重程度評定
Webster 評分由 Webster[36] 于 1968 年首次提出，而后經過改良，是經典的 PD 評價方法，從 PD 患者的手運動障礙、肌強直、姿勢、上肢伴隨運動、步態、震顫、面部表情、坐立起立、言語、生活自理能力等 10 項表現進行評分。賦分標準為根據障礙程度由輕到重分別為 0～3 分，通過總分評價病情的嚴重程度。
Hoehn-Yahr 分級法（Hoehn and Yahr staging，HY）由 Margaret Hoehn 和 Melvin Yahr 于 1967 年發表[37]，可對疾病嚴重程度進行粗略分期。該量表根據 PD 患者癥狀和嚴重程度分為 1～5 期：早期指 HY 1～2 期，中期指 HY 3～4 期，晚期指 HY 5 期。它區分了 5 個損傷和殘疾階段，定義為疾病發展的 5 個階段，從第 1 階段的單側無障礙損害，到患者被限制在輪椅或床上的第 5 階段。到目前為止，這個量表依然是世界上最常用的，特別是在多中心的研究中。
1987 年由 Fahn 等[38]制定了統一帕金森病評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS），該量表系統，觀察項目多，比較精細，現已廣泛用于 PD 臨床研究和療效評估中。其內容包括：① 精神、行為和情緒；② 日常生活能力；③ 運動檢查；④ 治療的并發癥；⑤ 疾病的階段；⑥ Schwab & England 日常生活活動量表（Schwab & England Activities of Daily Living Scale，SES）。第① 部分和第 ② 部分通過面試來評分，第 ③ 部分通過有組織的神經檢查來評分，第 ④ 部分的評分根據訪談和觀察得出。UPDRS 以 HY 分期以及 SES 等級作為補充。然而，它評估的非機動項目很少，缺乏標準化應用指導，第 ② 部分包含第 ③ 部分內容，第 ② 部分有文化偏見。這些弱點促進了運動障礙協會（Movement Disorder Society，MDS）工作隊的修訂版 MDS-UPDRS 正在逐步取代該量表。
2008 年，Goetz 等[39]以 MDS 的名義發表了一份修改后的 UPDRS，名為 MDS 贊助的新版帕金森病綜合評量表，簡稱 MDS-UPDRS。MDS-UPDRS 是 UPDRS 的一個新版本，比它的前身更完整、更均勻，并且具有更好的臨床特性。新版的 MDS-UPDRS 評量表包括四大部分，第 1 部分評估日常生活非運動癥狀體驗，第 2 部分評估日常生活運動癥狀體驗，第 3 部分為運動功能檢查，第 4 部分是評估治療并發癥。在這個量表中，從 0（正常）到 4（嚴重）的所有項目評分都有關于標準化應用和解釋的說明，并根據每個等級的反應進行調整。MDS-UPDRS 具有較高的內部一致性（Cronbach α 0.79～0.93）和與原始 UPDRS 高度相關（Rho=0.96）。各部件的結構可靠性較強（各部分的擬合指數>0.90）。雖然原始的 UPDRS 和 MDS-UPDRS 的總分之間存在高度相關性，但 MDS-UPDRS 因子分析證實，基于不同采集方法的組合部分和組合都沒有穩定的因子結構，他們建議每個部分（Ⅰ-Ⅳ）應單獨報告，而不是折疊成一個單一的“總 MDS-UPDRS”的總結評分。然而，它的長度是日常使用的主要缺點。
1997 年 Marinus 等[40]構建了一個新的短時帕金森評價量表。該量表很短，概念清晰，具有良好的可靠性和有效性。其內容包括精神軸、日常生活活動、運動檢查、治療的并發癥，每項分值 0～3 分（0 分為正常，3 分為嚴重），在臨床應用可縮短醫務人員一半時間。
由于健康狀況與個人因素以及環境因素相互作用，因此不能僅憑損害的嚴重程度來預測 PD 患者在日常生活中遇到問題的程度。世界衛生組織國際功能、殘疾和健康分類（The International Classification of Functioning, Disability, and Health，ICF）的生物心理社會模型圖說明了健康狀況、功能和影響因素之間的相互作用。ICF 分類為描述健康及與健康有關的問題提供了一個多學科的框架和術語。
1.3.2 參與能力和生活質量評定
39 項 PD 生活質量問卷（Parkinson Disease Questongnaire，PDQ-39）、36 項健康狀況調查簡表等都用來對 PD 患者的生活質量進行評估。PDQ-39 包括 8 個量表，從“從不”到“總是”4 個選項，評估流動性、日常生活活動、情感幸福、恥辱、社會支持、認知、溝通和身體不適等問題。在常規實踐中使用 PDQ-39 可以提供對患者最麻煩的癥狀的有效和完整評估，它是評價 PD 患者生活質量最徹底、最廣泛的量表，已被翻譯成 40 多種語言并加以驗證。
1.3.3 日常生活能力評定
Barthel 指數、改良 Barthel 指數及功能獨立性評定可對 PD 患者進行日常生活能力評定。但它們都不是 PD 專用量表。SES 是基于訪談的量表，它可以由患者甚至護理人員完成。它在 11 個反應選項范圍內評估患者的功能獨立程度（100%：完全獨立；0%：植物功能不起作用，臥床）。盡管在連續的等級中使用了百分比格式和 10% 的差異，但評分系統不是一個間隔等級，而是一個序號。它以多種語言提供，由于其應用和口譯簡單而被廣泛使用，并作為補充評價 UPDRS。但 SES 并不針對 PD，且缺乏對患者的指導，其心理測量特性也很少得到系統的研究。
2 PD 的康復治療
PD 康復治療不能改變疾病本身結局，但通過指導正確的鍛煉方式，保持良好的肌肉靈活性和耐力，可延緩疾病發展，提高生活自理能力，延長生活自理的時間。在以患者為中心的綜合治療中，必須注意 ICF 所包含的所有因素。PD 治療涉及多學科，其目的是協助患者在日常活動中更好地處理疾病的后果。
2.1 物理治療
2.1.1 運動療法
PD 的運動治療主要針對其四大運動障礙即震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常的康復，以及由此產生的繼發性功能障礙的預防。其原則是抑制異常運動模式，充分利用視聽反饋，讓患者積極主動參與治療，避免疲勞及抗阻運動。PD 的物理治療已經被廣泛研究，有許多證據支持其有效性[41]。國外一項大型回顧性研究顯示，運動對 PD 患者身體結構和功能有積極的影響[42]。有證據支持早期物理治療可減少殘疾[43]。目前，基于神經發育學、運動學及生物力學基礎的物理治療方法仍然是 PD 行之有效的基礎臨床治療。
① 松弛訓練：通過緩慢的前庭刺激可使全身肌肉松弛。本體感覺神經肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF），具有松弛肌強直作用，還能克服因少動帶來的損傷效應。
② 維持和改善關節活動度訓練：主要關節部位是頸、肩、肘、腕、指、髖、膝關節，重點是牽伸縮短的、張力高的屈肌，維持正常關節活動度。其訓練應與其他訓練結合，包括軀干、肩、骨盆等成分的訓練，以協調軀干整體運動功能。
③ 姿勢訓練：通過活動伸肌，改善 PD 特殊姿勢。可利用姿勢鏡讓患者通過視覺對照鏡子自我矯正，上肢通過 PNF 法的對角屈曲運動模式（肩屈曲、外展、外旋），促進上軀干伸展，糾正脊柱后凸。下肢通過 PNF 法的對角伸展運動模式（髖伸展、外展、內旋）來糾正髖、膝關節屈曲姿勢。
④ 平衡協調訓練：PD 患者因重心轉移困難而難于維持坐位、跪位及站立位平衡。在訓練時，應有意識地在以上 3 種體位下做前、后、左、右重心轉移訓練。Sto?ek 等[44]將 64 例 HY 分級 1.5～3.0 期的 PD 患者隨機分為康復組和對照組，其中 61 例患者完成了這項研究，證明康復訓練明顯改善 PD 患者的平衡、步態、身體機能、定時活動、軀干旋轉等；且運動計劃的積極效果至少維持了 1 個月。Kurtais 等[45]發現跑步機訓練有助于改善 PD 患者下肢功能任務（在走廊行走、U 型轉彎、在椅子上轉過身、爬樓梯、單腳站立、從椅子上站起來），從而改善患者日常生活中的身體健康狀況。于梅等[46]提出在 PD 患者常規康復訓練的同時應給予強化核心肌力訓練，包括軀干、腹肌以及腰背肌的訓練，可加速改善患者平衡協調能力和步行能力及日常生活活動能力。
⑤ 步態訓練：針對 PD 步行時啟動慢、前沖及小碎步、姿勢調整差和姿勢反射差，訓練重點是加快啟動速度和步行速度，加大步幅及步伐基地寬度。凍結步態在 PD 中晚期患者中常見，其特點是在起步猶豫、原地小碎步，一旦凍結解除，行走如正常人。隨著科學技術的發展，結合康復機器人可以改善 PD 患者的步行。通過下肢康復機器人進行減重步行訓練，給予機體正確的感覺輸入，增加下肢關節活動度，能提高下肢協調性，使患者再學習正常步態[47]。劉燕平等[48]對 Lokomat 下肢康復機器人改善 PD 患者步行能力的療效研究提示，Lokomat 下肢康復機器人可提高 PD 患者平衡能力、步行能力和步行耐力；Lokomat 下肢康復機器聯合常規康復訓練方法治療 PD 比單用常規治療效果較好。一項 3 年隨機對照試驗顯示，高強度跑步機訓練可改善 PD 患者行走步速，延長步長，改善髖、踝關節角度，減少坐站轉移時間[49]。Shen 等[50]進行的 meta 分析共納入 25 項關于平衡功能訓練和（或）步態訓練對 PD 患者平衡功能、行走能力和跌倒風險近期和遠期療效的臨床研究，隨訪 4 周～1 年，該研究結果顯示，應用運動訓練可以改善平衡和步態能力，并防止 PD 患者摔倒。
⑥ 面肌訓練：一般使用按摩、牽拉及語言指令性運動訓練，也可通過冰塊刺激，促進舌、面肌的運動。
⑦ 呼吸功能訓練：進行深呼吸訓練，增大胸廓的移動和改善肺活量，強調用胸式呼吸。
⑧ 維持治療：針對 PD 設計許多有益體操以維持治療，如面肌體操、頭頸部體操、肩部體操、軀干體操、上肢體操、手指體操、下肢體操、步伐體操、床上體操及呼吸體操等。
⑨ 耐力訓練：Flach 等[51]的一項 meta 分析提示耐力運動在 UPDRS 評分中具有積極作用。他們支持將美國運動醫學院定義的耐力運動訓練納入治療 PD。然而，另一些研究顯示耐力運動訓練雖可改善 PD 患者的身體狀況，但沒有足夠的證據將耐力運動訓練作為 PD 的特定治療方法[52]。需要精心設計的大規模隨機對照試驗，以確認 PD 中耐力運動訓練的益處和安全性。
⑩ 舞蹈訓練：亦有益于改善 PD 患者的協調性與情緒，提升生活質量。最新的研究結果顯示，舞蹈一方面可以幫助 PD 患者重新恢復優雅和自信；另一方面，通過改善運動品質，提高他們的自我效能感并改善其生活質量[53]。
? 虛擬現實（virtual reality，VR）：VR 是一種計算機生成的圖形環境，它為用戶提供了在立體鏡（即三維視覺）中查看和交互虛擬環境的機會。醫療研究領域的 VR 由于其定制性、交互性和通過參與任務提高能力而被證明是有用和有效的[54]。目前 VR 在 PD 物理治療方面取得了巨大進展。通過 VR 對 PD 患者進行虛擬日常生活訓練，如拋接物體、虛擬視覺跟蹤訓練等，能有效增加反饋信息，提高患者生活質量并預防危險的發生[55]。Pompeu 等[56]和 Palacios-Navarro 等[57]分別利用 VR 軟件對 PD 患者進行康復訓練，患者 6 分鐘步行測試、平衡評價系統測試、動態步態指數和 PD 問卷均較訓練前改善。通過接受 VR 訓練，PD 患者水平步行速度、步長、功能步態評定、肌力、前庭系統整合有很大改善，執行 TUG 花費的時間更少[58-59]。尤為重要的是 VR 不僅能提供定制治療需求的能力，還可以提供對 PD 疾病評估并幫助發現發病機制。Matar 等[60-61]應用 VR 技術探討沖突解決與環境顯著性在 PD 步態冷凍中的作用，他們認為，沖突解決和視覺空間處理障礙也可能是 PD 凍結步態發生的原因。Yelshyna 等[62]的研究結果表明，VR 模型在視覺環境變化與靜態感知輸入之間產生了感知失調，導致健康受試者和 PD 患者的顯著代償性姿勢調整，需要進一步的研究來評估代償性姿勢調整在 VR 模式下的更多的開放空間自由運動，甚至在現實生活場景中。另一個新興領域是使用可穿戴傳感器和智能手機對日常功能進行遠程監控。可穿戴技術在 PD 研究中的應用已成為這一領域日益關注的焦點。患者的癥狀（如聲音、步態、跌倒）和體力活動可以在日常環境中持續監測[41]。最近一項研究探討了虛擬運動教練在 PD 患者中推廣 1 個月的每日步行訓練的可行性和可接受性。患者平均每天堅持完成 85% 散步任務，并成功地與虛擬運動教練進行了交互，移動能力得到了顯著改善[63]。可穿戴生物傳感器貼片及智能手表客觀持續地監測 PD 患者運動癥狀的變化，他們有可能成為量化 PD 患者癥狀的工具[64-65]。
? 全身振動：是一種將各種頻率和振幅的正弦波振蕩作用于人體的平臺，頻率范圍 5～30 Hz。低頻主要用于訓練肌肉的放松和本體感覺訓練，而中頻（12～20 Hz）影響收縮和放松周期，從而訓練反射性肌肉功能。高頻（20～30 Hz）放松時間將短于收縮時間，可增加肌肉性能，具有預期的訓練效果。關于全身振動對 PD 患者的康復療效目前仍有較多爭議。一些學者認為全身振動對 PD 患者的運動癥狀有很好的療效，全身振動治療后不需要很長時間的恢復，疲勞感較少，并顯著提高患者的體位穩定性[66-67]，全身振動-運動聯合治療對運動能力、日常生活能力、體位穩定性有顯著的短期正向影響[68]。其后 Aleksandra 等[69]對全身振動對 PD 運動癥狀的影響進行了長達 1 年的研究，結果顯示大多數受試者在 12 個月的全身振動后運動功能有所改善，他們認為在 PD 的治療上全身振動可以作為標準藥物的補充。然而另一部分學者觀點卻是不同的。Sharififar 等[70]一項系統回顧提示：全身振動對 PD 患者的平衡穩定性和活動能力的影響雖有益但有限。不同類型的設備和參數對臨床結果的影響尚不確定。也有研究認為全身振動對 PD 患者的治療作用沒有優越性，Dincher 等[71]近期關于 PD 全身振動效應分析的系統回顧和 meta 分析表明：與相應的控制條件相比，沒有明確的證據表明全身振動減輕了 PD 癥狀（運動癥狀、平衡、步態和移動性）。因此，進一步高質量的研究應確定全身振動的有效性，特別是開展參數如何與臨床結果相關的研究。
2.1.2 物理因子治療
物理因子可通過直接作用引起局部組織的生物物理和生物化學的變化；也可作用于人體后，通過熱、電化學或光化學的變化，引起體液改變；或通過間接作用影響神經反射及傳導而產生作用。以下為 PD 常用的物理因子治療。
① 水療：溫水浸浴和渦旋浴治療對緩解肌強直有一定療效。水中運動訓練作為一種新興的 PD 康復治療方法，正逐漸被人們所接受和認可。Ayán 等[72]關于 PD 水中運動訓練的報道顯示，經過 12 周水中運動訓練，PD 患者健康狀況和日常生活活動能力明顯改善，但該項研究缺乏對照組且樣本量僅 13 例。國內研究顯示，水中組患者運動功能和平衡功能較陸上組提高，而行走能力無明顯差異，表明水中運動訓練對于平衡功能和姿勢控制能力障礙明顯的 PD 患者治療效果更佳[73]。水中運動訓練對 PD 的康復作用尚待進一步研究。
② 熱療：光浴、紅外線、短波透熱、蠟療等熱療，對強直有緩解作用。
③ 神經肌肉電刺激（neuro muscular electrical stimulation，NMES）：是利用相應的刺激程序通過感應電對肌肉進行刺激，誘發肌肉活動，改善肌肉群功能，同時也刺激了運動傳入神經，通過脊髓投射到高級神經中樞，促進神經系統功能的恢復。利用兩組電流交替刺激主動肌及拮抗肌，可達到松弛肌強肌的目的。研究顯示 NMES 組改善 PD 患者的腿運動不安癥狀明顯優于假治療組，緩解了夜間休息時小腿的不適感，改善了睡眠障礙[74]。
④ 生物反饋：主要通過對患者進行電刺激并接受患者的肌電生物反饋信號，從而達到改善肌肉緊張、治療肌肉松弛的作用。將表面電極放在張力過高的肌肉皮膚表面，檢測其肌電位，經放大以聲音、圖像或曲線表示其高低，反饋給患者聽、視感覺，訓練患者控制聲音、圖像或曲線的高度，設法使之下降，經多次訓練，達到肌肉松弛的目的。
⑤ 重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）：目前 rTMS 在 PD 康復治療上已取得了良好的應用效果。其治療機制是通過脈沖電場刺激腦組織，誘發其產生一定強度的感應電流，作用于神經元細胞，調控大腦皮質相應區域的功能。rTMS 不但能改善 PD 患者的短期上肢功能、步行能力和 UPDRSⅢ評分，而且對 PD 伴發的抑郁障礙中的軀體化阻滯與睡眠障礙癥狀有明顯的療效，針對運動功能改善仍需進一步的研究才能為 PD 制定最佳的 rTMS 治療方案[75-76]。rTMS 影響因素較多，與刺激頻率、刺激強度、皮質區域、年齡等相關。韓宇等[77]的研究顯示，rTMS 能顯著改善 PD 患者運動功能障礙，但存在中等程度異質性。通過亞組分析發現，頻率是引起異質性的原因，高頻 rTMS 療效顯著優于低頻。Yokoe 等[78]評估高頻 rTMS 對 PD 患者運動和情緒障礙的影響，并試圖確定原發性運動區（the primary motor area，M1）、補充運動區（the supplementary motor area，SMA）和背外側前額葉皮質（the dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是否是最佳治療目標。在他們的隨機雙盲交叉研究中發現，應用高頻 rTMS 治療 M1 或 SMA 能明顯改善 PD 患者的運動癥狀，但不能明顯改善 PD 患者的情緒障礙。此外，雙側應用高頻 rTMS 治療 DLPFC 對 PD 患者的運動障礙和情緒障礙均無明顯改善。他們的研究結果可為 PD 患者 rTMS 治療方案的制定提供支持。而除外對特定腦區域的研究，還有學者針對刺激強度和年齡作為 rTMS 效果預測因子的重要性進行研究。Málly 等[79]認為刺激強度為 1 Hz 時治療 PD 效果較好；患者大于 65 歲時執行功能下降，rTMS 治療效果持續時間較短。而他們團隊的另一項長期隨訪研究顯示：與大于 65 歲患者相比，小于 65 歲的非侵入性腦刺激治療 PD 患者，其運動能力 3.5 年保持在相同水平；rTMS 和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）對大于 65 歲患者的認知功能有較好的影響；rTMS 和 tDCS 可以延緩 PD 的進展，無任何副作用，但與年齡有關[80]。
⑥ tDCS：tDCS 由陽極和陰極兩個表面電極組成，tDCS 通過調節神經網絡的活性而發揮作用。tDCS 以微弱極化直流電作用于大腦皮質，膜的極化是 tDCS 刺激后即刻作用的主要機制。陽極刺激通常使皮質的興奮性提高，陰極刺激降則低皮質的興奮性。tDCS 因其更安全、便宜且方便使用而被認為具有更大的治療潛力，目前在 PD 的康復治療上取得了多方面新進展。陽極 tDCS 不但能提高 PD 患者的步行速度，還可能是提高 PD 認知能力的相關工具，為輕度認知功能障礙的 PD 患者提供了一種新的治療策略[81-82]。Alonzo 等[83]的研究提供了初步證據證明以家庭為基礎的、遠程監督的 tDCS 治療可能對 PD 抑郁患者是有效和可行的，并具有很高的轉化潛力。tDCS 有可能成為當前神經康復策略的有用輔助工具。近年研究發現 tDCS 對 PD 康復的影響因素很多。幾項有關 PD 的研究顯示 tDCS 的差異效應取決于刺激的部位[84-88]，DLPFC 陽極刺激后認知能力的提高和 M1 刺激后運動能力的提高，表達了這種區域特異性。而決定 tDCS 刺激效果的是刺激強度。M1 上的 tDCS 強度為 1.0 mA 可增加皮質興奮性，更高的刺激強度（達到 2.0 mA）可能更有利于改善 PD 的表現[86]。但在 PD 中，M1 興奮性基線變化可能與健康老年人不同，且隨疾病持續時間而不同[89]。因此，在可塑性異常的情況下，使用較高的刺激強度本身也可能適得其反，因為缺乏抑制性影響和去抑制作用已達到上限，所以發揮了負面作用。由于疾病嚴重程度、疾病持續時間和年齡的影響以及方法論上的巨大差異，現有的 PD tDCS 研究在患者特征上也存在較大的異質性。
2.2 作業療法
作業治療的重點是使患者在家庭和社區中能夠從事有意義的活動和角色[41]。康復治療師通過分析患者功能障礙、日常生活活動能力等，制定策略和建議，幫助患者保持生活自理、工作和娛樂能力，最大程度提高生活質量；并對患者生活環境分析，必要時對家庭、社區和工作環境改造，以提高患者自理能力和活動安全性。Foster 等[90]的一項回顧性研究總結了 PD 患者作業治療相關干預措施：① 鍛煉或身體活動；② 環境、事物提示及暗示；③ 自我管理與認知行為策略。中度到強度的證據表明，PD 患者在運動表現、姿勢穩定和平衡進行有針對性的體育活動訓練是有益處的；在功能性活動或其他活動中使用外部支持對運動控制有積極影響；此外，有中等證據表明，通過認知-行為策略、個性化干預措施促進 PD 患者健康倡議和個人控制，可以改善 PD 患者生活質量。PD 患者在啟動或維持運動（如步態）方面有困難，有許多研究使用來自環境的刺激來部分克服這些困難。例如，公務人員可使用斑馬線的條紋，方便他們步行。這些感官刺激作為外部線索來增強自動運動的節奏和比例[91]。外部線索可以減少內部計劃和準備動作的需要，承擔執行角色，減少認知負荷[92]。物理治療師和作業治療師都可以利用提示策略[93-94]。他們可以幫助 PD 患者確定啟動時及主要運動時的最佳頻率、時間。即使在患者的家庭環境中，外部提示對 PD 患者的步態（包括轉動）的有效性也是公認的，并且不會增加跌倒的風險[95-97]。節奏性聽覺線索甚至可以降低雙重任務對步態的干擾效應[92, 98]。在上肢活動中，視覺線索可以改善書寫功能[99]，自發聲或聽覺線索可以改善運動學趨勢[100-102]。最近，已經開發出新的便攜式、使用方便的個性化的提示設備，例如“智能眼鏡”和“激光漫步者”。Sturkenboom 等[103]的研究表明，PD 患者及早接作業治療是有益的。大部分患者屬于 PD 早期即 HY 階段 1 或 2，即使在診斷時，與健康對照組相比，患者在日常生活活動和生活質量方面已經有很大的局限性，作業治療干預后仍使他們受益。以家庭為基礎的作業治療提高了 PD 患者日常活動中自我感知能力。他們的另一項研究提示，作業治療對 PD 是積極的影響[104]，值得進行大規模的試驗。最近的一組隨機對照研究顯示，PD 患者在使用治療性油灰后，手的靈巧性和力量較對照組明顯改善[105]。
2.3 言語治療
常規治療方法包括呼吸訓練、放松訓練、構音改善的訓練、克服鼻音化的訓練及韻律訓練等。勵-協夫曼言語治療（Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）目前被認為是針對 PD 的最有效的特異性言語治療。LSVT 重點在于提高患者聲音響度，增加聲帶內收運動，以訓練呼吸肌和喉肌功能，使得發聲系統更為有效。通過 LSVT，PD 患者說話時氣短、嘶啞干澀、失聲等情況減少，說話時更加輕松、嗓音更加穩定、清晰度也大幅度提高[106]。LVST 治療 PD 患者研究顯示：在治療結束時，所有客觀和主觀指標均有統計學意義的增加，治療后患者長元音平均強度增加 9.3 dB，治療后閱讀強度顯著增加（平均為 8.5 dB）[107]。國外近期一項關于 PD 患者 LSVT 語音治療與標準言語治療的隨機對照試驗顯示，LSVT 治療與標準語言治療組相比，語音障礙指數方面有改善的趨勢[108]。
2.4 吞咽治療
PD 患者吞咽障礙可以導致脫水、營養不良等并發癥，尤以吸入性肺炎最為嚴重，是主要病死原因。目前常用治療吞咽障礙方法包括舌的靈活性訓練，舌肌力量訓練，頭、頸及肩關節活動范圍訓練，這些訓練可幫助患者加快吞咽啟動。用力吞咽法、門德爾森吞咽手法、用力憋氣練習和假聲練習增強聲帶內收能力訓練都可采用。一項關于 24 例 PD 患者吞咽功能的 5 年隨訪研究建議吞咽管理為每 3 個月進行 1 次吞咽評估，并進行補償和康復措施，旨在保證經口進食沒有風險[109]。Troche 等[110]的一項隨機、盲法呼氣肌力量訓練（expiratory muscle strength training，EMST）試驗中，60 例 PD 患者使用校準或假手持設備完成了 EMST，療程 4 周，5 d/周，20 min/d。通過視頻熒光圖像測量吞咽功能，吞咽功能的測量包括吞咽安全性判斷（穿刺吸痰評分）、吞咽時機、舌骨運動等。結果顯示：主動治療組 EMST 的穿刺吸痰評分提高，表明吞咽安全性優于假實驗組；EMST 組在吞咽過程中表現出對舌咽功能的改善，假實驗組的結果不明顯。
2.5 認知治療
PD 早期認知改變表現為執行功能下降、視空間障礙、記憶力下降、定勢轉換能力下降；15%～30% 的患者晚期發生癡呆，認知障礙在疾病晚期嚴重影響患者生活質量。目前，對于 PD 患者的認知障礙還沒有確定、成功的藥理學治療方法，藥物治療僅顯示了有限的改善，其中最顯著的是膽堿酯酶抑制劑。對于認知障礙程度較輕的患者，可供選擇的治療方案甚至更少。目前國內外還沒有較成熟的認知康復方法，認知功能訓練僅針對認知域的某一方面進行規律訓練，以認知功能訓練為中心的干預措施在預防或延緩 PD 認知功能障礙方面具有一定作用[111]。2011 年，Naismith 等[112]率先在 PD 患者中開展了認知訓練策略與計算機相結合的項目。他們的結果表明，PD 患者結合心理教育、計算機認知訓練和記憶策略綜合訓練，較未受訓前記憶方面有效改善。另一項研究顯示，PD 患者接受認知訓練后在處理速度、視覺記憶、心智理論和功能障礙方面均有統計學意義和臨床意義的改變[113]。未來的研究應該考慮這種干預的長期影響。這些發現支持將認知訓練納入 PD 患者的護理標準。Petrelli 等[114]的一項隨機對照試驗的 1 年隨訪數據顯示，認知訓練可有效預防 PD 患者認知功能減退和輕度認知障礙的發生。該團隊的另一項關于認知訓練對 PD 影響的隨機對照試驗顯示，認知訓練可以提高 PD 患者的認知和情感功能，具體的影響（例如對記憶、工作記憶與抑郁）似乎取決于訓練的類型[115]。需要進一步的研究來確定對不同認知和神經精神癥狀程度 PD 患者的長期效果和療效。一項關于游戲對運動和認知需求的影響縱向對照臨床研究顯示：PD 患者在使用任天堂 Wii Fit 進行訓練后，學習、記憶和轉移能力的改善，在很大程度上取決于所參與游戲的需求，尤其是認知需求[116]，這重申了游戲選擇對于康復目的的重要性。將認知訓練與運動訓練聯合進行，對認知功能改善更明顯。認知功能康復是個體化的，具體策略取決于最初的認知水平和設定的康復目標。
2.6 心理治療
PD 的抑郁癥非常普遍，患病率從 50% 到 75% 不等。與 PD 非抑郁癥患者相比，PD 抑郁患者認知和運動功能下降更快，生活質量更差，死亡率更高。PD 中焦慮癥的患病率為 25%～45%，焦慮癥常常與抑郁癥同時出現[117]。抑郁伴發焦慮的 PD 患者癥狀更嚴重，對抑郁治療反應較差，功能損害較高[118]。認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是由 A. T. Beck 在上世紀 60 年代發展出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不良認知導致的心理問題。它強調改變認知，從而產生情緒與行為方面的改變。發展 CBT 治療 PD 患者的焦慮和抑郁是非常重要的。Farabaugh 等[119]一項非對照研究表明，CBT 治療 PD 抑郁患者，可能是藥物治療的替代或輔助手段。Berardelli 等[120]將 20 例有精神疾病的 PD 患者隨機分配到 CBT 組或心理教育方案進行 12 周治療，用 UPDRS 和非運動癥狀量表評估 PD 情況，通過漢密爾頓抑郁評定量表、漢密爾頓焦慮評定量表、簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）和臨床總體印象來評估精神癥狀的嚴重程度；結果發現 CBT 可有效治療抑郁癥和焦慮癥，并可降低 PD 患者非運動癥狀的嚴重程度，而用心理教育方案治療的 PD 患者沒有觀察到變化。他們認為除 PD 患者的標準藥物治療外，還應考慮以團體形式提供的 CBT。Egan 等[121]認為在 PD 中開展焦慮和抑郁的 CBT 是非常重要的，希望該 CBT 模型能幫助臨床醫生進一步研究其療效，并在已有良好療效證據的情況下，將 CBT 作為一種可行的 PD 抑郁和焦慮治療方案廣泛推廣。
2.7 便秘治療
便秘是 PD 最常見的胃腸道疾病，其患病率為 20%～29%。流行病學研究表明便秘可以先于運動癥狀。便秘影響日常生活活動能力，對健康相關的生活質量有顯著的負面影響。排便困難可能會隨著運動癥狀的變化而波動，并且在休息期間會更加突出和頻繁。慢性便秘的治療應從實施有利的運動、增加纖維攝入和體液、縮短“關”的時間等一般措施入手。聚乙二醇是治療 PD 慢性便秘最有效、最安全的瀉藥之一，可作為治療 PD 便秘的一線藥物。生物反饋療法是一種測壓輔助的盆腔放松和刺激排便訓練，在短期和長期治療排便失調方面也顯示出了有效的效果[122]。功能性磁刺激對 PD 便秘患者有一定的療效，但仍有必要進行更廣泛的研究[123]。將 A 型肉毒毒素注射到 PD 患者恥骨直腸肌內也獲得成功[124-125]。Albanese 等[124]早在 2003 年將 100 U A 型肉毒素在經直腸超聲引導下注射于 10 例 PD 患者恥骨直腸肌，患者肛門張力由治療前的（97.4±19.6） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至 1 個月后的（40.7±11.5） mm Hg（P<0.001），隨訪 2 個月后無進一步變化；緊張期間的肛門直腸角度從治療前的（99.0±7.9）° 增加到（122.2±15.0）° （P=0.000 4），9 例患者不再需要瀉藥或灌腸。
3 結語
PD 患者的運動癥狀與非運動癥狀共同影響患者生活質量，非運動癥狀會隨著運動癥狀的改善而部分改善。隨著對 PD 治療的不斷探索，其治療已經不局限于傳統的藥物治療。大量研究證實基礎康復治療對改善 PD 患者的運動癥狀、增強 PD 患者日常生活能力有肯定效果。PD 的康復治療是一個長期的過程，還需要不斷探索。一些新興的治療方法也隨著科學技術的進步應運而生，它們的效果還有待進一步研究。相信隨著科技進步，PD 的康復治療會取得更大突破。
帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是由于中腦黑質和腦內其他多巴胺能及非多巴胺能區域的多巴胺能神經元缺失所致的一種慢性進行性神經變性病[1]。PD 臨床表現包括兩大類，即運動癥狀和非運動癥狀。運動癥狀包括肌肉強直、靜止性震顫、運動減少和姿勢異常；非運動癥狀包括認知功能減退、神經精神癥狀、自主神經功能紊亂、睡眠障礙、感覺障礙等。運動癥狀和非運動癥狀共同影響 PD 患者的生活質量。流行病學調查顯示，PD 患病率在歐洲為 571/10 萬[2]，在中國 65 歲以上人群中為 1 700/10 萬[3]。目前國內人口趨于老齡化，PD 患病率有逐年增高的趨勢。PD 由于具有高患病率、高致殘率和慢性病程等特點，不僅使患者的身心健康受到嚴重影響，而且還增加家庭和社會的負擔，因此治療極為重要。目前，藥物治療仍是 PD 的主要治療方法，而康復治療可有效緩解功能障礙[4]、降低藥物副作用、維持日常生活能力、提高生活質量。本文旨在通過檢索復習 PD 功能障礙的康復評估及治療，探討行之有效的康復治療方法及前沿進展。
1 PD 功能障礙的評定
PD 臨床表現多樣，精準的康復治療及療效判斷有賴于準確的功能評估。
1.1 運動功能障礙評定
運動功能障礙可分為原發性及繼發性，其中，原發性障礙是由疾病本身所致，而繼發性障礙通常因活動減少或 PD 藥物副作用等因素引起。PD 的原發癥狀主要有震顫、強直、運動遲緩、起立困難、靈活性減退、平衡障礙、吞咽及言語困難等。繼發癥狀有肌肉萎縮、耐力下降等。
1.1.1 軀體運動功能評定
PD 的肌強直特點是伸肌和屈肌張力同時增高，在進行肌張力評定時需分別測量屈肌及伸肌張力，大多采用 Asworth 痙攣量表或改良 Asworth 痙攣量表。PD 患者由于肌肉強直僵硬活動減少使關節及周圍組織粘連攣縮，導致關節活動受限，關節活動度評定則成為運動評定的重要內容。進行關節活動度評定時需分別測定主動關節活動度及被動關節活動度。PD 患者肌力減退可用徒手肌力法進行評定。由于 PD 的肌肉萎縮常為廢用性，屬繼發性，有時需要用敏感的動態測試裝置才能得以發現，常用方法有等速測試、等長測試、等速肌力測定等[5]。
1.1.2 平衡能力評定
平衡能力是維持正常體位、保證正常步行姿勢的基礎。PD 患者在站立時，軀干、四肢屈肌張力高，出現姿勢異常；運動遲緩導致身體重心轉換困難；調正反應喪失導致姿勢不穩；步幅短，四肢協調性差，從而出現平衡障礙。平衡評定方法分主觀評定和客觀評定兩個方面。主觀評定以觀察法和量表測試為主，客觀評定需借助平衡儀等設備進行。Podsiad?o 等[6]所做的“站-起-走”計時測試（Timed Up and Go Test，TUG）是常用的測試，它測量患者從椅子上站起來、走 10 英尺（3.048 m）、返回和重新坐在椅子所需的時間。2001 年，Morris 等[7]評估了 TUG 在檢測 PD 患者活動性變化中的適用性，證實了 TUG 在 PD 的有效性。2002 年，Siggeirsdóttir 等[8]發現當椅座的高度在 44～47 cm 范圍內時，TUG 是最可靠的。還有其他平衡量表[9]，如：Berg 平衡量表（the Berg Balance Scale，BBS）、Tinetti 平衡和步態評估工具（Tinetti 量表）、Brunel 平衡評估等。BBS、Tinetti 量表和 TUG 是目前普遍使用的信度和效度較好的量表。2009 年，Horak 等[10]發布了由 6 個系統、36 個部分組成的平衡評估系統測試（the Balance Evaluation Systems Test，BESTest），2010 年，Franchignoni 等[11]在此基礎上修改發布了縮短版平衡評估系統測試（Balance Evaluation Systems Mini Test，MiniBESTest），2013 年再由 King 和 Horak 修改。目前使用的 MiniBESTest 由 14 個部分組成，包括 4 個分量表，得分系統為 0～2 分，最高分為 28 分。與 BESTest、BBS 和 TUG 相比，MiniBESTest 是識別老年人跌倒史的最精確的工具[12]。
1.1.3 步行能力評定
步行能力的評定常采用步態觀察法進行定性分析，步態測量法進行定量分析；常用測試有定時 10 米步行測試、定時 20 米步行測試、2 分鐘步行測試、6 分鐘步行測試、步行功能分類、Emory 功能性步行類別等。Elbers 等[13]指出，定時步行測試是預測 PD 患者社區步行的有效指標。楊雅琴等[14]指出，檢驗功能性步態評價可用于 PD 患者的平衡和步態障礙評定，效度較好。
1.1.4 手及上肢功能評定
針對手及上肢的功能評定有許多技能測試及量表[9]，其中最著名的是普渡測試、九孔測試、Jebsen 和 Taylor 測試、豬尾巴測試、Frenchay 手臂測試、行動研究手臂測試和沃爾夫運動功能測試。在運動性量表中，最受歡迎的是 Fugl-Meyer 運動評估量表和索德林運動評定。目前還沒有一種基于癥狀及表現來評估 PD 患者上肢功能的方法。關于 PD 的信度或效度測試很少，也沒有關于反應性的研究[15]。相關研究表明普渡試驗的重測可靠性的支持有限，雖然沒有高質量的證據證明普渡測試的有效性或反應性，但 PD 中疾病嚴重程度與普渡測試分數存在較強的相關性[16]，表明普渡測試可能值得進一步研究。
1.1.5 吞咽功能評定
吞咽困難是 PD 的重要功能障礙，會對生活質量產生不利影響。PD 吞咽困難可能是由于口、咽、食管吞咽功能不全所致[17]。口咽部運動遲緩和不協調是 PD 的重要原因[18]。目前常用咽水試驗或反復唾液吞咽測試進行快速篩查，對陽性者再使用視頻透視吞咽檢查（Video-fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）或纖維內鏡吞咽評估進行更為可靠的直觀檢查。其他可作為補充的評估有：測壓、改良鋇劑吞咽研究和咳嗽反射試驗等[19-20]。流涎可選擇流涎嚴重程度和頻率量表以及 PD 流涎臨床量表來評定流涎的嚴重程度。
1.1.6 構音障礙評定
PD 患者構音障礙表現為單一音量、單一音調、重音減少、有呼吸音或失聲現象。構音障礙的評價國內外無統一標準。目前國際上對構音障礙的主要檢查方法有描記法、可理解度分析法、構音器官功能性評價、音標法、應用儀器檢查法[21]。中國語言康復專業工作者綜合上述評價法的優缺點，編制了一些適合漢語構音特點的構音障礙評價法，常用的有中國康復研究中心構音障礙檢查法和河北省人民醫院康復中心修改的改良 Frenchay 構音障礙評定法。
1.2 非運動癥狀評定
PD 非運動癥狀表現主要有認知障礙、精神障礙、睡眠障礙等。部分患者伴有肢體麻木、疼痛。自主神經功能障礙也較常見，包括便秘、多汗、脂溢性皮炎。隨著疾病進展，還可出現性功能減退、排尿障礙或直立性低血壓。
1.2.1 認知功能評定
PD 患者認知損害的表現主要有視空間功能障礙、執行功能障礙、記憶功能障礙、語言障礙等。目前常用評定方法分為普適量表及專用量表。普適量表包括：① 洛文斯頓作業療法認知評定量表：1974 年由以色列希伯來大學 Loewenstein 康復醫院的學者們設計，最初用于評定腦損傷后患者的認知功能情況，具有較好的信度和效度。② 簡易精神狀況量表（Mini-mental State Examination，MMSE）：由 Folstein等[22]于 1975 年編制，是目前公認的、初步篩查和評價認知功能的簡便工具。其操作簡便，快速容易，臨床中應用廣泛。但 MMSE 受年齡及教育程度的限制，且對輕度認知功能障礙的鑒別敏感性較差。③ 蒙特利爾認知評估量表：由加拿大 Nasreddine 等[23]在臨床經驗基礎上參考 MMSE 而制定，是一種快速簡便篩查輕度認知障礙的工具。該量表測評范圍比 MMSE 更廣泛，更強調對語言能力、空間與執行功能方面的測評。專用量表包括：① PD 神經心理癡呆量表（Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment，PANDA）：由 Kalbe 等[24]于 2008 年編制，該量表能很好地評定 PD 患者認知受損的各個方面，且不受年齡及教育程度的影響，敏感性及特異性高，較適合于 PD 患者認知障礙的鑒別測驗。② Mattis 癡呆量表，是臨床標準化的精神狀態檢測工具，已有學者進行了中文版的翻譯、修訂和信效度檢驗[25]，但該量表局限性在于多用于檢測 PD 合并癡呆患者，而對 PD 患者的早期認知損害檢測并不適合。③ PD 認知評定量表：由 Pagonabarraga 等[26]于 2008 年編制，在 PD 合并癡呆患者中診斷的靈敏度及特異度分別為 94%、94%，同時可用于檢測輕度額葉皮層下認知損害。但目前尚未見應用于大樣本病例的報道，并且沒有中文版本。
1.2.2 心理評定
PD 患者抑郁、焦慮與精神病性癥狀比較常見，影響患者的生活質量及社會功能，增加照料者的沉重負擔。2013 年 PD 抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南[27]推薦：Beck 抑郁量表（Ⅰ級證據）；而漢密爾頓抑郁量表 17 項（Ⅱ級證據）可能是 PD 抑郁有效的篩選量表（B 級推薦）。PD 患者焦慮多與抑郁伴發，常用檢查量表為漢密爾頓焦慮量表、Beck 焦慮量表、Zung 焦慮自評量表，但目前缺乏高質量的雙盲對照研究，所有量表均缺乏必要的臨床度量信息，需行進一步臨床研究以明確是否適用于 PD 焦慮檢查（U 級推薦）。
1.2.3 睡眠障礙評定
PD 的睡眠障礙可分為睡眠障礙和覺醒障礙。應評估以下項目[28]：睡眠時間表、主要睡眠時間、睡眠衛生、睡眠起病細節（睡眠潛伏期、看電視或閱讀等常規）、是否經常醒來及其原因和呼吸問題。應仔細記錄與可能發生的快速眼動睡眠行為障礙有關的細節：睡眠中是否存在異常行為、生動的夢、噩夢或幻覺[29]。評定量表有 Epworth 睡眠量表、匹茲堡睡眠質量指數、PD 睡眠量表和快動眼睡眠行為障礙量表等。睡眠記錄動態活動圖可以提供關于睡眠習慣、總睡眠時間、睡眠效率和睡眠后醒來的信息[30]。多導睡眠圖是客觀評估睡眠障礙的金標準[28]。
1.2.4 二便障礙評定
便秘是 PD 患者最常見的自主功能障礙的表現，PD 患者便秘具有反復性、波動性和難治性的特點。肛門直腸指診非常重要，包含以下內容：肛門壓力、肛門反射、自主收縮；結腸轉運可用放射性標志物、放射顯像或膠囊內鏡進行評估；排便障礙用肛門直腸測壓、直腸球囊排出或排便造影[31]進行評估。在 PD 患者中，主要采用的是結腸傳輸時間和測壓。此外，肛門外括約肌肌電圖已被用于顯示神經源性改變。將近一半的 PD 患者有泌尿系統癥狀，最常見的癥狀為尿失禁、尿頻、尿急，嚴重地影響了 PD 患者的夜間睡眠質量。可用導尿法和膀胱超聲檢查對尿潴留患者的殘余尿量進行測量。建議行尿流動力學檢查明確下尿路功能障礙情況。
1.2.5 疼痛評定
PD 的疼痛可以分為三大類：傷害性疼痛、神經病理性疼痛及混合痛。目前常用的疼痛評估有簡明疼痛評定量表、簡化 McGill 疼痛問卷和視覺模擬評分法等。這些疼痛量表均不是 PD 專用量表。最近，Chaudhuri 等[32]報告了全球第一個評估 PD 患者疼痛的量表即 King’s PD 疼痛量表，該量表易于實施，要求研究人員向患者提出 14 個問題，并在 10～15 min 內對嚴重程度和頻率進行評分。盡管結構復雜，但該量表是有效和可靠的。重要的是，該量表評分與 PD 的嚴重程度以及健康相關生活質量存在高度相關性。
1.2.6 直立性低血壓
直立性低血壓為 PD 患者常見的自主神經功能障礙的表現之一，發病率為 30%～40%[33-34]。其典型癥狀為頭暈、頭昏、暈厥，直立性低血壓還可增加患者跌倒及骨折的風險。2018 年 PD 康復中國專家共識建議評定方法用臥立位血壓檢測方法，分別測量平臥位，起立后 1、3、5 min 時血壓[35]。
1.3 綜合評定
1.3.1 疾病嚴重程度評定
Webster 評分由 Webster[36] 于 1968 年首次提出，而后經過改良，是經典的 PD 評價方法，從 PD 患者的手運動障礙、肌強直、姿勢、上肢伴隨運動、步態、震顫、面部表情、坐立起立、言語、生活自理能力等 10 項表現進行評分。賦分標準為根據障礙程度由輕到重分別為 0～3 分，通過總分評價病情的嚴重程度。
Hoehn-Yahr 分級法（Hoehn and Yahr staging，HY）由 Margaret Hoehn 和 Melvin Yahr 于 1967 年發表[37]，可對疾病嚴重程度進行粗略分期。該量表根據 PD 患者癥狀和嚴重程度分為 1～5 期：早期指 HY 1～2 期，中期指 HY 3～4 期，晚期指 HY 5 期。它區分了 5 個損傷和殘疾階段，定義為疾病發展的 5 個階段，從第 1 階段的單側無障礙損害，到患者被限制在輪椅或床上的第 5 階段。到目前為止，這個量表依然是世界上最常用的，特別是在多中心的研究中。
1987 年由 Fahn 等[38]制定了統一帕金森病評分量表（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS），該量表系統，觀察項目多，比較精細，現已廣泛用于 PD 臨床研究和療效評估中。其內容包括：① 精神、行為和情緒；② 日常生活能力；③ 運動檢查；④ 治療的并發癥；⑤ 疾病的階段；⑥ Schwab & England 日常生活活動量表（Schwab & England Activities of Daily Living Scale，SES）。第① 部分和第 ② 部分通過面試來評分，第 ③ 部分通過有組織的神經檢查來評分，第 ④ 部分的評分根據訪談和觀察得出。UPDRS 以 HY 分期以及 SES 等級作為補充。然而，它評估的非機動項目很少，缺乏標準化應用指導，第 ② 部分包含第 ③ 部分內容，第 ② 部分有文化偏見。這些弱點促進了運動障礙協會（Movement Disorder Society，MDS）工作隊的修訂版 MDS-UPDRS 正在逐步取代該量表。
2008 年，Goetz 等[39]以 MDS 的名義發表了一份修改后的 UPDRS，名為 MDS 贊助的新版帕金森病綜合評量表，簡稱 MDS-UPDRS。MDS-UPDRS 是 UPDRS 的一個新版本，比它的前身更完整、更均勻，并且具有更好的臨床特性。新版的 MDS-UPDRS 評量表包括四大部分，第 1 部分評估日常生活非運動癥狀體驗，第 2 部分評估日常生活運動癥狀體驗，第 3 部分為運動功能檢查，第 4 部分是評估治療并發癥。在這個量表中，從 0（正常）到 4（嚴重）的所有項目評分都有關于標準化應用和解釋的說明，并根據每個等級的反應進行調整。MDS-UPDRS 具有較高的內部一致性（Cronbach α 0.79～0.93）和與原始 UPDRS 高度相關（Rho=0.96）。各部件的結構可靠性較強（各部分的擬合指數>0.90）。雖然原始的 UPDRS 和 MDS-UPDRS 的總分之間存在高度相關性，但 MDS-UPDRS 因子分析證實，基于不同采集方法的組合部分和組合都沒有穩定的因子結構，他們建議每個部分（Ⅰ-Ⅳ）應單獨報告，而不是折疊成一個單一的“總 MDS-UPDRS”的總結評分。然而，它的長度是日常使用的主要缺點。
1997 年 Marinus 等[40]構建了一個新的短時帕金森評價量表。該量表很短，概念清晰，具有良好的可靠性和有效性。其內容包括精神軸、日常生活活動、運動檢查、治療的并發癥，每項分值 0～3 分（0 分為正常，3 分為嚴重），在臨床應用可縮短醫務人員一半時間。
由于健康狀況與個人因素以及環境因素相互作用，因此不能僅憑損害的嚴重程度來預測 PD 患者在日常生活中遇到問題的程度。世界衛生組織國際功能、殘疾和健康分類（The International Classification of Functioning, Disability, and Health，ICF）的生物心理社會模型圖說明了健康狀況、功能和影響因素之間的相互作用。ICF 分類為描述健康及與健康有關的問題提供了一個多學科的框架和術語。
1.3.2 參與能力和生活質量評定
39 項 PD 生活質量問卷（Parkinson Disease Questongnaire，PDQ-39）、36 項健康狀況調查簡表等都用來對 PD 患者的生活質量進行評估。PDQ-39 包括 8 個量表，從“從不”到“總是”4 個選項，評估流動性、日常生活活動、情感幸福、恥辱、社會支持、認知、溝通和身體不適等問題。在常規實踐中使用 PDQ-39 可以提供對患者最麻煩的癥狀的有效和完整評估，它是評價 PD 患者生活質量最徹底、最廣泛的量表，已被翻譯成 40 多種語言并加以驗證。
1.3.3 日常生活能力評定
Barthel 指數、改良 Barthel 指數及功能獨立性評定可對 PD 患者進行日常生活能力評定。但它們都不是 PD 專用量表。SES 是基于訪談的量表，它可以由患者甚至護理人員完成。它在 11 個反應選項范圍內評估患者的功能獨立程度（100%：完全獨立；0%：植物功能不起作用，臥床）。盡管在連續的等級中使用了百分比格式和 10% 的差異，但評分系統不是一個間隔等級，而是一個序號。它以多種語言提供，由于其應用和口譯簡單而被廣泛使用，并作為補充評價 UPDRS。但 SES 并不針對 PD，且缺乏對患者的指導，其心理測量特性也很少得到系統的研究。
2 PD 的康復治療
PD 康復治療不能改變疾病本身結局，但通過指導正確的鍛煉方式，保持良好的肌肉靈活性和耐力，可延緩疾病發展，提高生活自理能力，延長生活自理的時間。在以患者為中心的綜合治療中，必須注意 ICF 所包含的所有因素。PD 治療涉及多學科，其目的是協助患者在日常活動中更好地處理疾病的后果。
2.1 物理治療
2.1.1 運動療法
PD 的運動治療主要針對其四大運動障礙即震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常的康復，以及由此產生的繼發性功能障礙的預防。其原則是抑制異常運動模式，充分利用視聽反饋，讓患者積極主動參與治療，避免疲勞及抗阻運動。PD 的物理治療已經被廣泛研究，有許多證據支持其有效性[41]。國外一項大型回顧性研究顯示，運動對 PD 患者身體結構和功能有積極的影響[42]。有證據支持早期物理治療可減少殘疾[43]。目前，基于神經發育學、運動學及生物力學基礎的物理治療方法仍然是 PD 行之有效的基礎臨床治療。
① 松弛訓練：通過緩慢的前庭刺激可使全身肌肉松弛。本體感覺神經肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF），具有松弛肌強直作用，還能克服因少動帶來的損傷效應。
② 維持和改善關節活動度訓練：主要關節部位是頸、肩、肘、腕、指、髖、膝關節，重點是牽伸縮短的、張力高的屈肌，維持正常關節活動度。其訓練應與其他訓練結合，包括軀干、肩、骨盆等成分的訓練，以協調軀干整體運動功能。
③ 姿勢訓練：通過活動伸肌，改善 PD 特殊姿勢。可利用姿勢鏡讓患者通過視覺對照鏡子自我矯正，上肢通過 PNF 法的對角屈曲運動模式（肩屈曲、外展、外旋），促進上軀干伸展，糾正脊柱后凸。下肢通過 PNF 法的對角伸展運動模式（髖伸展、外展、內旋）來糾正髖、膝關節屈曲姿勢。
④ 平衡協調訓練：PD 患者因重心轉移困難而難于維持坐位、跪位及站立位平衡。在訓練時，應有意識地在以上 3 種體位下做前、后、左、右重心轉移訓練。Sto?ek 等[44]將 64 例 HY 分級 1.5～3.0 期的 PD 患者隨機分為康復組和對照組，其中 61 例患者完成了這項研究，證明康復訓練明顯改善 PD 患者的平衡、步態、身體機能、定時活動、軀干旋轉等；且運動計劃的積極效果至少維持了 1 個月。Kurtais 等[45]發現跑步機訓練有助于改善 PD 患者下肢功能任務（在走廊行走、U 型轉彎、在椅子上轉過身、爬樓梯、單腳站立、從椅子上站起來），從而改善患者日常生活中的身體健康狀況。于梅等[46]提出在 PD 患者常規康復訓練的同時應給予強化核心肌力訓練，包括軀干、腹肌以及腰背肌的訓練，可加速改善患者平衡協調能力和步行能力及日常生活活動能力。
⑤ 步態訓練：針對 PD 步行時啟動慢、前沖及小碎步、姿勢調整差和姿勢反射差，訓練重點是加快啟動速度和步行速度，加大步幅及步伐基地寬度。凍結步態在 PD 中晚期患者中常見，其特點是在起步猶豫、原地小碎步，一旦凍結解除，行走如正常人。隨著科學技術的發展，結合康復機器人可以改善 PD 患者的步行。通過下肢康復機器人進行減重步行訓練，給予機體正確的感覺輸入，增加下肢關節活動度，能提高下肢協調性，使患者再學習正常步態[47]。劉燕平等[48]對 Lokomat 下肢康復機器人改善 PD 患者步行能力的療效研究提示，Lokomat 下肢康復機器人可提高 PD 患者平衡能力、步行能力和步行耐力；Lokomat 下肢康復機器聯合常規康復訓練方法治療 PD 比單用常規治療效果較好。一項 3 年隨機對照試驗顯示，高強度跑步機訓練可改善 PD 患者行走步速，延長步長，改善髖、踝關節角度，減少坐站轉移時間[49]。Shen 等[50]進行的 meta 分析共納入 25 項關于平衡功能訓練和（或）步態訓練對 PD 患者平衡功能、行走能力和跌倒風險近期和遠期療效的臨床研究，隨訪 4 周～1 年，該研究結果顯示，應用運動訓練可以改善平衡和步態能力，并防止 PD 患者摔倒。
⑥ 面肌訓練：一般使用按摩、牽拉及語言指令性運動訓練，也可通過冰塊刺激，促進舌、面肌的運動。
⑦ 呼吸功能訓練：進行深呼吸訓練，增大胸廓的移動和改善肺活量，強調用胸式呼吸。
⑧ 維持治療：針對 PD 設計許多有益體操以維持治療，如面肌體操、頭頸部體操、肩部體操、軀干體操、上肢體操、手指體操、下肢體操、步伐體操、床上體操及呼吸體操等。
⑨ 耐力訓練：Flach 等[51]的一項 meta 分析提示耐力運動在 UPDRS 評分中具有積極作用。他們支持將美國運動醫學院定義的耐力運動訓練納入治療 PD。然而，另一些研究顯示耐力運動訓練雖可改善 PD 患者的身體狀況，但沒有足夠的證據將耐力運動訓練作為 PD 的特定治療方法[52]。需要精心設計的大規模隨機對照試驗，以確認 PD 中耐力運動訓練的益處和安全性。
⑩ 舞蹈訓練：亦有益于改善 PD 患者的協調性與情緒，提升生活質量。最新的研究結果顯示，舞蹈一方面可以幫助 PD 患者重新恢復優雅和自信；另一方面，通過改善運動品質，提高他們的自我效能感并改善其生活質量[53]。
? 虛擬現實（virtual reality，VR）：VR 是一種計算機生成的圖形環境，它為用戶提供了在立體鏡（即三維視覺）中查看和交互虛擬環境的機會。醫療研究領域的 VR 由于其定制性、交互性和通過參與任務提高能力而被證明是有用和有效的[54]。目前 VR 在 PD 物理治療方面取得了巨大進展。通過 VR 對 PD 患者進行虛擬日常生活訓練，如拋接物體、虛擬視覺跟蹤訓練等，能有效增加反饋信息，提高患者生活質量并預防危險的發生[55]。Pompeu 等[56]和 Palacios-Navarro 等[57]分別利用 VR 軟件對 PD 患者進行康復訓練，患者 6 分鐘步行測試、平衡評價系統測試、動態步態指數和 PD 問卷均較訓練前改善。通過接受 VR 訓練，PD 患者水平步行速度、步長、功能步態評定、肌力、前庭系統整合有很大改善，執行 TUG 花費的時間更少[58-59]。尤為重要的是 VR 不僅能提供定制治療需求的能力，還可以提供對 PD 疾病評估并幫助發現發病機制。Matar 等[60-61]應用 VR 技術探討沖突解決與環境顯著性在 PD 步態冷凍中的作用，他們認為，沖突解決和視覺空間處理障礙也可能是 PD 凍結步態發生的原因。Yelshyna 等[62]的研究結果表明，VR 模型在視覺環境變化與靜態感知輸入之間產生了感知失調，導致健康受試者和 PD 患者的顯著代償性姿勢調整，需要進一步的研究來評估代償性姿勢調整在 VR 模式下的更多的開放空間自由運動，甚至在現實生活場景中。另一個新興領域是使用可穿戴傳感器和智能手機對日常功能進行遠程監控。可穿戴技術在 PD 研究中的應用已成為這一領域日益關注的焦點。患者的癥狀（如聲音、步態、跌倒）和體力活動可以在日常環境中持續監測[41]。最近一項研究探討了虛擬運動教練在 PD 患者中推廣 1 個月的每日步行訓練的可行性和可接受性。患者平均每天堅持完成 85% 散步任務，并成功地與虛擬運動教練進行了交互，移動能力得到了顯著改善[63]。可穿戴生物傳感器貼片及智能手表客觀持續地監測 PD 患者運動癥狀的變化，他們有可能成為量化 PD 患者癥狀的工具[64-65]。
? 全身振動：是一種將各種頻率和振幅的正弦波振蕩作用于人體的平臺，頻率范圍 5～30 Hz。低頻主要用于訓練肌肉的放松和本體感覺訓練，而中頻（12～20 Hz）影響收縮和放松周期，從而訓練反射性肌肉功能。高頻（20～30 Hz）放松時間將短于收縮時間，可增加肌肉性能，具有預期的訓練效果。關于全身振動對 PD 患者的康復療效目前仍有較多爭議。一些學者認為全身振動對 PD 患者的運動癥狀有很好的療效，全身振動治療后不需要很長時間的恢復，疲勞感較少，并顯著提高患者的體位穩定性[66-67]，全身振動-運動聯合治療對運動能力、日常生活能力、體位穩定性有顯著的短期正向影響[68]。其后 Aleksandra 等[69]對全身振動對 PD 運動癥狀的影響進行了長達 1 年的研究，結果顯示大多數受試者在 12 個月的全身振動后運動功能有所改善，他們認為在 PD 的治療上全身振動可以作為標準藥物的補充。然而另一部分學者觀點卻是不同的。Sharififar 等[70]一項系統回顧提示：全身振動對 PD 患者的平衡穩定性和活動能力的影響雖有益但有限。不同類型的設備和參數對臨床結果的影響尚不確定。也有研究認為全身振動對 PD 患者的治療作用沒有優越性，Dincher 等[71]近期關于 PD 全身振動效應分析的系統回顧和 meta 分析表明：與相應的控制條件相比，沒有明確的證據表明全身振動減輕了 PD 癥狀（運動癥狀、平衡、步態和移動性）。因此，進一步高質量的研究應確定全身振動的有效性，特別是開展參數如何與臨床結果相關的研究。
2.1.2 物理因子治療
物理因子可通過直接作用引起局部組織的生物物理和生物化學的變化；也可作用于人體后，通過熱、電化學或光化學的變化，引起體液改變；或通過間接作用影響神經反射及傳導而產生作用。以下為 PD 常用的物理因子治療。
① 水療：溫水浸浴和渦旋浴治療對緩解肌強直有一定療效。水中運動訓練作為一種新興的 PD 康復治療方法，正逐漸被人們所接受和認可。Ayán 等[72]關于 PD 水中運動訓練的報道顯示，經過 12 周水中運動訓練，PD 患者健康狀況和日常生活活動能力明顯改善，但該項研究缺乏對照組且樣本量僅 13 例。國內研究顯示，水中組患者運動功能和平衡功能較陸上組提高，而行走能力無明顯差異，表明水中運動訓練對于平衡功能和姿勢控制能力障礙明顯的 PD 患者治療效果更佳[73]。水中運動訓練對 PD 的康復作用尚待進一步研究。
② 熱療：光浴、紅外線、短波透熱、蠟療等熱療，對強直有緩解作用。
③ 神經肌肉電刺激（neuro muscular electrical stimulation，NMES）：是利用相應的刺激程序通過感應電對肌肉進行刺激，誘發肌肉活動，改善肌肉群功能，同時也刺激了運動傳入神經，通過脊髓投射到高級神經中樞，促進神經系統功能的恢復。利用兩組電流交替刺激主動肌及拮抗肌，可達到松弛肌強肌的目的。研究顯示 NMES 組改善 PD 患者的腿運動不安癥狀明顯優于假治療組，緩解了夜間休息時小腿的不適感，改善了睡眠障礙[74]。
④ 生物反饋：主要通過對患者進行電刺激并接受患者的肌電生物反饋信號，從而達到改善肌肉緊張、治療肌肉松弛的作用。將表面電極放在張力過高的肌肉皮膚表面，檢測其肌電位，經放大以聲音、圖像或曲線表示其高低，反饋給患者聽、視感覺，訓練患者控制聲音、圖像或曲線的高度，設法使之下降，經多次訓練，達到肌肉松弛的目的。
⑤ 重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）：目前 rTMS 在 PD 康復治療上已取得了良好的應用效果。其治療機制是通過脈沖電場刺激腦組織，誘發其產生一定強度的感應電流，作用于神經元細胞，調控大腦皮質相應區域的功能。rTMS 不但能改善 PD 患者的短期上肢功能、步行能力和 UPDRSⅢ評分，而且對 PD 伴發的抑郁障礙中的軀體化阻滯與睡眠障礙癥狀有明顯的療效，針對運動功能改善仍需進一步的研究才能為 PD 制定最佳的 rTMS 治療方案[75-76]。rTMS 影響因素較多，與刺激頻率、刺激強度、皮質區域、年齡等相關。韓宇等[77]的研究顯示，rTMS 能顯著改善 PD 患者運動功能障礙，但存在中等程度異質性。通過亞組分析發現，頻率是引起異質性的原因，高頻 rTMS 療效顯著優于低頻。Yokoe 等[78]評估高頻 rTMS 對 PD 患者運動和情緒障礙的影響，并試圖確定原發性運動區（the primary motor area，M1）、補充運動區（the supplementary motor area，SMA）和背外側前額葉皮質（the dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是否是最佳治療目標。在他們的隨機雙盲交叉研究中發現，應用高頻 rTMS 治療 M1 或 SMA 能明顯改善 PD 患者的運動癥狀，但不能明顯改善 PD 患者的情緒障礙。此外，雙側應用高頻 rTMS 治療 DLPFC 對 PD 患者的運動障礙和情緒障礙均無明顯改善。他們的研究結果可為 PD 患者 rTMS 治療方案的制定提供支持。而除外對特定腦區域的研究，還有學者針對刺激強度和年齡作為 rTMS 效果預測因子的重要性進行研究。Málly 等[79]認為刺激強度為 1 Hz 時治療 PD 效果較好；患者大于 65 歲時執行功能下降，rTMS 治療效果持續時間較短。而他們團隊的另一項長期隨訪研究顯示：與大于 65 歲患者相比，小于 65 歲的非侵入性腦刺激治療 PD 患者，其運動能力 3.5 年保持在相同水平；rTMS 和經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）對大于 65 歲患者的認知功能有較好的影響；rTMS 和 tDCS 可以延緩 PD 的進展，無任何副作用，但與年齡有關[80]。
⑥ tDCS：tDCS 由陽極和陰極兩個表面電極組成，tDCS 通過調節神經網絡的活性而發揮作用。tDCS 以微弱極化直流電作用于大腦皮質，膜的極化是 tDCS 刺激后即刻作用的主要機制。陽極刺激通常使皮質的興奮性提高，陰極刺激降則低皮質的興奮性。tDCS 因其更安全、便宜且方便使用而被認為具有更大的治療潛力，目前在 PD 的康復治療上取得了多方面新進展。陽極 tDCS 不但能提高 PD 患者的步行速度，還可能是提高 PD 認知能力的相關工具，為輕度認知功能障礙的 PD 患者提供了一種新的治療策略[81-82]。Alonzo 等[83]的研究提供了初步證據證明以家庭為基礎的、遠程監督的 tDCS 治療可能對 PD 抑郁患者是有效和可行的，并具有很高的轉化潛力。tDCS 有可能成為當前神經康復策略的有用輔助工具。近年研究發現 tDCS 對 PD 康復的影響因素很多。幾項有關 PD 的研究顯示 tDCS 的差異效應取決于刺激的部位[84-88]，DLPFC 陽極刺激后認知能力的提高和 M1 刺激后運動能力的提高，表達了這種區域特異性。而決定 tDCS 刺激效果的是刺激強度。M1 上的 tDCS 強度為 1.0 mA 可增加皮質興奮性，更高的刺激強度（達到 2.0 mA）可能更有利于改善 PD 的表現[86]。但在 PD 中，M1 興奮性基線變化可能與健康老年人不同，且隨疾病持續時間而不同[89]。因此，在可塑性異常的情況下，使用較高的刺激強度本身也可能適得其反，因為缺乏抑制性影響和去抑制作用已達到上限，所以發揮了負面作用。由于疾病嚴重程度、疾病持續時間和年齡的影響以及方法論上的巨大差異，現有的 PD tDCS 研究在患者特征上也存在較大的異質性。
2.2 作業療法
作業治療的重點是使患者在家庭和社區中能夠從事有意義的活動和角色[41]。康復治療師通過分析患者功能障礙、日常生活活動能力等，制定策略和建議，幫助患者保持生活自理、工作和娛樂能力，最大程度提高生活質量；并對患者生活環境分析，必要時對家庭、社區和工作環境改造，以提高患者自理能力和活動安全性。Foster 等[90]的一項回顧性研究總結了 PD 患者作業治療相關干預措施：① 鍛煉或身體活動；② 環境、事物提示及暗示；③ 自我管理與認知行為策略。中度到強度的證據表明，PD 患者在運動表現、姿勢穩定和平衡進行有針對性的體育活動訓練是有益處的；在功能性活動或其他活動中使用外部支持對運動控制有積極影響；此外，有中等證據表明，通過認知-行為策略、個性化干預措施促進 PD 患者健康倡議和個人控制，可以改善 PD 患者生活質量。PD 患者在啟動或維持運動（如步態）方面有困難，有許多研究使用來自環境的刺激來部分克服這些困難。例如，公務人員可使用斑馬線的條紋，方便他們步行。這些感官刺激作為外部線索來增強自動運動的節奏和比例[91]。外部線索可以減少內部計劃和準備動作的需要，承擔執行角色，減少認知負荷[92]。物理治療師和作業治療師都可以利用提示策略[93-94]。他們可以幫助 PD 患者確定啟動時及主要運動時的最佳頻率、時間。即使在患者的家庭環境中，外部提示對 PD 患者的步態（包括轉動）的有效性也是公認的，并且不會增加跌倒的風險[95-97]。節奏性聽覺線索甚至可以降低雙重任務對步態的干擾效應[92, 98]。在上肢活動中，視覺線索可以改善書寫功能[99]，自發聲或聽覺線索可以改善運動學趨勢[100-102]。最近，已經開發出新的便攜式、使用方便的個性化的提示設備，例如“智能眼鏡”和“激光漫步者”。Sturkenboom 等[103]的研究表明，PD 患者及早接作業治療是有益的。大部分患者屬于 PD 早期即 HY 階段 1 或 2，即使在診斷時，與健康對照組相比，患者在日常生活活動和生活質量方面已經有很大的局限性，作業治療干預后仍使他們受益。以家庭為基礎的作業治療提高了 PD 患者日常活動中自我感知能力。他們的另一項研究提示，作業治療對 PD 是積極的影響[104]，值得進行大規模的試驗。最近的一組隨機對照研究顯示，PD 患者在使用治療性油灰后，手的靈巧性和力量較對照組明顯改善[105]。
2.3 言語治療
常規治療方法包括呼吸訓練、放松訓練、構音改善的訓練、克服鼻音化的訓練及韻律訓練等。勵-協夫曼言語治療（Lee Silverman Voice Treatment，LSVT）目前被認為是針對 PD 的最有效的特異性言語治療。LSVT 重點在于提高患者聲音響度，增加聲帶內收運動，以訓練呼吸肌和喉肌功能，使得發聲系統更為有效。通過 LSVT，PD 患者說話時氣短、嘶啞干澀、失聲等情況減少，說話時更加輕松、嗓音更加穩定、清晰度也大幅度提高[106]。LVST 治療 PD 患者研究顯示：在治療結束時，所有客觀和主觀指標均有統計學意義的增加，治療后患者長元音平均強度增加 9.3 dB，治療后閱讀強度顯著增加（平均為 8.5 dB）[107]。國外近期一項關于 PD 患者 LSVT 語音治療與標準言語治療的隨機對照試驗顯示，LSVT 治療與標準語言治療組相比，語音障礙指數方面有改善的趨勢[108]。
2.4 吞咽治療
PD 患者吞咽障礙可以導致脫水、營養不良等并發癥，尤以吸入性肺炎最為嚴重，是主要病死原因。目前常用治療吞咽障礙方法包括舌的靈活性訓練，舌肌力量訓練，頭、頸及肩關節活動范圍訓練，這些訓練可幫助患者加快吞咽啟動。用力吞咽法、門德爾森吞咽手法、用力憋氣練習和假聲練習增強聲帶內收能力訓練都可采用。一項關于 24 例 PD 患者吞咽功能的 5 年隨訪研究建議吞咽管理為每 3 個月進行 1 次吞咽評估，并進行補償和康復措施，旨在保證經口進食沒有風險[109]。Troche 等[110]的一項隨機、盲法呼氣肌力量訓練（expiratory muscle strength training，EMST）試驗中，60 例 PD 患者使用校準或假手持設備完成了 EMST，療程 4 周，5 d/周，20 min/d。通過視頻熒光圖像測量吞咽功能，吞咽功能的測量包括吞咽安全性判斷（穿刺吸痰評分）、吞咽時機、舌骨運動等。結果顯示：主動治療組 EMST 的穿刺吸痰評分提高，表明吞咽安全性優于假實驗組；EMST 組在吞咽過程中表現出對舌咽功能的改善，假實驗組的結果不明顯。
2.5 認知治療
PD 早期認知改變表現為執行功能下降、視空間障礙、記憶力下降、定勢轉換能力下降；15%～30% 的患者晚期發生癡呆，認知障礙在疾病晚期嚴重影響患者生活質量。目前，對于 PD 患者的認知障礙還沒有確定、成功的藥理學治療方法，藥物治療僅顯示了有限的改善，其中最顯著的是膽堿酯酶抑制劑。對于認知障礙程度較輕的患者，可供選擇的治療方案甚至更少。目前國內外還沒有較成熟的認知康復方法，認知功能訓練僅針對認知域的某一方面進行規律訓練，以認知功能訓練為中心的干預措施在預防或延緩 PD 認知功能障礙方面具有一定作用[111]。2011 年，Naismith 等[112]率先在 PD 患者中開展了認知訓練策略與計算機相結合的項目。他們的結果表明，PD 患者結合心理教育、計算機認知訓練和記憶策略綜合訓練，較未受訓前記憶方面有效改善。另一項研究顯示，PD 患者接受認知訓練后在處理速度、視覺記憶、心智理論和功能障礙方面均有統計學意義和臨床意義的改變[113]。未來的研究應該考慮這種干預的長期影響。這些發現支持將認知訓練納入 PD 患者的護理標準。Petrelli 等[114]的一項隨機對照試驗的 1 年隨訪數據顯示，認知訓練可有效預防 PD 患者認知功能減退和輕度認知障礙的發生。該團隊的另一項關于認知訓練對 PD 影響的隨機對照試驗顯示，認知訓練可以提高 PD 患者的認知和情感功能，具體的影響（例如對記憶、工作記憶與抑郁）似乎取決于訓練的類型[115]。需要進一步的研究來確定對不同認知和神經精神癥狀程度 PD 患者的長期效果和療效。一項關于游戲對運動和認知需求的影響縱向對照臨床研究顯示：PD 患者在使用任天堂 Wii Fit 進行訓練后，學習、記憶和轉移能力的改善，在很大程度上取決于所參與游戲的需求，尤其是認知需求[116]，這重申了游戲選擇對于康復目的的重要性。將認知訓練與運動訓練聯合進行，對認知功能改善更明顯。認知功能康復是個體化的，具體策略取決于最初的認知水平和設定的康復目標。
2.6 心理治療
PD 的抑郁癥非常普遍，患病率從 50% 到 75% 不等。與 PD 非抑郁癥患者相比，PD 抑郁患者認知和運動功能下降更快，生活質量更差，死亡率更高。PD 中焦慮癥的患病率為 25%～45%，焦慮癥常常與抑郁癥同時出現[117]。抑郁伴發焦慮的 PD 患者癥狀更嚴重，對抑郁治療反應較差，功能損害較高[118]。認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是由 A. T. Beck 在上世紀 60 年代發展出的一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不良認知導致的心理問題。它強調改變認知，從而產生情緒與行為方面的改變。發展 CBT 治療 PD 患者的焦慮和抑郁是非常重要的。Farabaugh 等[119]一項非對照研究表明，CBT 治療 PD 抑郁患者，可能是藥物治療的替代或輔助手段。Berardelli 等[120]將 20 例有精神疾病的 PD 患者隨機分配到 CBT 組或心理教育方案進行 12 周治療，用 UPDRS 和非運動癥狀量表評估 PD 情況，通過漢密爾頓抑郁評定量表、漢密爾頓焦慮評定量表、簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）和臨床總體印象來評估精神癥狀的嚴重程度；結果發現 CBT 可有效治療抑郁癥和焦慮癥，并可降低 PD 患者非運動癥狀的嚴重程度，而用心理教育方案治療的 PD 患者沒有觀察到變化。他們認為除 PD 患者的標準藥物治療外，還應考慮以團體形式提供的 CBT。Egan 等[121]認為在 PD 中開展焦慮和抑郁的 CBT 是非常重要的，希望該 CBT 模型能幫助臨床醫生進一步研究其療效，并在已有良好療效證據的情況下，將 CBT 作為一種可行的 PD 抑郁和焦慮治療方案廣泛推廣。
2.7 便秘治療
便秘是 PD 最常見的胃腸道疾病，其患病率為 20%～29%。流行病學研究表明便秘可以先于運動癥狀。便秘影響日常生活活動能力，對健康相關的生活質量有顯著的負面影響。排便困難可能會隨著運動癥狀的變化而波動，并且在休息期間會更加突出和頻繁。慢性便秘的治療應從實施有利的運動、增加纖維攝入和體液、縮短“關”的時間等一般措施入手。聚乙二醇是治療 PD 慢性便秘最有效、最安全的瀉藥之一，可作為治療 PD 便秘的一線藥物。生物反饋療法是一種測壓輔助的盆腔放松和刺激排便訓練，在短期和長期治療排便失調方面也顯示出了有效的效果[122]。功能性磁刺激對 PD 便秘患者有一定的療效，但仍有必要進行更廣泛的研究[123]。將 A 型肉毒毒素注射到 PD 患者恥骨直腸肌內也獲得成功[124-125]。Albanese 等[124]早在 2003 年將 100 U A 型肉毒素在經直腸超聲引導下注射于 10 例 PD 患者恥骨直腸肌，患者肛門張力由治療前的（97.4±19.6） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至 1 個月后的（40.7±11.5） mm Hg（P<0.001），隨訪 2 個月后無進一步變化；緊張期間的肛門直腸角度從治療前的（99.0±7.9）° 增加到（122.2±15.0）° （P=0.000 4），9 例患者不再需要瀉藥或灌腸。
3 結語
PD 患者的運動癥狀與非運動癥狀共同影響患者生活質量，非運動癥狀會隨著運動癥狀的改善而部分改善。隨著對 PD 治療的不斷探索，其治療已經不局限于傳統的藥物治療。大量研究證實基礎康復治療對改善 PD 患者的運動癥狀、增強 PD 患者日常生活能力有肯定效果。PD 的康復治療是一個長期的過程，還需要不斷探索。一些新興的治療方法也隨著科學技術的進步應運而生，它們的效果還有待進一步研究。相信隨著科技進步，PD 的康復治療會取得更大突破。