介入放射學自傳入我國以來發展迅猛，越來越多的患者選擇采用這種微創手術來進行治療，但介入手術后感染并發癥的發生率和潛在的死亡率卻不容小覷。介入放射科的醫生和感染控制人員必須徹底了解這些潛在的感染并發癥，注重提高醫療護理質量，從而控制感染，控制醫療成本，最大限度地提高患者的醫療安全。該文回顧了熱消融術、肝動脈栓塞術、經皮肝穿刺膽管引流術、血管內支架、移植物置入術等常見介入手術的感染并發癥，重點強調了介入手術后感染并發癥的發病率、危險因素以及預防措施，以期降低介入手術后感染并發癥的發生情況。
引用本文： 李陽, 茅一萍. 常見介入手術感染并發癥. 華西醫學, 2019, 34(3): 328-333. doi: 10.7507/1002-0179.201902023 復制
介入放射學由 Margulis[1]于 1967 年首次提出，是一門將影像設備與診斷治療相結合的新興學科。因其具有微創性、定位準確、療效高、可重復性強和并發癥發生率低等優點而被廣泛應用。目前，在國際上介入放射學已成為與內、外科鼎立的三大治療手段之一[2]；而在我國，介入放射學從上世紀 80 年代初被引入以來，發展勢頭迅猛，是醫學領域發展速度最快的學科之一。在介入放射學的發展過程中，許多技術取自外科手術，放射學家采用后逐步改良以適應介入放射學的應用，并將一些僅用于診斷的手段發展成為介入治療方法，開創了微創治療的新時代[3]。但介入手術是一項侵入性操作，且器械種類繁多、栓塞物質各不相同、使用的藥物多種多樣，存在許多院內感染的高危環節。諸多學者的研究顯示，侵入性操作與感染的發生緊密相關[4-5]。目前，國內外學者對介入手術相關感染的關注較少，且常為單一病種或者單一手術類型的回顧性研究，缺少介入手術相關感染的多病種、大樣本、前瞻性發病率數據。本文對常見介入手術引發感染的發生率、危險因素及預防措施等進行了匯總。
1 相關概念
目前，關于介入手術相關感染的定義尚無明確統一標準，國內介入放射學專家參照美國放射學會制定的抗菌藥物使用指南并結合我國的實際情況將其定義為：介入診斷與治療術后 30 d 內發生在穿刺部位、手術目標區器官或腔隙的感染以及異物植入術后 1 年內發生手術目標區器官或腔隙的感染[6-7]。歐洲及加拿大介入放射協會針對介入術后感染采用以下定義：① 感染，指有病原微生物存在并且宿主有相關反應；② 臨床感染，指產生局部炎性反應或癥狀（比如發熱、疼痛、白細胞增多）；③ 菌血癥，指血液中存在細菌，無臨床癥狀或感染癥狀（如發熱、白細胞增多）；④ 敗血癥，指血液中存在病原微生物或其毒素并伴隨全身癥狀和膿毒癥癥狀[8]。
2 介入放射學和介入手術分類
為了更好地理解各種方法的應用范圍和綜合應用，介入放射學按照診治目的的不同，分為介入治療學和介入診斷學；按照治療疾病所涉及的學科門類分為腫瘤介入、神經介入、婦產科介入、骨關節介入、心血管介入等學科分支；按照治療領域可將其分為血管介入以及非血管介入[9-11]。
外科手術切口按照發生感染風險的不同分為 4 類，介入手術參照外科手術同樣分為 4 類。Ⅰ 類介入手術（清潔），指手術不涉及與外界相通的臟器且手術區域無炎性反應并且符合無菌操作原則。Ⅱ 類介入手術（清潔-污染），手術過程中進入人體與外界相通的器官或者膽道，手術區無炎癥反應且符合無菌操作原則。Ⅲ 類介入手術（污染），指手術區域有明顯炎性反應或繼發的炎性反應，局部沒有化膿性表現；或者操作嚴重違反無菌性原則。Ⅳ 類介入手術（感染），手術區域存在化膿或感染[6-7]。
3 常見介入手術的感染發生率、危險因素及預防措施
介入手術種類繁多，其術后感染并發癥表現也各不相同。目前，感染發生率較高的手術類型為經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、熱消融術（尤其是肝臟部位）等，根據感染部位主要有膽道感染、肝內感染、腹腔感染、敗血癥、肝膿腫等。支架、移植物術后感染較少見，但卻是嚴重的感染并發癥。
3.1 PTCD
3.1.1 感染發生率
惡性梗阻性黃疸指由惡性腫瘤導致直接或間接膽道梗阻以致膽汁淤積，從而引起患者皮膚黃疸、瘙癢、肝功能損害等臨床表現的一類疾病[12]。PTCD 既可以作為惡性腫瘤患者的姑息性治療方法，還可以用于改善患者的肝功能及一般情況，提高生存質量并延長生命[13-15]。膽道感染是患者行 PTCD 術后嚴重并發癥之一，國內外多位學者的研究報道，PTCD 術后膽道感染的發生率為 14%～47%[16-19]。目前，對于膽道系統感染的診斷尚無統一標準。《東京指南》[20]是邀請全世界 60 位知名專家共同商議后制定而出，是最早發布且被廣泛認可的急性膽道感染診斷指南，其在 2007 年第 1 次發布，分別在 2013 年及 2018 年進行了修訂。而國內多采用《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[21]進行膽道感染的診斷。
3.1.2 危險因素
對于 PTCD 術后感染的危險因素，Ahn 等[22]發現，有膽囊炎病史、在 6 個月內有膽道引流、C 反應蛋白≥50 000 μg/L、血清白蛋白<30 g/L 與患者術后膽道感染有關。陸霽等[23]的研究表明，膽道梗阻的性質、梗阻時間、總膽紅素濃度、術前堿性磷酸酶等是其相關危險因素。對于留置膽道引流管的患者，膽道系統可被細菌定植，當患者出現以下情況，極易發生感染：① 患者腹部壓力增加，腸內容物逆行至膽道；② 導管阻塞，引流不通暢，導致膽汁淤積；③ 術后經引流管對膽道進行常規沖洗時，無菌操作不規范，或沖洗時用力過大，使膽道內壓力升高，膽汁流入肝內膽管，引起逆行感染。
3.1.3 預防措施
據相關文獻報道，PTCD 術后引起患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主（大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌），其次為革蘭陽性菌（屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌）[24-25]。通常情況下，膽道系統有許多機會致病菌，一旦引流管堵塞，膽汁淤積，患者就會出現臨床癥狀或感染征象（比如發熱、白細胞增多等）。相關指南建議預防應用抗菌藥物[6-7]，如頭孢唑林 1 g 或氨芐西林 2 g 加慶大霉素 1.5 mg/kg 或萬古霉素、克林霉素加氨基糖苷類抗生素靜脈用藥[6, 21, 26]。而對于留置引流管的患者，應定期經引流管進行膽道沖洗，避免引流物堵塞，加強基礎護理，防止引流管扭曲、打折，患者翻身時注意引流管的牽拉等，如發生堵塞，盡早更換。
3.2 TACE
TACE 被建議作為治療無法手術切除的肝癌患者的一線非治愈療法，目前被證明對存活率有很重要的影響。
3.2.1 感染與栓塞后綜合征（post-embolization syndrome，PES）的區別
臨床上患者出現的 PES 與感染并發癥很難區分，需仔細鑒別。PES 包括腹痛、惡心、嘔吐、全身不適和低熱，這并非感染并發癥，而是可以預期到的栓塞后全身反應，其形成的病理生理仍然不清楚，但可能與組織壞死后的系統性炎癥反應有關。這些癥狀持續時間較短，1 周左右即可消退。如果患者癥狀持續延長，而且癥狀有所加重，則懷疑介入術后發生感染。對于 PES 的處理，通常會采用非甾體類抗炎藥、鎮痛藥和止吐藥對癥治療，而術后感染則需要抗菌藥物治療。
3.2.2 感染發生率
Siriwardana 等[27]的研究顯示，TACE 術后患者感染發生率為 6.3%。姜敏霞等[28]對 386 例次行 TACE 者進行術后感染情況統計，其術后感染發生率為 4.4%。TACE 術后常見的感染并發癥包括腹膜炎、急性膽囊炎、肝膿腫、血流感染等，其中最嚴重的感染并發癥是肝膿腫的形成，其因癥狀不典型，臨床醫生往往會忽略，以致引起嚴重后果。據國內外文獻報道，TACE 術后肝膿腫形成的發病率為 0.2%～4.5%[29-32]，其致命率為 11%～50%[33-35]。
3.2.3 危險因素
有研究指出，伴有腹水、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血、TACE 術后感染史是 TACE 術后感染的極高危因素，術前血清總蛋白值<60 g/L 是高危因素，而門靜脈或腔靜脈癌栓是中危因素[28]。形成肝膿腫的危險因素包括膽腸吻合、膽道異常、低蛋白血癥、高齡、糖尿病、腫瘤較大、門靜脈癌栓和膽囊動脈及膽道周圍動脈叢的栓塞等[29, 31]。
3.2.4 預防措施
研究報道，TACE 術后感染的病原菌以革蘭陰性菌為主（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），其次為革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌）[29, 36]。目前普遍認為 TACE 術前、術后常規應用抗菌藥物對無高風險因素的患者術后感染率無明顯影響[37-38]，但對高危患者，如 Ⅱ 型膽道異常者，美國介入放射學會在肝癌 TACE、經導管動脈栓塞術和灌注化療的質量改進指南中建議術后預防性應用抗菌藥物 14 d[39]。指南推薦使用氨芐西林/舒巴坦 1.5～3.0 g，頭孢唑林 1 g 或甲硝唑 500 mg，氨芐西林 2 g 或慶大霉素 1.5 mg/kg 等靜脈用藥，并根據具體情況及時調整治療方案[6]。此外，術前應改善危險因素（如提高蛋白含量、控制腹水等），減少術后感染發生。
3.3 熱消融術
實質腫瘤的熱消融術是利用極端的溫度誘導細胞發生不可逆的損傷：細胞凋亡以及凝固性壞死。熱消融術可以分為 2 種模式，即高溫模式和低溫模式（冷凍消融），其中高溫模式包括射頻消融和微波消融，此種類型的手術最常應用于肝、腎、肺部腫瘤的治療。
3.3.1 感染與消融術后綜合征的區別
消融術后的患者往往會有如下不適癥狀：發熱，全身不適，遲發痛，惡心、嘔吐和肌肉痛[40]，統稱消融術后綜合征。這種癥狀可能是由于手術部位組織釋放的細胞因子而引起的全身反應。在肝、肺、腎部位進行熱消融術的患者，部分會出現這種癥狀[41-42]。在 Wah 等[43]的研究中，消融術后綜合征在術后第 3 天達到高峰，并且術后會持續 10 d 左右，一般用非甾體類抗炎藥、鎮痛藥和止吐藥可以控制癥狀。此類發熱一般不超過 38.5℃，常常有自限性，不需特殊處理。如果患者癥狀持續時間延長，且癥狀加重如伴隨持續性高熱[43]，可懷疑有感染并發癥，其與消融綜合征較難區分。
3.3.2 感染發生率
據文獻報道，在肝臟行熱消融術后肝膿腫形成的發生率為 0.1%～2%[44-45]。Park 等[44]對肝細胞癌患者經射頻消融術介入治療后的感染并發癥進行統計發現，其肝膿腫的發生率為 0.8%，膽囊炎的發生率為 0.1%，皮膚傷口的感染發生率為 0.2%，總體感染發生率為 1.14%；而我國，吳逢清等[46]對 140 例肝臟腫瘤患者因射頻消融術引起肝內感染的情況進行了統計分析，其術后感染率為 5.56%。Francica 等[47]的研究表明，其微波消融術后無相關感染并發癥；李因茵等[48]對 328 例行微波消融的原發性肝癌患者進行研究發現，其感染發生率為 0.91%。肺部腫瘤熱消融術后膿腫形成的幾率較低，發生率為 0.5%～1.6%[49-50]。國內外對于肺部腫瘤均以射頻消融治療為主，微波治療較少見。一項對臨近心包的肺部腫瘤行射頻消融后的調查結果顯示，其術后肺炎的發生率為 3.9%[51]；李光驍等[40]的研究指出，43 例肺部腫瘤患者進行了射頻消融，其術后感染率為 2.33%。一項利用微波消融治療周圍毛玻璃樣不透明性肺腺癌安全性和有效性的回顧性研究顯示，其術后肺部感染的發生率為 7.7%[52]。國內相關學者對 32 例行微波消融的肺腫瘤患者進行統計，術后無感染并發癥[40]。腎部腫瘤熱消融術后感染的相關報道并不多見，其消融術后膿腫形成的發病率<1%[53-54]。一項在腎臟進行熱消融術的 meta 分析顯示，射頻消融術后感染并發癥為 0.36%，微波消融為 0.00%[55]。而我國，郭芳等[56]、穆夢娟等[57]對腎腫瘤患者分別采用射頻消融、微波消融治療，患者均無感染發生。總體而言，熱消融術后感染非常少見。
3.3.3 危險因素
目前，肝臟腫瘤進行熱消融術后肝膿腫形成的機制尚未明確，但細菌通過膽道系統污染射頻消融區無疑是一個關鍵因素，而腫瘤較大以及多次進行射頻消融術同樣也增加了患者發生感染的機會[44]。國內相關學者對其術后發生肝膿腫的危險因素進行分析后得出，患者腫瘤較大、腫瘤數目較多、合并糖尿病及術前膽腸吻合史等是其感染的危險因素[58]。Tajiri 等[59]研究指出，伴有轉移性肝癌的患者消融術后肝內感染的發生率更高。吳逢清等[46]對肝部腫瘤熱消融術后發生肝內感染的危險因素進行多因素 logistic 分析后得出，腫瘤的類型、數目、術前有腹部手術史以及開腹術式等是其感染的獨立危險因素。而非肝部腫瘤行熱消融術后膿腫或感染的發生率非常低，筆者尚未查到關于其危險因素的相關文獻。
3.3.4 預防措施
有研究顯示，肝臟腫瘤消融術后感染常見的病原菌為腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等[60-61]。對有明確危險因素的患者密切監測，改善患者術前基礎情況（如加強營養、控制血糖等），并密切觀察出現消融綜合征的患者，及時對癥處理，防止延誤對感染并發癥的診斷。指南推薦氨芐西林/舒巴坦 1.5 g 靜脈用藥，并采取生物標本送檢，根據檢測結果采用敏感抗菌藥物[6]。對膿腫形成者應及時引流并加外科干預，有效控制感染癥狀。
3.4 血管內支架、移植物置入術
3.4.1 感染發生率
血管手術中經常會涉及血管支架、移植物置入術等。運用血管支架置入術治療冠狀動脈狹窄、腎以及髂動脈粥樣硬化等引起感染并發癥的文獻相對較少[62-63]。Hammami 等[64]報道稱支架感染率不足 0.1%。李晶晶等[65]的回顧性研究顯示，466 例患者進行經皮冠狀動脈腔內血管成形術，手術部位感染發生率為 0.2%。
3.4.2 危險因素
由于支架或移植物置入術后感染非常罕見，相關危險因素尚未明確。血管內支架感染可能是由于圍手術期的污染，或在隨后的操作中伴隨細菌的轉移，侵襲到相鄰的組織或器官；也可能與置入支架的類型、1 周內重復進行介入手術、重復穿刺局部或者術后保留導管鞘超過 24 h 等有關[5]。支架置入的位置不同，患者的表現有可能也會不同，但通常情況下都會有以下表現：發熱、寒戰、全身不適、疼痛、瘀斑和持續的菌血癥。
3.4.3 預防措施
有研究指出，支架、移植物置入術后感染最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌[66-67]。細菌黏附在支架上，在置入過程中可增加感染的風險。目前尚無可靠指南支持支架置入術后應常規應用抗菌藥物，但對于 1 周內重復進行介入手術、重復穿刺局部或者術后保留導管鞘超過 24 h 等高危患者應預防性應用抗菌藥物，指南推薦使用頭孢唑林 1 g 靜脈給藥[6]。
4 結語
感染是介入手術后的嚴重并發癥，想要成功預防其感染并發癥的發生，最重要的是做好圍手術期的初步預防，并對相關危險因素進行識別。對于高危患者（比如膽道梗阻患者）和高危介入手術（比如 PTCD），應該按照抗菌藥物使用指南預防應用抗菌藥物[6]。然而，在某些情況下，盡管在圍手術期或者手術期使用了恰當的預防措施，仍然可能會發生感染并發癥，這就需要觀察這些患者，建立多學科合作的團隊，積極處理感染并發癥，降低患者因感染引起的病死率。所以，為更好地使介入醫學迅速發展，監測介入手術相關感染的發生率、危險因素和高風險環節，并針對性地采取有效防控措施，應作為介入相關醫務工作者和感染控制人員關注的重點。
介入放射學由 Margulis[1]于 1967 年首次提出，是一門將影像設備與診斷治療相結合的新興學科。因其具有微創性、定位準確、療效高、可重復性強和并發癥發生率低等優點而被廣泛應用。目前，在國際上介入放射學已成為與內、外科鼎立的三大治療手段之一[2]；而在我國，介入放射學從上世紀 80 年代初被引入以來，發展勢頭迅猛，是醫學領域發展速度最快的學科之一。在介入放射學的發展過程中，許多技術取自外科手術，放射學家采用后逐步改良以適應介入放射學的應用，并將一些僅用于診斷的手段發展成為介入治療方法，開創了微創治療的新時代[3]。但介入手術是一項侵入性操作，且器械種類繁多、栓塞物質各不相同、使用的藥物多種多樣，存在許多院內感染的高危環節。諸多學者的研究顯示，侵入性操作與感染的發生緊密相關[4-5]。目前，國內外學者對介入手術相關感染的關注較少，且常為單一病種或者單一手術類型的回顧性研究，缺少介入手術相關感染的多病種、大樣本、前瞻性發病率數據。本文對常見介入手術引發感染的發生率、危險因素及預防措施等進行了匯總。
1 相關概念
目前，關于介入手術相關感染的定義尚無明確統一標準，國內介入放射學專家參照美國放射學會制定的抗菌藥物使用指南并結合我國的實際情況將其定義為：介入診斷與治療術后 30 d 內發生在穿刺部位、手術目標區器官或腔隙的感染以及異物植入術后 1 年內發生手術目標區器官或腔隙的感染[6-7]。歐洲及加拿大介入放射協會針對介入術后感染采用以下定義：① 感染，指有病原微生物存在并且宿主有相關反應；② 臨床感染，指產生局部炎性反應或癥狀（比如發熱、疼痛、白細胞增多）；③ 菌血癥，指血液中存在細菌，無臨床癥狀或感染癥狀（如發熱、白細胞增多）；④ 敗血癥，指血液中存在病原微生物或其毒素并伴隨全身癥狀和膿毒癥癥狀[8]。
2 介入放射學和介入手術分類
為了更好地理解各種方法的應用范圍和綜合應用，介入放射學按照診治目的的不同，分為介入治療學和介入診斷學；按照治療疾病所涉及的學科門類分為腫瘤介入、神經介入、婦產科介入、骨關節介入、心血管介入等學科分支；按照治療領域可將其分為血管介入以及非血管介入[9-11]。
外科手術切口按照發生感染風險的不同分為 4 類，介入手術參照外科手術同樣分為 4 類。Ⅰ 類介入手術（清潔），指手術不涉及與外界相通的臟器且手術區域無炎性反應并且符合無菌操作原則。Ⅱ 類介入手術（清潔-污染），手術過程中進入人體與外界相通的器官或者膽道，手術區無炎癥反應且符合無菌操作原則。Ⅲ 類介入手術（污染），指手術區域有明顯炎性反應或繼發的炎性反應，局部沒有化膿性表現；或者操作嚴重違反無菌性原則。Ⅳ 類介入手術（感染），手術區域存在化膿或感染[6-7]。
3 常見介入手術的感染發生率、危險因素及預防措施
介入手術種類繁多，其術后感染并發癥表現也各不相同。目前，感染發生率較高的手術類型為經皮肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、熱消融術（尤其是肝臟部位）等，根據感染部位主要有膽道感染、肝內感染、腹腔感染、敗血癥、肝膿腫等。支架、移植物術后感染較少見，但卻是嚴重的感染并發癥。
3.1 PTCD
3.1.1 感染發生率
惡性梗阻性黃疸指由惡性腫瘤導致直接或間接膽道梗阻以致膽汁淤積，從而引起患者皮膚黃疸、瘙癢、肝功能損害等臨床表現的一類疾病[12]。PTCD 既可以作為惡性腫瘤患者的姑息性治療方法，還可以用于改善患者的肝功能及一般情況，提高生存質量并延長生命[13-15]。膽道感染是患者行 PTCD 術后嚴重并發癥之一，國內外多位學者的研究報道，PTCD 術后膽道感染的發生率為 14%～47%[16-19]。目前，對于膽道系統感染的診斷尚無統一標準。《東京指南》[20]是邀請全世界 60 位知名專家共同商議后制定而出，是最早發布且被廣泛認可的急性膽道感染診斷指南，其在 2007 年第 1 次發布，分別在 2013 年及 2018 年進行了修訂。而國內多采用《急性膽道系統感染的診斷和治療指南》[21]進行膽道感染的診斷。
3.1.2 危險因素
對于 PTCD 術后感染的危險因素，Ahn 等[22]發現，有膽囊炎病史、在 6 個月內有膽道引流、C 反應蛋白≥50 000 μg/L、血清白蛋白<30 g/L 與患者術后膽道感染有關。陸霽等[23]的研究表明，膽道梗阻的性質、梗阻時間、總膽紅素濃度、術前堿性磷酸酶等是其相關危險因素。對于留置膽道引流管的患者，膽道系統可被細菌定植，當患者出現以下情況，極易發生感染：① 患者腹部壓力增加，腸內容物逆行至膽道；② 導管阻塞，引流不通暢，導致膽汁淤積；③ 術后經引流管對膽道進行常規沖洗時，無菌操作不規范，或沖洗時用力過大，使膽道內壓力升高，膽汁流入肝內膽管，引起逆行感染。
3.1.3 預防措施
據相關文獻報道，PTCD 術后引起患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主（大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌），其次為革蘭陽性菌（屎腸球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌）[24-25]。通常情況下，膽道系統有許多機會致病菌，一旦引流管堵塞，膽汁淤積，患者就會出現臨床癥狀或感染征象（比如發熱、白細胞增多等）。相關指南建議預防應用抗菌藥物[6-7]，如頭孢唑林 1 g 或氨芐西林 2 g 加慶大霉素 1.5 mg/kg 或萬古霉素、克林霉素加氨基糖苷類抗生素靜脈用藥[6, 21, 26]。而對于留置引流管的患者，應定期經引流管進行膽道沖洗，避免引流物堵塞，加強基礎護理，防止引流管扭曲、打折，患者翻身時注意引流管的牽拉等，如發生堵塞，盡早更換。
3.2 TACE
TACE 被建議作為治療無法手術切除的肝癌患者的一線非治愈療法，目前被證明對存活率有很重要的影響。
3.2.1 感染與栓塞后綜合征（post-embolization syndrome，PES）的區別
臨床上患者出現的 PES 與感染并發癥很難區分，需仔細鑒別。PES 包括腹痛、惡心、嘔吐、全身不適和低熱，這并非感染并發癥，而是可以預期到的栓塞后全身反應，其形成的病理生理仍然不清楚，但可能與組織壞死后的系統性炎癥反應有關。這些癥狀持續時間較短，1 周左右即可消退。如果患者癥狀持續延長，而且癥狀有所加重，則懷疑介入術后發生感染。對于 PES 的處理，通常會采用非甾體類抗炎藥、鎮痛藥和止吐藥對癥治療，而術后感染則需要抗菌藥物治療。
3.2.2 感染發生率
Siriwardana 等[27]的研究顯示，TACE 術后患者感染發生率為 6.3%。姜敏霞等[28]對 386 例次行 TACE 者進行術后感染情況統計，其術后感染發生率為 4.4%。TACE 術后常見的感染并發癥包括腹膜炎、急性膽囊炎、肝膿腫、血流感染等，其中最嚴重的感染并發癥是肝膿腫的形成，其因癥狀不典型，臨床醫生往往會忽略，以致引起嚴重后果。據國內外文獻報道，TACE 術后肝膿腫形成的發病率為 0.2%～4.5%[29-32]，其致命率為 11%～50%[33-35]。
3.2.3 危險因素
有研究指出，伴有腹水、肝膽切除手術史或術前有肝癌破裂出血、TACE 術后感染史是 TACE 術后感染的極高危因素，術前血清總蛋白值<60 g/L 是高危因素，而門靜脈或腔靜脈癌栓是中危因素[28]。形成肝膿腫的危險因素包括膽腸吻合、膽道異常、低蛋白血癥、高齡、糖尿病、腫瘤較大、門靜脈癌栓和膽囊動脈及膽道周圍動脈叢的栓塞等[29, 31]。
3.2.4 預防措施
研究報道，TACE 術后感染的病原菌以革蘭陰性菌為主（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌），其次為革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌）[29, 36]。目前普遍認為 TACE 術前、術后常規應用抗菌藥物對無高風險因素的患者術后感染率無明顯影響[37-38]，但對高危患者，如 Ⅱ 型膽道異常者，美國介入放射學會在肝癌 TACE、經導管動脈栓塞術和灌注化療的質量改進指南中建議術后預防性應用抗菌藥物 14 d[39]。指南推薦使用氨芐西林/舒巴坦 1.5～3.0 g，頭孢唑林 1 g 或甲硝唑 500 mg，氨芐西林 2 g 或慶大霉素 1.5 mg/kg 等靜脈用藥，并根據具體情況及時調整治療方案[6]。此外，術前應改善危險因素（如提高蛋白含量、控制腹水等），減少術后感染發生。
3.3 熱消融術
實質腫瘤的熱消融術是利用極端的溫度誘導細胞發生不可逆的損傷：細胞凋亡以及凝固性壞死。熱消融術可以分為 2 種模式，即高溫模式和低溫模式（冷凍消融），其中高溫模式包括射頻消融和微波消融，此種類型的手術最常應用于肝、腎、肺部腫瘤的治療。
3.3.1 感染與消融術后綜合征的區別
消融術后的患者往往會有如下不適癥狀：發熱，全身不適，遲發痛，惡心、嘔吐和肌肉痛[40]，統稱消融術后綜合征。這種癥狀可能是由于手術部位組織釋放的細胞因子而引起的全身反應。在肝、肺、腎部位進行熱消融術的患者，部分會出現這種癥狀[41-42]。在 Wah 等[43]的研究中，消融術后綜合征在術后第 3 天達到高峰，并且術后會持續 10 d 左右，一般用非甾體類抗炎藥、鎮痛藥和止吐藥可以控制癥狀。此類發熱一般不超過 38.5℃，常常有自限性，不需特殊處理。如果患者癥狀持續時間延長，且癥狀加重如伴隨持續性高熱[43]，可懷疑有感染并發癥，其與消融綜合征較難區分。
3.3.2 感染發生率
據文獻報道，在肝臟行熱消融術后肝膿腫形成的發生率為 0.1%～2%[44-45]。Park 等[44]對肝細胞癌患者經射頻消融術介入治療后的感染并發癥進行統計發現，其肝膿腫的發生率為 0.8%，膽囊炎的發生率為 0.1%，皮膚傷口的感染發生率為 0.2%，總體感染發生率為 1.14%；而我國，吳逢清等[46]對 140 例肝臟腫瘤患者因射頻消融術引起肝內感染的情況進行了統計分析，其術后感染率為 5.56%。Francica 等[47]的研究表明，其微波消融術后無相關感染并發癥；李因茵等[48]對 328 例行微波消融的原發性肝癌患者進行研究發現，其感染發生率為 0.91%。肺部腫瘤熱消融術后膿腫形成的幾率較低，發生率為 0.5%～1.6%[49-50]。國內外對于肺部腫瘤均以射頻消融治療為主，微波治療較少見。一項對臨近心包的肺部腫瘤行射頻消融后的調查結果顯示，其術后肺炎的發生率為 3.9%[51]；李光驍等[40]的研究指出，43 例肺部腫瘤患者進行了射頻消融，其術后感染率為 2.33%。一項利用微波消融治療周圍毛玻璃樣不透明性肺腺癌安全性和有效性的回顧性研究顯示，其術后肺部感染的發生率為 7.7%[52]。國內相關學者對 32 例行微波消融的肺腫瘤患者進行統計，術后無感染并發癥[40]。腎部腫瘤熱消融術后感染的相關報道并不多見，其消融術后膿腫形成的發病率<1%[53-54]。一項在腎臟進行熱消融術的 meta 分析顯示，射頻消融術后感染并發癥為 0.36%，微波消融為 0.00%[55]。而我國，郭芳等[56]、穆夢娟等[57]對腎腫瘤患者分別采用射頻消融、微波消融治療，患者均無感染發生。總體而言，熱消融術后感染非常少見。
3.3.3 危險因素
目前，肝臟腫瘤進行熱消融術后肝膿腫形成的機制尚未明確，但細菌通過膽道系統污染射頻消融區無疑是一個關鍵因素，而腫瘤較大以及多次進行射頻消融術同樣也增加了患者發生感染的機會[44]。國內相關學者對其術后發生肝膿腫的危險因素進行分析后得出，患者腫瘤較大、腫瘤數目較多、合并糖尿病及術前膽腸吻合史等是其感染的危險因素[58]。Tajiri 等[59]研究指出，伴有轉移性肝癌的患者消融術后肝內感染的發生率更高。吳逢清等[46]對肝部腫瘤熱消融術后發生肝內感染的危險因素進行多因素 logistic 分析后得出，腫瘤的類型、數目、術前有腹部手術史以及開腹術式等是其感染的獨立危險因素。而非肝部腫瘤行熱消融術后膿腫或感染的發生率非常低，筆者尚未查到關于其危險因素的相關文獻。
3.3.4 預防措施
有研究顯示，肝臟腫瘤消融術后感染常見的病原菌為腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等[60-61]。對有明確危險因素的患者密切監測，改善患者術前基礎情況（如加強營養、控制血糖等），并密切觀察出現消融綜合征的患者，及時對癥處理，防止延誤對感染并發癥的診斷。指南推薦氨芐西林/舒巴坦 1.5 g 靜脈用藥，并采取生物標本送檢，根據檢測結果采用敏感抗菌藥物[6]。對膿腫形成者應及時引流并加外科干預，有效控制感染癥狀。
3.4 血管內支架、移植物置入術
3.4.1 感染發生率
血管手術中經常會涉及血管支架、移植物置入術等。運用血管支架置入術治療冠狀動脈狹窄、腎以及髂動脈粥樣硬化等引起感染并發癥的文獻相對較少[62-63]。Hammami 等[64]報道稱支架感染率不足 0.1%。李晶晶等[65]的回顧性研究顯示，466 例患者進行經皮冠狀動脈腔內血管成形術，手術部位感染發生率為 0.2%。
3.4.2 危險因素
由于支架或移植物置入術后感染非常罕見，相關危險因素尚未明確。血管內支架感染可能是由于圍手術期的污染，或在隨后的操作中伴隨細菌的轉移，侵襲到相鄰的組織或器官；也可能與置入支架的類型、1 周內重復進行介入手術、重復穿刺局部或者術后保留導管鞘超過 24 h 等有關[5]。支架置入的位置不同，患者的表現有可能也會不同，但通常情況下都會有以下表現：發熱、寒戰、全身不適、疼痛、瘀斑和持續的菌血癥。
3.4.3 預防措施
有研究指出，支架、移植物置入術后感染最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌[66-67]。細菌黏附在支架上，在置入過程中可增加感染的風險。目前尚無可靠指南支持支架置入術后應常規應用抗菌藥物，但對于 1 周內重復進行介入手術、重復穿刺局部或者術后保留導管鞘超過 24 h 等高危患者應預防性應用抗菌藥物，指南推薦使用頭孢唑林 1 g 靜脈給藥[6]。
4 結語
感染是介入手術后的嚴重并發癥，想要成功預防其感染并發癥的發生，最重要的是做好圍手術期的初步預防，并對相關危險因素進行識別。對于高危患者（比如膽道梗阻患者）和高危介入手術（比如 PTCD），應該按照抗菌藥物使用指南預防應用抗菌藥物[6]。然而，在某些情況下，盡管在圍手術期或者手術期使用了恰當的預防措施，仍然可能會發生感染并發癥，這就需要觀察這些患者，建立多學科合作的團隊，積極處理感染并發癥，降低患者因感染引起的病死率。所以，為更好地使介入醫學迅速發展，監測介入手術相關感染的發生率、危險因素和高風險環節，并針對性地采取有效防控措施，應作為介入相關醫務工作者和感染控制人員關注的重點。