在國家助力日間手術發展和確保患者醫療質量安全的背景和前提下，精細化管理是日間手術發展的重要趨勢。四川大學華西醫院作為國內最早開展日間手術的醫療機構之一，迄今已開展日間手術近 10 年，累計服務近 14 萬名患者。在此實踐經驗基礎之上，四川大學華西醫院總結出 5 個維度共 26 個評價與監控日間手術經濟學效益和質量安全的指標，包括投入產出指標、效率效能指標、患者體驗指標、醫療質量安全指標和手術難易程度評估指標，旨在探索與構建我國日間手術評價與監控體系，促進日間手術穩步發展，提高工作效能，踐行國家提出的將日間手術作為改善醫療服務行動計劃。
引用本文： 蔣麗莎, 馬洪升. 日間手術評價與監控指標初探. 華西醫學, 2019, 34(2): 202-205. doi: 10.7507/1002-0179.201901131 復制
隨著社會經濟的發展進步，與日俱增的醫療需求和有限的醫療資源之間的矛盾日益突出，日間手術這種管理模式應運而生。自 19 世紀 90 年代日間手術提出以來，其現已成為歐美等發達國家的主要手術管理模式，占擇期手術的 70%～80%[1]。我國的日間手術多數在大型醫療機構開展，占擇期手術的 25%～30%，尚處于發展階段[2]。自 2015 年初原國家衛生和計劃生育委員會將推行日間手術作為進一步改善醫療服務行動計劃以來，之后國家多次發布推行日間手術、擴大日間手術、增加日間手術等政策文件[3-4]，我國的日間手術也從起步階段邁入發展階段。日間手術與傳統住院手術相比是管理模式的優化創新，但面臨更嚴峻的醫療質量安全挑戰。因檢查的前移和護理的后延使傳統需要住院留觀的患者回到家中康復，評價和監控日間手術醫療質量安全與社會經濟效益的體系亟需構建。目前日間手術在我國還處于探索階段，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）在日間手術實踐中探索總結出了 26 個具有我國特色的日間手術評價與監控指標，本文將對其作一介紹。
1 日間手術的背景及概念
自 1840 年美國 Crawford Long、Horace Wells 和 William Morton 3 位醫生成功在門診實施全身麻醉、有了開展日間手術的技術基礎[5]，19 世紀 90 年代初蘇格蘭的 James Nicholl 醫生首次提出日間手術這一概念、奠定了現代日間手術雛形[6]，之后日間手術單元、獨立日間手術中心相繼開展。最近 20～30 年，在全球范圍內面臨醫療供需相對矛盾背景下，日間手術順應時代開始蓬勃發展。日間手術可極大程度地優化醫療資源，節省醫患和國家開支，對醫療從業者而言也開啟了充滿機遇的職業生涯[7]。
日間手術的定義因各國的文化、國情、政策和制度的不同而有所差異，歐美國家的日間手術是指不在醫院過夜觀察的手術[8]。而根據我國 2013 年成立的中國日間手術合作聯盟，其對日間手術的定義為患者在 24 h 內入、出院完成的手術或操作，但是不含門診手術，若特殊病例由于病情需要延期住院，其住院最長時間不超過 48 h[9]。我國的日間手術類似于歐美國家的延期恢復模式。
2 日間手術評價與監控指標
面對日間手術的迅速發展，構建監控日間手術質量與安全、評價日間手術的衛生經濟學效益的指標體系必然所需，而我國目前尚無該領域的指南或規范。根據《Day Surgery Development and Practice》書中介紹，評價日間手術的指標可根據患者轉歸、臨床角度和經濟學角度來劃分，如臨床評價指標中的非計劃過夜率、非計劃轉日間手術單元率、非計劃就診日間手術單元率等[10]。但是因為對日間手術的時間范圍界定不同，書中提及的評估監測指標并不完全適用于我國，需在參考借鑒的基礎上進行調整和創新，使日間手術在我國的臨床實踐中本土化、質量安全指標標準化、社會經濟效益考量化、管理流程規范化、服務流程優質化、隨訪內容個性化。
醫療實踐中的日間手術是否如文獻報道的低風險[11-12]？參考文獻報道并結合我國國情[13-16]，我院通過近 10 年的臨床實踐，就如何評價和監控日間手術的效率與安全，總結出 5 個維度、26 個指標進行量化：① 投入產出指標：床占比、床位周轉次數、床日收益、日間手術總量占擇期手術總量的構成比；② 效率效能指標：爽約率、當日手術取消率、手術室使用率、手術準時開臺率、平均手術時間；③ 患者體驗指標：平均費用、入院前等待時間、生活和社會能力恢復時間、患者滿意度；④ 醫療質量安全指標：并發癥發生率、延遲出院率、非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再就診率、出院后 30 d 內非計劃再住院率、死亡率、外科傷口感染率、手術部位錯誤發生率、墜床發生率、跌倒發生率、用藥錯誤發生率；⑤ 手術難易程度評估指標：一二級手術比例、三四級手術比例。
2.1 投入產出指標
① 床占比：醫院用于開展日間手術的床位占醫院總床位的比例。該指標反映醫院在日間手術方面投入的力度。
② 床位周轉次數：是指在一定時期內每張床位的患者出院人數。計算方法為：床位周轉次數=當月出院人數×當月天數/當月開放床日數。該指標可客觀反映日間手術的床位使用效率。
③ 床日收益：每床每日所產生的效益總和，包括直接收益和間接收益。此指標量化了醫院開展日間手術的經濟效益，結合床位周轉次數和床位使用率可為醫院領導決策床位資源的再調配提供依據。
④ 日間手術總量占擇期手術總量的構成比：一定時間內醫院開展日間手術的總量占全院擇期手術總量的比例，計算方法為：日間手術總量占擇期手術總量的構成比=全院日間手術總量/全院擇期手術總量×100%。該指標反映醫院日間手術的總體情況，可作為醫院之間日間手術開展情況的比較。
2.2 效率效能指標
① 爽約率：患者通過醫護篩選完成預約后，在手術前一日取消手術預約的人數占總預約人數的比例。爽約率增高會影響日間手術各項工作的正常進行，造成醫療資源的浪費。
② 當日手術取消率：患者手術當天因各種原因不能實施手術的人數占計劃手術總人數的百分比，與爽約率相似，當日手術取消率增高會造成醫療資源浪費。
③ 手術室使用率：手術室實際完成手術數量占手術室計劃完成手術數量的比例。
④ 手術準時開臺率：按計劃時間開始手術數量占當日手術總量的比例，接臺時間原則上不超過 30 min。該指標的下降會降低手術室使用效率，延長工作時間，減少患者術后恢復時間。
⑤ 平均手術時間：某種手術、某位醫生手術時間總和除以該醫生手術總量即為某種手術某個醫生的平均手術時間。此指標可以為手術精準排程提供參考數據，進一步提高手術室的使用效率。
以上①②兩個指標反映的是醫院緊俏資源可能被浪費的程度，③④兩個指標主要反映手術室的使用效率。
2.3 患者體驗指標
① 平均費用：某種手術在日間手術住院總費用除以該手術的日間患者總數。此指標可用于日間手術患者住院費用與傳統手術費用的比較，該指標展示日間手術的價格優勢與可及性。
② 入院前等待時間：除去自選時間的患者以外，日間手術患者從開入院證到住院手術的等待時間。該指標反映日間手術的及時性和便捷性。
③ 生活和社會能力恢復時間：患者手術后恢復生活能力（如穿衣、吃飯、平地行走、入廁、洗澡等）和社會能力（工作、社交）的時間。此指標反映日間手術對術后患者的康復后期（Ⅲ階段）、社會功能的影響程度[17]。
④ 患者滿意度：日間手術患者對手術效果、服務流程、醫護人員的服務態度及水平、醫患溝通能力、出院指導和術后隨訪的總體評價。
2.4 醫療質量安全指標
① 并發癥發生率：日間手術后發生與手術、麻醉相關的疾病或癥狀的人數占日間手術患者總人數的百分率。日間手術常見并發癥包括術后疼痛、術后惡心嘔吐、嗜睡、頭痛、咽喉痛、排尿困難等，偶有深靜脈血栓形成（包括肺栓塞）、心肌梗死等。
② 延遲出院率：是指行日間手術的患者因日間手術醫療因素（手術方式變更、手術或麻醉并發癥）、社會因素或管理因素而在 24 h 內不能出院，需轉回專科病房進一步住院觀察治療的人數占日間手術患者總人數的百分率。
③ 非計劃再手術率：行日間手術的患者術后 24 h 內因手術直接或間接因素而需再次手術的人數占日間手術患者總人數的百分率。
④ 出院后 30 d 內非計劃再就診率：行日間手術的患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因引起的直接或間接并發癥而導致患者再次就醫的人數占日間手術患者總人數的百分率。出院后 30 d 內非計劃再就診的最常見原因是術后感染、出血和疼痛[18]。
⑤ 出院后 30 d 內非計劃再住院率：行日間手術的患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因引起的直接或間接并發癥而住院的人數占日間手術患者總人數的百分率。出院后 30 d 內非計劃再住院的主要原因為術后并發癥，如內鏡下胃腸息肉切除術后出血、感染，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）術后的疼痛、胰腺炎、膽總管結石等[18]。
⑥ 死亡率：指日間手術患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因直接或間接導致患者死亡的人數占日間手術患者總人數的百分率[12, 19]。
⑦ 外科傷口感染率：指手術后進行外科操作時所暴露的組織、器官或體腔感染的發生率[20-21]。
⑧ 其他：手術部位錯誤發生率、墜床發生率、跌倒發生率、用藥錯誤發生率等是反映與手術患者相關的醫療安全指標。
2.5 手術難易程度評估指標
① 一二級手術比例：指開展的所有日間手術中一二級手術所占總日間手術的比例。
② 三四級手術比例：指開展的所有日間手術中三四級手術所占總日間手術的比例。
這兩個指標反映日間手術難易程度的情況，對于日間手術的醫療安全進行監控，適用于同級醫院之間日間手術的比較。其中三四級手術比例也可歸為質量安全指標，三四級手術占比過高可影響患者的醫療安全。
以上 26 個量化評估指標，可用于研判和監控日間手術的社會經濟效益、患者的醫療質量安全、患者滿意度等是否與傳統手術差異較大，亦可用于對比同級醫院日間手術開展的情況。
3 小結與展望
我院通過服務近 14 萬名日間手術患者的實踐，結合參考國內外的發展經驗，總結出以上 26 個符合我國國情的評價與監控指標。我院已應用以上指標評價與監控日間手術近 1 年的時間，如 2018 年我院的日間手術占擇期手術的構成比為 25.11%，入院前等待時間平均為 11.2 d，當日手術取消率為 2.16%，爽約率為 1.19%，再住院率為 0.38%，延遲出院率為 0.24%，患者滿意度為 99.82%。應用以上指標可客觀地評價我院日間手術的開展情況和社會經濟效益，可操作性與可復制性強，也可基于 PDCA 循環進行分析以持續性改進日間手術質量。但是，以上指標均來自單中心的回顧性總結分析，有一定的局限性，有待國內更多開展日間手術的醫療機構一起參與制定。
自國家提倡發展并推廣日間手術以來，日間手術現已作為重要的惠民便民措施加以推廣[22]，患者節省了費用、縮短了看病時間，國家減少了醫療保險支付，醫院資源也得以高效利用，得到了三方的一致認同與好評。如我院的日間 LC 與傳統 LC 相比，患者費用節省約 22%，住院時間縮短約 80%[23]，其他隱形費用（如家屬陪伴消費、等待期間食宿費用等）也相應節省。不僅如此，日間手術還可促進社區一體化和醫聯體的發展[13]，使醫療從業者也有更大的發展空間。鑒于這種從國外借鑒而來的手術管理模式，需明確要利用日間手術來緩解我國醫療供需的相對矛盾，則必須進行自身的探索與創新，才能真正將“拿來主義”發揮己用，正所謂“他山之石，可以攻玉”。日間手術在我國還尚屬新生事物，作為該領域的醫療從業者不能僅看到它的益處，更要清楚管理的難點與挑戰。既要激勵醫療機構積極地開展，又要注重醫療質量安全；既要促進其健康良好的發展，亦不能揠苗助長終害其及。因此，對日間手術進行精細化管理、客觀科學的評價、流程指標的規范，才能趨利避害的讓其持續發展。
隨著社會經濟的發展進步，與日俱增的醫療需求和有限的醫療資源之間的矛盾日益突出，日間手術這種管理模式應運而生。自 19 世紀 90 年代日間手術提出以來，其現已成為歐美等發達國家的主要手術管理模式，占擇期手術的 70%～80%[1]。我國的日間手術多數在大型醫療機構開展，占擇期手術的 25%～30%，尚處于發展階段[2]。自 2015 年初原國家衛生和計劃生育委員會將推行日間手術作為進一步改善醫療服務行動計劃以來，之后國家多次發布推行日間手術、擴大日間手術、增加日間手術等政策文件[3-4]，我國的日間手術也從起步階段邁入發展階段。日間手術與傳統住院手術相比是管理模式的優化創新，但面臨更嚴峻的醫療質量安全挑戰。因檢查的前移和護理的后延使傳統需要住院留觀的患者回到家中康復，評價和監控日間手術醫療質量安全與社會經濟效益的體系亟需構建。目前日間手術在我國還處于探索階段，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）在日間手術實踐中探索總結出了 26 個具有我國特色的日間手術評價與監控指標，本文將對其作一介紹。
1 日間手術的背景及概念
自 1840 年美國 Crawford Long、Horace Wells 和 William Morton 3 位醫生成功在門診實施全身麻醉、有了開展日間手術的技術基礎[5]，19 世紀 90 年代初蘇格蘭的 James Nicholl 醫生首次提出日間手術這一概念、奠定了現代日間手術雛形[6]，之后日間手術單元、獨立日間手術中心相繼開展。最近 20～30 年，在全球范圍內面臨醫療供需相對矛盾背景下，日間手術順應時代開始蓬勃發展。日間手術可極大程度地優化醫療資源，節省醫患和國家開支，對醫療從業者而言也開啟了充滿機遇的職業生涯[7]。
日間手術的定義因各國的文化、國情、政策和制度的不同而有所差異，歐美國家的日間手術是指不在醫院過夜觀察的手術[8]。而根據我國 2013 年成立的中國日間手術合作聯盟，其對日間手術的定義為患者在 24 h 內入、出院完成的手術或操作，但是不含門診手術，若特殊病例由于病情需要延期住院，其住院最長時間不超過 48 h[9]。我國的日間手術類似于歐美國家的延期恢復模式。
2 日間手術評價與監控指標
面對日間手術的迅速發展，構建監控日間手術質量與安全、評價日間手術的衛生經濟學效益的指標體系必然所需，而我國目前尚無該領域的指南或規范。根據《Day Surgery Development and Practice》書中介紹，評價日間手術的指標可根據患者轉歸、臨床角度和經濟學角度來劃分，如臨床評價指標中的非計劃過夜率、非計劃轉日間手術單元率、非計劃就診日間手術單元率等[10]。但是因為對日間手術的時間范圍界定不同，書中提及的評估監測指標并不完全適用于我國，需在參考借鑒的基礎上進行調整和創新，使日間手術在我國的臨床實踐中本土化、質量安全指標標準化、社會經濟效益考量化、管理流程規范化、服務流程優質化、隨訪內容個性化。
醫療實踐中的日間手術是否如文獻報道的低風險[11-12]？參考文獻報道并結合我國國情[13-16]，我院通過近 10 年的臨床實踐，就如何評價和監控日間手術的效率與安全，總結出 5 個維度、26 個指標進行量化：① 投入產出指標：床占比、床位周轉次數、床日收益、日間手術總量占擇期手術總量的構成比；② 效率效能指標：爽約率、當日手術取消率、手術室使用率、手術準時開臺率、平均手術時間；③ 患者體驗指標：平均費用、入院前等待時間、生活和社會能力恢復時間、患者滿意度；④ 醫療質量安全指標：并發癥發生率、延遲出院率、非計劃再手術率、出院后 30 d 內非計劃再就診率、出院后 30 d 內非計劃再住院率、死亡率、外科傷口感染率、手術部位錯誤發生率、墜床發生率、跌倒發生率、用藥錯誤發生率；⑤ 手術難易程度評估指標：一二級手術比例、三四級手術比例。
2.1 投入產出指標
① 床占比：醫院用于開展日間手術的床位占醫院總床位的比例。該指標反映醫院在日間手術方面投入的力度。
② 床位周轉次數：是指在一定時期內每張床位的患者出院人數。計算方法為：床位周轉次數=當月出院人數×當月天數/當月開放床日數。該指標可客觀反映日間手術的床位使用效率。
③ 床日收益：每床每日所產生的效益總和，包括直接收益和間接收益。此指標量化了醫院開展日間手術的經濟效益，結合床位周轉次數和床位使用率可為醫院領導決策床位資源的再調配提供依據。
④ 日間手術總量占擇期手術總量的構成比：一定時間內醫院開展日間手術的總量占全院擇期手術總量的比例，計算方法為：日間手術總量占擇期手術總量的構成比=全院日間手術總量/全院擇期手術總量×100%。該指標反映醫院日間手術的總體情況，可作為醫院之間日間手術開展情況的比較。
2.2 效率效能指標
① 爽約率：患者通過醫護篩選完成預約后，在手術前一日取消手術預約的人數占總預約人數的比例。爽約率增高會影響日間手術各項工作的正常進行，造成醫療資源的浪費。
② 當日手術取消率：患者手術當天因各種原因不能實施手術的人數占計劃手術總人數的百分比，與爽約率相似，當日手術取消率增高會造成醫療資源浪費。
③ 手術室使用率：手術室實際完成手術數量占手術室計劃完成手術數量的比例。
④ 手術準時開臺率：按計劃時間開始手術數量占當日手術總量的比例，接臺時間原則上不超過 30 min。該指標的下降會降低手術室使用效率，延長工作時間，減少患者術后恢復時間。
⑤ 平均手術時間：某種手術、某位醫生手術時間總和除以該醫生手術總量即為某種手術某個醫生的平均手術時間。此指標可以為手術精準排程提供參考數據，進一步提高手術室的使用效率。
以上①②兩個指標反映的是醫院緊俏資源可能被浪費的程度，③④兩個指標主要反映手術室的使用效率。
2.3 患者體驗指標
① 平均費用：某種手術在日間手術住院總費用除以該手術的日間患者總數。此指標可用于日間手術患者住院費用與傳統手術費用的比較，該指標展示日間手術的價格優勢與可及性。
② 入院前等待時間：除去自選時間的患者以外，日間手術患者從開入院證到住院手術的等待時間。該指標反映日間手術的及時性和便捷性。
③ 生活和社會能力恢復時間：患者手術后恢復生活能力（如穿衣、吃飯、平地行走、入廁、洗澡等）和社會能力（工作、社交）的時間。此指標反映日間手術對術后患者的康復后期（Ⅲ階段）、社會功能的影響程度[17]。
④ 患者滿意度：日間手術患者對手術效果、服務流程、醫護人員的服務態度及水平、醫患溝通能力、出院指導和術后隨訪的總體評價。
2.4 醫療質量安全指標
① 并發癥發生率：日間手術后發生與手術、麻醉相關的疾病或癥狀的人數占日間手術患者總人數的百分率。日間手術常見并發癥包括術后疼痛、術后惡心嘔吐、嗜睡、頭痛、咽喉痛、排尿困難等，偶有深靜脈血栓形成（包括肺栓塞）、心肌梗死等。
② 延遲出院率：是指行日間手術的患者因日間手術醫療因素（手術方式變更、手術或麻醉并發癥）、社會因素或管理因素而在 24 h 內不能出院，需轉回專科病房進一步住院觀察治療的人數占日間手術患者總人數的百分率。
③ 非計劃再手術率：行日間手術的患者術后 24 h 內因手術直接或間接因素而需再次手術的人數占日間手術患者總人數的百分率。
④ 出院后 30 d 內非計劃再就診率：行日間手術的患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因引起的直接或間接并發癥而導致患者再次就醫的人數占日間手術患者總人數的百分率。出院后 30 d 內非計劃再就診的最常見原因是術后感染、出血和疼痛[18]。
⑤ 出院后 30 d 內非計劃再住院率：行日間手術的患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因引起的直接或間接并發癥而住院的人數占日間手術患者總人數的百分率。出院后 30 d 內非計劃再住院的主要原因為術后并發癥，如內鏡下胃腸息肉切除術后出血、感染，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）術后的疼痛、胰腺炎、膽總管結石等[18]。
⑥ 死亡率：指日間手術患者術后 30 d 內因手術或麻醉原因直接或間接導致患者死亡的人數占日間手術患者總人數的百分率[12, 19]。
⑦ 外科傷口感染率：指手術后進行外科操作時所暴露的組織、器官或體腔感染的發生率[20-21]。
⑧ 其他：手術部位錯誤發生率、墜床發生率、跌倒發生率、用藥錯誤發生率等是反映與手術患者相關的醫療安全指標。
2.5 手術難易程度評估指標
① 一二級手術比例：指開展的所有日間手術中一二級手術所占總日間手術的比例。
② 三四級手術比例：指開展的所有日間手術中三四級手術所占總日間手術的比例。
這兩個指標反映日間手術難易程度的情況，對于日間手術的醫療安全進行監控，適用于同級醫院之間日間手術的比較。其中三四級手術比例也可歸為質量安全指標，三四級手術占比過高可影響患者的醫療安全。
以上 26 個量化評估指標，可用于研判和監控日間手術的社會經濟效益、患者的醫療質量安全、患者滿意度等是否與傳統手術差異較大，亦可用于對比同級醫院日間手術開展的情況。
3 小結與展望
我院通過服務近 14 萬名日間手術患者的實踐，結合參考國內外的發展經驗，總結出以上 26 個符合我國國情的評價與監控指標。我院已應用以上指標評價與監控日間手術近 1 年的時間，如 2018 年我院的日間手術占擇期手術的構成比為 25.11%，入院前等待時間平均為 11.2 d，當日手術取消率為 2.16%，爽約率為 1.19%，再住院率為 0.38%，延遲出院率為 0.24%，患者滿意度為 99.82%。應用以上指標可客觀地評價我院日間手術的開展情況和社會經濟效益，可操作性與可復制性強，也可基于 PDCA 循環進行分析以持續性改進日間手術質量。但是，以上指標均來自單中心的回顧性總結分析，有一定的局限性，有待國內更多開展日間手術的醫療機構一起參與制定。
自國家提倡發展并推廣日間手術以來，日間手術現已作為重要的惠民便民措施加以推廣[22]，患者節省了費用、縮短了看病時間，國家減少了醫療保險支付，醫院資源也得以高效利用，得到了三方的一致認同與好評。如我院的日間 LC 與傳統 LC 相比，患者費用節省約 22%，住院時間縮短約 80%[23]，其他隱形費用（如家屬陪伴消費、等待期間食宿費用等）也相應節省。不僅如此，日間手術還可促進社區一體化和醫聯體的發展[13]，使醫療從業者也有更大的發展空間。鑒于這種從國外借鑒而來的手術管理模式，需明確要利用日間手術來緩解我國醫療供需的相對矛盾，則必須進行自身的探索與創新，才能真正將“拿來主義”發揮己用，正所謂“他山之石，可以攻玉”。日間手術在我國還尚屬新生事物，作為該領域的醫療從業者不能僅看到它的益處，更要清楚管理的難點與挑戰。既要激勵醫療機構積極地開展，又要注重醫療質量安全；既要促進其健康良好的發展，亦不能揠苗助長終害其及。因此，對日間手術進行精細化管理、客觀科學的評價、流程指標的規范，才能趨利避害的讓其持續發展。