四川大學華西醫院根據近 10 年來開展日間手術的實踐和總結制定了日間手術管理規范。該文主要介紹了四川大學華西醫院日間手術入院前管理規范，涉及人員及術式的管理規范、入院前工作流程規范、入院前健康教育規范、預約手術與協調排程規范、手術通知規范，旨在與業界同行交流分享經驗的同時，為規范的推廣和日間手術的發展、安全的日間手術管理模式的構建提供理論依據和實踐指導。
引用本文： 蔣麗莎, 謝曉蘭, 戴燕, 馬洪升. 四川大學華西醫院日間手術入院前管理規范. 華西醫學, 2019, 34(2): 133-136. doi: 10.7507/1002-0179.201901130 復制
19 世紀 40 年代美國的 Crawford Long、Horace Wells 和 William Morton 醫生在當時診所的設施條件下進行了全身麻醉奠定了日間手術發展的基礎[1]，20 世紀初英格蘭的小兒外科醫生 James Nicholl 首次提出日間手術的概念[2-3]。日間手術在我國是指 24 h 內完成入出院和手術的模式，但在歐美國家則為當日手術后辦理出院、不在醫院過夜觀察的模式[4]。得益于麻醉學和微創外科的發展，加之醫療需求的增長，近 20～30 年日間手術在歐美國家得以迅猛發展，如美國的日間手術已占擇期手術的 80% 以上，歐洲國家如西班牙、丹麥、瑞典等分別達到 89%、87% 和 80%[5]。日間手術在我國最近 10 余年才開始快速發展，香港地區最先開展，之后上海、北京、四川等地陸續開展。我國香港地區日間手術占比達 46%[6]，部分省市三級醫院日間手術的占比大多數在 20% 以下[7]，現四川大學華西醫院日間手術占比擇期手術已達 25%，涵蓋 20 余個科室及 300 余種術式。
入院前管理在整個日間手術的管理流程中顯得尤為重要，管理效果可直接影響諸多評價日間手術效率和經濟的指標，如爽約率、當日手術取消率、床位周轉率、患者滿意度等，故入院前管理團隊以專職的高年資護士為主，麻醉醫生和各個開展日間手術的外科醫生協助配合完成工作，以避免影響評價指標導致醫療的資源利用不充分、患者等待時間延長，影響患者就醫體驗，不能充分體現“多、快、好、省”的日間手術模式特點。為促進日間手術入院前管理更好地實施和推廣，降低爽約率和當日手術取消率，提高床位周轉率等效率經濟評價指標，現將四川大學華西醫院制定的“四川大學華西醫院日間手術入院前管理規范”作如下介紹。
1 人員及術式的管理規范
1.1 日間手術醫生的管理規范
日間手術外科醫生需具備以下條件：① 經醫院日間手術管理委員會批準并授權的高年資、主治醫師以上職稱；② 具有獨立手術的資格，在專科手術技術上嫻熟，擁有豐富的臨床經驗；③ 具有相關專業一定例數的手術經驗，如成人疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、大隱靜脈高位結扎術、曲張靜脈點狀剝脫術的日間手術醫師均需具有相應的 150 例住院患者的手術經驗；④ 具有良好的醫德和醫患溝通能力，熱心并致力于日間手術的推動和發展[8]。
1.2 護士管理規范
因入院前管理對護士管理、協調能力要求較高，入院前管理團隊的護士需由專職的高年資護士擔任。此外還需具備多個臨床科室的工作經驗和綜合的知識儲備，熟悉醫院各項規章制度、醫療政策法規、醫療收費和報銷流程等，有較強的團隊協作意識，良好的溝通和語言表達能力。
1.3 患者的管理規范
1.3.1 社會因素
日間手術這種檢查前移和護理后延的管理模式對患者的要求相比傳統擇期住院手術患者高，它不僅要求患者愿意接受日間手術這種創新模式，同時也需要患者家屬高度參與其中。因為日間手術患者在醫院完成手術并短暫恢復后出院，絕大多數患者回到家中康復，這需要患者家屬或陪伴擔任傳統護理人員的角色。所以患者必須有足夠的社會家庭支持，術后至少 24 h 內必須有陪護人員能夠負責患者出院后接送至家，能隨時與醫院保持聯系。此外，患者的住家距離與醫院不超過 1 h 車程，以便術后出現病情變化能夠及時得到醫療救助。
1.3.2 患者因素
因患者的身體素質、就醫觀念、教育程度、醫療保險等差異均會影響日間手術的醫療質量安全，故通過實踐總結后對患者有以下的基本要求：① 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分：一般情況下 ASA Ⅰ、Ⅱ級患者才可行日間手術[9]。但亦有研究報道 ASA Ⅲ級的患者接受日間手術后并發癥發生率較低[10-12]，故我院對于 ASA Ⅲ級、其合并疾病穩定在 3 個月以上的患者，密切監測下也可安排日間手術[13-14]，如腹腔鏡膽囊切除術、成人疝修補術、下肢靜脈曲張高位結扎剝脫術等。② 年齡：日間手術對患者年齡的要求在文獻報道中差異較大，四川大學華西醫院日間手術制定的標準也因術式而異，如小兒外科手術年齡>1 歲，成人腹腔鏡膽囊切除術年齡<60 歲，靜脈曲張手術年齡<70 歲，無張力疝修補術年齡<70 歲。③ 體質量指數（body mass index，BMI）：超重或肥胖可增加手術難度和術后并發癥發生率，高血壓、充血性心力衰竭和鼾癥是肥胖患者的主要術后并發癥。英國日間手術指南規定 BMI≤35 kg/m2的患者才能接受日間手術[15]，也有回顧性研究報道 BMI>35 kg/m2 的肥胖患者接受日間手術后非計劃再入院率和并發癥發生率并未顯著增高，但 BMI>40 kg/m2 的患者則排除日間手術[16-19]。因我國國民體質和飲食結構與發達國家差異較大，加之開展日間手術時間較短，對于 BMI 暫無指南規定。在我院，BMI≤35 kg/m2的患者才能接受日間手術。④ 合并疾病：合并基礎疾病的患者只要其基礎疾病處于穩定狀態，如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在麻醉醫生與手術醫生充分知曉和準備的情況下仍然可以接受日間手術。但是疾病終末期的患者，如肝腎功能衰竭已影響患者生存時間的，則不考慮行日間手術。
1.4 日間手術術式的管理規范
日間手術是通過改變管理模式和流程后能在 24 h 內完成入出院及手術治療，通常是既往需要住院治療的擇期手術。術式準入則應選擇風險相對較小、手術時間不超過 2 h、術后氣道損傷風險小、能快速恢復進飲進食、術后疼痛可口服藥物緩解、不需要特殊術后護理且術后 24 h 內可離院的手術。2015 年中國日間手術合作聯盟首批推薦 56 個適宜開展日間手術的病種，涵蓋眼科、骨科和消化內科等 9 個學科。
2 入院前工作流程規范
2.1 入院前咨詢
在入院服務中心設立的日間手術入院辦理處接待人員接受日間手術患者術前咨詢，包括本次診療的具體流程、患者術前準備（如術前禁飲食時間、停服具體藥物）、當地醫療保險對于日間手術的報銷政策等，給予術前檢查指導、結果解釋等咨詢工作。
2.2 入院前評估與核查
入院前評估與核查主要包括患者社會因素評估和醫療安全核查。① 社會因素主要是通過給患者及家屬講解日間手術的流程后，評估患者的意愿和家庭支持是否滿足日間手術要求。② 醫療方面主要協助核查患者是否完成門診麻醉評估、術前檢查，術前檢查是否符合相應手術要求等，是否遵醫囑停用相關術前禁用藥物，是否處于身體狀況特殊情況等[20]。
3 入院前健康教育規范
3.1 通識教育
為來院咨詢日間手術的患者及家屬介紹醫院的交通、停車場位置、醫院周圍旅店飯店、入院注意事項、住院日常生活必需品、必須藥品攜帶、日間手術對患者要求（如勿佩戴珠寶首飾、術區勿涂抹護膚品等），提醒患者確認購買保險類型。
3.2 健康教育內容
3.2.1 加速康復理念
加速康復是采取循證醫學證據的一系列圍手術處理的優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，促進患者盡快康復。讓患者及家屬了解加速康復理念更有助于其接受日間手術[21-22]。
3.2.2 疾病相關知識指導
根據患者的理解能力，為其講解相關手術的知識，包括手術方式、手術過程、手術時長以及注意事項等。
3.2.3 用藥指導
健康教育護士需詢問患者有無高血壓、糖尿病史，有無手術的特色禁忌藥物，指導患者手術前正確服用藥物，保證手術的順利進行。如，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者可繼續服藥，使用阿司匹林、三七片、華法林等作用于血液及造血器官的藥物的患者遵專科醫囑停止使用。
3.2.4 飲食指導
根據手術種類、手術方式以及成人或者兒童來決定手術前飲食情況，包括飲食禁忌以及禁食禁飲時間。
3.2.5 心理指導
心理指導是日間手術入院前健康教育尤為重要的一部分，它貫穿于整個健康教育的全過程。專科護士應針對具體情況做好每位患者的心理指導，使患者及家屬解除思想顧慮，積極配合術前準備，保證手術的順利進行，使患者快速康復出院。
3.3 健康教育方式
3.3.1 口頭講解
護士分時段給患者及家屬介紹病房環境、主管醫生、主管護士、作息時間、探視及陪護等各種規章制度及住院流程，使患者盡快適應環境，適應角色的轉換。其次術前對患者進行充分的心理交流，根據病情適時做好心理護理。向患者介紹手術目的、手術方式、麻醉方式、安全措施以及術后可能出現的不適等。
3.3.2 發放健康教育資料
將日間手術中心的常見手術如成人無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、乳腺包塊微創切除術、支撐喉鏡下聲帶息肉切除術等印成宣傳資料發放給患者及家屬。內容包括疾病的病因、術前注意事項、術后并發癥及康復指導等。
3.3.3 PowerPoint 宣教
采用簡短生動的幻燈片為患者及家屬演示講解疾病的病因、治療方式、預后和注意事項等。讓患者及家屬對疾病有更專業的認識，更好地理解手術和術后注意事項，便于患者更好地配合、家屬更專業地照護。目前幻燈片宣教在我院日間手術中心已運用于各個術式。
3.3.4 播放視頻
播放專科醫生對手術的術前準備、治療過程以及術后可能發生的并發癥的視頻講解，使患者直觀、充分地了解手術治療的基本情況及全程積極配合治療的重要性，減少患者對手術的恐懼感。
4 預約手術與協調排程規范
我院日間手術預約和排程的管理秉承“公平合理”和“雙向選擇”的原則。手術排程是根據提供給醫生的選擇范圍，日間手術預約中心再根據預約申請最終完成預約和排程。根據實際情況對已經完成預約計劃的手術間進行跟蹤管理，在預約計劃未能如期進行時第一時間釋放手術間的占用狀態以便于下一次預約，最大化地保證公平合理。協調排程保證手術醫生知曉手術時間，避免因外出開會、休假等因素導致日間手術延遲或取消。患者若不能如約進行手術則及時協調、共同商定后更改手術日期。雙向選擇原則體現在不僅醫生可以選擇手術時間，而且患者既可以選擇手術時間，也可以選擇手術醫生，手術最終由雙方共同協商決定。
5 手術通知規范
手術通知包括通知患者和醫生手術時間。通知患者一般術前 1 d 電話核實并通知辦理入院的時間，告知患者若有任何病情變化及時與中心聯系，避免病情變化或溝通不及時造成手術取消或變更。通知日間手術醫生則采取定期提醒在日間手術中心的排程和時間。
6 結語
通過以上的歸納總結，可見在患者入院前有大量的初篩指標需要醫務人員判讀，多個科室之間有序緊密的協作、多方位的健康教育和患者思維轉變教育等工作需要完成，完善和制定入院前管理規范頗為重要。做好日間手術入院前管理工作可很大程度地優化管理評價指標，更充分合理地使用有限醫療資源，給患者提供更好的就醫體驗，實現患者、醫院和國家三方獲益的同時，為我國醫療事業解決更多的實際問題，提升醫療服務品質。
19 世紀 40 年代美國的 Crawford Long、Horace Wells 和 William Morton 醫生在當時診所的設施條件下進行了全身麻醉奠定了日間手術發展的基礎[1]，20 世紀初英格蘭的小兒外科醫生 James Nicholl 首次提出日間手術的概念[2-3]。日間手術在我國是指 24 h 內完成入出院和手術的模式，但在歐美國家則為當日手術后辦理出院、不在醫院過夜觀察的模式[4]。得益于麻醉學和微創外科的發展，加之醫療需求的增長，近 20～30 年日間手術在歐美國家得以迅猛發展，如美國的日間手術已占擇期手術的 80% 以上，歐洲國家如西班牙、丹麥、瑞典等分別達到 89%、87% 和 80%[5]。日間手術在我國最近 10 余年才開始快速發展，香港地區最先開展，之后上海、北京、四川等地陸續開展。我國香港地區日間手術占比達 46%[6]，部分省市三級醫院日間手術的占比大多數在 20% 以下[7]，現四川大學華西醫院日間手術占比擇期手術已達 25%，涵蓋 20 余個科室及 300 余種術式。
入院前管理在整個日間手術的管理流程中顯得尤為重要，管理效果可直接影響諸多評價日間手術效率和經濟的指標，如爽約率、當日手術取消率、床位周轉率、患者滿意度等，故入院前管理團隊以專職的高年資護士為主，麻醉醫生和各個開展日間手術的外科醫生協助配合完成工作，以避免影響評價指標導致醫療的資源利用不充分、患者等待時間延長，影響患者就醫體驗，不能充分體現“多、快、好、省”的日間手術模式特點。為促進日間手術入院前管理更好地實施和推廣，降低爽約率和當日手術取消率，提高床位周轉率等效率經濟評價指標，現將四川大學華西醫院制定的“四川大學華西醫院日間手術入院前管理規范”作如下介紹。
1 人員及術式的管理規范
1.1 日間手術醫生的管理規范
日間手術外科醫生需具備以下條件：① 經醫院日間手術管理委員會批準并授權的高年資、主治醫師以上職稱；② 具有獨立手術的資格，在專科手術技術上嫻熟，擁有豐富的臨床經驗；③ 具有相關專業一定例數的手術經驗，如成人疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、精索靜脈曲張高位結扎術、大隱靜脈高位結扎術、曲張靜脈點狀剝脫術的日間手術醫師均需具有相應的 150 例住院患者的手術經驗；④ 具有良好的醫德和醫患溝通能力，熱心并致力于日間手術的推動和發展[8]。
1.2 護士管理規范
因入院前管理對護士管理、協調能力要求較高，入院前管理團隊的護士需由專職的高年資護士擔任。此外還需具備多個臨床科室的工作經驗和綜合的知識儲備，熟悉醫院各項規章制度、醫療政策法規、醫療收費和報銷流程等，有較強的團隊協作意識，良好的溝通和語言表達能力。
1.3 患者的管理規范
1.3.1 社會因素
日間手術這種檢查前移和護理后延的管理模式對患者的要求相比傳統擇期住院手術患者高，它不僅要求患者愿意接受日間手術這種創新模式，同時也需要患者家屬高度參與其中。因為日間手術患者在醫院完成手術并短暫恢復后出院，絕大多數患者回到家中康復，這需要患者家屬或陪伴擔任傳統護理人員的角色。所以患者必須有足夠的社會家庭支持，術后至少 24 h 內必須有陪護人員能夠負責患者出院后接送至家，能隨時與醫院保持聯系。此外，患者的住家距離與醫院不超過 1 h 車程，以便術后出現病情變化能夠及時得到醫療救助。
1.3.2 患者因素
因患者的身體素質、就醫觀念、教育程度、醫療保險等差異均會影響日間手術的醫療質量安全，故通過實踐總結后對患者有以下的基本要求：① 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分：一般情況下 ASA Ⅰ、Ⅱ級患者才可行日間手術[9]。但亦有研究報道 ASA Ⅲ級的患者接受日間手術后并發癥發生率較低[10-12]，故我院對于 ASA Ⅲ級、其合并疾病穩定在 3 個月以上的患者，密切監測下也可安排日間手術[13-14]，如腹腔鏡膽囊切除術、成人疝修補術、下肢靜脈曲張高位結扎剝脫術等。② 年齡：日間手術對患者年齡的要求在文獻報道中差異較大，四川大學華西醫院日間手術制定的標準也因術式而異，如小兒外科手術年齡>1 歲，成人腹腔鏡膽囊切除術年齡<60 歲，靜脈曲張手術年齡<70 歲，無張力疝修補術年齡<70 歲。③ 體質量指數（body mass index，BMI）：超重或肥胖可增加手術難度和術后并發癥發生率，高血壓、充血性心力衰竭和鼾癥是肥胖患者的主要術后并發癥。英國日間手術指南規定 BMI≤35 kg/m2的患者才能接受日間手術[15]，也有回顧性研究報道 BMI>35 kg/m2 的肥胖患者接受日間手術后非計劃再入院率和并發癥發生率并未顯著增高，但 BMI>40 kg/m2 的患者則排除日間手術[16-19]。因我國國民體質和飲食結構與發達國家差異較大，加之開展日間手術時間較短，對于 BMI 暫無指南規定。在我院，BMI≤35 kg/m2的患者才能接受日間手術。④ 合并疾病：合并基礎疾病的患者只要其基礎疾病處于穩定狀態，如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，在麻醉醫生與手術醫生充分知曉和準備的情況下仍然可以接受日間手術。但是疾病終末期的患者，如肝腎功能衰竭已影響患者生存時間的，則不考慮行日間手術。
1.4 日間手術術式的管理規范
日間手術是通過改變管理模式和流程后能在 24 h 內完成入出院及手術治療，通常是既往需要住院治療的擇期手術。術式準入則應選擇風險相對較小、手術時間不超過 2 h、術后氣道損傷風險小、能快速恢復進飲進食、術后疼痛可口服藥物緩解、不需要特殊術后護理且術后 24 h 內可離院的手術。2015 年中國日間手術合作聯盟首批推薦 56 個適宜開展日間手術的病種，涵蓋眼科、骨科和消化內科等 9 個學科。
2 入院前工作流程規范
2.1 入院前咨詢
在入院服務中心設立的日間手術入院辦理處接待人員接受日間手術患者術前咨詢，包括本次診療的具體流程、患者術前準備（如術前禁飲食時間、停服具體藥物）、當地醫療保險對于日間手術的報銷政策等，給予術前檢查指導、結果解釋等咨詢工作。
2.2 入院前評估與核查
入院前評估與核查主要包括患者社會因素評估和醫療安全核查。① 社會因素主要是通過給患者及家屬講解日間手術的流程后，評估患者的意愿和家庭支持是否滿足日間手術要求。② 醫療方面主要協助核查患者是否完成門診麻醉評估、術前檢查，術前檢查是否符合相應手術要求等，是否遵醫囑停用相關術前禁用藥物，是否處于身體狀況特殊情況等[20]。
3 入院前健康教育規范
3.1 通識教育
為來院咨詢日間手術的患者及家屬介紹醫院的交通、停車場位置、醫院周圍旅店飯店、入院注意事項、住院日常生活必需品、必須藥品攜帶、日間手術對患者要求（如勿佩戴珠寶首飾、術區勿涂抹護膚品等），提醒患者確認購買保險類型。
3.2 健康教育內容
3.2.1 加速康復理念
加速康復是采取循證醫學證據的一系列圍手術處理的優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，促進患者盡快康復。讓患者及家屬了解加速康復理念更有助于其接受日間手術[21-22]。
3.2.2 疾病相關知識指導
根據患者的理解能力，為其講解相關手術的知識，包括手術方式、手術過程、手術時長以及注意事項等。
3.2.3 用藥指導
健康教育護士需詢問患者有無高血壓、糖尿病史，有無手術的特色禁忌藥物，指導患者手術前正確服用藥物，保證手術的順利進行。如，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者可繼續服藥，使用阿司匹林、三七片、華法林等作用于血液及造血器官的藥物的患者遵專科醫囑停止使用。
3.2.4 飲食指導
根據手術種類、手術方式以及成人或者兒童來決定手術前飲食情況，包括飲食禁忌以及禁食禁飲時間。
3.2.5 心理指導
心理指導是日間手術入院前健康教育尤為重要的一部分，它貫穿于整個健康教育的全過程。專科護士應針對具體情況做好每位患者的心理指導，使患者及家屬解除思想顧慮，積極配合術前準備，保證手術的順利進行，使患者快速康復出院。
3.3 健康教育方式
3.3.1 口頭講解
護士分時段給患者及家屬介紹病房環境、主管醫生、主管護士、作息時間、探視及陪護等各種規章制度及住院流程，使患者盡快適應環境，適應角色的轉換。其次術前對患者進行充分的心理交流，根據病情適時做好心理護理。向患者介紹手術目的、手術方式、麻醉方式、安全措施以及術后可能出現的不適等。
3.3.2 發放健康教育資料
將日間手術中心的常見手術如成人無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、乳腺包塊微創切除術、支撐喉鏡下聲帶息肉切除術等印成宣傳資料發放給患者及家屬。內容包括疾病的病因、術前注意事項、術后并發癥及康復指導等。
3.3.3 PowerPoint 宣教
采用簡短生動的幻燈片為患者及家屬演示講解疾病的病因、治療方式、預后和注意事項等。讓患者及家屬對疾病有更專業的認識，更好地理解手術和術后注意事項，便于患者更好地配合、家屬更專業地照護。目前幻燈片宣教在我院日間手術中心已運用于各個術式。
3.3.4 播放視頻
播放專科醫生對手術的術前準備、治療過程以及術后可能發生的并發癥的視頻講解，使患者直觀、充分地了解手術治療的基本情況及全程積極配合治療的重要性，減少患者對手術的恐懼感。
4 預約手術與協調排程規范
我院日間手術預約和排程的管理秉承“公平合理”和“雙向選擇”的原則。手術排程是根據提供給醫生的選擇范圍，日間手術預約中心再根據預約申請最終完成預約和排程。根據實際情況對已經完成預約計劃的手術間進行跟蹤管理，在預約計劃未能如期進行時第一時間釋放手術間的占用狀態以便于下一次預約，最大化地保證公平合理。協調排程保證手術醫生知曉手術時間，避免因外出開會、休假等因素導致日間手術延遲或取消。患者若不能如約進行手術則及時協調、共同商定后更改手術日期。雙向選擇原則體現在不僅醫生可以選擇手術時間，而且患者既可以選擇手術時間，也可以選擇手術醫生，手術最終由雙方共同協商決定。
5 手術通知規范
手術通知包括通知患者和醫生手術時間。通知患者一般術前 1 d 電話核實并通知辦理入院的時間，告知患者若有任何病情變化及時與中心聯系，避免病情變化或溝通不及時造成手術取消或變更。通知日間手術醫生則采取定期提醒在日間手術中心的排程和時間。
6 結語
通過以上的歸納總結，可見在患者入院前有大量的初篩指標需要醫務人員判讀，多個科室之間有序緊密的協作、多方位的健康教育和患者思維轉變教育等工作需要完成，完善和制定入院前管理規范頗為重要。做好日間手術入院前管理工作可很大程度地優化管理評價指標，更充分合理地使用有限醫療資源，給患者提供更好的就醫體驗，實現患者、醫院和國家三方獲益的同時，為我國醫療事業解決更多的實際問題，提升醫療服務品質。