日間手術是國家醫藥衛生體制改革推行的重點任務之一，在我國尚處于快速發展階段，探索滿足臨床質量與安全、行之有效的日間病房管理模式是推廣日間手術過程中大型綜合性醫院需要承擔的職責。綜合性醫院日間手術中心在建設和運營過程中需要不斷探索，引入精益思維策略，通過職業培訓塑造凝聚力強的專門日間手術團隊，建立日間病房與專科之間良性互動的協調和激勵機制；根據日間手術的自身特點，建立日間手術的臨床路徑管理和全病程康復與健康教育體系；制訂日間手術病歷書寫規范；建立日間手術的效率與安全質量監測體系，夯實日間手術質量和安全基礎，建立符合我國醫療特點和醫院學科特色的日間手術發展模式。
引用本文： 陳亞玲, 莫洋, 譚亮, 石峰華, 李萍, 劉蔚東. 綜合性醫院日間手術中心的建設和運營管理. 華西醫學, 2019, 34(2): 127-132. doi: 10.7507/1002-0179.201901076 復制
日間手術作為當今歐美發達國家成熟的醫療模式，源于上世紀 70 年代，在當時醫療費用快速增長、政府和醫療保險支付窘迫情況下產生而發展。隨著外科技術尤其是微創技術和加速康復外科的進步，目前日間手術在歐美發達國家占擇期手術的比例已超過 70%[1-3]。日間手術要求住院時間不超過 24 h，在我國起步較晚，其管理模式現仍處于探索階段[4-5]。2015 年原國家衛生和計劃生育委員會發起“進一步改善醫療服務行動計劃”，第一次把推廣日間手術列入醫藥衛生體制改革的重點任務[6-7]。日間手術運行管理模式可分為醫院內部建立專門的日間手術單元或者各專科病房設立日間手術病床，以及經衛生行政管理部門批準建立獨立的日間手術中心。獨立的日間手術中心是美國較成熟的醫療模式之一，因適合美國臨床醫師執業方式而發展。綜合性醫院開設專門日間手術單元，在醫院內部以日間手術中心或日間手術部的方式進行管理，是我國目前綜合性醫院快速發展日間手術的主要模式[8-9]。日間手術中心作為醫院開展日間手術的公共平臺，承擔醫院內部規劃和發展日間手術的職責。本文將重點討論綜合性醫院日間手術中心的主要職責、建設內容和運營過程中面臨的挑戰。
1 日間手術中心的建設
1.1 日間手術中心的主要職責
日間手術中心作為綜合性醫院開展日間手術的公共平臺，主要承擔以下主要功能：日間病房的日常管理；與日間手術室、麻醉科、臨床專科等日間手術密切相關科室和團隊的協作；建立日間手術相關制度與流程優化；日間手術安全與質量監測；與醫療保險支付、住院結算、醫院內部績效分配等相關職能部門的協調；制訂日間手術病歷書寫規范與質量控制；以及制訂醫院日間手術發展規劃等，確保醫院能夠安全高效地開展日間手術。
1.2 日間手術中心的運營管理形式
國內獨立日間手術中心建設的起步較早，上世紀 70 年代武漢市婦女兒童醫療保健中心建立了獨立的日間手術中心，2005 年開始上海申康醫院發展中心在上海市屬綜合性醫院推廣日間手術，2009 年四川大學華西醫院建立獨立的日間服務中心，以及后續的浙江大學醫學院附屬第二醫院、中南大學湘雅醫院等大型綜合性醫院建立了獨立的日間手術中心。上述大型綜合性醫院建立獨立日間手術中心的管理團隊大體可分為 3 種形式。
1.2.1 專門日間手術醫護團隊負責運營管理
有專門的日間病房醫師管理團隊和護理團隊，設立科主任和護士長，協調全院日間手術的發展與管理，日間病房安排醫師值班，以四川大學華西醫院日間服務中心、中南大學湘雅醫院日間手術中心為代表。這種形式的最大優點是有專門的醫師值班，能夠適應日間病房在危急搶救狀態下的及時應急處理，保障患者安全。設立日間手術中心科主任和專門醫師團隊，有利于日間手術創立期協調醫院各行政職能部門和臨床專科開展日間手術，以及能夠獲取較多資源開展日間手術的理論體系和學科建設，促進日間手術向深層次發展。
1.2.2 日間病房護士長負責管理，麻醉師兼顧值班
日間病房作為獨立的護理單元設立護士長，護士長負責日間病房的管理，不設立科主任和專門日間手術醫師團隊，由醫院麻醉科醫師負責值班，以浙江大學醫學院附屬第二醫院日間手術中心為代表。這種形式能夠滿足日間病房有醫師值班的安全管理需求，在患者術后出現危急搶救狀態時能夠獲得及時處理。麻醉科醫師參與日間病房管理，對于日間手術患者的圍手術期處理，尤其是以加速康復外科為核心理念的日間手術管理有較大優勢。
1.2.3 日間病房護士長負責運營管理
日間病房設立護士長，護士長負責日間病房的日常運營，日間病房不設立科主任和不安排專門醫師值班，醫院醫務部門直接協調日間手術的發展，以上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為代表。日間病房在出現應急處置狀態時，按照醫院專科會診制度，首先呼叫專科總住院會診和啟動應急處置。這種管理形式的日間病房護士長需要承擔臨床專科主任的部分職責，責任重、壓力大。一旦出現術后嚴重并發癥，可能對需要啟動分秒必爭的應急救治不利。
1.3 日間病房的醫護一體化管理和培訓
日間病房是日間手術中心的核心功能單元，除承擔日間手術患者的住院管理功能外，還需要承擔日間手術的預約、隨訪、宣教等功能，以及日間手術的流程管理、制度建設、績效考核和手術醫師及專科之間協調。日間病房醫護團隊共同承擔日間手術中心平臺的日常運營。
日間病房專門醫師的職責不同于專科病房。手術患者實行專科醫師負責制，由專科醫師實施手術，日間病房醫師和護士的職責分別位于日間手術流程的相關節點，確保日間手術流程的順暢，維護日間手術中心的運行效率和安全。
比如，中南大學湘雅醫院日間手術中心的患者準入和預約實行“四位一體”評估。預約日間手術時實行專科醫師、麻醉醫師、日間病房預約醫師和預約護士“四位一體”的院前評估模式，共同把好日間手術患者的準入關，做到規范開展、降低風險、提高安全性（圖 1）。專科醫師負責篩選可開展日間手術的患者，評估患者實施日間手術的專科可行性和安全性。麻醉醫師評估麻醉風險。日間病房的預約醫師協助專科醫師和麻醉醫師完善手術前檢查，再次確認術前檢查結果是否符合日間手術要求，并重點評估患者適合日間手術的社會學因素，患者及其家屬是否愿意接受日間手術等。預約護士按照《日間手術患者健康教育路徑》，完成日間手術預約和術前準備健康指導。
圖1
日間手術患者準入的“四位一體”評估
同時，中南大學湘雅醫院日間病房作為醫院開展日間手術的公開平臺，集中了普通外科、泌尿外科、骨關節科、耳鼻喉科、口腔科、婦產科等 18 個專科 33 個亞專科的患者，術式達 200 種，具有“全科”屬性，醫護團隊成員需要寬廣的專業知識面、嫻熟的技能、良好的交流溝通能力[10-11]。
因此，日間病房需要強化醫師、護士的一體化管理，突出醫護團隊的整體服務職能；定期組織醫護人員一體化培訓，既讓醫護人員掌握各專科的相關知識，又要有服務患者和服務專科醫師的意識與人文素養，塑造凝聚力強的專門日間手術團隊。
1.4 日間手術績效考核與專科協調
集中收治、集中管理模式下，需要建立日間病房與專科、手術組醫師之間的良性互動和有效的激勵機制，實現專科和手術組樂意開展日間手術，以及手術后需要轉專科或者出現重大不良事件時能夠獲得專科和手術組的綠色解決通道，方能促進日間手術快速發展。
第一，日間病房可實施“雙重”績效考核制度。鼓勵專科和手術組積極開展日間手術，醫院可針對日間病房制訂專門的雙重績效考核制度。一是日間手術采取手術醫師負責制，盡管患者收住日間病房，但也歸屬于手術組所在的專科，納入專科的平均住院日等醫療指標考核體系。二是建立鼓勵手術組和專科開展日間手術的績效考核機制。在多數情況下，日間手術醫師的專科工作量并未減少，而是擠壓休息時間開展日間手術，甚至減少了外出“飛刀”手術。因此，開展日間手術醫師可以獲得高于普通擇期手術的手術績效獎金，其所在的專科病房亦可同時獲得一定比例的手術績效獎金，以鼓勵專科醫師開展日間手術，也鼓勵專科病房支持其手術組開展日間手術。
第二，建立日間病房與專科病房的綠色轉科制度。日間手術患者落實專科手術組負責制，手術后 24 h 或者 48 h 內不能按時出院，或者發生不良事件的患者，需要優先轉專科住院治療。
第三，日間病房可以聘請醫生助理支持專科手術組。日間病房立足“服務”本色，為開展日間手術的手術組提供十分愉悅的工作環境和條件。日間手術周轉快、量大，日間病房聘請專門醫生助理，協助手術醫生準備醫療文書、整理出院病歷，減輕手術醫生的工作量，可以促進專科醫師開展規模化日間手術。
2 日間手術的臨床路徑管理和全病程服務體系
臨床路徑是美國醫療機構為順應醫院內部和外部環境的改變而產生的一種全新的醫療服務模式，由專科醫師、護理、藥學、心理、營養師、檢驗人員等領域專家和其他行政管理人員共同針對某一病種的監測、治療或手術、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[12-13]。日間手術以有計劃的擇期手術為主，診斷明確單一、手術方式確定，術前檢查和手術流程清晰，能夠較好地實施臨床路徑管理。中南大學湘雅醫院日間手術中心組織各臨床專科、麻醉、臨床藥學、醫務質量控制、醫院感染控制中心、護理等相關專科的專家共同制訂各個病種和手術方式的臨床路徑，包括術前準備、抗菌藥物選擇和使用時間、預防性鎮痛與預防性止嘔等藥物選擇和相關治療措施、傷口引流物處理、術后評估等內容。成熟開展的日間手術術式（50 臺次以上）均已建立臨床路徑，對于新開展的日間手術病種和術式，流程理順后盡快建立臨床路徑。現臨床路徑入徑率維持在 92% 以上。
但日間手術有 2 個基本特征：其一，日間手術患者的術前檢查和術前準備移到入院前完成，“刪除”了手術前的住院檢查和手術等待時間。其二，手術后數小時即離開醫院，在“未痊愈”的狀態下出院，手術質量和術后并發癥的監測移到出院后[14]。因此，日間手術臨床路徑需要覆蓋到預約階段和延伸到出院后隨訪，實現全病程管理。
2.1 健康宣教和護理前移，建立覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系
日間手術實行當天住院、當天手術，入院前需完成術前檢查和準備，一般在入住病房后約 1 h 內完善所有的手術前準備，進入手術室。常規住院患者在手術前一般有 2 d 以上的手術前準備和等待時間，在醫護人員的多次查房、溝通交流下進行手術麻醉方法要求的術前飲食調整和按照專科手術要求進行準備。與之相比，日間手術患者與醫護人員的溝通時間很有限，這些手術前必要的準備工作必須在家完成，其符合情況成為能否按計劃實施手術的重要因素[15]。為降低爽約率和手術取消率，中南大學湘雅醫院日間病房建立了模式化的院前評估和預約宣教的《日間手術患者健康教育路徑》，以及覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系（圖 2）。
圖2
建立覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系
預約時醫護人員采用個別指導+集中宣教的模式，詳細介紹日間手術前注意事項、住院期間配合要點、加速康復相關知識、手術心理應激的干預等，并發放日間手術預約單、《日間手術患者指南》等健康教育資料。通過口頭、文字、圖片、視頻、短信、微信公眾號等多種途徑的教育方式對其進行健康干預。
手術前 1 天，預約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者心理狀態及術前準備情況，同時再次對手術前的特別注意事項進行重點宣教，指導患者在家中完善術前準備，緩解患者緊張焦慮的情緒，保證手術當日順利開展手術。
2.2 醫療安全和質量監控延伸至出院后，利用醫聯體平臺完善隨訪和及時處理不良事件
日間手術意味著患者術后不超過 23 h 需要離開醫院，脫離了醫護人員的嚴密照護。出院不代表治愈，難免會發生患者或家屬不能處理的術后并發癥，因此延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐（圖 3）。
圖3
日間手術出院后重大不良事件處理流程
為保障患者出院后安全、解決手術醫師及患者和家屬的后顧之憂，中南大學湘雅醫院日間手術中心實行醫護一體化出院隨訪，設立專職隨訪護士；制定了完整的出院隨訪流程并規范隨訪用語，建立了《日間手術出院患者隨訪登記本》《日間手術出院患者回訪異常情況登記本》[16]；建立不同手術方式的隨訪內容和隨訪頻次，要求出院后隨訪率達到 100%，隨訪次數分為 1～5 次。隨訪護士根據患者手術方式的預設隨訪時間節點進行電話隨訪，并評估隨訪過程中發現的手術并發癥和患者術后疑問，給予解答或者指導治療，有時需要多次電話隨訪。隨訪發現患者病情變化或者較嚴重的手術并發癥，采取標準化溝通模式向手術醫師及時準確地匯報患者病情并根據手術醫生提供專業的建議采取相應措施進行處理，并建立醫院急診綠色通道，以提高溝通效率和降低不安全事件發生率。日間病房專職醫師收到患者手術病理檢查結果后，對患者進行 1 次電話隨訪，告知病理檢查結果并指導下一步治療。
另外，日間病房可以與同醫院簽訂雙向轉診、遠程醫療合作關系的醫聯體醫院開展合作，充分發揮患者轄區醫院或社區醫院的居民健康守門人作用，為日間手術出院后病友提供術后管理和康復指導服務，解決日間手術出院患者的后顧之憂。
3 日間手術病歷書寫規范
目前國內大多數醫院的日間手術病歷書寫采用 24 h 入出院記錄，以符合國家衛生行政部門病歷書寫規范的要求。24 h 入出院記錄雖然可以減少日間手術病歷的書寫工作量，但可能出現手術室安全核查時缺少可核對的術前病歷記錄，轉專科或者延遲出院時需要作廢原來的 24 h 入出院記錄、重新書寫完整的入院記錄，導致醫療隱患或者病歷書寫的不規范。因此，醫院醫務部門組織相關部門制訂了日間手術病歷書寫規范、日間病房護理路徑單等，其中必須有日間手術入院記錄、術前討論（二類以上手術）、手術記錄、術后記錄和出院記錄等，并且書寫說明內容中明確規定當延遲出院時需要書寫病程記錄，轉專科時書寫專科記錄等。由于日間手術病歷書寫內容已不完全與病歷書寫規范一致，需要上報省級衛生健康委員會醫政處備案。
4 日間手術安全質量與效率監測
日間手術病房需要建立體現日間手術效率和質量安全的質量控制指標，并要強調全員參與和全過程管理。環節質量直接影響終末醫療質量，通過加強對環節的質量管理，有助于及時發現醫療護理全過程中的問題并及時補救。可以建立日間手術效率和安全質量的日報與月報表，包括從日間手術預防開始的院前、院中、院后隨訪指標。
日間手術效率指標包括爽約率、當日手術取消率、首臺手術準點入室率等。安全質量指標包括住院期間中重度疼痛發生率、惡心嘔吐發生率、健康教育知曉率、24/48 h 延期出院率、轉專科發生率、非計劃性再次手術率、不良事件發生率、出院隨訪率、院外異常情況發生率、72 h 急診就診率、7 d 非計劃性再入院率、患者滿意度等[17-19]。制定相應的指標考核目標，通過探索日間手術效率和安全質量指標建立起“以數據說話”的質量管理體系。
5 結語
日間手術在醫藥衛生體制改革中具有重要的改革創新意義，可以形成一個“四贏”的局面：一是日間手術的開展可以使患者的直接醫療費用大幅度下降，下降的比例可以達到 20% 甚至 30%[20-21]；二是可以使醫療保險支付總額明顯下降；三是開展日間手術可以提升醫院的運營效能，緩解簡單輕癥患者與疑難危重患者爭奪醫療資源的矛盾，使綜合性醫院可以收治更多的疑難復雜病例；四是醫院采用的一些激勵措施，如提高日間手術績效獎金比例，可以提升醫護人員的積極性和職業獲得感。綜合性醫院日間手術中心在建設和運營過程中需要不斷探索，引入精益思維策略，通過職業培訓塑造凝聚力強的專門日間手術團隊，建立日間病房與專科之間良性互動的協調和激勵機制，制訂日間手術運行系列規范，夯實日間手術質量和安全基礎，建立符合我國醫療特點和醫院學科特色的日間手術發展模式。
日間手術作為當今歐美發達國家成熟的醫療模式，源于上世紀 70 年代，在當時醫療費用快速增長、政府和醫療保險支付窘迫情況下產生而發展。隨著外科技術尤其是微創技術和加速康復外科的進步，目前日間手術在歐美發達國家占擇期手術的比例已超過 70%[1-3]。日間手術要求住院時間不超過 24 h，在我國起步較晚，其管理模式現仍處于探索階段[4-5]。2015 年原國家衛生和計劃生育委員會發起“進一步改善醫療服務行動計劃”，第一次把推廣日間手術列入醫藥衛生體制改革的重點任務[6-7]。日間手術運行管理模式可分為醫院內部建立專門的日間手術單元或者各專科病房設立日間手術病床，以及經衛生行政管理部門批準建立獨立的日間手術中心。獨立的日間手術中心是美國較成熟的醫療模式之一，因適合美國臨床醫師執業方式而發展。綜合性醫院開設專門日間手術單元，在醫院內部以日間手術中心或日間手術部的方式進行管理，是我國目前綜合性醫院快速發展日間手術的主要模式[8-9]。日間手術中心作為醫院開展日間手術的公共平臺，承擔醫院內部規劃和發展日間手術的職責。本文將重點討論綜合性醫院日間手術中心的主要職責、建設內容和運營過程中面臨的挑戰。
1 日間手術中心的建設
1.1 日間手術中心的主要職責
日間手術中心作為綜合性醫院開展日間手術的公共平臺，主要承擔以下主要功能：日間病房的日常管理；與日間手術室、麻醉科、臨床專科等日間手術密切相關科室和團隊的協作；建立日間手術相關制度與流程優化；日間手術安全與質量監測；與醫療保險支付、住院結算、醫院內部績效分配等相關職能部門的協調；制訂日間手術病歷書寫規范與質量控制；以及制訂醫院日間手術發展規劃等，確保醫院能夠安全高效地開展日間手術。
1.2 日間手術中心的運營管理形式
國內獨立日間手術中心建設的起步較早，上世紀 70 年代武漢市婦女兒童醫療保健中心建立了獨立的日間手術中心，2005 年開始上海申康醫院發展中心在上海市屬綜合性醫院推廣日間手術，2009 年四川大學華西醫院建立獨立的日間服務中心，以及后續的浙江大學醫學院附屬第二醫院、中南大學湘雅醫院等大型綜合性醫院建立了獨立的日間手術中心。上述大型綜合性醫院建立獨立日間手術中心的管理團隊大體可分為 3 種形式。
1.2.1 專門日間手術醫護團隊負責運營管理
有專門的日間病房醫師管理團隊和護理團隊，設立科主任和護士長，協調全院日間手術的發展與管理，日間病房安排醫師值班，以四川大學華西醫院日間服務中心、中南大學湘雅醫院日間手術中心為代表。這種形式的最大優點是有專門的醫師值班，能夠適應日間病房在危急搶救狀態下的及時應急處理，保障患者安全。設立日間手術中心科主任和專門醫師團隊，有利于日間手術創立期協調醫院各行政職能部門和臨床專科開展日間手術，以及能夠獲取較多資源開展日間手術的理論體系和學科建設，促進日間手術向深層次發展。
1.2.2 日間病房護士長負責管理，麻醉師兼顧值班
日間病房作為獨立的護理單元設立護士長，護士長負責日間病房的管理，不設立科主任和專門日間手術醫師團隊，由醫院麻醉科醫師負責值班，以浙江大學醫學院附屬第二醫院日間手術中心為代表。這種形式能夠滿足日間病房有醫師值班的安全管理需求，在患者術后出現危急搶救狀態時能夠獲得及時處理。麻醉科醫師參與日間病房管理，對于日間手術患者的圍手術期處理，尤其是以加速康復外科為核心理念的日間手術管理有較大優勢。
1.2.3 日間病房護士長負責運營管理
日間病房設立護士長，護士長負責日間病房的日常運營，日間病房不設立科主任和不安排專門醫師值班，醫院醫務部門直接協調日間手術的發展，以上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為代表。日間病房在出現應急處置狀態時，按照醫院專科會診制度，首先呼叫專科總住院會診和啟動應急處置。這種管理形式的日間病房護士長需要承擔臨床專科主任的部分職責，責任重、壓力大。一旦出現術后嚴重并發癥，可能對需要啟動分秒必爭的應急救治不利。
1.3 日間病房的醫護一體化管理和培訓
日間病房是日間手術中心的核心功能單元，除承擔日間手術患者的住院管理功能外，還需要承擔日間手術的預約、隨訪、宣教等功能，以及日間手術的流程管理、制度建設、績效考核和手術醫師及專科之間協調。日間病房醫護團隊共同承擔日間手術中心平臺的日常運營。
日間病房專門醫師的職責不同于專科病房。手術患者實行專科醫師負責制，由專科醫師實施手術，日間病房醫師和護士的職責分別位于日間手術流程的相關節點，確保日間手術流程的順暢，維護日間手術中心的運行效率和安全。
比如，中南大學湘雅醫院日間手術中心的患者準入和預約實行“四位一體”評估。預約日間手術時實行專科醫師、麻醉醫師、日間病房預約醫師和預約護士“四位一體”的院前評估模式，共同把好日間手術患者的準入關，做到規范開展、降低風險、提高安全性（圖 1）。專科醫師負責篩選可開展日間手術的患者，評估患者實施日間手術的專科可行性和安全性。麻醉醫師評估麻醉風險。日間病房的預約醫師協助專科醫師和麻醉醫師完善手術前檢查，再次確認術前檢查結果是否符合日間手術要求，并重點評估患者適合日間手術的社會學因素，患者及其家屬是否愿意接受日間手術等。預約護士按照《日間手術患者健康教育路徑》，完成日間手術預約和術前準備健康指導。
圖1
日間手術患者準入的“四位一體”評估
同時，中南大學湘雅醫院日間病房作為醫院開展日間手術的公開平臺，集中了普通外科、泌尿外科、骨關節科、耳鼻喉科、口腔科、婦產科等 18 個專科 33 個亞專科的患者，術式達 200 種，具有“全科”屬性，醫護團隊成員需要寬廣的專業知識面、嫻熟的技能、良好的交流溝通能力[10-11]。
因此，日間病房需要強化醫師、護士的一體化管理，突出醫護團隊的整體服務職能；定期組織醫護人員一體化培訓，既讓醫護人員掌握各專科的相關知識，又要有服務患者和服務專科醫師的意識與人文素養，塑造凝聚力強的專門日間手術團隊。
1.4 日間手術績效考核與專科協調
集中收治、集中管理模式下，需要建立日間病房與專科、手術組醫師之間的良性互動和有效的激勵機制，實現專科和手術組樂意開展日間手術，以及手術后需要轉專科或者出現重大不良事件時能夠獲得專科和手術組的綠色解決通道，方能促進日間手術快速發展。
第一，日間病房可實施“雙重”績效考核制度。鼓勵專科和手術組積極開展日間手術，醫院可針對日間病房制訂專門的雙重績效考核制度。一是日間手術采取手術醫師負責制，盡管患者收住日間病房，但也歸屬于手術組所在的專科，納入專科的平均住院日等醫療指標考核體系。二是建立鼓勵手術組和專科開展日間手術的績效考核機制。在多數情況下，日間手術醫師的專科工作量并未減少，而是擠壓休息時間開展日間手術，甚至減少了外出“飛刀”手術。因此，開展日間手術醫師可以獲得高于普通擇期手術的手術績效獎金，其所在的專科病房亦可同時獲得一定比例的手術績效獎金，以鼓勵專科醫師開展日間手術，也鼓勵專科病房支持其手術組開展日間手術。
第二，建立日間病房與專科病房的綠色轉科制度。日間手術患者落實專科手術組負責制，手術后 24 h 或者 48 h 內不能按時出院，或者發生不良事件的患者，需要優先轉專科住院治療。
第三，日間病房可以聘請醫生助理支持專科手術組。日間病房立足“服務”本色，為開展日間手術的手術組提供十分愉悅的工作環境和條件。日間手術周轉快、量大，日間病房聘請專門醫生助理，協助手術醫生準備醫療文書、整理出院病歷，減輕手術醫生的工作量，可以促進專科醫師開展規模化日間手術。
2 日間手術的臨床路徑管理和全病程服務體系
臨床路徑是美國醫療機構為順應醫院內部和外部環境的改變而產生的一種全新的醫療服務模式，由專科醫師、護理、藥學、心理、營養師、檢驗人員等領域專家和其他行政管理人員共同針對某一病種的監測、治療或手術、康復和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準確時間要求的照顧計劃，以減少康復延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[12-13]。日間手術以有計劃的擇期手術為主，診斷明確單一、手術方式確定，術前檢查和手術流程清晰，能夠較好地實施臨床路徑管理。中南大學湘雅醫院日間手術中心組織各臨床專科、麻醉、臨床藥學、醫務質量控制、醫院感染控制中心、護理等相關專科的專家共同制訂各個病種和手術方式的臨床路徑，包括術前準備、抗菌藥物選擇和使用時間、預防性鎮痛與預防性止嘔等藥物選擇和相關治療措施、傷口引流物處理、術后評估等內容。成熟開展的日間手術術式（50 臺次以上）均已建立臨床路徑，對于新開展的日間手術病種和術式，流程理順后盡快建立臨床路徑。現臨床路徑入徑率維持在 92% 以上。
但日間手術有 2 個基本特征：其一，日間手術患者的術前檢查和術前準備移到入院前完成，“刪除”了手術前的住院檢查和手術等待時間。其二，手術后數小時即離開醫院，在“未痊愈”的狀態下出院，手術質量和術后并發癥的監測移到出院后[14]。因此，日間手術臨床路徑需要覆蓋到預約階段和延伸到出院后隨訪，實現全病程管理。
2.1 健康宣教和護理前移，建立覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系
日間手術實行當天住院、當天手術，入院前需完成術前檢查和準備，一般在入住病房后約 1 h 內完善所有的手術前準備，進入手術室。常規住院患者在手術前一般有 2 d 以上的手術前準備和等待時間，在醫護人員的多次查房、溝通交流下進行手術麻醉方法要求的術前飲食調整和按照專科手術要求進行準備。與之相比，日間手術患者與醫護人員的溝通時間很有限，這些手術前必要的準備工作必須在家完成，其符合情況成為能否按計劃實施手術的重要因素[15]。為降低爽約率和手術取消率，中南大學湘雅醫院日間病房建立了模式化的院前評估和預約宣教的《日間手術患者健康教育路徑》，以及覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系（圖 2）。
圖2
建立覆蓋日間手術康復全程的健康教育體系
預約時醫護人員采用個別指導+集中宣教的模式，詳細介紹日間手術前注意事項、住院期間配合要點、加速康復相關知識、手術心理應激的干預等，并發放日間手術預約單、《日間手術患者指南》等健康教育資料。通過口頭、文字、圖片、視頻、短信、微信公眾號等多種途徑的教育方式對其進行健康干預。
手術前 1 天，預約護士與患者或家屬進行電話確認，了解患者心理狀態及術前準備情況，同時再次對手術前的特別注意事項進行重點宣教，指導患者在家中完善術前準備，緩解患者緊張焦慮的情緒，保證手術當日順利開展手術。
2.2 醫療安全和質量監控延伸至出院后，利用醫聯體平臺完善隨訪和及時處理不良事件
日間手術意味著患者術后不超過 23 h 需要離開醫院，脫離了醫護人員的嚴密照護。出院不代表治愈，難免會發生患者或家屬不能處理的術后并發癥，因此延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐（圖 3）。
圖3
日間手術出院后重大不良事件處理流程
為保障患者出院后安全、解決手術醫師及患者和家屬的后顧之憂，中南大學湘雅醫院日間手術中心實行醫護一體化出院隨訪，設立專職隨訪護士；制定了完整的出院隨訪流程并規范隨訪用語，建立了《日間手術出院患者隨訪登記本》《日間手術出院患者回訪異常情況登記本》[16]；建立不同手術方式的隨訪內容和隨訪頻次，要求出院后隨訪率達到 100%，隨訪次數分為 1～5 次。隨訪護士根據患者手術方式的預設隨訪時間節點進行電話隨訪，并評估隨訪過程中發現的手術并發癥和患者術后疑問，給予解答或者指導治療，有時需要多次電話隨訪。隨訪發現患者病情變化或者較嚴重的手術并發癥，采取標準化溝通模式向手術醫師及時準確地匯報患者病情并根據手術醫生提供專業的建議采取相應措施進行處理，并建立醫院急診綠色通道，以提高溝通效率和降低不安全事件發生率。日間病房專職醫師收到患者手術病理檢查結果后，對患者進行 1 次電話隨訪，告知病理檢查結果并指導下一步治療。
另外，日間病房可以與同醫院簽訂雙向轉診、遠程醫療合作關系的醫聯體醫院開展合作，充分發揮患者轄區醫院或社區醫院的居民健康守門人作用，為日間手術出院后病友提供術后管理和康復指導服務，解決日間手術出院患者的后顧之憂。
3 日間手術病歷書寫規范
目前國內大多數醫院的日間手術病歷書寫采用 24 h 入出院記錄，以符合國家衛生行政部門病歷書寫規范的要求。24 h 入出院記錄雖然可以減少日間手術病歷的書寫工作量，但可能出現手術室安全核查時缺少可核對的術前病歷記錄，轉專科或者延遲出院時需要作廢原來的 24 h 入出院記錄、重新書寫完整的入院記錄，導致醫療隱患或者病歷書寫的不規范。因此，醫院醫務部門組織相關部門制訂了日間手術病歷書寫規范、日間病房護理路徑單等，其中必須有日間手術入院記錄、術前討論（二類以上手術）、手術記錄、術后記錄和出院記錄等，并且書寫說明內容中明確規定當延遲出院時需要書寫病程記錄，轉專科時書寫專科記錄等。由于日間手術病歷書寫內容已不完全與病歷書寫規范一致，需要上報省級衛生健康委員會醫政處備案。
4 日間手術安全質量與效率監測
日間手術病房需要建立體現日間手術效率和質量安全的質量控制指標，并要強調全員參與和全過程管理。環節質量直接影響終末醫療質量，通過加強對環節的質量管理，有助于及時發現醫療護理全過程中的問題并及時補救。可以建立日間手術效率和安全質量的日報與月報表，包括從日間手術預防開始的院前、院中、院后隨訪指標。
日間手術效率指標包括爽約率、當日手術取消率、首臺手術準點入室率等。安全質量指標包括住院期間中重度疼痛發生率、惡心嘔吐發生率、健康教育知曉率、24/48 h 延期出院率、轉專科發生率、非計劃性再次手術率、不良事件發生率、出院隨訪率、院外異常情況發生率、72 h 急診就診率、7 d 非計劃性再入院率、患者滿意度等[17-19]。制定相應的指標考核目標，通過探索日間手術效率和安全質量指標建立起“以數據說話”的質量管理體系。
5 結語
日間手術在醫藥衛生體制改革中具有重要的改革創新意義，可以形成一個“四贏”的局面：一是日間手術的開展可以使患者的直接醫療費用大幅度下降，下降的比例可以達到 20% 甚至 30%[20-21]；二是可以使醫療保險支付總額明顯下降；三是開展日間手術可以提升醫院的運營效能，緩解簡單輕癥患者與疑難危重患者爭奪醫療資源的矛盾，使綜合性醫院可以收治更多的疑難復雜病例；四是醫院采用的一些激勵措施，如提高日間手術績效獎金比例，可以提升醫護人員的積極性和職業獲得感。綜合性醫院日間手術中心在建設和運營過程中需要不斷探索，引入精益思維策略，通過職業培訓塑造凝聚力強的專門日間手術團隊，建立日間病房與專科之間良性互動的協調和激勵機制，制訂日間手術運行系列規范，夯實日間手術質量和安全基礎，建立符合我國醫療特點和醫院學科特色的日間手術發展模式。
