近年來，日間手術在國內發展迅速，保障日間手術患者出院后的醫療質量與安全尤為重要，然而國內尚未有出院后醫療質量安全保障方面的規范、指南或政策性文件出臺。四川大學華西醫院作為國內最早規范化開展日間手術的醫療機構之一，通過總結日間服務中心規范化開展日間手術的近 10 年經驗，目前制定了日間手術出院后管理規范，其主要內容包括出院評估、出院指導、出院后隨訪以及應急預案等。該文對四川大學華西醫院日間手術出院后管理規范進行了介紹，以期為全國日間手術患者的出院后管理提供參考依據。
引用本文： 劉洋, 張一敏, 王小成, 王煜, 馬洪升. 四川大學華西醫院日間手術出院后管理規范. 華西醫學, 2019, 34(2): 137-139. doi: 10.7507/1002-0179.201901105 復制
日間手術是指患者在入院前完成術前檢查以及麻醉評估，按計劃入院、手術，經過短暫康復于24 h內出院的一種手術模式，但不包括診所內的手術和醫院內的門診手術[1]。2018 年 1 月，原國家衛生和計劃生育委員會“關于進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）的通知（國衛醫發〔2017〕73 號）”明確提出，符合條件的三級醫院應逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占比，縮短患者等待住院和手術時間，提高醫療服務效率，醫聯體內基層醫療衛生機構為日間手術患者提供隨訪等后續服務[2]。相對于傳統手術，日間手術具有減少術前等待時間、縮短住院時間、降低患者費用、降低社會保險費用及提高醫院床位周轉率的優勢，但是，日間手術改變了傳統手術管理模式，將以往需要住院幾天的手術縮短在 1 d 內完成，怎樣保障患者出院后的醫療質量與安全引起國內開展日間手術的醫療機構的廣泛關注。
四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）作為國內最早規范化開展日間手術的醫療機構之一，其日間服務中心自 2009 年運行至今，已累計完成日間手術 13 萬余臺，2018 年度日間手術占全院擇期手術的構成比達 25.11%。為進一步保障日間手術患者出院后醫療質量與安全，2012 年 3 月，華西醫院逐步探索并建立日間手術“醫院-社區”一體化延伸服務新模式，與成都市 47 家社區衛生服務中心建立雙向轉診協作網絡，成為全國首家規范化開展日間手術延伸醫療服務模式的醫療機構，從多方面、多角度保障日間手術患者出院后醫療質量與安全，至今已取得良好效果。我院研究顯示日間手術患者延遲出院率為 0.56%[3]；術后惡心嘔吐發生率為 0.51%，尿潴留發生率為 0.09%，術后發熱發生率為 0.14%，出院后 30 d 內非計劃再入院率為 0.49%，無死亡病例，日間手術患者對日間手術的總體滿意度為 98.99%[4]，我院日間手術醫療質量指標均優于國際日間手術協會監測指標標準[5]或在其范圍內。華西醫院日間服務中心結合多年運行管理經驗，制定了“四川大學華西醫院日間手術出院后管理規范”，以期促進國內日間手術規范化發展，并為全國日間手術相關規范指南的制定提供參考。本文對華西醫院日間手術患者出院評估、出院指導、出院后隨訪以及應急預案等整個管理流程進行總結。現報告如下。
1 日間手術出院評估與指導
1.1 出院評估
日間手術整個過程僅僅 1 d，除了融入加速康復外科理念[6-7]促進患者快速康復外，嚴格的出院評估是保障患者出院后醫療質量和安全的重要舉措。Chung 等[8]設計的全身麻醉術后評分表（Postanesthesia Discharge Scoring System，PADS）因簡單易行、便于操作，被世界上多數國家的日間手術中心采用。PADS 評分內容包括 5 個項目：① 基本生命體征；② 活動能力；③ 疼痛；④ 術后惡心和嘔吐；⑤ 切口出血。各單項評分 0～2 分，相加后總分 10 為滿分。只有總分≥9 時，方可準予患者離院。若患者術后有專科并發癥，則需轉入普通病房進一步治療觀察；若患者僅僅有惡心、嘔吐、切口疼痛或頭痛頭暈等輕度術后不良反應，根據病情恢復經評估后患者術后回到家中進行家庭康復，或者轉入社區衛生服務中心進一步治療[3]。
出院時患者應符合相應專科疾病的出院要求，除上述 5 項指標外，還包括以下內容：① 對時間、地點或人物的定向能力恢復；② 能夠進流質飲食；③ 通暢自行排尿；④ 出院后至少 48 h 內有家屬陪護；⑤ 距成都市中心 1 h 車程或有固定居所等。
1.2 出院指導
患者出院時，由主管醫師和護士共同對患者及家屬進行出院指導，教會患者進行家庭自我護理，熟悉一些基本的家庭護理知識。內容包括：不同日間手術病種個體化出院宣教，相關手術病種口頭的、紙質版及電子版（APP）宣教，內容涵蓋出院后病情變化、傷口觀察、術后用藥、大小便情況、飲食、睡眠、活動及心理等內容[9-10]。國外有研究表明，良好的、系統的術前及術后出院宣教有利于患者術后恢復，減輕患者術后焦慮心理，提高患者對日間手術的滿意度，保障患者醫療質量和安全[11]。
2 出院后管理
日間手術患者出院后并不意味著醫療活動終止，患者出院后仍需在家或者社區繼續康復[12]，促進其生活能力和社會工作能力盡快恢復。日間手術病種均嚴格按照臨床路徑管理，入院、手術及出院均有要求，每個病種出院后管理均有相應醫囑包，包括患者術后專科隨訪內容、飲食、活動、心理等多方面。患者出院前，由隨訪人員將患者居住小區、基本信息、手術方式及術后有無特殊要求等內容，通過隨訪 APP 發送至患者居住小區所在的社區衛生服務中心醫務人員電腦終端，由社區負責患者術后基本隨訪[13]。患者術后隨訪由醫院和社區醫務人員共同完成，相互補充，雙重保障患者術后安全。
2.1 制定隨訪計劃
隨訪計劃包括隨訪時間、隨訪次數、隨訪內容及隨訪形式等。由于日間手術病種較多，不同病種隨訪內容及隨訪頻次等有一定差異。
2.2 術后隨訪
2.2.1 隨訪頻次
根據不同日間手術病種，術后有不同隨訪頻次，日間手術術后患者 1 個月內常規隨訪 3～5 次，特殊情況下患者病情變化則增加隨訪頻次。
2.2.2 隨訪內容
常規隨訪內容：出院后惡心嘔吐、頭痛頭暈、傷口出血感染等并發癥發生情況，以及患者術后飲食、活動、生活及心理能力恢復等。除了共性隨訪內容外，應針對不同病種制定個體化隨訪內容，如日間手術腹腔鏡膽囊切除術后患者，需觀察患者術后有無腹痛、發熱，皮膚鞏膜是否黃染，以及小便顏色等[14]。
2.2.3 隨訪形式
術后隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、社區隨訪及上門訪視、互聯網+（APP、微信公眾號、微博及網絡咨詢等）等。電話隨訪是較常規隨訪方式，可直接與患者溝通，為患者提供及時有效的康復指導，可以早期發現術后并發癥以便及時處理，保障患者出院后醫療安全[15]。電話隨訪不僅可以節約隨訪時間，還可節約患者到醫院就診的時間及經濟成本。特殊情況下，電話隨訪不能準確判斷患者病情變化，需要患者到醫院門診或急診就診處理。日間手術醫院-社區一體化服務模式的建立，把社區的醫務人員納入日間手術術后隨訪體系，是保障患者術后質量安全的重要舉措[16]。我科與全市 47 家社區醫院簽訂雙向轉診協議，社區的全科醫生和護士可以為患者提供社區門診或家庭上門訪視服務，大大解決了術后的安全隱患問題。隨著網絡時代的到來，移動醫療快速發展，新興的互聯網+隨訪形式對日間手術出院后管理有巨大推動作用，常見的有隨訪 APP、微信公眾號、微博及網絡咨詢等。互聯網+的新的隨訪形式，能融合語音、視頻、圖像等多種形式數據，使醫患之間的隨訪溝通不受時間、地點的限制，而且更為靈活、便捷。同時，互聯網+可以及時、準確地收集大量隨訪數據，并進行定期統計，可以對我們隨訪工作進行持續質量改進。患者在病情變化時，可以通過網絡或者 APP 實時上傳圖片或視頻，如傷口是否感染，是否滲血。除了門診或社區隨訪，互聯網+的隨訪模式是對傳統術后隨訪的重要補充，可以多種模式結合，進一步保障日間手術患者術后醫療質量和安全。
2.3 應急預案
日間服務中心醫務人員通過電話隨訪、互聯網+、社區隨訪及上門訪視等多種形式隨訪可以充分了解患者術后心理、生理、社會能力的恢復情況以及并發癥的發生情況。術后隨訪實施醫院-社區雙重管理，若患者出現并發癥，社區醫務人員不能判斷患者病情或病情加重，及時與我科隨訪人員溝通處理，或聯系主刀醫生進行指導，決定患者門診或急診就診，進一步保障患者安全。我院已經建立了完善的日間手術患者術后應急預案，對于所有日間手術出院后患者，術后若出現危急情況，隨訪人員與主刀醫生或各個專科住院總醫師聯系，可通過醫院綠色通道優先收治，以保障患者術后醫療安全。
3 結語
日間手術改變了傳統的住院流程，使得患者在 24 h 內完成住院、手術、出院成為可能，這也促使日間手術管理模式進行變革。日間手術患者術后住院觀察恢復時間較短，更多的是出院后康復。日間手術患者出院評估、出院指導、出院后隨訪以及應急預案等整個管理流程化、規范化，不僅促進了患者術后快速康復、早日回歸社會，也是保障患者術后醫療質量和安全的重要舉措。華西醫院日間手術出院后管理規范的經驗總結，對國內日間手術專業領域發展具有巨大的推動作用，也對全國日間手術相關規范、指南的制定具有重要的借鑒意義。當然，本規范也有一定局限性，需要全國多中心、更大樣本而且使用循證醫學證據等研究方法進一步探討。
日間手術是指患者在入院前完成術前檢查以及麻醉評估，按計劃入院、手術，經過短暫康復于24 h內出院的一種手術模式，但不包括診所內的手術和醫院內的門診手術[1]。2018 年 1 月，原國家衛生和計劃生育委員會“關于進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）的通知（國衛醫發〔2017〕73 號）”明確提出，符合條件的三級醫院應逐步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占比，縮短患者等待住院和手術時間，提高醫療服務效率，醫聯體內基層醫療衛生機構為日間手術患者提供隨訪等后續服務[2]。相對于傳統手術，日間手術具有減少術前等待時間、縮短住院時間、降低患者費用、降低社會保險費用及提高醫院床位周轉率的優勢，但是，日間手術改變了傳統手術管理模式，將以往需要住院幾天的手術縮短在 1 d 內完成，怎樣保障患者出院后的醫療質量與安全引起國內開展日間手術的醫療機構的廣泛關注。
四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）作為國內最早規范化開展日間手術的醫療機構之一，其日間服務中心自 2009 年運行至今，已累計完成日間手術 13 萬余臺，2018 年度日間手術占全院擇期手術的構成比達 25.11%。為進一步保障日間手術患者出院后醫療質量與安全，2012 年 3 月，華西醫院逐步探索并建立日間手術“醫院-社區”一體化延伸服務新模式，與成都市 47 家社區衛生服務中心建立雙向轉診協作網絡，成為全國首家規范化開展日間手術延伸醫療服務模式的醫療機構，從多方面、多角度保障日間手術患者出院后醫療質量與安全，至今已取得良好效果。我院研究顯示日間手術患者延遲出院率為 0.56%[3]；術后惡心嘔吐發生率為 0.51%，尿潴留發生率為 0.09%，術后發熱發生率為 0.14%，出院后 30 d 內非計劃再入院率為 0.49%，無死亡病例，日間手術患者對日間手術的總體滿意度為 98.99%[4]，我院日間手術醫療質量指標均優于國際日間手術協會監測指標標準[5]或在其范圍內。華西醫院日間服務中心結合多年運行管理經驗，制定了“四川大學華西醫院日間手術出院后管理規范”，以期促進國內日間手術規范化發展，并為全國日間手術相關規范指南的制定提供參考。本文對華西醫院日間手術患者出院評估、出院指導、出院后隨訪以及應急預案等整個管理流程進行總結。現報告如下。
1 日間手術出院評估與指導
1.1 出院評估
日間手術整個過程僅僅 1 d，除了融入加速康復外科理念[6-7]促進患者快速康復外，嚴格的出院評估是保障患者出院后醫療質量和安全的重要舉措。Chung 等[8]設計的全身麻醉術后評分表（Postanesthesia Discharge Scoring System，PADS）因簡單易行、便于操作，被世界上多數國家的日間手術中心采用。PADS 評分內容包括 5 個項目：① 基本生命體征；② 活動能力；③ 疼痛；④ 術后惡心和嘔吐；⑤ 切口出血。各單項評分 0～2 分，相加后總分 10 為滿分。只有總分≥9 時，方可準予患者離院。若患者術后有專科并發癥，則需轉入普通病房進一步治療觀察；若患者僅僅有惡心、嘔吐、切口疼痛或頭痛頭暈等輕度術后不良反應，根據病情恢復經評估后患者術后回到家中進行家庭康復，或者轉入社區衛生服務中心進一步治療[3]。
出院時患者應符合相應專科疾病的出院要求，除上述 5 項指標外，還包括以下內容：① 對時間、地點或人物的定向能力恢復；② 能夠進流質飲食；③ 通暢自行排尿；④ 出院后至少 48 h 內有家屬陪護；⑤ 距成都市中心 1 h 車程或有固定居所等。
1.2 出院指導
患者出院時，由主管醫師和護士共同對患者及家屬進行出院指導，教會患者進行家庭自我護理，熟悉一些基本的家庭護理知識。內容包括：不同日間手術病種個體化出院宣教，相關手術病種口頭的、紙質版及電子版（APP）宣教，內容涵蓋出院后病情變化、傷口觀察、術后用藥、大小便情況、飲食、睡眠、活動及心理等內容[9-10]。國外有研究表明，良好的、系統的術前及術后出院宣教有利于患者術后恢復，減輕患者術后焦慮心理，提高患者對日間手術的滿意度，保障患者醫療質量和安全[11]。
2 出院后管理
日間手術患者出院后并不意味著醫療活動終止，患者出院后仍需在家或者社區繼續康復[12]，促進其生活能力和社會工作能力盡快恢復。日間手術病種均嚴格按照臨床路徑管理，入院、手術及出院均有要求，每個病種出院后管理均有相應醫囑包，包括患者術后專科隨訪內容、飲食、活動、心理等多方面。患者出院前，由隨訪人員將患者居住小區、基本信息、手術方式及術后有無特殊要求等內容，通過隨訪 APP 發送至患者居住小區所在的社區衛生服務中心醫務人員電腦終端，由社區負責患者術后基本隨訪[13]。患者術后隨訪由醫院和社區醫務人員共同完成，相互補充，雙重保障患者術后安全。
2.1 制定隨訪計劃
隨訪計劃包括隨訪時間、隨訪次數、隨訪內容及隨訪形式等。由于日間手術病種較多，不同病種隨訪內容及隨訪頻次等有一定差異。
2.2 術后隨訪
2.2.1 隨訪頻次
根據不同日間手術病種，術后有不同隨訪頻次，日間手術術后患者 1 個月內常規隨訪 3～5 次，特殊情況下患者病情變化則增加隨訪頻次。
2.2.2 隨訪內容
常規隨訪內容：出院后惡心嘔吐、頭痛頭暈、傷口出血感染等并發癥發生情況，以及患者術后飲食、活動、生活及心理能力恢復等。除了共性隨訪內容外，應針對不同病種制定個體化隨訪內容，如日間手術腹腔鏡膽囊切除術后患者，需觀察患者術后有無腹痛、發熱，皮膚鞏膜是否黃染，以及小便顏色等[14]。
2.2.3 隨訪形式
術后隨訪形式包括電話隨訪、門診隨訪、社區隨訪及上門訪視、互聯網+（APP、微信公眾號、微博及網絡咨詢等）等。電話隨訪是較常規隨訪方式，可直接與患者溝通，為患者提供及時有效的康復指導，可以早期發現術后并發癥以便及時處理，保障患者出院后醫療安全[15]。電話隨訪不僅可以節約隨訪時間，還可節約患者到醫院就診的時間及經濟成本。特殊情況下，電話隨訪不能準確判斷患者病情變化，需要患者到醫院門診或急診就診處理。日間手術醫院-社區一體化服務模式的建立，把社區的醫務人員納入日間手術術后隨訪體系，是保障患者術后質量安全的重要舉措[16]。我科與全市 47 家社區醫院簽訂雙向轉診協議，社區的全科醫生和護士可以為患者提供社區門診或家庭上門訪視服務，大大解決了術后的安全隱患問題。隨著網絡時代的到來，移動醫療快速發展，新興的互聯網+隨訪形式對日間手術出院后管理有巨大推動作用，常見的有隨訪 APP、微信公眾號、微博及網絡咨詢等。互聯網+的新的隨訪形式，能融合語音、視頻、圖像等多種形式數據，使醫患之間的隨訪溝通不受時間、地點的限制，而且更為靈活、便捷。同時，互聯網+可以及時、準確地收集大量隨訪數據，并進行定期統計，可以對我們隨訪工作進行持續質量改進。患者在病情變化時，可以通過網絡或者 APP 實時上傳圖片或視頻，如傷口是否感染，是否滲血。除了門診或社區隨訪，互聯網+的隨訪模式是對傳統術后隨訪的重要補充，可以多種模式結合，進一步保障日間手術患者術后醫療質量和安全。
2.3 應急預案
日間服務中心醫務人員通過電話隨訪、互聯網+、社區隨訪及上門訪視等多種形式隨訪可以充分了解患者術后心理、生理、社會能力的恢復情況以及并發癥的發生情況。術后隨訪實施醫院-社區雙重管理，若患者出現并發癥，社區醫務人員不能判斷患者病情或病情加重，及時與我科隨訪人員溝通處理，或聯系主刀醫生進行指導，決定患者門診或急診就診，進一步保障患者安全。我院已經建立了完善的日間手術患者術后應急預案，對于所有日間手術出院后患者，術后若出現危急情況，隨訪人員與主刀醫生或各個專科住院總醫師聯系，可通過醫院綠色通道優先收治，以保障患者術后醫療安全。
3 結語
日間手術改變了傳統的住院流程，使得患者在 24 h 內完成住院、手術、出院成為可能，這也促使日間手術管理模式進行變革。日間手術患者術后住院觀察恢復時間較短，更多的是出院后康復。日間手術患者出院評估、出院指導、出院后隨訪以及應急預案等整個管理流程化、規范化，不僅促進了患者術后快速康復、早日回歸社會，也是保障患者術后醫療質量和安全的重要舉措。華西醫院日間手術出院后管理規范的經驗總結，對國內日間手術專業領域發展具有巨大的推動作用，也對全國日間手術相關規范、指南的制定具有重要的借鑒意義。當然，本規范也有一定局限性，需要全國多中心、更大樣本而且使用循證醫學證據等研究方法進一步探討。