日間手術作為一種新型的診療模式，在國外備受推崇。其在中國雖然起步較晚，但由于日間手術模式住院時間短和住院費用較少等優勢，已經在我國部分大型醫院逐漸得到推廣和應用。日間手術管理要求患者從入院、手術至出院全過程在 24 h 以內完成，因此保證日間手術的醫療質量及患者安全成為影響日間手術可持續發展的首要因素。該文對四川大學華西醫院制定的日間手術質量和安全管理規范進行了介紹，以規范和推進日間手術的應用，進一步提高日間手術醫療質量與安全管理的質量。
引用本文： 陳相軍, 宋應寒, 陳敏, 李大江, 曾勇, 苑偉, 馬洪升. 四川大學華西醫院日間手術質量和安全管理規范. 華西醫學, 2019, 34(2): 155-158. doi: 10.7507/1002-0179.201901117 復制
隨著我國經濟水平的提高，人們對自身的健康意識越來越強，對醫療需求的投入也越來越大；另外，由于我國有限的醫療資源和巨大的醫療需求之間的矛盾，“看病難、看病貴、住院難、住院長”的問題尤為突出[1]。日間手術這一新型診療模式具有高效整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等諸多優點[2]，而且可以縮短患者入院前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫療費用等[3-4]，促使越來越多的醫療機構開始嘗試利用。然而日間手術改變傳統的就醫流程，患者在手術前后得到的直接醫療照護相對住院治療要少，其高速運轉帶來的醫療安全方面的隱患日益凸顯[5]。國際上日間手術種類已超過 1 000 種，幾乎涵蓋所有外科科室[6]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間手術也涉及眾多科室，手術安全與質量如何保證及監測評價仍然是醫務管理者需要思考的問題[7]。雖然日間手術已在全國得到大力的推廣，但仍然缺乏一定的管理規范，包括醫療質量與安全[8]。為了實現華西醫院日間手術的可持續發展，保障日間手術的質量和患者的醫療安全，華西醫院醫務部與日間服務中心制定了“華西醫院日間手術質量和安全管理規范”。現對其介紹如下。
1 日間手術醫療質量管理的原則
日間手術醫療質量管理的目的是向患者提供優質的服務，并應考慮以下幾方面原則：① 以患者需求為導向；② 發揮醫院領導的重要作用，包括統籌安排和資源協調；③ 全員參與；④ 重視過程管理；⑤ 質量必須以系統的方法進行管理；⑥ 持續改進；⑦ 基于事實證據的決策。
2 日間手術管理模式和組織架構體系
日間手術在華西醫院有 3 種管理模式：① 集中收治，集中管理（集中式）；② 分散收治，分散管理（分散式）；③ 分散收治，集中管理（綜合式）。集中式管理模式是設立獨立的日間手術中心，中心擁有自己的床位、手術室，有獨立的中心主任、醫生團隊、護士長、護士，主要收治外科手術患者。分散式管理模式是指醫院部分專科（如眼科、小兒外科、泌尿外科等）病房也會單獨留出固定的日間手術病床用于收治專科的日間手術患者，日間手術患者由各科室統一管理。綜合式管理模式是由日間手術中心為各個臨床科室集中預約和隨訪日間手術患者，患者在住院部住院，手術在日間手術室或住院手術室完成。
根據不同的管理模式，醫療機構應成立專門的管理機構（如日間手術管理專業委員會或工作組），建立包括醫務、日間手術中心或病房日間小組、藥學、醫院感染控制、護理、門診、檢驗、病理、外科、醫療保險、信息等專業在內的專業化工作團隊，明確各自職責，做好日間手術管理工作。醫療機構可以根據科室設置及職能劃分，確定日間手術管理的主要負責部門和負責人。
3 日間手術醫療質量安全管理
3.1 嚴格手術病種和術式準入制度，實行臨床路徑管理
實行日間手術，應選擇技術成熟、風險較小的病種和術式進行開展，門診手術/操作不能納入日間手術管理。在患者選擇的指征上應該嚴格把握，并充分評估病情，遵循診療規范制定診療計劃。日間手術均須實行臨床路徑管理，開展的日間手術應有詳細的臨床路徑內容；未開展臨床路徑的病種和術式，不準開展日間手術。
3.2 手術資格準入、分級管理制度
醫療機構制定相應的日間手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，嚴格落實日間手術醫師資質準入制度，按手術權限實施手術。按規定實行審批制度，審批內容有：開展手術級別，手術醫師級別，有無成熟的臨床路徑方案，醫務、麻醉、日間服務中心的意見等，有原始資料記錄。職能部門應定期檢查手術資質準入和分級管理制度落實情況。
3.3 圍手術期管理
加強圍手術期質量控制，重點是術前評估、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度、在院期間應急預案的落實。
術前：查看患者及術前檢查資料，行手術前再評估；由醫療組長/主刀醫師/第一助手向患者及家屬溝通，簽署手術知情同意書、拒收“紅包”協議、特殊耗材使用同意書、組織標本留取同意書、患者委托書，醫療組長/主刀醫師/第一助手完成手術風險評估表、術前核查表、病理檢查申請單及標本條碼等，日間手術中心醫生完成入院病歷書寫工作。醫療組長/主刀醫師/第一助手術前核對手術部位，并完成手術切口標識。
術中：手術室（或病房）建立靜脈通道，必要時備皮。根據術中風險選擇不同策略，外周一般為 16 G 及以上，可酌情建立 1～2 個外周靜脈通道或者同時建立 1 個外周和中心靜脈通道。麻醉后一般不留置導尿。手術操作規范，術式改變等及時告知家屬或委托人。
術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫生向患者家屬說明術中情況、術后可能出現的治療不良反應及注意事項。手術醫生組立即完成手術記錄并打印、簽字存入病歷。注意：手術記錄需如實記錄重要操作步驟。
術后 24 h：手術醫生或日間手術中心醫生查房，了解病情變化，并作出院評估，決定可否出院；檢查切口，必要時更換切口敷料；辦理出院手續時，需要注意傷口檢查、換藥，根據手術及患者情況告知出院后注意事項，出院文書書寫及上級醫師審閱；在患者出院后 24 h 內手術醫生組完成病歷簽字、歸檔。
若患者住院期間出現手術相關并發癥或其他合并癥急性發作，經評估不能出院，隨即啟動在院期間應急預案，聯系主刀醫生及相關科室會診轉入住院部病房或下級醫院住院治療。
醫療機構應建立日間手術圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，保證醫療質量與安全。
3.4 麻醉管理
規范麻醉工作流程，術前麻醉準備充分，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。制定并完善麻醉安全管理制度及工作規范，嚴格落實患者的術前檢查與術后訪視，根據手術類型和患者具體情況進行分類管理，有麻醉意外處理應急預案，規范術后患者復蘇及出手術室標準，提高麻醉安全性。
3.5 病歷管理
加強病歷的監控與管理，提高醫療質量，保障治療安全。明確各級醫師病歷書寫的要求，嚴格遵守病歷書寫相關規定，病歷應體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。日間手術中心負責人組織相關人員，及時檢查、評價、監督、保障病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改。
3.6 抗菌藥物合理使用管理
嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]及其他藥物治療指導原則、指南，規范治療，合理用藥，保障患者安全。
醫療機構應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及醫療機構自行制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范日間手術抗菌藥物應用，特別是術前預防用藥，如需使用，在術前 30 min～1 h 內給藥。一般情況下，術前不超過 1 劑；如果手術時間超過 3 h 或者術中失血量超過 1 500 mL，可追加 1 劑。制定相應的抗菌藥物合理使用檢查方案，臨床藥師通過相關病歷、醫囑的抽查和點評，針對不合格的抗菌藥物使用，要有整改措施和記錄。
3.7 患者搶救和不良事件管理
有危重患者搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；建立并嚴格落實手術術后并發癥等不良事件報告制度，不瞞報和漏報。
開展日間手術的科室應制定本專業的危重患者搶救流程，通過不斷培訓，加強醫務人員急危重患者搶救的能力。發生不良事件，有主動報告醫療不良事件的登記、整改記錄；對有差錯的不良事件進行根因分析、記錄、改進。
3.8 加強出院標準和術后隨訪及術后應急預案管理
醫療機構應加強日間手術患者的出院標準管理，目前出院標準應該包括以下項目：患者生命體征平穩不少于 2 h；認知力、定向力好，有自主的語言和行動能力；無惡心、嘔吐、難以控制的疼痛或術后出血等手術并發癥；患者須由麻醉和手術醫生共同查看、評估后，在沒有手術和麻醉相關風險的情況下，才能出院；通過宣教，患者家屬須有對患者進行相關護理的能力。建立完善的術后隨訪制度，專人專檔管理。可以通過包括短信、電話、微信在內的多種手段，積極、主動對術后出院患者進行隨訪。若患者出院后出現緊急情況，隨即啟動出院后應急預案，積極聯系主刀醫師，指導患者急診科就診，暢通再入院綠色通道，提高醫療質量與安全及患者滿意度。
3.9 管理效果評估
醫療機構應當每季度或每半年開展 1 次日間手術管理效果評估，可利用表單進行回顧性調查。評估主要圍繞：① 管理措施、診療規范的依從性；② 重點管理指標；③ 日間手術中心針對問題的整改情況等。
4 重點管理指標
運營指標：包括日間手術手術室使用率、日間手術開展手術臺次占醫院總手術臺次比、三/四級手術占比、患者取消預訂手術比例、手術當日停臺率、入院前平均等待時間等。
質量控制指標：包括入院前完成評估患者比例、延遲出院患者占比、30 d 患者死亡率、2～31 d 非計劃重返率、24 h 內非計劃再次手術發生率、不良事件發生率（不良事件包括 24 h 內術后出血、難以控制的疼痛、惡心和嘔吐、胃腸道穿孔、發熱、切口裂開、切口感染等）。
5 結語
目前，國家衛生健康委員會數據表明全國有近 400 家醫療機構設置了日間手術中心，其中華西醫院的日間手術量（2015 年）已占擇期手術的 22% 左右，包括普外科、小兒外科、胸外科、泌尿外科、甲狀腺外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科等 10 余個科室[10]。希望通過本管理規范的制定，進一步加強日間手術的質量與安全的管理，同時最大化發揮醫療資源的作用。
隨著我國經濟水平的提高，人們對自身的健康意識越來越強，對醫療需求的投入也越來越大；另外，由于我國有限的醫療資源和巨大的醫療需求之間的矛盾，“看病難、看病貴、住院難、住院長”的問題尤為突出[1]。日間手術這一新型診療模式具有高效整合醫療資源、提高資源使用效率、緩解醫療資源供需矛盾等諸多優點[2]，而且可以縮短患者入院前等待及住院時間，提高床位利用率，降低醫療費用等[3-4]，促使越來越多的醫療機構開始嘗試利用。然而日間手術改變傳統的就醫流程，患者在手術前后得到的直接醫療照護相對住院治療要少，其高速運轉帶來的醫療安全方面的隱患日益凸顯[5]。國際上日間手術種類已超過 1 000 種，幾乎涵蓋所有外科科室[6]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間手術也涉及眾多科室，手術安全與質量如何保證及監測評價仍然是醫務管理者需要思考的問題[7]。雖然日間手術已在全國得到大力的推廣，但仍然缺乏一定的管理規范，包括醫療質量與安全[8]。為了實現華西醫院日間手術的可持續發展，保障日間手術的質量和患者的醫療安全，華西醫院醫務部與日間服務中心制定了“華西醫院日間手術質量和安全管理規范”。現對其介紹如下。
1 日間手術醫療質量管理的原則
日間手術醫療質量管理的目的是向患者提供優質的服務，并應考慮以下幾方面原則：① 以患者需求為導向；② 發揮醫院領導的重要作用，包括統籌安排和資源協調；③ 全員參與；④ 重視過程管理；⑤ 質量必須以系統的方法進行管理；⑥ 持續改進；⑦ 基于事實證據的決策。
2 日間手術管理模式和組織架構體系
日間手術在華西醫院有 3 種管理模式：① 集中收治，集中管理（集中式）；② 分散收治，分散管理（分散式）；③ 分散收治，集中管理（綜合式）。集中式管理模式是設立獨立的日間手術中心，中心擁有自己的床位、手術室，有獨立的中心主任、醫生團隊、護士長、護士，主要收治外科手術患者。分散式管理模式是指醫院部分專科（如眼科、小兒外科、泌尿外科等）病房也會單獨留出固定的日間手術病床用于收治專科的日間手術患者，日間手術患者由各科室統一管理。綜合式管理模式是由日間手術中心為各個臨床科室集中預約和隨訪日間手術患者，患者在住院部住院，手術在日間手術室或住院手術室完成。
根據不同的管理模式，醫療機構應成立專門的管理機構（如日間手術管理專業委員會或工作組），建立包括醫務、日間手術中心或病房日間小組、藥學、醫院感染控制、護理、門診、檢驗、病理、外科、醫療保險、信息等專業在內的專業化工作團隊，明確各自職責，做好日間手術管理工作。醫療機構可以根據科室設置及職能劃分，確定日間手術管理的主要負責部門和負責人。
3 日間手術醫療質量安全管理
3.1 嚴格手術病種和術式準入制度，實行臨床路徑管理
實行日間手術，應選擇技術成熟、風險較小的病種和術式進行開展，門診手術/操作不能納入日間手術管理。在患者選擇的指征上應該嚴格把握，并充分評估病情，遵循診療規范制定診療計劃。日間手術均須實行臨床路徑管理，開展的日間手術應有詳細的臨床路徑內容；未開展臨床路徑的病種和術式，不準開展日間手術。
3.2 手術資格準入、分級管理制度
醫療機構制定相應的日間手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，嚴格落實日間手術醫師資質準入制度，按手術權限實施手術。按規定實行審批制度，審批內容有：開展手術級別，手術醫師級別，有無成熟的臨床路徑方案，醫務、麻醉、日間服務中心的意見等，有原始資料記錄。職能部門應定期檢查手術資質準入和分級管理制度落實情況。
3.3 圍手術期管理
加強圍手術期質量控制，重點是術前評估、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度、在院期間應急預案的落實。
術前：查看患者及術前檢查資料，行手術前再評估；由醫療組長/主刀醫師/第一助手向患者及家屬溝通，簽署手術知情同意書、拒收“紅包”協議、特殊耗材使用同意書、組織標本留取同意書、患者委托書，醫療組長/主刀醫師/第一助手完成手術風險評估表、術前核查表、病理檢查申請單及標本條碼等，日間手術中心醫生完成入院病歷書寫工作。醫療組長/主刀醫師/第一助手術前核對手術部位，并完成手術切口標識。
術中：手術室（或病房）建立靜脈通道，必要時備皮。根據術中風險選擇不同策略，外周一般為 16 G 及以上，可酌情建立 1～2 個外周靜脈通道或者同時建立 1 個外周和中心靜脈通道。麻醉后一般不留置導尿。手術操作規范，術式改變等及時告知家屬或委托人。
術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。手術醫生向患者家屬說明術中情況、術后可能出現的治療不良反應及注意事項。手術醫生組立即完成手術記錄并打印、簽字存入病歷。注意：手術記錄需如實記錄重要操作步驟。
術后 24 h：手術醫生或日間手術中心醫生查房，了解病情變化，并作出院評估，決定可否出院；檢查切口，必要時更換切口敷料；辦理出院手續時，需要注意傷口檢查、換藥，根據手術及患者情況告知出院后注意事項，出院文書書寫及上級醫師審閱；在患者出院后 24 h 內手術醫生組完成病歷簽字、歸檔。
若患者住院期間出現手術相關并發癥或其他合并癥急性發作，經評估不能出院，隨即啟動在院期間應急預案，聯系主刀醫生及相關科室會診轉入住院部病房或下級醫院住院治療。
醫療機構應建立日間手術圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，保證醫療質量與安全。
3.4 麻醉管理
規范麻醉工作流程，術前麻醉準備充分，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。制定并完善麻醉安全管理制度及工作規范，嚴格落實患者的術前檢查與術后訪視，根據手術類型和患者具體情況進行分類管理，有麻醉意外處理應急預案，規范術后患者復蘇及出手術室標準，提高麻醉安全性。
3.5 病歷管理
加強病歷的監控與管理，提高醫療質量，保障治療安全。明確各級醫師病歷書寫的要求，嚴格遵守病歷書寫相關規定，病歷應體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。日間手術中心負責人組織相關人員，及時檢查、評價、監督、保障病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改。
3.6 抗菌藥物合理使用管理
嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]及其他藥物治療指導原則、指南，規范治療，合理用藥，保障患者安全。
醫療機構應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及醫療機構自行制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范日間手術抗菌藥物應用，特別是術前預防用藥，如需使用，在術前 30 min～1 h 內給藥。一般情況下，術前不超過 1 劑；如果手術時間超過 3 h 或者術中失血量超過 1 500 mL，可追加 1 劑。制定相應的抗菌藥物合理使用檢查方案，臨床藥師通過相關病歷、醫囑的抽查和點評，針對不合格的抗菌藥物使用，要有整改措施和記錄。
3.7 患者搶救和不良事件管理
有危重患者搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；建立并嚴格落實手術術后并發癥等不良事件報告制度，不瞞報和漏報。
開展日間手術的科室應制定本專業的危重患者搶救流程，通過不斷培訓，加強醫務人員急危重患者搶救的能力。發生不良事件，有主動報告醫療不良事件的登記、整改記錄；對有差錯的不良事件進行根因分析、記錄、改進。
3.8 加強出院標準和術后隨訪及術后應急預案管理
醫療機構應加強日間手術患者的出院標準管理，目前出院標準應該包括以下項目：患者生命體征平穩不少于 2 h；認知力、定向力好，有自主的語言和行動能力；無惡心、嘔吐、難以控制的疼痛或術后出血等手術并發癥；患者須由麻醉和手術醫生共同查看、評估后，在沒有手術和麻醉相關風險的情況下，才能出院；通過宣教，患者家屬須有對患者進行相關護理的能力。建立完善的術后隨訪制度，專人專檔管理。可以通過包括短信、電話、微信在內的多種手段，積極、主動對術后出院患者進行隨訪。若患者出院后出現緊急情況，隨即啟動出院后應急預案，積極聯系主刀醫師，指導患者急診科就診，暢通再入院綠色通道，提高醫療質量與安全及患者滿意度。
3.9 管理效果評估
醫療機構應當每季度或每半年開展 1 次日間手術管理效果評估，可利用表單進行回顧性調查。評估主要圍繞：① 管理措施、診療規范的依從性；② 重點管理指標；③ 日間手術中心針對問題的整改情況等。
4 重點管理指標
運營指標：包括日間手術手術室使用率、日間手術開展手術臺次占醫院總手術臺次比、三/四級手術占比、患者取消預訂手術比例、手術當日停臺率、入院前平均等待時間等。
質量控制指標：包括入院前完成評估患者比例、延遲出院患者占比、30 d 患者死亡率、2～31 d 非計劃重返率、24 h 內非計劃再次手術發生率、不良事件發生率（不良事件包括 24 h 內術后出血、難以控制的疼痛、惡心和嘔吐、胃腸道穿孔、發熱、切口裂開、切口感染等）。
5 結語
目前，國家衛生健康委員會數據表明全國有近 400 家醫療機構設置了日間手術中心，其中華西醫院的日間手術量（2015 年）已占擇期手術的 22% 左右，包括普外科、小兒外科、胸外科、泌尿外科、甲狀腺外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科等 10 余個科室[10]。希望通過本管理規范的制定，進一步加強日間手術的質量與安全的管理，同時最大化發揮醫療資源的作用。