日間手術作為國際、國內備受關注的醫療服務模式，在創新性及為醫院管理帶來實際效益等方面，均越來越多地受到醫院管理者的重視。但從標準化管理的角度而言，其尚缺乏一定的指導規范。該文對四川大學華西醫院日間手術臨床路徑管理總體規范進行介紹，從管理基本模式、相對標準化臨床路徑服務資料包的制定、實施要點、術后管理要點等方面作規范性論述，以期為后續研究提供參考依據，并期望提供一定的標準模式為臨床路徑管理實踐提供借鑒和參考。
引用本文： 張磊, 王小成, 趙曉燕, 劉洋, 陳敏, 馬洪升, 苑偉, 李大江. 四川大學華西醫院日間手術臨床路徑管理基本規范. 華西醫學, 2019, 34(2): 150-154. doi: 10.7507/1002-0179.201901103 復制
日間手術起源于歐美發達國家，在英國被定義為因計劃的程序和手術入院并在同一日歷日以內的時間段完成手術、術后管理和出院的一種患者管理模式[1]。而在國內，日間手術定義通常是指患者在 1 d（24 h） 內入、出院完成的手術或操作[2-3]。臨床路徑是由臨床醫師、護士和醫技、管理等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的一般診療流程，整合流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范。日間手術的病種和患者，是最為適合開展臨床路徑的領域之一；日間手術本身對診斷、治療及患者分類等提出了明確要求，保障了這些病種及患者后續處置的相對標準化，易于減少變異[4]。
臨床路徑為日間手術開展提供流程要點及技術規范，同時為日間手術的患者管理提供相對標準化的管理依據。制定日間手術臨床路徑最主要的目的是為相關流程程序的同質化和標準化提供合理恰當的技術支撐。目前國內尚無相關管理和技術規范，鑒于病種/術式及臨床收治患者的多樣性客觀存在，臨床路徑的制定在現階段需結合日間平臺實際及臨床專科需求不斷探索優化，在統一規范基礎上再構建特色。為促進形成適用性廣且相對合理的標準，我們參考英國日間手術相關流程規范和管理技術指南[5]，并結合四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間服務中心實際經驗，初步梳理構建華西醫院日間手術臨床路徑管理基本規范，以期為促進日間手術臨床路徑管理規范化和患者管理的標準化提供參考借鑒。
1 日間手術臨床路徑管理基本模式
日間手術臨床路徑實施小組設置在日間手術中心，由臨床專科手術醫生及日間服務中心醫護人員共同組成，在醫院臨床路徑管理委員會和指導專家組的指導幫助下，開展具體臨床路徑的評估、入徑、記錄與分析工作。指導專家組日常工作設置在職能部門（醫務部），并由專人作為指導專家代表，對日間手術中心臨床路徑實施小組的臨床路徑管理工作進行常規協調和協助工作。目前日間服務中心所有日間手術需建立臨床路徑配套支撐。對中心日間手術有特殊興趣的臨床負責人或臨床專科醫療組長聯系職能部門，按照華西醫院日間服務中心相對標準化日間手術臨床路徑資料包及流程規范要求完善相關評估（圖 1）。職能部門協調對醫院信息系統（hospital information system，HIS）軟件設置進行維護并組織開展臨床路徑評價工作；協調要點修訂及促進結果運用；對臨床路徑管理過程中基礎數據進行統計與匯總，為日間服務中心加強內部管理提供基礎數據支撐。
圖1
日間手術臨床路徑評估申請及 HIS 系統設置維護基本流程
日間服務中心應建立各臨床路徑實施小組，并在職能部門支撐下加強臨床路徑相關操作培訓，收集反饋臨床路徑相關的問題，并須在各臨床路徑實施小組內，經由專科手術醫生知曉討論后，將具體問題提交職能部門協調優化。特殊問題經由臨床路徑指導專家組提交管理委員會進一步審核評估。為保障日間手術臨床路徑充分反映臨床診療實際情況，為臨床診療實踐提供有參考價值的技術指導，日間手術臨床路徑應按需定期修訂。日間手術臨床路徑修訂的基本要求和基本流程見圖 2。
圖2
日間手術臨床路徑修訂基本流程
2 日間手術臨床路徑的選擇和制定
2.1 日間手術及臨床路徑的選擇基本原則
醫療機構可參考國家衛生健康委員會印發的臨床路徑文本，遵循循證醫學原則，根據相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合地方實際、具有可操作性的本地化臨床路徑[6]。當前模式下，臨床路徑制定的主題或對象（病種/術式），和基于診斷意義的病種并不是一一對應的關系。例如華西醫院開展較成熟的腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）相關臨床路徑，涉及的基于國際疾病診斷編碼（國際疾病分類第 10 版）診斷意義病種主要是：膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇沉著癥及其他膽囊良性病變等。日間手術臨床路徑要選擇適合開展日間手術的病種/術式，隨著日間手術相關麻醉技術、手術技術及管理水平的提升，雖然按照當前國際上的指南，日間手術的絕對禁忌證較少[7]，但診斷治療方案明確、技術成熟、疾病診療過程中變異較少的手術，仍然是開展日間手術和臨床路徑的重點。目前越來越多的擇期手術將根據患者實際情況，逐漸開發發展出日間手術模式。
2.2 相對標準化臨床路徑資料包的規范制定
華西模式日間手術臨床路徑包括日間手術相對標準化臨床路徑服務包（日間手術資料包），形成一整套適度規范、相對標準化的日間手術參考標準，見表 1。
表1
華西醫院相對標準化臨床路徑服務包（日間手術資料包）簡介
2.3 日間臨床路徑的術后管理要點
隨病種/術式的不同，要點的梳理和規范的形成須結合臨床實踐不斷總結改進，以為當前階段臨床診療和患者康復的最佳實踐提供依據和技術指南。以 LC 日間手術為例，患者出院評估標準及應急預案、術后隨訪記錄單可參考如下一些要點：① LC 日間手術患者術后出院評估標準：A. 血壓和脈搏、活動能力評分、惡心嘔吐、出血、疼痛管理評估等達 9 分以上；B. 協調有成年家屬陪同出院。② 術后護理管理：A. 密切觀察病情變化，術后床旁心電監護、低流量氧氣吸入持續 6 h，每 2 小時記錄 1 次生命體征、腹部體征、傷口滲出、血漿引流情況，6 h 以后按每 6 小時 1 次記錄；B. 術后 2 h 口服膳食科提供的 200 mL 營養液，術后 4 h 口服 200 mL 營養液，飲食由清淡飲食到普通飲食逐漸過渡；C. 落實健康宣教：教會患者和家屬回家后觀察病情變化，如出現劇烈惡心嘔吐、體溫>38.5℃ 伴明顯乏力、黃疸、腹痛、傷口周圍紅腫熱痛、小便呈醬油色等情況，均撥打中心隨訪電話。③ 出現并發癥處理：A. 住院期間出現術中開腹、膽總管結石、胰腺炎、膽漏等并發癥時退出臨床路徑，積極處理病情變化，轉手術醫生所在科室；B. 患者回家后出現出血、膽漏、胰腺炎等并發癥，立即撥打中心隨訪電話，可入日間手術患者綠色通道。④ 隨訪管理要求：A. 醫護相結合一體化隨訪團隊；B. 出院后前 3 d 每天隨訪，隨訪內容包括惡心嘔吐情況、傷口滲出情況、腹痛評分、腹脹、黃疸、肛門排氣排便情況、生活自理能力等內容；C. 出院后 28 d 患者完全康復后，再次隨訪住院期間滿意度和生活自理能力情況。
3 日間手術臨床路徑的實施要點
3.1 患者選擇
擬開展日間手術的患者應先在門診完善相關術前檢查，并進行術前評估（包括麻醉評估）。滿足：① 診斷明確；② 沒有嚴重的合并癥、并發癥；③ 預期能夠按臨床路徑設計完成診療項目，并符合具體病種/術式對應的臨床路徑準入標準的其他情況。
3.2 退出標準
進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：① 患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的；② 患者因個人原因無法繼續實施的；③ 對入院第一診斷進行修正的；④ 因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的；⑤ 其他嚴重影響臨床路徑實施的。
3.3 一般流程
日間服務中心臨床路徑的實施需要護理以及對日間手術有特殊興趣的臨床負責人在統一規范指導下加強協作。有效的術前準備（包括患者的選擇和評估），以及成熟的麻醉和手術技術，日間手術術前、術中、術后外科快速康復理念的融入[8-9]，麻醉及疼痛管理[10-11]，臨床路徑協議驅動，護士主導的出院等均是實施流程的基礎（圖 3）。
圖3
日間平臺日間手術臨床路徑實施總體/一般流程
4 日間平臺的信息化支撐
國家《醫療機構臨床路徑管理指導原則》鼓勵醫療機構通過信息化開展臨床路徑管理工作[6]。開展臨床路徑信息化管理的醫療機構，應當將臨床路徑有關文本嵌入信息系統引用。在可能的情況下，盡量提升相關信息化支撐，減輕臨床科室和管理部門相關人員工作負擔，提高工作效率。關于信息化相結合，參考華西醫院日間平臺相關 HIS 業務系統，提出一些初步的方向，僅供參考：① 需建立嵌入文本的電子表單系統，并方便修改維護；② 業務流程上盡量簡化臨床醫生操作（不太增加臨床工作量基礎上優化系統功能）；③ 基本數據獲取功能，優化數據獲取和統計規則；④ 探索變異數據記錄上報或分析系統。未來基于數據挖掘甚至人工智能應用的醫囑、費用分析技術將會是一個核心功能。
5 臨床路徑的監督與評價
現階段臨床路徑的考核指標和形式不應一成不變，而應結合醫院實際情況不斷調整優化。目前華西醫院日間手術相關臨床路徑能夠監控的主要數據和指標包括：日間手術入徑率（基于日間平臺出院患者統計口徑）、完成率（基于入徑人數統計口徑）、日間手術臨床路徑（非單獨病種/術式），以及基于臨床路徑的患者出院基本數據等。目前華西醫院通過持續加強臨床路徑管理，日間平臺入徑率達 100%，每個月退出率在 2% 以下。醫療機構應當通過信息化，對臨床路徑管理有關數據進行統計、分析，為提高醫療管理質量和水平提供依據。
6 結語
按照國內外日間手術的要求，日間手術醫療服務模式需在 24 h 內完成入院、手術操作和出院，需要臨床路徑的配套支持。術前有效準備對于日間手術流程的成功實施是必不可少的。手術醫生資質也非常重要，其必須具備足夠的經驗，且既往實施的手術術中并發癥發生率低等。
日間手術成功實施需要完善的手術及麻醉技術支撐。麻醉技術的目標還應包括最大化促進術后恢復，并盡量減少術后不適（疼痛、惡心、嘔吐等）[12]。明確的日間手術臨床路徑、明確患者的術前信息和術后恢復指導及出院后隨訪的要點均促進日間手術的標準化、規范化管理。由臨床路徑協議驅動并由護士主導的術后宣教、術后護理和出院程序最終促進了對普通日間手術患者的高效優質服務。
日間手術是當前最適合開展臨床路徑的領域，對于促進基于病種的標準化管理具有最佳的實踐意義。我們結合華西醫院日間手術管理模式，對日間手術臨床路徑管理的基本模式、日間臨床路徑選擇制定、日間術后管理要點、患者選擇、退出標準與一般流程等方面嘗試作規范性論述，旨在為日間手術病種標準化管理建設提供一定的參考依據。
日間手術起源于歐美發達國家，在英國被定義為因計劃的程序和手術入院并在同一日歷日以內的時間段完成手術、術后管理和出院的一種患者管理模式[1]。而在國內，日間手術定義通常是指患者在 1 d（24 h） 內入、出院完成的手術或操作[2-3]。臨床路徑是由臨床醫師、護士和醫技、管理等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的一般診療流程，整合流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范。日間手術的病種和患者，是最為適合開展臨床路徑的領域之一；日間手術本身對診斷、治療及患者分類等提出了明確要求，保障了這些病種及患者后續處置的相對標準化，易于減少變異[4]。
臨床路徑為日間手術開展提供流程要點及技術規范，同時為日間手術的患者管理提供相對標準化的管理依據。制定日間手術臨床路徑最主要的目的是為相關流程程序的同質化和標準化提供合理恰當的技術支撐。目前國內尚無相關管理和技術規范，鑒于病種/術式及臨床收治患者的多樣性客觀存在，臨床路徑的制定在現階段需結合日間平臺實際及臨床專科需求不斷探索優化，在統一規范基礎上再構建特色。為促進形成適用性廣且相對合理的標準，我們參考英國日間手術相關流程規范和管理技術指南[5]，并結合四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）日間服務中心實際經驗，初步梳理構建華西醫院日間手術臨床路徑管理基本規范，以期為促進日間手術臨床路徑管理規范化和患者管理的標準化提供參考借鑒。
1 日間手術臨床路徑管理基本模式
日間手術臨床路徑實施小組設置在日間手術中心，由臨床專科手術醫生及日間服務中心醫護人員共同組成，在醫院臨床路徑管理委員會和指導專家組的指導幫助下，開展具體臨床路徑的評估、入徑、記錄與分析工作。指導專家組日常工作設置在職能部門（醫務部），并由專人作為指導專家代表，對日間手術中心臨床路徑實施小組的臨床路徑管理工作進行常規協調和協助工作。目前日間服務中心所有日間手術需建立臨床路徑配套支撐。對中心日間手術有特殊興趣的臨床負責人或臨床專科醫療組長聯系職能部門，按照華西醫院日間服務中心相對標準化日間手術臨床路徑資料包及流程規范要求完善相關評估（圖 1）。職能部門協調對醫院信息系統（hospital information system，HIS）軟件設置進行維護并組織開展臨床路徑評價工作；協調要點修訂及促進結果運用；對臨床路徑管理過程中基礎數據進行統計與匯總，為日間服務中心加強內部管理提供基礎數據支撐。
圖1
日間手術臨床路徑評估申請及 HIS 系統設置維護基本流程
日間服務中心應建立各臨床路徑實施小組，并在職能部門支撐下加強臨床路徑相關操作培訓，收集反饋臨床路徑相關的問題，并須在各臨床路徑實施小組內，經由專科手術醫生知曉討論后，將具體問題提交職能部門協調優化。特殊問題經由臨床路徑指導專家組提交管理委員會進一步審核評估。為保障日間手術臨床路徑充分反映臨床診療實際情況，為臨床診療實踐提供有參考價值的技術指導，日間手術臨床路徑應按需定期修訂。日間手術臨床路徑修訂的基本要求和基本流程見圖 2。
圖2
日間手術臨床路徑修訂基本流程
2 日間手術臨床路徑的選擇和制定
2.1 日間手術及臨床路徑的選擇基本原則
醫療機構可參考國家衛生健康委員會印發的臨床路徑文本，遵循循證醫學原則，根據相關專業學會和臨床標準組織制定的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄等對其進行細化完善，形成符合地方實際、具有可操作性的本地化臨床路徑[6]。當前模式下，臨床路徑制定的主題或對象（病種/術式），和基于診斷意義的病種并不是一一對應的關系。例如華西醫院開展較成熟的腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）相關臨床路徑，涉及的基于國際疾病診斷編碼（國際疾病分類第 10 版）診斷意義病種主要是：膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇沉著癥及其他膽囊良性病變等。日間手術臨床路徑要選擇適合開展日間手術的病種/術式，隨著日間手術相關麻醉技術、手術技術及管理水平的提升，雖然按照當前國際上的指南，日間手術的絕對禁忌證較少[7]，但診斷治療方案明確、技術成熟、疾病診療過程中變異較少的手術，仍然是開展日間手術和臨床路徑的重點。目前越來越多的擇期手術將根據患者實際情況，逐漸開發發展出日間手術模式。
2.2 相對標準化臨床路徑資料包的規范制定
華西模式日間手術臨床路徑包括日間手術相對標準化臨床路徑服務包（日間手術資料包），形成一整套適度規范、相對標準化的日間手術參考標準，見表 1。
表1
華西醫院相對標準化臨床路徑服務包（日間手術資料包）簡介
2.3 日間臨床路徑的術后管理要點
隨病種/術式的不同，要點的梳理和規范的形成須結合臨床實踐不斷總結改進，以為當前階段臨床診療和患者康復的最佳實踐提供依據和技術指南。以 LC 日間手術為例，患者出院評估標準及應急預案、術后隨訪記錄單可參考如下一些要點：① LC 日間手術患者術后出院評估標準：A. 血壓和脈搏、活動能力評分、惡心嘔吐、出血、疼痛管理評估等達 9 分以上；B. 協調有成年家屬陪同出院。② 術后護理管理：A. 密切觀察病情變化，術后床旁心電監護、低流量氧氣吸入持續 6 h，每 2 小時記錄 1 次生命體征、腹部體征、傷口滲出、血漿引流情況，6 h 以后按每 6 小時 1 次記錄；B. 術后 2 h 口服膳食科提供的 200 mL 營養液，術后 4 h 口服 200 mL 營養液，飲食由清淡飲食到普通飲食逐漸過渡；C. 落實健康宣教：教會患者和家屬回家后觀察病情變化，如出現劇烈惡心嘔吐、體溫>38.5℃ 伴明顯乏力、黃疸、腹痛、傷口周圍紅腫熱痛、小便呈醬油色等情況，均撥打中心隨訪電話。③ 出現并發癥處理：A. 住院期間出現術中開腹、膽總管結石、胰腺炎、膽漏等并發癥時退出臨床路徑，積極處理病情變化，轉手術醫生所在科室；B. 患者回家后出現出血、膽漏、胰腺炎等并發癥，立即撥打中心隨訪電話，可入日間手術患者綠色通道。④ 隨訪管理要求：A. 醫護相結合一體化隨訪團隊；B. 出院后前 3 d 每天隨訪，隨訪內容包括惡心嘔吐情況、傷口滲出情況、腹痛評分、腹脹、黃疸、肛門排氣排便情況、生活自理能力等內容；C. 出院后 28 d 患者完全康復后，再次隨訪住院期間滿意度和生活自理能力情況。
3 日間手術臨床路徑的實施要點
3.1 患者選擇
擬開展日間手術的患者應先在門診完善相關術前檢查，并進行術前評估（包括麻醉評估）。滿足：① 診斷明確；② 沒有嚴重的合并癥、并發癥；③ 預期能夠按臨床路徑設計完成診療項目，并符合具體病種/術式對應的臨床路徑準入標準的其他情況。
3.2 退出標準
進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：① 患者出現嚴重并發癥，需改變原治療方案的；② 患者因個人原因無法繼續實施的；③ 對入院第一診斷進行修正的；④ 因合并癥或檢查發現其他疾病，需轉科治療的；⑤ 其他嚴重影響臨床路徑實施的。
3.3 一般流程
日間服務中心臨床路徑的實施需要護理以及對日間手術有特殊興趣的臨床負責人在統一規范指導下加強協作。有效的術前準備（包括患者的選擇和評估），以及成熟的麻醉和手術技術，日間手術術前、術中、術后外科快速康復理念的融入[8-9]，麻醉及疼痛管理[10-11]，臨床路徑協議驅動，護士主導的出院等均是實施流程的基礎（圖 3）。
圖3
日間平臺日間手術臨床路徑實施總體/一般流程
4 日間平臺的信息化支撐
國家《醫療機構臨床路徑管理指導原則》鼓勵醫療機構通過信息化開展臨床路徑管理工作[6]。開展臨床路徑信息化管理的醫療機構，應當將臨床路徑有關文本嵌入信息系統引用。在可能的情況下，盡量提升相關信息化支撐，減輕臨床科室和管理部門相關人員工作負擔，提高工作效率。關于信息化相結合，參考華西醫院日間平臺相關 HIS 業務系統，提出一些初步的方向，僅供參考：① 需建立嵌入文本的電子表單系統，并方便修改維護；② 業務流程上盡量簡化臨床醫生操作（不太增加臨床工作量基礎上優化系統功能）；③ 基本數據獲取功能，優化數據獲取和統計規則；④ 探索變異數據記錄上報或分析系統。未來基于數據挖掘甚至人工智能應用的醫囑、費用分析技術將會是一個核心功能。
5 臨床路徑的監督與評價
現階段臨床路徑的考核指標和形式不應一成不變，而應結合醫院實際情況不斷調整優化。目前華西醫院日間手術相關臨床路徑能夠監控的主要數據和指標包括：日間手術入徑率（基于日間平臺出院患者統計口徑）、完成率（基于入徑人數統計口徑）、日間手術臨床路徑（非單獨病種/術式），以及基于臨床路徑的患者出院基本數據等。目前華西醫院通過持續加強臨床路徑管理，日間平臺入徑率達 100%，每個月退出率在 2% 以下。醫療機構應當通過信息化，對臨床路徑管理有關數據進行統計、分析，為提高醫療管理質量和水平提供依據。
6 結語
按照國內外日間手術的要求，日間手術醫療服務模式需在 24 h 內完成入院、手術操作和出院，需要臨床路徑的配套支持。術前有效準備對于日間手術流程的成功實施是必不可少的。手術醫生資質也非常重要，其必須具備足夠的經驗，且既往實施的手術術中并發癥發生率低等。
日間手術成功實施需要完善的手術及麻醉技術支撐。麻醉技術的目標還應包括最大化促進術后恢復，并盡量減少術后不適（疼痛、惡心、嘔吐等）[12]。明確的日間手術臨床路徑、明確患者的術前信息和術后恢復指導及出院后隨訪的要點均促進日間手術的標準化、規范化管理。由臨床路徑協議驅動并由護士主導的術后宣教、術后護理和出院程序最終促進了對普通日間手術患者的高效優質服務。
日間手術是當前最適合開展臨床路徑的領域，對于促進基于病種的標準化管理具有最佳的實踐意義。我們結合華西醫院日間手術管理模式，對日間手術臨床路徑管理的基本模式、日間臨床路徑選擇制定、日間術后管理要點、患者選擇、退出標準與一般流程等方面嘗試作規范性論述，旨在為日間手術病種標準化管理建設提供一定的參考依據。
