日間手術模式的推廣，改變了傳統住院手術流程，并對醫療質量管理者提出了更高的要求。因此醫療機構需要有與其配套的醫療文書記錄、管理規范。四川大學華西醫院醫務部、日間服務中心不斷研究、探索適合日間手術模式診療特點的病歷書寫基本規范，以保證醫療質量、簡化醫療文書的書寫工作。四川大學華西醫院日間手術病歷書寫的新規范不僅滿足病歷書寫的基本要求，還進一步規定病歷的內容細節，增加病歷考核的評分細則等；而且，新的規范積極探索日間手術病歷質量的管理模式，例如，通過院科兩級管理模式，設置病歷質量監控員崗位，調動臨床科室、日間服務中心的工作積極性，來規范醫務人員病歷書寫行為，從而保證病歷質量。
引用本文： 帥冰星, 李志超, 張曉蓉, 汪勇, 馬洪升, 戴燕, 陳敏, 李大江. 四川大學華西醫院規范日間手術病歷書寫的探索與實踐. 華西醫學, 2019, 34(2): 145-149. doi: 10.7507/1002-0179.201901115 復制
日間手術是一種按計劃住院、手術、短暫的康復，并于 24 h 內出院的手術模式[1]，最早由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll[2] 在 1909 年報道。國家衛生健康委員會于 2018 年 10 月發布的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）考核指標》中醫療機構考核包括了日間手術開展率、日間手術病種庫[3]。作為一種全新的擇期手術模式，日間手術本質上屬于住院醫療服務的范疇[4]，需要按照國家規定，完成病歷書寫。截至目前，國家頒布的《病歷書寫基本規范》[4]已實施 9 年，但國家層面尚缺乏統一的日間手術病歷書寫標準[5]。四川大學華西醫院日間服務中心于 2009 年成立，隨著科室發展，就診患者數量急速增加。實踐發現，四川大學華西醫院和國內其他醫院存在同樣的問題[6-7]：原衛生部 2010 版《病歷書寫基本規范》不能適應日間手術模式的工作開展。2018 年《醫療糾紛預防和處理條例》頒布，將既往病歷資料內容“部分復印”修訂為“全部資料可復印”[8]，這對醫療機構的病歷質量提出了更高要求。因此，四川大學華西醫院醫務部和日間服務中心根據日間手術的特點對病歷書寫基本規范進一步優化和補充，制定了《華西醫院日間手術病歷書寫規范》，以規范和指導日間手術的開展。
1 日間手術病歷基本要求
病歷不僅是醫療、教學、科研和信息管理的重要資料，也是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接憑證和依據，以及處理醫療糾紛和醫療事故最重要的法律依據[9]。通過病歷資料分析可以客觀地反映出醫療質量、技術水平、醫德醫風、醫院管理水平[10]。為加強質量管理，除嚴格按照《病歷書寫基本規范》的基本要求執行外，四川大學華西醫院日間病歷基本要求新增以下管理規定：病歷內容一定要客觀、準確、真實、可靠，在診療活動中不能重治療、輕病歷，不能只做不記，醫務人員應當有舉證責任意識。病歷記錄內容前后要一致，不得采用涂、粘、畫圈或刮除等方法掩蓋或除去原來字跡。日間手術病歷需由手術醫師和日間手術病房醫師共同完成，主刀醫師負責簽署手術同意書及其他圍手術期醫療文書，應在患者出院后 72 h 內到日間手術病房檢查、審核病歷，并對病歷質量負責；日間手術中心的醫務人員負責書寫其余文書、整理病歷。病歷歸檔前，病歷質量監控員應檢查病歷有無缺失和遺漏，以保證病歷質量。紙質病歷一經確認歸檔后，任何人不得因各種原因私自篡改該病歷（紙質和電子系統），以保證該病歷內容的一致性。如需修改應按醫療機構管理程序進行。需要注意的是，日間手術的開展嚴格按照臨床路徑執行，因此臨床路徑文書記錄也可納入日間手術病歷管理[4]。
2 日間手術病歷書寫內容及要求
日間手術病歷包括：病案首頁、24 h 內入出院記錄、病程記錄、出院證明書、輔助檢查報告單、醫囑單、授權委托書、手術同意書、手術記錄單、手術安全核查記錄、手術風險評估表、手術清點記錄、麻醉同意書、麻醉記錄單、住院患者知情同意書、離院責任書、體溫單、護理相關記錄、出院評估表，必要時可包含抗菌藥物使用記錄表、臨床路徑等。
2.1 24 h 內入出院記錄
24 h 內入出院記錄應結合臨床路徑，于患者入院后 24 h 內完成。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、住宿、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、患方確認病史、醫師簽名等。日間手術患者住院時間≤24 h，可以書寫《24 小時內出入院記錄》，不再寫《入院記錄》和《出院記錄》。新增加患方確認病史。患者入院前本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況由患方提供，因此患方需在《24 小時內出入院記錄》“患方簽名”處簽名。如病史敘述者是患者本人，則由患者確認病史；如病史敘述者是患者家屬或代理人，則由其家屬或代理人確認病史。
患方病史確認前，日間手術病房醫師需完成 24 h 內入出院記錄，并將書寫的內容告知患方，以便患方簽名。如患方不愿簽名，病房主管醫師應做好解釋說服工作，確保此項事宜的落實。患方確認病史以后，如患方在住院過程中要求更改病史，可提供書面說明并簽名后，醫師修改病歷，患方重新確認病史，病房保存書面說明。患方出院后要求更改病史，告知患方已確認病史，可以拒絕其要求。
2.2 病程記錄
患者病情穩定，可不寫病程記錄。如患者出現臨床路徑以外的變化（如搶救、停手術、轉入專科病房等），需及時記錄。患者因病情變化，出現需轉入專科病房住院治療等情況，需退出臨床路徑，并按照《病歷書寫基本規范》[5]中住院病歷要求書寫病歷。
2.3 簽名的若干規定
簽名是日間手術病房醫務工作者對自己書寫文書確認和負責的唯一方法。日間手術病歷的各類人員手寫簽名是判斷患者住院期間醫務工作人員工作記錄及責任歸屬的依據，也是醫療文件具備法律作用的基本條件之一[11-12]。簽名需使用藍黑墨水或碳素墨水筆親筆手寫簽署全名。不得模仿和偽造他人簽名。病歷應由醫務人員手寫簽名。未實施可靠的電子簽名認證的電子病歷系統，病歷需打印[13]。打印前，病歷書寫者必須仔細檢查病歷內容，確認病歷內容準確無誤后才可打印。打印后應由相應醫務人員立即手寫簽名。簽名需清晰、可辨認。由實習醫務人員書寫的病歷，在簽名完成后，應當由本單位具備行醫（護）資格（經過本醫療機構注冊）的醫生（護士）審閱修改并親筆簽名。《住院病人出院病情證明書》由日間手術病房醫生完成，按照臨床路徑由病房主治醫生審閱簽發。同時病房應指定人員對簽名進行審核，并派專人送達會計室加蓋病情證明章。《手術記錄單》由主刀醫師審閱并親筆簽名。
2.4 運行病歷相關規定
日間手術運行病歷是指未歸檔前的病歷，又稱“在架病歷”。日間運行病歷中各種記錄均應在患者入院后 24 h 內完成。患者入院后根據病種或手術類型進入對應的臨床路徑，由病房醫師（日間手術病房設有專職病房醫生）和（或）手術醫生按照臨床路徑開出術前醫囑、術后醫囑。若出現病情變化，應及時向上級醫生匯報病情，積極處理，并及時、準確記錄。
運行病歷應當按照以下順序排序以便于查看：體溫單、醫囑單、24 h 內入出院記錄、病程記錄、術前小結和手術計劃核準書、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術風險評估表、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、授權委托書、住院患者知情同意書、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告。
在實施手術前，凡各種具有風險的檢查治療以及手術患者，必須簽署知情同意書。嚴禁未簽字就實施手術。為了符合法律程序，患方各種同意書的簽署，代理人或監護人的名字必須與委托書的名字一致，如委托人發生了變更，應及時請患者重新簽署委托書，以使其委托書的名字和同意書名字一致。各級醫生不得擅自將病歷交給患者。如患者需復印或封存病歷，按照《醫療糾紛與預防處理條例》[8]執行。
2.5 病案相關規定及裝訂順序
病歷歸檔以后，形成病案，日間手術病歷應在患者出院后 3 個工作日提交至病案科歸檔，病案應按照以下順序進行裝訂：住院病案首頁、24 h 內入出院記錄、病程記錄、術前小結和手術計劃核準書、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術風險評估表、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、醫患溝通記錄、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告、體溫單、醫囑單、其他各類醫療文書（包括抗菌藥物使用記錄表等）。
3 日間手術病歷管理、監控、評價體系
病歷質量管理是醫療質量管理的重要組成部分[14]，合格的病歷可證實醫師所采取的醫療行為的必要性、合理性、及時性、完整性、合法性，也表明醫務人員認真履行職責、患者權益得到尊重。通過檢查病歷質量，反映醫療規章制度、診療規范及操作常規的執行情況，反饋醫療缺陷，保障醫療安全，從而提高醫療質量。
3.1 病歷質量管理的組織架構
病歷質量管理體系為院、科兩級[15]。醫院成立病案質量管理委員會，是病案質量管理的最高權威組織，由分管院領導擔任主要責任人，醫療質控科為病歷質量管理部門，開展病歷質量策劃與控制，制定質量保證和持續病案質量改進方案等環節，定期對病歷質量進行督查。
日間手術中心是日間手術病歷質量管理的基礎單位，成立病歷質量管理監控小組，由科室主任或醫療副主任擔任第一責任人，病歷質量直接責任人是醫療組長。負責監控、指導、督促住院醫師和實習醫師按照《病歷書寫基本規范》要求完成每一份住院病歷。各級醫師對自己的病歷實行自查，上級醫師檢查下級醫師的病歷書寫質量，發現問題及時修改，從完整性、及時性、準確性、一致性等方面對病歷質量嚴格把關。
3.2 日間手術病歷監控
病歷質量監控是對電子病歷內容和打印的紙質病歷實施質量控制，主要是對病歷書寫質量監控，其范圍涉及病案形成全過程的每個環節[16]。開展日間手術病歷質量檢查是病歷質量監控的重要內容和方法，包含對日間病歷的完整性、時限性、規范性檢查。病歷能全面反映患者診療過程中的醫護質量[14]，也是重要的法律文書。尤其是現在的患者維權意識日益增強，患方律師常通過病歷維護自身合法權益，因此醫院病歷質量管理者需加強病歷監控。
3.3 日間手術病歷考核標準
四川大學華西醫院制定了日間手術病歷質量評分標準（表 1），醫療質控科根據標準進行檢查，檢查結果作為科室醫療質量和科室醫療主任考核指標之一。日間手術病歷質量總分為 100 分，≥90 分為甲級病歷，≥75 分且<90 分為乙級病歷，<75 分為丙級病歷。對于嚴重的缺陷項目，設置乙級單項否決，如有發生，可直接判定為乙級病歷。
表1
日間手術病歷質量評分標準
4 結語
近幾年，四川大學華西醫院日間服務中心和醫務部的工作人員不斷研究、探索病歷書寫規范，制定出四川大學華西醫院日間手術病歷基本要求、內容規定、評分標準，以規范和指導日間手術的開展。醫院醫務部醫療質控科對日間手術病歷一直保持監管和質量控制工作。日間服務中心也采取一系列措施持續改善病歷質量，比如：指派年輕醫生擔任科室病歷質量監控員，檢查每份病歷，定期組織科室人員培訓。截至目前，日間服務中心病歷甲級病案率為 100%。
日間手術住院時間短、周轉快，病歷書寫工作量較大，制定適合日間手術發展的日間手術病歷書寫規范、將日間病歷納入醫院層面統一管理和監管，是保證日間手術病歷完整性、合法性、規范性的有效措施。隨著日間手術病種的不斷增加，建立以病種為基礎的專病病歷模板是日間手術病歷發展的趨勢。但是專病病歷模板如何滿足患者疾病特征、體現醫務工作者對患者提供的個性化服務，值得我們進一步去研究和探索。
日間手術是一種按計劃住院、手術、短暫的康復，并于 24 h 內出院的手術模式[1]，最早由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll[2] 在 1909 年報道。國家衛生健康委員會于 2018 年 10 月發布的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）考核指標》中醫療機構考核包括了日間手術開展率、日間手術病種庫[3]。作為一種全新的擇期手術模式，日間手術本質上屬于住院醫療服務的范疇[4]，需要按照國家規定，完成病歷書寫。截至目前，國家頒布的《病歷書寫基本規范》[4]已實施 9 年，但國家層面尚缺乏統一的日間手術病歷書寫標準[5]。四川大學華西醫院日間服務中心于 2009 年成立，隨著科室發展，就診患者數量急速增加。實踐發現，四川大學華西醫院和國內其他醫院存在同樣的問題[6-7]：原衛生部 2010 版《病歷書寫基本規范》不能適應日間手術模式的工作開展。2018 年《醫療糾紛預防和處理條例》頒布，將既往病歷資料內容“部分復印”修訂為“全部資料可復印”[8]，這對醫療機構的病歷質量提出了更高要求。因此，四川大學華西醫院醫務部和日間服務中心根據日間手術的特點對病歷書寫基本規范進一步優化和補充，制定了《華西醫院日間手術病歷書寫規范》，以規范和指導日間手術的開展。
1 日間手術病歷基本要求
病歷不僅是醫療、教學、科研和信息管理的重要資料，也是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接憑證和依據，以及處理醫療糾紛和醫療事故最重要的法律依據[9]。通過病歷資料分析可以客觀地反映出醫療質量、技術水平、醫德醫風、醫院管理水平[10]。為加強質量管理，除嚴格按照《病歷書寫基本規范》的基本要求執行外，四川大學華西醫院日間病歷基本要求新增以下管理規定：病歷內容一定要客觀、準確、真實、可靠，在診療活動中不能重治療、輕病歷，不能只做不記，醫務人員應當有舉證責任意識。病歷記錄內容前后要一致，不得采用涂、粘、畫圈或刮除等方法掩蓋或除去原來字跡。日間手術病歷需由手術醫師和日間手術病房醫師共同完成，主刀醫師負責簽署手術同意書及其他圍手術期醫療文書，應在患者出院后 72 h 內到日間手術病房檢查、審核病歷，并對病歷質量負責；日間手術中心的醫務人員負責書寫其余文書、整理病歷。病歷歸檔前，病歷質量監控員應檢查病歷有無缺失和遺漏，以保證病歷質量。紙質病歷一經確認歸檔后，任何人不得因各種原因私自篡改該病歷（紙質和電子系統），以保證該病歷內容的一致性。如需修改應按醫療機構管理程序進行。需要注意的是，日間手術的開展嚴格按照臨床路徑執行，因此臨床路徑文書記錄也可納入日間手術病歷管理[4]。
2 日間手術病歷書寫內容及要求
日間手術病歷包括：病案首頁、24 h 內入出院記錄、病程記錄、出院證明書、輔助檢查報告單、醫囑單、授權委托書、手術同意書、手術記錄單、手術安全核查記錄、手術風險評估表、手術清點記錄、麻醉同意書、麻醉記錄單、住院患者知情同意書、離院責任書、體溫單、護理相關記錄、出院評估表，必要時可包含抗菌藥物使用記錄表、臨床路徑等。
2.1 24 h 內入出院記錄
24 h 內入出院記錄應結合臨床路徑，于患者入院后 24 h 內完成。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、住宿、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、患方確認病史、醫師簽名等。日間手術患者住院時間≤24 h，可以書寫《24 小時內出入院記錄》，不再寫《入院記錄》和《出院記錄》。新增加患方確認病史。患者入院前本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況由患方提供，因此患方需在《24 小時內出入院記錄》“患方簽名”處簽名。如病史敘述者是患者本人，則由患者確認病史；如病史敘述者是患者家屬或代理人，則由其家屬或代理人確認病史。
患方病史確認前，日間手術病房醫師需完成 24 h 內入出院記錄，并將書寫的內容告知患方，以便患方簽名。如患方不愿簽名，病房主管醫師應做好解釋說服工作，確保此項事宜的落實。患方確認病史以后，如患方在住院過程中要求更改病史，可提供書面說明并簽名后，醫師修改病歷，患方重新確認病史，病房保存書面說明。患方出院后要求更改病史，告知患方已確認病史，可以拒絕其要求。
2.2 病程記錄
患者病情穩定，可不寫病程記錄。如患者出現臨床路徑以外的變化（如搶救、停手術、轉入專科病房等），需及時記錄。患者因病情變化，出現需轉入專科病房住院治療等情況，需退出臨床路徑，并按照《病歷書寫基本規范》[5]中住院病歷要求書寫病歷。
2.3 簽名的若干規定
簽名是日間手術病房醫務工作者對自己書寫文書確認和負責的唯一方法。日間手術病歷的各類人員手寫簽名是判斷患者住院期間醫務工作人員工作記錄及責任歸屬的依據，也是醫療文件具備法律作用的基本條件之一[11-12]。簽名需使用藍黑墨水或碳素墨水筆親筆手寫簽署全名。不得模仿和偽造他人簽名。病歷應由醫務人員手寫簽名。未實施可靠的電子簽名認證的電子病歷系統，病歷需打印[13]。打印前，病歷書寫者必須仔細檢查病歷內容，確認病歷內容準確無誤后才可打印。打印后應由相應醫務人員立即手寫簽名。簽名需清晰、可辨認。由實習醫務人員書寫的病歷，在簽名完成后，應當由本單位具備行醫（護）資格（經過本醫療機構注冊）的醫生（護士）審閱修改并親筆簽名。《住院病人出院病情證明書》由日間手術病房醫生完成，按照臨床路徑由病房主治醫生審閱簽發。同時病房應指定人員對簽名進行審核，并派專人送達會計室加蓋病情證明章。《手術記錄單》由主刀醫師審閱并親筆簽名。
2.4 運行病歷相關規定
日間手術運行病歷是指未歸檔前的病歷，又稱“在架病歷”。日間運行病歷中各種記錄均應在患者入院后 24 h 內完成。患者入院后根據病種或手術類型進入對應的臨床路徑，由病房醫師（日間手術病房設有專職病房醫生）和（或）手術醫生按照臨床路徑開出術前醫囑、術后醫囑。若出現病情變化，應及時向上級醫生匯報病情，積極處理，并及時、準確記錄。
運行病歷應當按照以下順序排序以便于查看：體溫單、醫囑單、24 h 內入出院記錄、病程記錄、術前小結和手術計劃核準書、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術風險評估表、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、授權委托書、住院患者知情同意書、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告。
在實施手術前，凡各種具有風險的檢查治療以及手術患者，必須簽署知情同意書。嚴禁未簽字就實施手術。為了符合法律程序，患方各種同意書的簽署，代理人或監護人的名字必須與委托書的名字一致，如委托人發生了變更，應及時請患者重新簽署委托書，以使其委托書的名字和同意書名字一致。各級醫生不得擅自將病歷交給患者。如患者需復印或封存病歷，按照《醫療糾紛與預防處理條例》[8]執行。
2.5 病案相關規定及裝訂順序
病歷歸檔以后，形成病案，日間手術病歷應在患者出院后 3 個工作日提交至病案科歸檔，病案應按照以下順序進行裝訂：住院病案首頁、24 h 內入出院記錄、病程記錄、術前小結和手術計劃核準書、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術風險評估表、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、特殊檢查（特殊治療）同意書、醫患溝通記錄、會診記錄、病理資料、化驗報告單、特殊檢查報告、體溫單、醫囑單、其他各類醫療文書（包括抗菌藥物使用記錄表等）。
3 日間手術病歷管理、監控、評價體系
病歷質量管理是醫療質量管理的重要組成部分[14]，合格的病歷可證實醫師所采取的醫療行為的必要性、合理性、及時性、完整性、合法性，也表明醫務人員認真履行職責、患者權益得到尊重。通過檢查病歷質量，反映醫療規章制度、診療規范及操作常規的執行情況，反饋醫療缺陷，保障醫療安全，從而提高醫療質量。
3.1 病歷質量管理的組織架構
病歷質量管理體系為院、科兩級[15]。醫院成立病案質量管理委員會，是病案質量管理的最高權威組織，由分管院領導擔任主要責任人，醫療質控科為病歷質量管理部門，開展病歷質量策劃與控制，制定質量保證和持續病案質量改進方案等環節，定期對病歷質量進行督查。
日間手術中心是日間手術病歷質量管理的基礎單位，成立病歷質量管理監控小組，由科室主任或醫療副主任擔任第一責任人，病歷質量直接責任人是醫療組長。負責監控、指導、督促住院醫師和實習醫師按照《病歷書寫基本規范》要求完成每一份住院病歷。各級醫師對自己的病歷實行自查，上級醫師檢查下級醫師的病歷書寫質量，發現問題及時修改，從完整性、及時性、準確性、一致性等方面對病歷質量嚴格把關。
3.2 日間手術病歷監控
病歷質量監控是對電子病歷內容和打印的紙質病歷實施質量控制，主要是對病歷書寫質量監控，其范圍涉及病案形成全過程的每個環節[16]。開展日間手術病歷質量檢查是病歷質量監控的重要內容和方法，包含對日間病歷的完整性、時限性、規范性檢查。病歷能全面反映患者診療過程中的醫護質量[14]，也是重要的法律文書。尤其是現在的患者維權意識日益增強，患方律師常通過病歷維護自身合法權益，因此醫院病歷質量管理者需加強病歷監控。
3.3 日間手術病歷考核標準
四川大學華西醫院制定了日間手術病歷質量評分標準（表 1），醫療質控科根據標準進行檢查，檢查結果作為科室醫療質量和科室醫療主任考核指標之一。日間手術病歷質量總分為 100 分，≥90 分為甲級病歷，≥75 分且<90 分為乙級病歷，<75 分為丙級病歷。對于嚴重的缺陷項目，設置乙級單項否決，如有發生，可直接判定為乙級病歷。
表1
日間手術病歷質量評分標準
4 結語
近幾年，四川大學華西醫院日間服務中心和醫務部的工作人員不斷研究、探索病歷書寫規范，制定出四川大學華西醫院日間手術病歷基本要求、內容規定、評分標準，以規范和指導日間手術的開展。醫院醫務部醫療質控科對日間手術病歷一直保持監管和質量控制工作。日間服務中心也采取一系列措施持續改善病歷質量，比如：指派年輕醫生擔任科室病歷質量監控員，檢查每份病歷，定期組織科室人員培訓。截至目前，日間服務中心病歷甲級病案率為 100%。
日間手術住院時間短、周轉快，病歷書寫工作量較大，制定適合日間手術發展的日間手術病歷書寫規范、將日間病歷納入醫院層面統一管理和監管，是保證日間手術病歷完整性、合法性、規范性的有效措施。隨著日間手術病種的不斷增加，建立以病種為基礎的專病病歷模板是日間手術病歷發展的趨勢。但是專病病歷模板如何滿足患者疾病特征、體現醫務工作者對患者提供的個性化服務，值得我們進一步去研究和探索。
