引用本文： 胡曉, 劉倩, 黃曉萱, 劉蔚東, 莫洋. 日間手術病房的精益管理策略. 華西醫學, 2019, 34(2): 159-163. doi: 10.7507/1002-0179.201901030 復制
精益管理源自 20 世紀 50 年代的日本豐田公司，是一種工作流程和質量持續改進方法。其核心思想是價值流和消除浪費[1]。精益管理在生產領域所取得的顯著成功經驗，推動了其在醫療行業的應用和發展。與傳統住院手術相比，日間手術是一種新的服務模式，日間手術的開展縮短了患者手術等待時間及住院時間，減少了醫療費用，改善了就醫體驗，同時提高了病床周轉率，有利于合理配置醫療資源，提高優質醫療資源利用率[2]。日間手術住院時間短，不超過 24 h，醫療流程和管理水平高低關系到質量和安全。日間手術在我國開展的時間較短，由于缺乏統一規范的質量評估管理體系，其質量安全尚不能完全保障，同時出院后延伸服務滯后，從而帶來一系列的安全隱患[3]。為保障日間手術運營質量，中南大學湘雅醫院日間手術中心根據日間手術流程和特征，將精益管理思維策略引入到日間手術病房質量管理中，建立了系統的院前、院中和院后等管理規范和質量安全評價指標。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
中南大學湘雅醫院日間手術中心自 2017 年 11 月 1 日開始實施日間手術病房精益化管理。本研究通過回顧性收集資料，以實施前后的日間手術患者為研究對象，其中 2017 年 5 月 4 日—10 月 31 日預約和手術患者作為對照組，2017 年 11 月 1 日—2018 年 4 月 30 日預約和手術患者作為觀察組。兩組患者的年齡、性別、文化程度、收治專科及麻醉方式分布差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：倫審（科）第 201901012。
表1
兩組患者的人口學特征比較
1.2 管理方法
對照組預約階段由專科醫生在門診對患者進行初步評估后與日間手術中心預約手術時間；預約時護士為患者進行預約登記后行入院及手術前口頭健康教育，發放手術預約單，囑全身麻醉患者手術前禁食 8～12 h，禁飲 4～6 h[4]；手術當天，入院后由麻醉師為全身麻醉患者進行麻醉評估，如遇評估不通過則取消手術；住院期間按照普通病房模式完成手術前后診療護理工作；在患者出院后進行電話隨訪，并接受患者和家屬的電話咨詢。對照組在病房的質量管理方面未制定精細化的日間手術專科質量指標，未針對日間手術運營過程中的一些重要環節進行重點質量控制。
觀察組按照制訂的日間手術病房精益化管理策略進行管理，具體如下。
1.2.1 診療護理路徑化
為促使醫療資源的有效利用，增強日間手術診療活動的計劃性，制定標準化日間手術臨床路徑和護理路徑單，明確了日間手術患者在就診各階段的工作內容及相關護理職責，按病種設計最佳的醫療和護理方案。
1.2.2 預約評估標準化
為了保障患者的手術安全，制定了《湘雅醫院日間手術管理辦法》。實行專科醫師、麻醉醫師、日間病房預約醫師和預約護士“四位一體”的預約評估，專科醫生主要進行手術適應證的評估，麻醉師主要負責手術安全風險評估，術前檢查完善后由日間病房醫生和護士評估患者術前檢查檢驗結果，評估患者心理及社會學因素，共同把好日間手術患者的準入關，做到規范開展、降低風險、提高安全性。
1.2.3 健康教育多元化
預約時護士做好規范的手術健康指導，采用標準化健康教育路徑為患者詳細介紹日間手術前注意事項、住院期間配合要點、快速康復相關知識、手術心理應激的干預、感染預防等，發放健康教育資料；手術前 1 日致電患者，進行手術確認并再次進行入院及手術前相關知識宣教，指導患者在家中完善術前準備，并了解患者的心理狀態，緩解患者緊張焦慮的情緒，以保障手術當日順利開展手術；住院期間通過視頻、口頭、文字、圖片、微信公眾號等多種教育方式對患者予以健康教育干預，助力患者術后加速康復；出院后隨訪期間采取個性化、針對性指導，促進患者術后早期康復。
1.2.4 術后康復舒適化
日間手術需要踐行加速康復理念，精準實施患者術后的護理與管理，根據手術排程時間盡量縮短患者術前禁食禁飲時間，術后盡早恢復經口進食。全身麻醉手術術前 6 h 停止進食固體食物，術前 2 h 進食少量清飲料，術后 2 h 開始試飲少量清水[5]，逐漸過渡到流質、半流質飲食，以減少機體應激反應，加速術后康復。
1.2.5 患者隨訪動態化
為保障出院隨訪質量，制定了完整的出院隨訪標準流程，出院后第 1、3、10、30 天進行動態化電話回訪，詳細了解并追蹤患者康復情況，進行個性化指導。隨訪時如獲知患者出現病情變化，采取標準化溝通模式向手術醫生及時、準確地匯報患者病情，并根據手術醫生提供的專業建議采取相應處理措施，以提高溝通效率。同時追加隨訪次數直到患者完全康復，提升患者安全感及就醫體驗。
1.2.6 護理過程結構化
由于日間手術節奏快，為保障護理質量和安全，通過采取有效的評價指標體系，對護理活動中的查對環節、健康教育環節、交接班環節、責任護士對患者病情掌握等的關鍵點進行有效質量控制，以保障終末質量。每天由專人進行專項的環節質量控制，規范護理操作行為，降低或避免護理缺陷的發生，持續改進護理工作。
1.2.7 質量和安全目視化
為提升現場管理效率，采用可視化手段制作日間手術工作流程圖，指導患者就診。同時制作質量管理看板[6]，直觀、快捷地向醫護人員呈現日間手術質量管理動態，實現有效信息共享，借以推動科室的自主管理、自主控制，從而提高管理質量。
1.2.8 科室管理互動化
為了提升科室管理效率與質量，將互動管理模式[7]引用到科室管理中。根據個人興趣、工作熱情及專長，因材施任，成立了 15 個質量控制小組、8 個專科護理小組和 9 個內務管理小組。明確各小組人員的職責、作用，每月對所負責的質量項目進行不定期督察，對存在的問題采用頭腦風暴法進行小組討論，提出改進措施并進行效果追蹤，在科室月質量分析會上進行總結和匯報，使科室成員的自主管理和主動服務意識得到提升。
1.2.9 效果改進持續化
為科學并有針對性地開展日間手術相關數據的收集、整理工作，設立涵蓋日間手術院前、院中、院后的專科質量指標共計 20 個，對每個指標制定相應的說明書。針對日間手術運營過程中的突出問題，采取科學的管理工具進行持續質量改進，針對日間手術運營過程中的突出問題，如爽約率高、手術取消率高、患者出院準備度低等開展品管圈活動，不斷完善制度建設和流程改造[8]。
1.3 評價指標
比較日間手術病房精益化管理實施后（觀察組）與實施前（對照組）的日間手術取消率、24 h 延遲出院率、術后 12 h 中重度疼痛發生率、術后 12 h 惡心嘔吐發生率、健康教育知曉率、患者滿意度以及不良事件發生率等指標。
1.3.1 手術取消率
因各種原因導致的取消手術人數占日間手術預約總人數的百分比[9]。手術取消率=手術取消例數/預約例數×100%。
1.3.2 24 h 延遲出院率
住院時間超過 24 h 的日間手術患者人數占日間手術總人數的百分比[9]。24 h 延遲出院率=24 h 延遲出院例數/手術例數×100%。
1.3.3 術后 12 h 中重度疼痛發生率
術后 12 h 內疼痛視覺模擬評分≥4 分的患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.4 術后 12 h 惡心嘔吐發生率
術后 12 h 內發生惡心嘔吐的日間手術患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.5 健康教育知曉率
由專職質量控制護士使用我院制定的《健康教育查檢表》，對住院患者或家屬進行查檢；健康教育知曉率為對《健康教育查檢表》條目知曉 80% 以上的患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.6 患者滿意度
日間手術患者出院后對日間手術就醫過程的滿意程度。采用第三方評價，在患者出院 7 d 內進行調查，滿分為 100 分。
1.3.7 不良事件發生率
不良事件發生例數與日間手術總人數的百分比。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件建立數據庫并進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料用 Mann-Whitney 秩和檢驗進行統計分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者手術取消率、24 h 延遲出院率比較
觀察組預約手術 2 705 例，取消 130 例，完成日間手術 2 575 例；對照組預約手術 2 864 例，取消 179 例，完成日間手術 2 685 例。觀察組患者手術取消率、24 h 延遲出院率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表2
實施精益管理前后日間手術手術取消率比較
表3
實施精益管理前后日間手術 24 h 延遲出院率比較
2.2 兩組患者術后 12 h 中重度疼痛及惡心嘔吐發生率比較
觀察組患者術后 12 h 中重度疼痛和惡心嘔吐發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
術后 12 h 內中重度疼痛、惡心嘔吐發生情況比較［例（%）］
2.3 兩組出院患者教育知曉率、滿意度情況比較
觀察組患者健康教育知曉率為 98.02%，患者滿意度為（96.53±1.64）分；對照組患者健康教育知曉率為 92.18%，患者滿意度為（92.48±2.58）分；觀察組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=95.084，P<0.001；t=62.640，P<0.001）。
2.4 兩組患者住院期間不良事件發生情況比較
觀察組發生 4 起不良事件，對照組發生 11 起不良事件，觀察組不良事件發生率較對照組有一定下降，但差異無統計學意義（χ2=2.990，P=0.084），見表 5。上述不良事件均為Ⅲ級、Ⅳ級事件，未對患者造成傷害。
表5
不良事件發生情況比較
3 討論
日間手術已在歐美發達國家開展 30 余年，已建立了一套完整的管理規范[9]。近年來日間手術在國內得到大力推廣，國家衛生行政部門將“推行日間手術”作為醫藥衛生體制改革的重點工作之一。各級綜合性大型醫院開始積極探索日間手術模式，但各種管理規范尚未完整建立，日間手術相關的醫療安全質量與護理問題仍然突出。
日間手術流程不同于傳統的住院手術方式。日間手術有兩大特點，其一，術前檢查和術前準備前移到入院前門診完成，“刪除”了手術前的住院檢查和手術等待時間；其二，手術后數小時即離開醫院，在“未痊愈”的狀態下出院，出院后觀察和康復均需在院外完成，可能發生患者或家屬不能處理的術后并發癥，延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐[10]。醫務人員術前評估不到位、健康教育不充分，可能會導致患者術前準備不充分、基礎疾病控制不理想及緊張焦慮等心理應激反應，從而導致患者手術取消等事件的發生，造成優質醫療資源的浪費，也降低了患者就醫體驗[11]。因此，日間手術的流程管理相對于傳統手術來說，入院前及出院后管理顯得尤為重要。
運用精益策略思維加強對日間手術質量與安全管理，更好地為患者提供圍手術期的全流程、連續、一致的優質服務是對日間手術的一大挑戰[12]，也是日間手術順利開展并持續發展的重要支撐。中南大學湘雅醫院日間手術中心建立了系統的精益質量管理策略，包括診療護理路徑化、預約評估標準化、健康教育多元化、術后康復舒適化、患者隨訪動態化等一系列措施。通過全面實施日間手術病房的精益化管理，可以規范診療護理活動，緩解患者緊張焦慮情緒，減少心理應激反應，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫體驗，助力術后快速康復。實施精益化管理后，日間手術取消率從 6.25% 降低到 4.81%，24 h 延期出院率從 4.28% 下降到 2.76%，患者滿意度從（92.48±2.58）分上升到（96.53±1.64）分，明顯地改善了醫療質量及效率。
疼痛及惡心嘔吐是日間手術術后最常見的并發癥，是導致患者不能快速康復甚至延遲出院的重要因素[13]。日間手術后中重度疼痛發生率為 15%～70%[14]，惡心嘔吐發生率為 2%～36%[13]。日間手術后疼痛及惡心嘔吐管理充滿挑戰。本中心通過加強術后疼痛及惡心嘔吐管理，評估惡心嘔吐風險因素，實行早期、積極、多模式、個性化的鎮痛及惡心嘔吐的預防，并針對術后發生惡心嘔吐、中重度疼痛的情況進行持續改進，降低了術后患者疼痛及惡心嘔吐的發生率，患者術后 12 h 內中重度疼痛發生率從 8.31% 降低到 5.55%，惡心嘔吐發生率從 7.71% 降低到 5.86%，提升了患者的就醫體驗，保障了醫療質量和安全。
日間手術患者與醫護人員有限的接觸時間和快速的手術治療流程已成為影響健康教育效果的重要因素[15]。健康教育是日間手術工作的重點，同時也是日間手術工作之難點。本中心護士充分利用各種時機，在預約、入院、術前、術后、出院、隨訪各階段加強對患者及家屬的健康教育。通過多模式、多途徑的健康教育，使得患者健康教育知曉率從92.18%上升到98.02%，為確保日間手術工作安全有效的開展打下堅實基礎。
醫療質量管理強調全員參與和全過程管理[16]，并對過程管理、環節質量控制有較高的要求。環節質量直接影響終末護理質量，加強對過程質量管理，有助于在護理過程中及時發現問題并及時補救[17]。本中心對日間手術運營過程中的一些重點環節進行專項質量控制，通過對過程質量的監控，及時發現、反饋和糾正醫療護理過程中的質量問題和安全隱患，規范醫務人員醫療行為，減少醫療差錯，使得不良事件發生率從 0.41% 下降到 0.16%。過程管理實現了醫療質量管理從終末質量控制向環節質量控制的轉變，從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，從而提升醫療質量，促進患者安全[18]。但兩組不良事件發生率差異無統計學意義（P=0.084），這可能與日間手術護士都是由通過輪科培訓及在職培訓后經驗較豐富的護士擔任，因而日間手術不良事件發生率較低相關，這與國內學者張鑫等[19]研究相似。
綜上所述，日間手術病房的精益質量管理通過以患者為中心，圍繞質量和安全管理開展工作，通過標準化流程和路徑管理，加強日間手術全過程質量控制和現場管理，建立健全質量管理體系，實施全員參與、全面管理、全程控制，從而提高了日間手術安全與質量，改善了病房工作效率，提升了患者就醫體驗。本中心盡管建立了系統的精益質量管理體系，但手術取消率、24 h 延遲出院率等指標依然有較大的改善空間，需要不斷探索和完善，以促進日間手術的可持續發展。
精益管理源自 20 世紀 50 年代的日本豐田公司，是一種工作流程和質量持續改進方法。其核心思想是價值流和消除浪費[1]。精益管理在生產領域所取得的顯著成功經驗，推動了其在醫療行業的應用和發展。與傳統住院手術相比，日間手術是一種新的服務模式，日間手術的開展縮短了患者手術等待時間及住院時間，減少了醫療費用，改善了就醫體驗，同時提高了病床周轉率，有利于合理配置醫療資源，提高優質醫療資源利用率[2]。日間手術住院時間短，不超過 24 h，醫療流程和管理水平高低關系到質量和安全。日間手術在我國開展的時間較短，由于缺乏統一規范的質量評估管理體系，其質量安全尚不能完全保障，同時出院后延伸服務滯后，從而帶來一系列的安全隱患[3]。為保障日間手術運營質量，中南大學湘雅醫院日間手術中心根據日間手術流程和特征，將精益管理思維策略引入到日間手術病房質量管理中，建立了系統的院前、院中和院后等管理規范和質量安全評價指標。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
中南大學湘雅醫院日間手術中心自 2017 年 11 月 1 日開始實施日間手術病房精益化管理。本研究通過回顧性收集資料，以實施前后的日間手術患者為研究對象，其中 2017 年 5 月 4 日—10 月 31 日預約和手術患者作為對照組，2017 年 11 月 1 日—2018 年 4 月 30 日預約和手術患者作為觀察組。兩組患者的年齡、性別、文化程度、收治專科及麻醉方式分布差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：倫審（科）第 201901012。
表1
兩組患者的人口學特征比較
1.2 管理方法
對照組預約階段由專科醫生在門診對患者進行初步評估后與日間手術中心預約手術時間；預約時護士為患者進行預約登記后行入院及手術前口頭健康教育，發放手術預約單，囑全身麻醉患者手術前禁食 8～12 h，禁飲 4～6 h[4]；手術當天，入院后由麻醉師為全身麻醉患者進行麻醉評估，如遇評估不通過則取消手術；住院期間按照普通病房模式完成手術前后診療護理工作；在患者出院后進行電話隨訪，并接受患者和家屬的電話咨詢。對照組在病房的質量管理方面未制定精細化的日間手術專科質量指標，未針對日間手術運營過程中的一些重要環節進行重點質量控制。
觀察組按照制訂的日間手術病房精益化管理策略進行管理，具體如下。
1.2.1 診療護理路徑化
為促使醫療資源的有效利用，增強日間手術診療活動的計劃性，制定標準化日間手術臨床路徑和護理路徑單，明確了日間手術患者在就診各階段的工作內容及相關護理職責，按病種設計最佳的醫療和護理方案。
1.2.2 預約評估標準化
為了保障患者的手術安全，制定了《湘雅醫院日間手術管理辦法》。實行專科醫師、麻醉醫師、日間病房預約醫師和預約護士“四位一體”的預約評估，專科醫生主要進行手術適應證的評估，麻醉師主要負責手術安全風險評估，術前檢查完善后由日間病房醫生和護士評估患者術前檢查檢驗結果，評估患者心理及社會學因素，共同把好日間手術患者的準入關，做到規范開展、降低風險、提高安全性。
1.2.3 健康教育多元化
預約時護士做好規范的手術健康指導，采用標準化健康教育路徑為患者詳細介紹日間手術前注意事項、住院期間配合要點、快速康復相關知識、手術心理應激的干預、感染預防等，發放健康教育資料；手術前 1 日致電患者，進行手術確認并再次進行入院及手術前相關知識宣教，指導患者在家中完善術前準備，并了解患者的心理狀態，緩解患者緊張焦慮的情緒，以保障手術當日順利開展手術；住院期間通過視頻、口頭、文字、圖片、微信公眾號等多種教育方式對患者予以健康教育干預，助力患者術后加速康復；出院后隨訪期間采取個性化、針對性指導，促進患者術后早期康復。
1.2.4 術后康復舒適化
日間手術需要踐行加速康復理念，精準實施患者術后的護理與管理，根據手術排程時間盡量縮短患者術前禁食禁飲時間，術后盡早恢復經口進食。全身麻醉手術術前 6 h 停止進食固體食物，術前 2 h 進食少量清飲料，術后 2 h 開始試飲少量清水[5]，逐漸過渡到流質、半流質飲食，以減少機體應激反應，加速術后康復。
1.2.5 患者隨訪動態化
為保障出院隨訪質量，制定了完整的出院隨訪標準流程，出院后第 1、3、10、30 天進行動態化電話回訪，詳細了解并追蹤患者康復情況，進行個性化指導。隨訪時如獲知患者出現病情變化，采取標準化溝通模式向手術醫生及時、準確地匯報患者病情，并根據手術醫生提供的專業建議采取相應處理措施，以提高溝通效率。同時追加隨訪次數直到患者完全康復，提升患者安全感及就醫體驗。
1.2.6 護理過程結構化
由于日間手術節奏快，為保障護理質量和安全，通過采取有效的評價指標體系，對護理活動中的查對環節、健康教育環節、交接班環節、責任護士對患者病情掌握等的關鍵點進行有效質量控制，以保障終末質量。每天由專人進行專項的環節質量控制，規范護理操作行為，降低或避免護理缺陷的發生，持續改進護理工作。
1.2.7 質量和安全目視化
為提升現場管理效率，采用可視化手段制作日間手術工作流程圖，指導患者就診。同時制作質量管理看板[6]，直觀、快捷地向醫護人員呈現日間手術質量管理動態，實現有效信息共享，借以推動科室的自主管理、自主控制，從而提高管理質量。
1.2.8 科室管理互動化
為了提升科室管理效率與質量，將互動管理模式[7]引用到科室管理中。根據個人興趣、工作熱情及專長，因材施任，成立了 15 個質量控制小組、8 個專科護理小組和 9 個內務管理小組。明確各小組人員的職責、作用，每月對所負責的質量項目進行不定期督察，對存在的問題采用頭腦風暴法進行小組討論，提出改進措施并進行效果追蹤，在科室月質量分析會上進行總結和匯報，使科室成員的自主管理和主動服務意識得到提升。
1.2.9 效果改進持續化
為科學并有針對性地開展日間手術相關數據的收集、整理工作，設立涵蓋日間手術院前、院中、院后的專科質量指標共計 20 個，對每個指標制定相應的說明書。針對日間手術運營過程中的突出問題，采取科學的管理工具進行持續質量改進，針對日間手術運營過程中的突出問題，如爽約率高、手術取消率高、患者出院準備度低等開展品管圈活動，不斷完善制度建設和流程改造[8]。
1.3 評價指標
比較日間手術病房精益化管理實施后（觀察組）與實施前（對照組）的日間手術取消率、24 h 延遲出院率、術后 12 h 中重度疼痛發生率、術后 12 h 惡心嘔吐發生率、健康教育知曉率、患者滿意度以及不良事件發生率等指標。
1.3.1 手術取消率
因各種原因導致的取消手術人數占日間手術預約總人數的百分比[9]。手術取消率=手術取消例數/預約例數×100%。
1.3.2 24 h 延遲出院率
住院時間超過 24 h 的日間手術患者人數占日間手術總人數的百分比[9]。24 h 延遲出院率=24 h 延遲出院例數/手術例數×100%。
1.3.3 術后 12 h 中重度疼痛發生率
術后 12 h 內疼痛視覺模擬評分≥4 分的患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.4 術后 12 h 惡心嘔吐發生率
術后 12 h 內發生惡心嘔吐的日間手術患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.5 健康教育知曉率
由專職質量控制護士使用我院制定的《健康教育查檢表》，對住院患者或家屬進行查檢；健康教育知曉率為對《健康教育查檢表》條目知曉 80% 以上的患者人數占日間手術總人數的百分比。
1.3.6 患者滿意度
日間手術患者出院后對日間手術就醫過程的滿意程度。采用第三方評價，在患者出院 7 d 內進行調查，滿分為 100 分。
1.3.7 不良事件發生率
不良事件發生例數與日間手術總人數的百分比。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件建立數據庫并進行統計分析。計量數據以均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用頻數和百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗；等級資料用 Mann-Whitney 秩和檢驗進行統計分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者手術取消率、24 h 延遲出院率比較
觀察組預約手術 2 705 例，取消 130 例，完成日間手術 2 575 例；對照組預約手術 2 864 例，取消 179 例，完成日間手術 2 685 例。觀察組患者手術取消率、24 h 延遲出院率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2、3。
表2
實施精益管理前后日間手術手術取消率比較
表3
實施精益管理前后日間手術 24 h 延遲出院率比較
2.2 兩組患者術后 12 h 中重度疼痛及惡心嘔吐發生率比較
觀察組患者術后 12 h 中重度疼痛和惡心嘔吐發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
術后 12 h 內中重度疼痛、惡心嘔吐發生情況比較［例（%）］
2.3 兩組出院患者教育知曉率、滿意度情況比較
觀察組患者健康教育知曉率為 98.02%，患者滿意度為（96.53±1.64）分；對照組患者健康教育知曉率為 92.18%，患者滿意度為（92.48±2.58）分；觀察組均明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=95.084，P<0.001；t=62.640，P<0.001）。
2.4 兩組患者住院期間不良事件發生情況比較
觀察組發生 4 起不良事件，對照組發生 11 起不良事件，觀察組不良事件發生率較對照組有一定下降，但差異無統計學意義（χ2=2.990，P=0.084），見表 5。上述不良事件均為Ⅲ級、Ⅳ級事件，未對患者造成傷害。
表5
不良事件發生情況比較
3 討論
日間手術已在歐美發達國家開展 30 余年，已建立了一套完整的管理規范[9]。近年來日間手術在國內得到大力推廣，國家衛生行政部門將“推行日間手術”作為醫藥衛生體制改革的重點工作之一。各級綜合性大型醫院開始積極探索日間手術模式，但各種管理規范尚未完整建立，日間手術相關的醫療安全質量與護理問題仍然突出。
日間手術流程不同于傳統的住院手術方式。日間手術有兩大特點，其一，術前檢查和術前準備前移到入院前門診完成，“刪除”了手術前的住院檢查和手術等待時間；其二，手術后數小時即離開醫院，在“未痊愈”的狀態下出院，出院后觀察和康復均需在院外完成，可能發生患者或家屬不能處理的術后并發癥，延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐[10]。醫務人員術前評估不到位、健康教育不充分，可能會導致患者術前準備不充分、基礎疾病控制不理想及緊張焦慮等心理應激反應，從而導致患者手術取消等事件的發生，造成優質醫療資源的浪費，也降低了患者就醫體驗[11]。因此，日間手術的流程管理相對于傳統手術來說，入院前及出院后管理顯得尤為重要。
運用精益策略思維加強對日間手術質量與安全管理，更好地為患者提供圍手術期的全流程、連續、一致的優質服務是對日間手術的一大挑戰[12]，也是日間手術順利開展并持續發展的重要支撐。中南大學湘雅醫院日間手術中心建立了系統的精益質量管理策略，包括診療護理路徑化、預約評估標準化、健康教育多元化、術后康復舒適化、患者隨訪動態化等一系列措施。通過全面實施日間手術病房的精益化管理，可以規范診療護理活動，緩解患者緊張焦慮情緒，減少心理應激反應，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫體驗，助力術后快速康復。實施精益化管理后，日間手術取消率從 6.25% 降低到 4.81%，24 h 延期出院率從 4.28% 下降到 2.76%，患者滿意度從（92.48±2.58）分上升到（96.53±1.64）分，明顯地改善了醫療質量及效率。
疼痛及惡心嘔吐是日間手術術后最常見的并發癥，是導致患者不能快速康復甚至延遲出院的重要因素[13]。日間手術后中重度疼痛發生率為 15%～70%[14]，惡心嘔吐發生率為 2%～36%[13]。日間手術后疼痛及惡心嘔吐管理充滿挑戰。本中心通過加強術后疼痛及惡心嘔吐管理，評估惡心嘔吐風險因素，實行早期、積極、多模式、個性化的鎮痛及惡心嘔吐的預防，并針對術后發生惡心嘔吐、中重度疼痛的情況進行持續改進，降低了術后患者疼痛及惡心嘔吐的發生率，患者術后 12 h 內中重度疼痛發生率從 8.31% 降低到 5.55%，惡心嘔吐發生率從 7.71% 降低到 5.86%，提升了患者的就醫體驗，保障了醫療質量和安全。
日間手術患者與醫護人員有限的接觸時間和快速的手術治療流程已成為影響健康教育效果的重要因素[15]。健康教育是日間手術工作的重點，同時也是日間手術工作之難點。本中心護士充分利用各種時機，在預約、入院、術前、術后、出院、隨訪各階段加強對患者及家屬的健康教育。通過多模式、多途徑的健康教育，使得患者健康教育知曉率從92.18%上升到98.02%，為確保日間手術工作安全有效的開展打下堅實基礎。
醫療質量管理強調全員參與和全過程管理[16]，并對過程管理、環節質量控制有較高的要求。環節質量直接影響終末護理質量，加強對過程質量管理，有助于在護理過程中及時發現問題并及時補救[17]。本中心對日間手術運營過程中的一些重點環節進行專項質量控制，通過對過程質量的監控，及時發現、反饋和糾正醫療護理過程中的質量問題和安全隱患，規范醫務人員醫療行為，減少醫療差錯，使得不良事件發生率從 0.41% 下降到 0.16%。過程管理實現了醫療質量管理從終末質量控制向環節質量控制的轉變，從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，從而提升醫療質量，促進患者安全[18]。但兩組不良事件發生率差異無統計學意義（P=0.084），這可能與日間手術護士都是由通過輪科培訓及在職培訓后經驗較豐富的護士擔任，因而日間手術不良事件發生率較低相關，這與國內學者張鑫等[19]研究相似。
綜上所述，日間手術病房的精益質量管理通過以患者為中心，圍繞質量和安全管理開展工作，通過標準化流程和路徑管理，加強日間手術全過程質量控制和現場管理，建立健全質量管理體系，實施全員參與、全面管理、全程控制，從而提高了日間手術安全與質量，改善了病房工作效率，提升了患者就醫體驗。本中心盡管建立了系統的精益質量管理體系，但手術取消率、24 h 延遲出院率等指標依然有較大的改善空間，需要不斷探索和完善，以促進日間手術的可持續發展。
