引用本文： 卞紅強, 馬敬偉, 楊泳茹. 兒童專科醫院日間手術管理經驗. 華西醫學, 2019, 34(2): 193-197. doi: 10.7507/1002-0179.201901077 復制
日間手術的概念最早由蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院小兒外科醫生 Nicoll 提出[1]。此后，有文獻報道，不列顛哥倫比亞兒童醫院小兒外科醫生改變住院及手術模式，將之前需要住院數天才能完成整個手術治療過程，在 24 h 內完成并出院，取得了與既往住院手術同樣的療效，且未增加醫療風險[2]。歐美國家通過大量的臨床實踐證實小兒外科日間手術是安全有效的[3]。武漢兒童醫院日間手術中心成立于 2001 年，本文對其 18 年的日間手術管理經驗進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 日間手術中心成立的背景
武漢兒童醫院為三級甲等專科醫院，寒暑假期間學生患者集中，尤其是暑期醫療高峰時，往往一床難求。為緩解病床緊張，武漢兒童醫院于 1981 年開始小兒一日手術[4]，2001 年正式發文成立日間手術中心。
1.2 日間手術管理方法
武漢兒童醫院在自發探索管理模式的基礎上進行管理模式的改進，優化日間手術管理流程，嚴格執行“3 個準入”及“3 個評估”，保證醫療質量與醫療安全。
1.2.1 日間手術管理模式
① 自發探索管理模式。日間手術起步摸索階段，由于暑期患者太多，病房床位緊張不能滿足住院需求，武漢兒童醫院楊楚墩等[4]于 1981 年開始探索開展下午加班手術管理模式，一般下午 5 點開始手術，術后住院觀察 1 晚，次日上午出院，主要行小兒疝囊高位結扎術和鞘膜積液等，采取按病種管理模式。
② 管理模式的改進。為進一步緩解病床緊張，2001 年我院成立日間手術中心，有單獨病房 20 張床位和 2 間手術室，由泌尿外科專業的副主任專職負責，麻醉和手術者不固定醫生，且都是在上午完成本科室手術后，利用下午休息時間開展日間手術，因而，我院日間手術一般都是下午進行[5]。之后 2015 年在新建的門診部二樓，日間手術中心擴大規模，擁有固定床位 24 張，并配備有 2 間標準手術室，1 個麻醉恢復室。全院日間手術均在日間手術中心進行，采取集中收治模式，積累了豐富的日間手術管理經驗后，2016 年起在泌尿外科、普外科開展分散收治模式日間手術。在暑期醫療手術高峰期，分別在各個專科科室收治部分其專科的日間手術患者，和其他普通患者一起手術治療。2017 年耳鼻喉科病區開展日間手術，管理模式則轉變成由日間手術中心主導的集中收治與集中收、分散治相結合的混合管理模式。
1.2.2 日間手術管理流程
患者術前檢查和麻醉風險評估均在門診完成，確認檢查結果無異常后預約手術日期。在日間手術預約中心對患者家屬進行健康教育，包括術前術后的飲食及活動、家屬如何有效陪伴患者等。患者在約定日期當天術前 8 h 禁固體食物，術前 2 h 禁飲；早上 9 時患者入院，開始術前護士醫生查房、書寫病歷、術前術者談話、術前準備；麻醉醫師完成病區上午的手術后，中午到日間手術中心行術前訪視；病區醫生完成上午手術后，下午 2 時到日間手術中心開始手術；手術順利結束后患者留院觀察 1 晚；次日 8 時患者在完成出院評估后辦理出院；病區整理床單元，9 時開始收治下一批手術患者。如此完成日間手術病區的 23 h 循環流程，病房忙而不亂，有條不紊，流程見圖 1。術后觀察時間超過 12 h，保證手術安全，次日 8 時出院方便較遠的外地患者返程，出院后由隨訪護士定期行電話隨訪，包括術后康復指導及術后并發癥的情況記錄。
圖1
兒童醫院日間手術中心集中收治管理模式流程圖
1.2.3 日間手術醫療質量與安全管理
日間手術中心往往是一家醫院的一個特色品牌科室，患者周轉快，預防醫療差錯、減少醫患糾紛、杜絕醫療事故非常重要。所以，必須樹立患者安全為第一的思想，要求手術期的觀察與處理以及整體質量管理同于甚至高于住院手術模式。嚴格執行“3 個準入”（術式準入制度、患者準入制度、手術醫生和麻醉醫生準入制度）及“3 個評估”（術前評估標準、麻醉評估標準、出院評估標準），保證醫療質量與醫療安全。
① 患者及病種準入及圍手術期管理。日間手術限 1 歲以上患者，病種包括小兒常見多發病：腹股溝斜疝、鞘膜積液、多指并指畸形、隱匿包莖、扁桃體和腺樣體肥大等，膿腫切開引流等門診手術不納入日間手術范疇。所有患者術前血常規、心電圖、凝血常規、胸部 X 線片、乙肝表面抗原檢測等與住院同樣的常規檢查結果正常，沒有手術禁忌證，兒童患者體重一般不超過 40 kg。嚴格執行手術醫生術前查房，嚴格執行圍手術期管理制度如手術標識制度、安全核查制度，麻醉風險評估、麻醉蘇醒評估等與住院手術完全統一，并且日間手術要求高年資麻醉醫師。我院對于日間手術病例全部實行單病種臨床路徑管理，制定了規范的管理制度及系統的手術前后健康教育及術后隨訪流程，同時制定了日間手術患者的文書管理要求、日間手術的質量管理和監控要求。
② 醫師準入管理及職責要求。我院制訂了嚴格的日間手術醫生資質準入及職責要求制度，具體如下。A. 總負責醫生，需要從事手術相關專業具有副主任醫師及以上職稱者。職責及要求：對主刀醫生進行技術指導，必要時參加手術；決定術中變更或增加手術方式時，與患者監護人談話簽字及交代術后注意事項等。B. 主刀醫生，需要具有病房相關專業手術主刀且任主治醫師資格 3 年以上，經大外科組織考核認定合格者。職責及要求：是手術質量負責人，術中若遇到疑難、特殊病例和意外情況時，應及時向總負責醫生匯報，以保證安全順利完成手術。C. 手術助手，需要資格為工作 3 年以上住院醫生。職責及要求：手術中發現異常情況，及時提醒主刀醫生；手術完成后，完善手術記錄等病歷資料。日間手術查房及值班要求：術前主刀醫生和助手必須查看核對術前檢查是否完善、開好手術醫囑、書寫病歷及術前談話簽字等事宜；術前再次進行體格檢查、核對手術方式并做好標記；對不符合門診日間手術者，應及時告知患者家屬并做好出院工作；術后至少巡視患者 2 次，及時處理術后并發癥；有特殊病情時應及時向日間手術病區主任匯報，并做好文字記錄、寫好交班本。D. 麻醉醫生，特別強調麻醉醫生資質的高低搭配，我們 2 個手術間及 1 個術后蘇醒室配備 3 個麻醉醫生，其中必須有 1 個高年資主治以上麻醉醫生總負責，術后蘇醒后還需在病房嚴格觀察生命體征 2 h，以防麻醉意外，術后留院觀察超過 12 h 再出院，可以及時發現和處理術后并發癥。
③ 術后并發癥的處理管理。若術后出現并發癥，通過及時處理或將患者轉入相關病區延長在院留觀時間，最終由專科病房負責人確認痊愈后再出院，需要非計劃再次手術的患者轉入專科病房繼續治療。發生較重術后并發癥后，日間手術中心主任應向相關總負責醫生、主刀醫生及手術助手反饋，并及時整改。如 1 個月內發生 3 次同樣近期較重并發癥或 1 年內發生 3 次遠期較重并發癥者，暫停術者主刀資格 2 個月，2 個月后經考核合格方能恢復主刀資格。
2 結果
我院 1981 年開始一日小兒外科手術，2001 年正式成立日間手術中心，進行集中收治管理，近 3 年通過集中收、分散治的混合管理，共完成日間手術 12 萬余例，至 2018 年，我院日間手術量占年擇期手術總量的 29.57%，未出現死亡等嚴重并發癥，術后常見并發癥發生率<0.8%，并發癥出現時間主要在術后 12 h 內。整體并發癥發生率低于同病種傳統住院模式。
3 討論
日間手術的意義與價值是什么？日間手術 day surgery 和 ambulatory surgery 單詞英國和美國有不同解釋，day 最早期強調的是非 night，現在演變理解為 one day、24 h、1 個工作日，而 ambulatory 非固定的，強調的是之前需住院數天的患者，現在 24 h 內完成入院、手術和出院。傳統住院患者入院后非診療的時間包括等待醫生查房、等待檢查、等待手術等，日間手術則省掉患者術前術后非治療的等待時間，而并不減少患者的有效治療時間，所以從這個層面理解，日間手術真正體現了以患者為中心的服務理念。近 10 余年來，四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、中南大學湘雅醫院以及上海市申康醫院發展中心積極推廣日間手術，探索不同日間手術管理模式，制定納入病種（術種）種類和患者準入條件的界定等，使得這些醫院平均住院天數、平均醫療總費用與以往比較都有所下降，也部分緩解了住院難、住院貴的問題[6]。
日間手術管理模式主要有集中收治、分散收治及集中分散混合 3 種，我國以上海市第一人民醫院為代表的分散收治管理模式，和以四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、中南大學湘雅醫院、武漢兒童醫院為代表的集中收治模式開始日間手術，發展到一定階段都不約而同地采取了集中收治+分散收治的混合管理模式以擴大日間手術規模[7-8]。
3 種管理模式各有其明顯的優缺點，分散收治管理模式不需要改建病房，對于硬件設施要求不高，易于開展，各科室收治其專科疾病，有利于實時監測患者情況及規范化處理術后并發癥。但因其與正常收治患者一樣要預約入院、宣教、術后護理等，需要耗費大量人力、物力進行管理和宣教，增加醫務人員負擔，導致日間手術規模不易擴大，建議在科室設單獨的日間病房，避免和普通患者混合管理，該模式適用于日間手術試點醫院或日間手術開展規模不大的醫院。集中化管理模式使醫療質量與安全得以最大保障[9]，該模式需要建立日間手術中心，包括病房、獨立手術室與相關配置以及整套的醫護人員團隊。多科患者集中收入院、集中安排手術、集中隨訪的一體化管理對醫生和護士醫療水平提出更高要求。日間手術開展較好的醫院大多數起步階段就是該模式，該模式還能更好地降低平均住院日和人均醫療總費用。但當日間手術發展得到醫院多數手術科室認可時單純的日間手術中心規模不能滿足全院需求，這時就需要在此基礎上增加分散收治混合管理，這是較理想的模式。所以建議兒童專科醫院首先在醫院層面建立日間手術中心，既可以作為集中管理的平臺，同時也可以集中收治一部分日間手術患者，統一管理日間手術患者的入院，以科室為單位將不同病種患者分散收治，科室的日間手術病房與普通病房相對分開。該混合管理模式有統一的預約及隨訪平臺，便于日間患者的統一管理、數據的收集。統一術前麻醉及各項檢查評估，增加了患者手術的安全性，分散至各專科手術，能夠增加日間手術種類，術后專科護理有利于降低術后并發癥。該模式對醫院既往工作流程有較大的改變，涉及患者分配、日間手術排程等，開始階段管理難度較大，但進行順利后對醫院的日間手術占比等提升會有積極作用。建議在專科發展較好的科室開展，積累經驗后，在全院其他專科推廣，逐步提高日間手術在擇期手術中的占比。
兒童專科醫院既有綜合醫院特點又有專科醫院醫生技術特點，同一病種手術量大，一臺手術耗時較短，醫生經驗豐富，手術技術精湛，手術技術同質化高，手術質量有保障，專科護士管理經驗豐富，所以應更適宜開展日間手術。手術方式及術前談話統一，按臨床路徑規范流程管理，避免了診療過程的隨意性和盲目性，提高了小兒外科日間手術模式的質量和安全保障[10]，建議采取集中管理為主、分散管理為輔的混合運營模式，可做到提高效率、減少手術并發癥。有研究發現，住院時間的縮短，降低了患兒醫院獲得性感染的機會，日間手術較同病種住院手術的平均住院費下降 10%～20%，減輕了患兒家長醫療負擔[11]。另外，兒童專科患者季節性波動大，我院為盡量避免日間手術高峰時床位與護理人員不夠，而手術量低谷時床位與人員又閑置的問題，由護理部在高峰和低谷期與其他科室協調機動調配護理人員。兒童醫院開展日間手術須循序漸進，建議專科醫院從優勢科室開始，成立日間手術中心，固定管理人員，待管理經驗成熟，執行流程順暢，再根據其他專科情況，采取不同模式開展，或增加分散收治管理。我院在集中管理模式手術量達到全院總手術量的 12% 后，增加了分散收治模式。
為保證日間手術安全，我院在嚴格手術醫生準入的前提下，還特別強調麻醉醫生資質的高低搭配，因為日間手術中心為單獨的手術室，與全院手術室有一定的距離，我們 2 個手術間及 1 個術后蘇醒室配備 3 個麻醉醫生，其中必須有 1 個高年資主治以上麻醉醫生總負責。兒童日間手術手術時間較短，患者接送節奏較快，術后蘇醒后還需在病房嚴格觀察生命體征 2 h，以防麻醉意外。另外我們認為，術后留院觀察超過 12 h 再出院，可以及時發現和處理術后并發癥。
日間手術雖然在全國得到廣泛認可，但在臨床實踐中還有一些概念需要理清。日間手術定義中強調不包括門診手術[12]，我們理解，日間手術與門診手術的主要區別如下：① 日間手術與住院手術風險相當，多為全身麻醉，風險大，術前需要行全面檢查；門診手術多為局部麻醉、風險小的手術，術前只需行必要檢查。② 日間手術術后留院觀察時間建議大于 6～12 h，這與門診手術一般留院觀察 2 h 左右顯著不同。因醫院級別與技術發展的歷史原因，不同醫療機構對何謂門診手術有不同的理解，目前管理部門對于門診手術和住院部手術也沒有統一定義和規定，既往作為門診手術說明該術式在該醫院是比較成熟簡單且并發癥較少的手術（一般是該院二級以下手術），但并不是該院所有二級手術都要歸于日間手術。由于手術及麻醉鎮痛技術進步與加速康復觀念的更新[13-14]，既往住院多日的手術改為在 1 d 內完成住院手術及出院，即日間手術。所以，我們強調的是開展日間手術不是把既往的門診手術改變為日間手術，而是將既往的住院患者轉為日間手術，這就提示我們也不必過分宣傳開展到什么級別的手術。手術分級并沒有一個全國的行業統一標準，是各個醫院根據自己專科技術水平按手術大小和難度分為 1～4 級，同一種手術在不同醫院分級是不相同的，醫院日間手術能開展幾級手術，代表的是該院科室和醫生對日間手術的開展有積極的參與態度。開展日間手術早期不應該單純追求手術級別，也不應強調占住院人數比例，應該在逐步積累經驗后再逐漸提高日間手術比例和手術級別。簡單一句話，將目前收治的部分住院手術患者經過流程優化轉化為日間手術才是開展日間手術的初心！
我國近十幾年來日間手術的發展，與歐美國家相比，還有巨大的發展空間，發展日間手術符合國際趨勢和現代醫院管理方向[15]。日間手術是手術患者管理流程的優化再造，需要創新體制，調整績效分配方案，調動科室、醫生的積極性與主動參與[16]。在某種程度上來說日間手術是醫院領導一把手工程，其能否達到預期效果，院長的理念非常重要。院長重視績效與規模的關系，外科主任正確認識床位數量與手術數量的關系，外科醫生真正接受日間手術的觀念，三者協同努力，才能增加床位周轉率，降低醫療費用，改善看病難、看病貴，使患者、家屬、醫生、醫院均有獲益，讓有限的醫療資源發揮出最大的社會效益，這也符合我國當前醫療改革的方向。武漢兒童醫院日間手術中心安全運行 18 年經驗表明，相對于傳統住院手術，兒童日間手術在手術質量上一樣完全可以得到保證，而且日間手術充分利用了醫院資源，減少了患者住院費用，縮短了手術等待時間，減少了家長住院陪伴時間，提高了社會效益和經濟效益。
日間手術的概念最早由蘇格蘭格拉斯哥兒童醫院小兒外科醫生 Nicoll 提出[1]。此后，有文獻報道，不列顛哥倫比亞兒童醫院小兒外科醫生改變住院及手術模式，將之前需要住院數天才能完成整個手術治療過程，在 24 h 內完成并出院，取得了與既往住院手術同樣的療效，且未增加醫療風險[2]。歐美國家通過大量的臨床實踐證實小兒外科日間手術是安全有效的[3]。武漢兒童醫院日間手術中心成立于 2001 年，本文對其 18 年的日間手術管理經驗進行了總結。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 日間手術中心成立的背景
武漢兒童醫院為三級甲等專科醫院，寒暑假期間學生患者集中，尤其是暑期醫療高峰時，往往一床難求。為緩解病床緊張，武漢兒童醫院于 1981 年開始小兒一日手術[4]，2001 年正式發文成立日間手術中心。
1.2 日間手術管理方法
武漢兒童醫院在自發探索管理模式的基礎上進行管理模式的改進，優化日間手術管理流程，嚴格執行“3 個準入”及“3 個評估”，保證醫療質量與醫療安全。
1.2.1 日間手術管理模式
① 自發探索管理模式。日間手術起步摸索階段，由于暑期患者太多，病房床位緊張不能滿足住院需求，武漢兒童醫院楊楚墩等[4]于 1981 年開始探索開展下午加班手術管理模式，一般下午 5 點開始手術，術后住院觀察 1 晚，次日上午出院，主要行小兒疝囊高位結扎術和鞘膜積液等，采取按病種管理模式。
② 管理模式的改進。為進一步緩解病床緊張，2001 年我院成立日間手術中心，有單獨病房 20 張床位和 2 間手術室，由泌尿外科專業的副主任專職負責，麻醉和手術者不固定醫生，且都是在上午完成本科室手術后，利用下午休息時間開展日間手術，因而，我院日間手術一般都是下午進行[5]。之后 2015 年在新建的門診部二樓，日間手術中心擴大規模，擁有固定床位 24 張，并配備有 2 間標準手術室，1 個麻醉恢復室。全院日間手術均在日間手術中心進行，采取集中收治模式，積累了豐富的日間手術管理經驗后，2016 年起在泌尿外科、普外科開展分散收治模式日間手術。在暑期醫療手術高峰期，分別在各個專科科室收治部分其專科的日間手術患者，和其他普通患者一起手術治療。2017 年耳鼻喉科病區開展日間手術，管理模式則轉變成由日間手術中心主導的集中收治與集中收、分散治相結合的混合管理模式。
1.2.2 日間手術管理流程
患者術前檢查和麻醉風險評估均在門診完成，確認檢查結果無異常后預約手術日期。在日間手術預約中心對患者家屬進行健康教育，包括術前術后的飲食及活動、家屬如何有效陪伴患者等。患者在約定日期當天術前 8 h 禁固體食物，術前 2 h 禁飲；早上 9 時患者入院，開始術前護士醫生查房、書寫病歷、術前術者談話、術前準備；麻醉醫師完成病區上午的手術后，中午到日間手術中心行術前訪視；病區醫生完成上午手術后，下午 2 時到日間手術中心開始手術；手術順利結束后患者留院觀察 1 晚；次日 8 時患者在完成出院評估后辦理出院；病區整理床單元，9 時開始收治下一批手術患者。如此完成日間手術病區的 23 h 循環流程，病房忙而不亂，有條不紊，流程見圖 1。術后觀察時間超過 12 h，保證手術安全，次日 8 時出院方便較遠的外地患者返程，出院后由隨訪護士定期行電話隨訪，包括術后康復指導及術后并發癥的情況記錄。
圖1
兒童醫院日間手術中心集中收治管理模式流程圖
1.2.3 日間手術醫療質量與安全管理
日間手術中心往往是一家醫院的一個特色品牌科室，患者周轉快，預防醫療差錯、減少醫患糾紛、杜絕醫療事故非常重要。所以，必須樹立患者安全為第一的思想，要求手術期的觀察與處理以及整體質量管理同于甚至高于住院手術模式。嚴格執行“3 個準入”（術式準入制度、患者準入制度、手術醫生和麻醉醫生準入制度）及“3 個評估”（術前評估標準、麻醉評估標準、出院評估標準），保證醫療質量與醫療安全。
① 患者及病種準入及圍手術期管理。日間手術限 1 歲以上患者，病種包括小兒常見多發病：腹股溝斜疝、鞘膜積液、多指并指畸形、隱匿包莖、扁桃體和腺樣體肥大等，膿腫切開引流等門診手術不納入日間手術范疇。所有患者術前血常規、心電圖、凝血常規、胸部 X 線片、乙肝表面抗原檢測等與住院同樣的常規檢查結果正常，沒有手術禁忌證，兒童患者體重一般不超過 40 kg。嚴格執行手術醫生術前查房，嚴格執行圍手術期管理制度如手術標識制度、安全核查制度，麻醉風險評估、麻醉蘇醒評估等與住院手術完全統一，并且日間手術要求高年資麻醉醫師。我院對于日間手術病例全部實行單病種臨床路徑管理，制定了規范的管理制度及系統的手術前后健康教育及術后隨訪流程，同時制定了日間手術患者的文書管理要求、日間手術的質量管理和監控要求。
② 醫師準入管理及職責要求。我院制訂了嚴格的日間手術醫生資質準入及職責要求制度，具體如下。A. 總負責醫生，需要從事手術相關專業具有副主任醫師及以上職稱者。職責及要求：對主刀醫生進行技術指導，必要時參加手術；決定術中變更或增加手術方式時，與患者監護人談話簽字及交代術后注意事項等。B. 主刀醫生，需要具有病房相關專業手術主刀且任主治醫師資格 3 年以上，經大外科組織考核認定合格者。職責及要求：是手術質量負責人，術中若遇到疑難、特殊病例和意外情況時，應及時向總負責醫生匯報，以保證安全順利完成手術。C. 手術助手，需要資格為工作 3 年以上住院醫生。職責及要求：手術中發現異常情況，及時提醒主刀醫生；手術完成后，完善手術記錄等病歷資料。日間手術查房及值班要求：術前主刀醫生和助手必須查看核對術前檢查是否完善、開好手術醫囑、書寫病歷及術前談話簽字等事宜；術前再次進行體格檢查、核對手術方式并做好標記；對不符合門診日間手術者，應及時告知患者家屬并做好出院工作；術后至少巡視患者 2 次，及時處理術后并發癥；有特殊病情時應及時向日間手術病區主任匯報，并做好文字記錄、寫好交班本。D. 麻醉醫生，特別強調麻醉醫生資質的高低搭配，我們 2 個手術間及 1 個術后蘇醒室配備 3 個麻醉醫生，其中必須有 1 個高年資主治以上麻醉醫生總負責，術后蘇醒后還需在病房嚴格觀察生命體征 2 h，以防麻醉意外，術后留院觀察超過 12 h 再出院，可以及時發現和處理術后并發癥。
③ 術后并發癥的處理管理。若術后出現并發癥，通過及時處理或將患者轉入相關病區延長在院留觀時間，最終由專科病房負責人確認痊愈后再出院，需要非計劃再次手術的患者轉入專科病房繼續治療。發生較重術后并發癥后，日間手術中心主任應向相關總負責醫生、主刀醫生及手術助手反饋，并及時整改。如 1 個月內發生 3 次同樣近期較重并發癥或 1 年內發生 3 次遠期較重并發癥者，暫停術者主刀資格 2 個月，2 個月后經考核合格方能恢復主刀資格。
2 結果
我院 1981 年開始一日小兒外科手術，2001 年正式成立日間手術中心，進行集中收治管理，近 3 年通過集中收、分散治的混合管理，共完成日間手術 12 萬余例，至 2018 年，我院日間手術量占年擇期手術總量的 29.57%，未出現死亡等嚴重并發癥，術后常見并發癥發生率<0.8%，并發癥出現時間主要在術后 12 h 內。整體并發癥發生率低于同病種傳統住院模式。
3 討論
日間手術的意義與價值是什么？日間手術 day surgery 和 ambulatory surgery 單詞英國和美國有不同解釋，day 最早期強調的是非 night，現在演變理解為 one day、24 h、1 個工作日，而 ambulatory 非固定的，強調的是之前需住院數天的患者，現在 24 h 內完成入院、手術和出院。傳統住院患者入院后非診療的時間包括等待醫生查房、等待檢查、等待手術等，日間手術則省掉患者術前術后非治療的等待時間，而并不減少患者的有效治療時間，所以從這個層面理解，日間手術真正體現了以患者為中心的服務理念。近 10 余年來，四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、中南大學湘雅醫院以及上海市申康醫院發展中心積極推廣日間手術，探索不同日間手術管理模式，制定納入病種（術種）種類和患者準入條件的界定等，使得這些醫院平均住院天數、平均醫療總費用與以往比較都有所下降，也部分緩解了住院難、住院貴的問題[6]。
日間手術管理模式主要有集中收治、分散收治及集中分散混合 3 種，我國以上海市第一人民醫院為代表的分散收治管理模式，和以四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、首都醫科大學附屬北京同仁醫院、中南大學湘雅醫院、武漢兒童醫院為代表的集中收治模式開始日間手術，發展到一定階段都不約而同地采取了集中收治+分散收治的混合管理模式以擴大日間手術規模[7-8]。
3 種管理模式各有其明顯的優缺點，分散收治管理模式不需要改建病房，對于硬件設施要求不高，易于開展，各科室收治其專科疾病，有利于實時監測患者情況及規范化處理術后并發癥。但因其與正常收治患者一樣要預約入院、宣教、術后護理等，需要耗費大量人力、物力進行管理和宣教，增加醫務人員負擔，導致日間手術規模不易擴大，建議在科室設單獨的日間病房，避免和普通患者混合管理，該模式適用于日間手術試點醫院或日間手術開展規模不大的醫院。集中化管理模式使醫療質量與安全得以最大保障[9]，該模式需要建立日間手術中心，包括病房、獨立手術室與相關配置以及整套的醫護人員團隊。多科患者集中收入院、集中安排手術、集中隨訪的一體化管理對醫生和護士醫療水平提出更高要求。日間手術開展較好的醫院大多數起步階段就是該模式，該模式還能更好地降低平均住院日和人均醫療總費用。但當日間手術發展得到醫院多數手術科室認可時單純的日間手術中心規模不能滿足全院需求，這時就需要在此基礎上增加分散收治混合管理，這是較理想的模式。所以建議兒童專科醫院首先在醫院層面建立日間手術中心，既可以作為集中管理的平臺，同時也可以集中收治一部分日間手術患者，統一管理日間手術患者的入院，以科室為單位將不同病種患者分散收治，科室的日間手術病房與普通病房相對分開。該混合管理模式有統一的預約及隨訪平臺，便于日間患者的統一管理、數據的收集。統一術前麻醉及各項檢查評估，增加了患者手術的安全性，分散至各專科手術，能夠增加日間手術種類，術后專科護理有利于降低術后并發癥。該模式對醫院既往工作流程有較大的改變，涉及患者分配、日間手術排程等，開始階段管理難度較大，但進行順利后對醫院的日間手術占比等提升會有積極作用。建議在專科發展較好的科室開展，積累經驗后，在全院其他專科推廣，逐步提高日間手術在擇期手術中的占比。
兒童專科醫院既有綜合醫院特點又有專科醫院醫生技術特點，同一病種手術量大，一臺手術耗時較短，醫生經驗豐富，手術技術精湛，手術技術同質化高，手術質量有保障，專科護士管理經驗豐富，所以應更適宜開展日間手術。手術方式及術前談話統一，按臨床路徑規范流程管理，避免了診療過程的隨意性和盲目性，提高了小兒外科日間手術模式的質量和安全保障[10]，建議采取集中管理為主、分散管理為輔的混合運營模式，可做到提高效率、減少手術并發癥。有研究發現，住院時間的縮短，降低了患兒醫院獲得性感染的機會，日間手術較同病種住院手術的平均住院費下降 10%～20%，減輕了患兒家長醫療負擔[11]。另外，兒童專科患者季節性波動大，我院為盡量避免日間手術高峰時床位與護理人員不夠，而手術量低谷時床位與人員又閑置的問題，由護理部在高峰和低谷期與其他科室協調機動調配護理人員。兒童醫院開展日間手術須循序漸進，建議專科醫院從優勢科室開始，成立日間手術中心，固定管理人員，待管理經驗成熟，執行流程順暢，再根據其他專科情況，采取不同模式開展，或增加分散收治管理。我院在集中管理模式手術量達到全院總手術量的 12% 后，增加了分散收治模式。
為保證日間手術安全，我院在嚴格手術醫生準入的前提下，還特別強調麻醉醫生資質的高低搭配，因為日間手術中心為單獨的手術室，與全院手術室有一定的距離，我們 2 個手術間及 1 個術后蘇醒室配備 3 個麻醉醫生，其中必須有 1 個高年資主治以上麻醉醫生總負責。兒童日間手術手術時間較短，患者接送節奏較快，術后蘇醒后還需在病房嚴格觀察生命體征 2 h，以防麻醉意外。另外我們認為，術后留院觀察超過 12 h 再出院，可以及時發現和處理術后并發癥。
日間手術雖然在全國得到廣泛認可，但在臨床實踐中還有一些概念需要理清。日間手術定義中強調不包括門診手術[12]，我們理解，日間手術與門診手術的主要區別如下：① 日間手術與住院手術風險相當，多為全身麻醉，風險大，術前需要行全面檢查；門診手術多為局部麻醉、風險小的手術，術前只需行必要檢查。② 日間手術術后留院觀察時間建議大于 6～12 h，這與門診手術一般留院觀察 2 h 左右顯著不同。因醫院級別與技術發展的歷史原因，不同醫療機構對何謂門診手術有不同的理解，目前管理部門對于門診手術和住院部手術也沒有統一定義和規定，既往作為門診手術說明該術式在該醫院是比較成熟簡單且并發癥較少的手術（一般是該院二級以下手術），但并不是該院所有二級手術都要歸于日間手術。由于手術及麻醉鎮痛技術進步與加速康復觀念的更新[13-14]，既往住院多日的手術改為在 1 d 內完成住院手術及出院，即日間手術。所以，我們強調的是開展日間手術不是把既往的門診手術改變為日間手術，而是將既往的住院患者轉為日間手術，這就提示我們也不必過分宣傳開展到什么級別的手術。手術分級并沒有一個全國的行業統一標準，是各個醫院根據自己專科技術水平按手術大小和難度分為 1～4 級，同一種手術在不同醫院分級是不相同的，醫院日間手術能開展幾級手術，代表的是該院科室和醫生對日間手術的開展有積極的參與態度。開展日間手術早期不應該單純追求手術級別，也不應強調占住院人數比例，應該在逐步積累經驗后再逐漸提高日間手術比例和手術級別。簡單一句話，將目前收治的部分住院手術患者經過流程優化轉化為日間手術才是開展日間手術的初心！
我國近十幾年來日間手術的發展，與歐美國家相比，還有巨大的發展空間，發展日間手術符合國際趨勢和現代醫院管理方向[15]。日間手術是手術患者管理流程的優化再造，需要創新體制，調整績效分配方案，調動科室、醫生的積極性與主動參與[16]。在某種程度上來說日間手術是醫院領導一把手工程，其能否達到預期效果，院長的理念非常重要。院長重視績效與規模的關系，外科主任正確認識床位數量與手術數量的關系，外科醫生真正接受日間手術的觀念，三者協同努力，才能增加床位周轉率，降低醫療費用，改善看病難、看病貴，使患者、家屬、醫生、醫院均有獲益，讓有限的醫療資源發揮出最大的社會效益，這也符合我國當前醫療改革的方向。武漢兒童醫院日間手術中心安全運行 18 年經驗表明，相對于傳統住院手術，兒童日間手術在手術質量上一樣完全可以得到保證，而且日間手術充分利用了醫院資源，減少了患者住院費用，縮短了手術等待時間，減少了家長住院陪伴時間，提高了社會效益和經濟效益。
