引用本文： 陳麗萍, 雷曦兵, 黃炳乾, 孫睿, 譚慕楊, 唐燕. 宜賓市 263 家醫療機構消毒供應經濟負擔調查分析及區域化集中管理模式可行性探討. 華西醫學, 2019, 34(3): 285-289. doi: 10.7507/1002-0179.201901070 復制
消毒供應中心是醫院的重要輔助科室，承擔了可復用醫療器材消毒供應、一次性無菌器材配送等工作職能，與醫院感染控制和醫療成本費用控制密切相關[1]。但消毒供應中心由于所供應物品屬于醫院內部使用耗材，且大部分醫療機構認為不能直接產生經濟效益導致消毒供應經濟負擔較重，而得不到醫院的重視和發展，特別是二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構消毒供應中心發展的重視程度不高、投入不足[2-3]，場地、人員、設施設備、信息化追溯系統等均配備不足。基層醫療機構及小型醫院醫療器械需要有專業、規范、標準的消毒滅菌及合格的無菌物品供應專門機構來解決根本問題。區域化消毒供應中心是指可對區域內多家醫療機構的醫療器械進行接收、清洗、消毒、滅菌、發放功能的消毒供應中心，可有效整合資源、降低費用成本、減輕經濟負擔。本研究對宜賓市八縣兩區 263 家醫療機構消毒供應成本核算、費用負擔情況進行了調查，根據國內外相關研究報道[4]，探討在宜賓市建立區域化集中管理模式的消毒供應中心的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2018 年宜賓市衛生行政管理部門統計數據顯示宜賓市醫療機構共計 5 928 家。本次調查覆蓋宜賓八縣兩區，以各區縣承擔主要醫療任務的醫院為研究對象，選取經宜賓市醫院感染質量控制分中心、宜賓市護理學會消毒供應專業委員會專家組委員督查的宜賓八縣兩區醫療機構共 263 家；其中，公立醫院 207 家，私立醫院 56 家。本研究經宜賓市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2016 審（001）號、2016 審（002）號。
1.2 調查方法
本次問卷內容由宜賓市護理學會消毒供應專業委員會和宜賓市醫院感染質量控制中心組織專家針對本市醫療機構消毒供應現狀以及區域化消毒供應中心集中管理模式的推行提出討論，針對目前全市消毒供應管理現狀和存在問題進行梳理并查閱相關文獻[5-8]，形成調查問卷內容。
2018 年 4 月—5 月，通過手機 APP“問卷星”形成調查問卷二維碼，調查宜賓市各區縣醫療機構共 263 家的 2017 年消毒供應經濟負擔情況。此次調查由宜賓市醫院感染質量控制分中心、宜賓市護理學會消毒供應專業委員會共同派出經過培訓的調查專家小組到 263 家醫療機構現場與醫療機構負責人共同填寫，調查方法為先培訓調查專家，然后再對各區縣醫療機構進行消毒供應督導檢查的 263 家醫療機構由督查專家現場指導調查問卷的填寫，專人核查手機 APP 提交的 263 份調查問卷的信效度，核查結果合格率和有效率均為 100%，調查結果由宜賓市醫院感染質量控制中心和宜賓市護理學會消毒供應專業委員會聯合對數據進行匯總分析，并對現狀調查情況進行探討和對策研究。
調查內容包括：醫院基本信息、設置消毒供應中心情況、業務用房情況、消毒供應中心專職人員配備情況、信息化追溯系統、2017 年費用負擔等。費用負擔包括可控成本和不可控成本，其中可控成本包括人員支出、設施設備折舊、房屋維修折舊、電腦及總務資產折舊、人員管理費、生活用品、電話網絡、水電氣費等管理費用；不可控成本包括各種清洗劑費用、各種監測費、各種化學指示卡/帶費用、包裝材料費等耗材。根據醫療機構消毒供應室驗收標準，結合被調查醫院的規模，將消毒供應中心建筑面積以<100 m2、100～300 m2、>300 m2進行界定，并將費用負擔以<1 萬元、≥1 萬且<10 萬元、≥10 萬且<100 萬元、≥100 萬元進行分層。
1.3 統計學方法
應用 Excel 2003 進行數據的錄入和處理，SPSS 11.5 統計軟件進行數據的統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，因組間方差不齊，組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，無序資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 消毒供應設置情況
參與調查的醫療機構共 263 家，有消毒供應中心 61 家（23.19%），其中公立醫院 43 家，私立醫院 18 家；202 家無消毒供應中心，主要集中在二級以下醫院［195 家（74.14%），其中公立醫院 120 家，私立醫院 75 家］。不同級別醫院消毒供應中心建筑面積差異有統計學意義（χ2=40.009，P<0.001），醫院級別越高，消毒供應中心面積越大。消毒供應中心建筑面積>300 m2 的有 11 家（18.03%），主要分布在二級及以上醫院；建筑面積≤300 m2 的主要分布在二級以下醫院，占 76.0%（38/50）。見表 1。
表1
各級醫院消毒供應中心業務用房情況
2.2 人員情況
調查結果顯示有消毒供應中心的 61 家醫療機構均配備專職人員，其中三級醫院消毒供應中心均大于 10 人；二級醫院配備 5～10 名專職人員的有 14 家，占配備專職人員二級醫院的 66.67%（14/21）；二級以下醫院大多數配備了<5 名專職人員，占配備專職人員二級以下醫院的 94.74%（36/38）。不同級別醫院配備專職人員數量差異有統計學意義（χ2=31.862，P<0.001），醫院級別越高，配備專職人員數越多。在專職人員構成中，護理人員占專職人員總數的 66.23%（204/308），工人占專職人員總數的 33.77%（104/308）。見表 2。
表2
各級醫院消毒供應中心人員配置情況
2.3 費用負擔情況
三級醫院消毒供應中心費用負擔均為 100 萬元以上，61.90%（13/21）的二級醫院費用負擔在 10 萬元及以上，二級以下醫院費用負擔均在 10 萬元以下。不同級別醫院費用負擔差異有統計學意義（χ2=37.995，P<0.001），醫院級別越高，總費用負擔越高。見表 3。
表3
各級醫院消毒供應中心費用負擔情況
2.4 消毒供應質量情況
調查發現宜賓市目前有 18 家醫療機構消毒供應中心（三級市級公立醫療機構 2 家，二級市級公立醫療機構 6 家，二級縣級公立醫療機構 10 家）承擔了本地區的 72 家醫療機構的代消工作。無消毒供應中心的醫療機構中，72 家醫療機構的清洗包裝消毒滅菌工作委托其他醫療機構代為服務，簽訂了代消服務協議；另有 130 家醫療機構無消毒供應中心，自行清洗包裝消毒滅菌可復用器械，質量控制中心督查其器械清洗包裝消毒滅菌質量均較差。
3 討論
3.1 經濟負擔調查分析
調查結果顯示醫療機構消毒供應經濟負擔較重，特別是二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構及小型醫院對發展消毒供應中心的重視程度不高，場地、人員、設施設備、信息化追溯系統等均投入不足，在不具備消毒供應基本條件的情況下自行進行可復用器械的清洗包裝消毒滅菌工作，而十大環節質量控制因人員、設施設備不足等原因無法保證滅菌質量，再加上滅菌效果監測體系不完善，存在因器械滅菌質量無法保證所致的醫院感染風險隱患[9]。因此基層醫療機構及小型醫院的可復用醫療器械需要有合格、專業、規范、標準的區域化消毒供應機構集中管理、統一提供，確保消毒供應質量，而集中管理模式的建設與發展能夠解決基層醫療機構及小型醫院投入不足這個問題[10-11]。目前宜賓市承擔了區域化消毒供應中心任務的 18 家醫療機構轉變醫療器械耗材管理理念，率先實施消毒供應精細化全成本核算，由財務科、設備供應科、總務后勤科、信息科、消毒供應中心負責人組成全成本核算小組，通過醫院內部核算價與區域化結算相結合的核算方式，通過區域化消毒供應中心與醫療機構共同參與成本管理，減輕費用負擔，有效地解決了資源浪費的問題，為提升醫院資本增值能力和增強醫院競爭優勢奠定了良好基礎[12-13]。
3.2 集中式管理模式
消毒供應集中管理模式進一步細化、明確可控成本、不可控成本的核算項目，重點關注了可變性大的低值易耗品核算及管理，有效地降低消毒供應中心的房屋建設成本、土地成本、人力成本、管理成本及耗材成本，在保證滿足臨床需求的前提下，可復用器械包等耗材的周轉加快，減少了物品積壓，科室通過有償服務獲得收入，提高了工作效率，有效控制了醫院的無效成本及運作資本[14]。對各醫院的核算數量清、價格清、公正合理，提高了消毒供應中心的功能價值，明確成本核算器械名稱和價格。對二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構及小型醫院實施區域化集中式管理模式，要求區域化消毒供應中心根據各家醫療機構所需物品的基數，購置周轉和備用器械，各家基層醫療機構原有的器械，無論是淘汰的、折舊的、新的均由區域化消毒供應中心處理，各家基層醫療機構不再自行購置器械，且各家基層醫療機構的無菌包名稱、包內數量、成本均統一化，并通過醫療機構、質量控制中心、區域化消毒供應中心三方共同進行質量控制，有利于在規范使用物品的同時，對區域化消毒供應中心的質量控制、運輸、存放等工作提出規范要求，制定考核標準，實現真正的標準化、規范化、同質化、集中化管理[15]，有效防范醫院感染的發生，真正達到醫療安全的目的。實施區域化集中式管理模式的運行和運用，其優勢在于整合資源，但也存在產生往來運輸的費用和時間、需要應急滅菌而外送時間較長等無法保障器械使用等不足，但與自己醫院建立消毒供應中心所耗費的業務用房、人員配置、設備及耗材費用負擔等成本相比，外包對于醫院來說成本會大大降低，同時也降低了因器械滅菌質量不合格導致的感染風險[16-17]。
綜上所述，全國醫藥衛生體制改革正面臨巨大挑戰，針對目前醫療機構消毒供應中心經濟負擔較重，二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構設置不均衡等問題，區域化集中式管理可以避免醫院重復建設的投入，可以節約用房、水電氣、設施設備購置及維修費用、減少人力成本，即整合土地資源、人力資源、設備資源，又減少耗材費用，達到消毒供應工作的節能化、標準化、規范化、同質化的管理目的，有效地防范醫院感染的發生。因此集中化管理模式是專業發展的目標和方向，宜賓市創建區域化消毒供應中心以滿足未建立消毒供應中心、相對偏遠、分散地區的醫療衛生保障是當務之急。在醫藥衛生體制改革不斷深入的形勢下，溧陽市等城市的區域化消毒供應中心建設已運行成功，區域化消毒供應中心接收區域內其他醫療機構（如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、民營醫院、個體診所、計劃生育服務站等）重復使用的醫療物品進行集中處理，做到全覆蓋，從而確保消毒滅菌質量、降低醫療成本，真正做到合理利用衛生資源，有效防止醫院感染發生，切實保障人民生命安全[18-19]。
因此，區域化集中式管理是消毒供應中心未來發展的新方向、新趨勢、新模式，提高區域化消毒滅菌供應的質量水平，是醫院精細化發展的必然趨勢。但是區域化建設是一項綜合性、系統性比較強的社會工程，它涉及政治、文化、經濟、法律、教育等多方面因素，政府支持和行政干預很重要，需要多方合作和努力，才能促進其穩步前進，從而實現良好的社會和經濟效益。
消毒供應中心是醫院的重要輔助科室，承擔了可復用醫療器材消毒供應、一次性無菌器材配送等工作職能，與醫院感染控制和醫療成本費用控制密切相關[1]。但消毒供應中心由于所供應物品屬于醫院內部使用耗材，且大部分醫療機構認為不能直接產生經濟效益導致消毒供應經濟負擔較重，而得不到醫院的重視和發展，特別是二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構消毒供應中心發展的重視程度不高、投入不足[2-3]，場地、人員、設施設備、信息化追溯系統等均配備不足。基層醫療機構及小型醫院醫療器械需要有專業、規范、標準的消毒滅菌及合格的無菌物品供應專門機構來解決根本問題。區域化消毒供應中心是指可對區域內多家醫療機構的醫療器械進行接收、清洗、消毒、滅菌、發放功能的消毒供應中心，可有效整合資源、降低費用成本、減輕經濟負擔。本研究對宜賓市八縣兩區 263 家醫療機構消毒供應成本核算、費用負擔情況進行了調查，根據國內外相關研究報道[4]，探討在宜賓市建立區域化集中管理模式的消毒供應中心的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2018 年宜賓市衛生行政管理部門統計數據顯示宜賓市醫療機構共計 5 928 家。本次調查覆蓋宜賓八縣兩區，以各區縣承擔主要醫療任務的醫院為研究對象，選取經宜賓市醫院感染質量控制分中心、宜賓市護理學會消毒供應專業委員會專家組委員督查的宜賓八縣兩區醫療機構共 263 家；其中，公立醫院 207 家，私立醫院 56 家。本研究經宜賓市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2016 審（001）號、2016 審（002）號。
1.2 調查方法
本次問卷內容由宜賓市護理學會消毒供應專業委員會和宜賓市醫院感染質量控制中心組織專家針對本市醫療機構消毒供應現狀以及區域化消毒供應中心集中管理模式的推行提出討論，針對目前全市消毒供應管理現狀和存在問題進行梳理并查閱相關文獻[5-8]，形成調查問卷內容。
2018 年 4 月—5 月，通過手機 APP“問卷星”形成調查問卷二維碼，調查宜賓市各區縣醫療機構共 263 家的 2017 年消毒供應經濟負擔情況。此次調查由宜賓市醫院感染質量控制分中心、宜賓市護理學會消毒供應專業委員會共同派出經過培訓的調查專家小組到 263 家醫療機構現場與醫療機構負責人共同填寫，調查方法為先培訓調查專家，然后再對各區縣醫療機構進行消毒供應督導檢查的 263 家醫療機構由督查專家現場指導調查問卷的填寫，專人核查手機 APP 提交的 263 份調查問卷的信效度，核查結果合格率和有效率均為 100%，調查結果由宜賓市醫院感染質量控制中心和宜賓市護理學會消毒供應專業委員會聯合對數據進行匯總分析，并對現狀調查情況進行探討和對策研究。
調查內容包括：醫院基本信息、設置消毒供應中心情況、業務用房情況、消毒供應中心專職人員配備情況、信息化追溯系統、2017 年費用負擔等。費用負擔包括可控成本和不可控成本，其中可控成本包括人員支出、設施設備折舊、房屋維修折舊、電腦及總務資產折舊、人員管理費、生活用品、電話網絡、水電氣費等管理費用；不可控成本包括各種清洗劑費用、各種監測費、各種化學指示卡/帶費用、包裝材料費等耗材。根據醫療機構消毒供應室驗收標準，結合被調查醫院的規模，將消毒供應中心建筑面積以<100 m2、100～300 m2、>300 m2進行界定，并將費用負擔以<1 萬元、≥1 萬且<10 萬元、≥10 萬且<100 萬元、≥100 萬元進行分層。
1.3 統計學方法
應用 Excel 2003 進行數據的錄入和處理，SPSS 11.5 統計軟件進行數據的統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，因組間方差不齊，組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，無序資料組間比較采用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 消毒供應設置情況
參與調查的醫療機構共 263 家，有消毒供應中心 61 家（23.19%），其中公立醫院 43 家，私立醫院 18 家；202 家無消毒供應中心，主要集中在二級以下醫院［195 家（74.14%），其中公立醫院 120 家，私立醫院 75 家］。不同級別醫院消毒供應中心建筑面積差異有統計學意義（χ2=40.009，P<0.001），醫院級別越高，消毒供應中心面積越大。消毒供應中心建筑面積>300 m2 的有 11 家（18.03%），主要分布在二級及以上醫院；建筑面積≤300 m2 的主要分布在二級以下醫院，占 76.0%（38/50）。見表 1。
表1
各級醫院消毒供應中心業務用房情況
2.2 人員情況
調查結果顯示有消毒供應中心的 61 家醫療機構均配備專職人員，其中三級醫院消毒供應中心均大于 10 人；二級醫院配備 5～10 名專職人員的有 14 家，占配備專職人員二級醫院的 66.67%（14/21）；二級以下醫院大多數配備了<5 名專職人員，占配備專職人員二級以下醫院的 94.74%（36/38）。不同級別醫院配備專職人員數量差異有統計學意義（χ2=31.862，P<0.001），醫院級別越高，配備專職人員數越多。在專職人員構成中，護理人員占專職人員總數的 66.23%（204/308），工人占專職人員總數的 33.77%（104/308）。見表 2。
表2
各級醫院消毒供應中心人員配置情況
2.3 費用負擔情況
三級醫院消毒供應中心費用負擔均為 100 萬元以上，61.90%（13/21）的二級醫院費用負擔在 10 萬元及以上，二級以下醫院費用負擔均在 10 萬元以下。不同級別醫院費用負擔差異有統計學意義（χ2=37.995，P<0.001），醫院級別越高，總費用負擔越高。見表 3。
表3
各級醫院消毒供應中心費用負擔情況
2.4 消毒供應質量情況
調查發現宜賓市目前有 18 家醫療機構消毒供應中心（三級市級公立醫療機構 2 家，二級市級公立醫療機構 6 家，二級縣級公立醫療機構 10 家）承擔了本地區的 72 家醫療機構的代消工作。無消毒供應中心的醫療機構中，72 家醫療機構的清洗包裝消毒滅菌工作委托其他醫療機構代為服務，簽訂了代消服務協議；另有 130 家醫療機構無消毒供應中心，自行清洗包裝消毒滅菌可復用器械，質量控制中心督查其器械清洗包裝消毒滅菌質量均較差。
3 討論
3.1 經濟負擔調查分析
調查結果顯示醫療機構消毒供應經濟負擔較重，特別是二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構及小型醫院對發展消毒供應中心的重視程度不高，場地、人員、設施設備、信息化追溯系統等均投入不足，在不具備消毒供應基本條件的情況下自行進行可復用器械的清洗包裝消毒滅菌工作，而十大環節質量控制因人員、設施設備不足等原因無法保證滅菌質量，再加上滅菌效果監測體系不完善，存在因器械滅菌質量無法保證所致的醫院感染風險隱患[9]。因此基層醫療機構及小型醫院的可復用醫療器械需要有合格、專業、規范、標準的區域化消毒供應機構集中管理、統一提供，確保消毒供應質量，而集中管理模式的建設與發展能夠解決基層醫療機構及小型醫院投入不足這個問題[10-11]。目前宜賓市承擔了區域化消毒供應中心任務的 18 家醫療機構轉變醫療器械耗材管理理念，率先實施消毒供應精細化全成本核算，由財務科、設備供應科、總務后勤科、信息科、消毒供應中心負責人組成全成本核算小組，通過醫院內部核算價與區域化結算相結合的核算方式，通過區域化消毒供應中心與醫療機構共同參與成本管理，減輕費用負擔，有效地解決了資源浪費的問題，為提升醫院資本增值能力和增強醫院競爭優勢奠定了良好基礎[12-13]。
3.2 集中式管理模式
消毒供應集中管理模式進一步細化、明確可控成本、不可控成本的核算項目，重點關注了可變性大的低值易耗品核算及管理，有效地降低消毒供應中心的房屋建設成本、土地成本、人力成本、管理成本及耗材成本，在保證滿足臨床需求的前提下，可復用器械包等耗材的周轉加快，減少了物品積壓，科室通過有償服務獲得收入，提高了工作效率，有效控制了醫院的無效成本及運作資本[14]。對各醫院的核算數量清、價格清、公正合理，提高了消毒供應中心的功能價值，明確成本核算器械名稱和價格。對二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構及小型醫院實施區域化集中式管理模式，要求區域化消毒供應中心根據各家醫療機構所需物品的基數，購置周轉和備用器械，各家基層醫療機構原有的器械，無論是淘汰的、折舊的、新的均由區域化消毒供應中心處理，各家基層醫療機構不再自行購置器械，且各家基層醫療機構的無菌包名稱、包內數量、成本均統一化，并通過醫療機構、質量控制中心、區域化消毒供應中心三方共同進行質量控制，有利于在規范使用物品的同時，對區域化消毒供應中心的質量控制、運輸、存放等工作提出規范要求，制定考核標準，實現真正的標準化、規范化、同質化、集中化管理[15]，有效防范醫院感染的發生，真正達到醫療安全的目的。實施區域化集中式管理模式的運行和運用，其優勢在于整合資源，但也存在產生往來運輸的費用和時間、需要應急滅菌而外送時間較長等無法保障器械使用等不足，但與自己醫院建立消毒供應中心所耗費的業務用房、人員配置、設備及耗材費用負擔等成本相比，外包對于醫院來說成本會大大降低，同時也降低了因器械滅菌質量不合格導致的感染風險[16-17]。
綜上所述，全國醫藥衛生體制改革正面臨巨大挑戰，針對目前醫療機構消毒供應中心經濟負擔較重，二級以下規模≤300 張床位的基層醫療機構設置不均衡等問題，區域化集中式管理可以避免醫院重復建設的投入，可以節約用房、水電氣、設施設備購置及維修費用、減少人力成本，即整合土地資源、人力資源、設備資源，又減少耗材費用，達到消毒供應工作的節能化、標準化、規范化、同質化的管理目的，有效地防范醫院感染的發生。因此集中化管理模式是專業發展的目標和方向，宜賓市創建區域化消毒供應中心以滿足未建立消毒供應中心、相對偏遠、分散地區的醫療衛生保障是當務之急。在醫藥衛生體制改革不斷深入的形勢下，溧陽市等城市的區域化消毒供應中心建設已運行成功，區域化消毒供應中心接收區域內其他醫療機構（如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、民營醫院、個體診所、計劃生育服務站等）重復使用的醫療物品進行集中處理，做到全覆蓋，從而確保消毒滅菌質量、降低醫療成本，真正做到合理利用衛生資源，有效防止醫院感染發生，切實保障人民生命安全[18-19]。
因此，區域化集中式管理是消毒供應中心未來發展的新方向、新趨勢、新模式，提高區域化消毒滅菌供應的質量水平，是醫院精細化發展的必然趨勢。但是區域化建設是一項綜合性、系統性比較強的社會工程，它涉及政治、文化、經濟、法律、教育等多方面因素，政府支持和行政干預很重要，需要多方合作和努力，才能促進其穩步前進，從而實現良好的社會和經濟效益。
