引用本文： 周瑩, 曾強. 醫務人員職業暴露對醫療機構產生的經濟負擔的調查研究. 華西醫學, 2019, 34(3): 280-284. doi: 10.7507/1002-0179.201811130 復制
職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露[1]。其中危害較大的是血源性職業暴露，經血傳播的病原體有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等 20 多種[2]。全球范圍內針刺傷經濟負擔沉重，但仍被低估。中國針刺傷發生頻繁，但關注不足，經濟負擔研究缺乏[3]，有報道顯示我國針刺傷發生率在 10%～20%[4-5]。我院自 2014 年起對本院醫務人員因發生職業暴露所產生的所有檢驗、治療及預防接種等費用全部實行報銷，每位暴露者均按照醫院要求進行了處置。本研究對 2014 年 1 月—2016 年 12 月期間發生的醫務人員職業暴露后所產的費用進行調查分析，旨在提醒醫療機構職業暴露可對其造成一定經濟負擔，應重視預防職業暴露的相關工作，減少醫務人員職業暴露事件。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2014 年 1 月—2016 年 12 月我院上報的所有血源性職業暴露人員，共計 112 例。其中，乙型病毒性肝炎職業暴露人員指的是暴露源乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）>0.05 U/mL，同時其自身乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）<10 mU/mL 的暴露者；梅毒職業暴露人員指的是暴露源梅毒抗體>1 S/CO 所對應的暴露者；艾滋病職業暴露人員指的是暴露源經本地區具有艾滋病確診檢測資格的機構判斷為艾滋病抗體檢測結果為陽性所對應的暴露者；丙型病毒性肝炎職業暴露人員指的是暴露源丙型肝炎病毒抗體>1 S/CO 所對應的暴露者。本研究經綿陽市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2019 年審（2）號；所有研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
采用回顧性調查方法進行相關危險因素調查分析，調查內容包括：暴露年限，為 2014 年—2016 年 3 年的血源性職業暴露者；暴露源種類，包括乙型病毒性肝炎職業暴露、梅毒職業暴露、艾滋病職業暴露及丙型病毒性肝炎職業暴露；暴露者職業類別，分別為護士、醫生、醫技人員及工勤人員；暴露發生時機，分為銳器使用后處理前、使用銳器過程中、傳遞銳器時、針頭回帽時、處理銳器時、精神患者咬傷時及其他共 7 個時機。醫院對其承擔的各項費用支出項目為檢驗、治療及預防接種費用，但不包括誤工損失、營養費等補助性費用，將上述調查資料進行匯總分析。
管理者對所有暴露者進行暴露后跟蹤隨訪，對暴露者最初暴露時的血源性傳染病感染標志物進行本底情況調查[6]，內容包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病及梅毒相關感染標志物。對于需要進一步開展跟蹤檢測的暴露者，按照《血源性病原體職業防護導則 GBZ/T 213－2008》[7]中規定的時間及檢測項目進行相關感染標志物的跟蹤檢測，同時對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。所有艾滋病暴露者進行暴露后風險評估，本地區疾控部門對艾滋病暴露者實行免費預防性治療。預防性費用包括梅毒暴露者預防性注射青霉素產生在藥費及乙型病毒性肝炎暴露者預防性接種乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白產生的費用。所有費用數據均以暴露者結束暴露追蹤后向醫院報銷時提供的發票憑證為據收集。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。人均費用的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差數法 LSD 進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 暴露者一般情況
2014 年 1 月—2016 年 12 月發生職業暴露 112 例，其中護士 80 例，醫生 20 例，醫技人員 6 例，工勤人員 6 例。乙型病毒性肝炎職業暴露 80 例，梅毒職業暴露 15 例，艾滋病職業暴露 10 例，丙型病毒性肝炎職業暴露 7 例。112 例暴露者全部納入調查范圍，根據暴露源的不同，對暴露者的隨訪時間為 3 個月～1 年。
2.2 不同暴露年份的費用分布
2014 年 1 月—2016 年 12 月，醫院為職業暴露者支付各類費用共計 37 162 元，其中主要是檢驗費（34 756 元，占 93.53%），其次為預防性費用（2 406 元，占 6.47%），無治療性費用。3 年的人均費用差異有統計學意義（F=46.534，P<0.001）。進一步兩兩比較顯示，2014 年與 2015 年人均費用差異無統計學意義（P>0.05），2014 年與 2016 年、2015 年與 2016 年間的人均費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
不同暴露年份的費用構成比
2.3 按暴露源分類的費用分布
112 例職業暴露者中，按暴露源疾病分類報銷總費用最多的是乙型病毒性肝炎職業暴露，占總費用的 75.40%；按人均費用造成的經濟負擔，則以艾滋病最高，達（604.90±18.25）元。見表 2。
表2
按暴露源分類的費用構成比
2.4 按暴露者職業分類的費用分布
112 例職業暴露者中，醫院為職業暴露者承擔費用最多的對象是護士，共計 26 604 元，占總費用的 71.59%；按人均費用造成的經濟負擔以醫生最高，達（336.55±46.13）元。各職業類別間的人均費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
按暴露者職業分類的費用構成比
2.5 按暴露發生時機分類的費用分布
最容易發生職業暴露的時機是處理銳器時，共發生 51 例，總費用為 17 562 元，占 47.26%；其次為使用銳器過程中，總費用為 6 924 元，占 18.63%。見表 4。
表4
按暴露發生時機分類的費用構成比
3 討論
本調查結果顯示，醫務人員職業暴露后進行的檢驗、治療或預防接種可對醫療機構可造成一定的經濟負擔。職業暴露后醫療機構為暴露者承擔的人均經濟負擔為（331.80±66.16）元，與呂東紅等[8]2010 年報道的平均費用 126.10 元相比較高，與王斌華等[9]2018 年報道的平均費用 349.84 元/人相比較差異不大。本文與之相比增加了按職業暴露發生時機的統計分析，明確了職業暴露發生經濟負擔的重點環節。國外報道顯示，Oh 等[10]于 2013 年報道人均費用為 237 美元，核算人民幣約為 1 645 元，高于國內報道。其中平均成本主要為藥費，人均 129 美元，其次為實驗室檢測，為 70 美元。黃惠玲等[3]報道每次針刺傷總成本（直接成本+間接成本）為 747～2 173 美元，直接成本為 167～617 美元，間接成本為 322～455 美元。本文調查發現支出類型主要以檢驗費用為主，占總支出費用的 93.53%。檢驗項目涉及所有暴露者及檢驗頻次多是檢驗費用居所有費用支出絕對首位的主要原因。完成對 112 例職業暴露者的最末檢驗后，均未發現因職業暴露感染相關血源性傳染病的情況，因而無治療性相關費用的產生。從支出預防性費用方面看，主要產生于梅毒暴露者預防性注射青霉素及乙型病毒性肝炎暴露者接種乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗所產生的費用。80 例乙型病毒性肝炎暴露者中，醫院對暴露者最初本底檢測時 HBsAb<10 mU/mL 者實施預防接種，包括乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗（國產），現階段，預防乙型病毒性肝炎最有力的途徑即為注射乙型肝炎疫苗[11]，乙型肝炎免疫球蛋白是高效免疫球蛋白的制劑，通過濃縮和純化 HBsAb 陽性的血清制成，可與體內 HBsAg 發生中和，達到清除病毒的作用，具有特異性被動免疫的功能[12]。因此，從費用支出構成來看，對醫務人員進行定期乙型病毒性肝炎感染標志物檢測，發現 HBsAb<10 mU/mL 者對其提前干預，使其 HBsAb>10 mU/mL，是降低醫療機構為醫務人員因職業暴露所承擔經濟負擔最主要的途徑。其原因一是乙型病毒性肝炎暴露者數量較多，占總暴露人數的 71.43%，占總費用的 75.40%；二是若乙型病毒性肝炎暴露者具有足夠的 HBsAb，一旦發生乙型病毒性肝炎職業暴露，可不再對暴露者進行預防接種和追蹤檢驗，則減少此方面的費用支出。
護士是職業暴露的高發人群，本研究顯示護士職業暴露占所有職業類別的 71.43%，高于國外報道的 50.57%[13]。醫院為護士承擔的職業暴露經濟負擔最重，總費用為 26 604 元，占總費用支出的 71.59%。護士日常侵入性操作（如抽血、穿刺靜脈滴注）等工作較多，所以職業暴露風險大，并且護士職業防護意識強，更愿意上報職業暴露[14]，是護士成為職業暴露高發人群的主要原因。因而降低醫療機構職業暴露經濟負擔，護士是管理部門應關注的主要人群。
從暴露發生的時機來看，本院醫務人員在處理用后的損傷性廢物時最易發生職業暴露，因而醫院為此承擔的費用支出最多，占所有發生環節支出費用的 47.26%；其次為使用銳器時，占所有發生環節支出費用的 18.63%。因而，加強銳器使用中及使用后處理環節的規范操作，能降低醫療機構為此承擔的經濟支出。
醫院通過為職業暴露者暴露后的所有費用實施全部報銷的政策，可提高職業暴露者報告的積極性；另外，標準預防能防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播，防止疾病在患者和醫護人員之間互相傳播，也是控制醫院感染最有效的措施之一[15]。同時穿戴帽子、口罩、手套、護目鏡、隔離衣，尤其是接觸血液、體液時戴手套，有噴濺危險時戴護目鏡，對手部、眼部防護很重要[16]。2016 年我院通過加強以上舉措，職業暴露發生由 2014 年的人均費用（384.64±65.32）元下降至 2016 年的（285.85±50.72）元，醫療機構對職業暴露者承擔的人均費用顯著下降。通過加強標準預防等一系列措施，雖然人均費用在下降，但 2014 年—2016 年總的發生例數和總費用在逐年增加，這與管理者進一步加強了對暴露者暴露發生后的后續管理工作有關，包括評價、診療、預防用藥指導及隨訪等工作，并予以費用報銷，通過以上舉措能夠提高了暴露者職業暴露的報告意識[17]，加之隨著醫院的發展，護理人員增多，而護理人員一直是職業暴露的高風險人群[18]，因而總例數和總費用有所上漲。
本文存在的不足之處：一是未將職業暴露者因暴露事件產生心理問題后的相關心理康復治療費用研究在內，尤其是對艾滋病暴露者的心理干預應引起重視，但因艾滋病暴露者人數較少（10 例），暴露發生后均及時進行預防性用藥治療，故產生心理問題需要治療的暴露者較少，因而對本文的數據統計及分析結果影響較小。二是未將職業暴露者的誤工損失、營養費等補助性費用計算入內，通過管理者主動追蹤回訪及暴露者主動上報的方式發現 2 例因暴露事件誤工和需要營養支持的情況，因醫院管理者未將此部分費用納入報銷范疇，故本研究無此部分費用的統計。
綜上所述，醫務人員職業暴露可對醫療機構造成一定的經濟負擔，應加強醫務人員職業防護，提高標準預防意識，減少職業暴露事件發生。
職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露[1]。其中危害較大的是血源性職業暴露，經血傳播的病原體有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體等 20 多種[2]。全球范圍內針刺傷經濟負擔沉重，但仍被低估。中國針刺傷發生頻繁，但關注不足，經濟負擔研究缺乏[3]，有報道顯示我國針刺傷發生率在 10%～20%[4-5]。我院自 2014 年起對本院醫務人員因發生職業暴露所產生的所有檢驗、治療及預防接種等費用全部實行報銷，每位暴露者均按照醫院要求進行了處置。本研究對 2014 年 1 月—2016 年 12 月期間發生的醫務人員職業暴露后所產的費用進行調查分析，旨在提醒醫療機構職業暴露可對其造成一定經濟負擔，應重視預防職業暴露的相關工作，減少醫務人員職業暴露事件。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2014 年 1 月—2016 年 12 月我院上報的所有血源性職業暴露人員，共計 112 例。其中，乙型病毒性肝炎職業暴露人員指的是暴露源乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）>0.05 U/mL，同時其自身乙型肝炎表面抗體（hepatitis B surface antibody，HBsAb）<10 mU/mL 的暴露者；梅毒職業暴露人員指的是暴露源梅毒抗體>1 S/CO 所對應的暴露者；艾滋病職業暴露人員指的是暴露源經本地區具有艾滋病確診檢測資格的機構判斷為艾滋病抗體檢測結果為陽性所對應的暴露者；丙型病毒性肝炎職業暴露人員指的是暴露源丙型肝炎病毒抗體>1 S/CO 所對應的暴露者。本研究經綿陽市第三人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2019 年審（2）號；所有研究對象均知情同意。
1.2 研究方法
采用回顧性調查方法進行相關危險因素調查分析，調查內容包括：暴露年限，為 2014 年—2016 年 3 年的血源性職業暴露者；暴露源種類，包括乙型病毒性肝炎職業暴露、梅毒職業暴露、艾滋病職業暴露及丙型病毒性肝炎職業暴露；暴露者職業類別，分別為護士、醫生、醫技人員及工勤人員；暴露發生時機，分為銳器使用后處理前、使用銳器過程中、傳遞銳器時、針頭回帽時、處理銳器時、精神患者咬傷時及其他共 7 個時機。醫院對其承擔的各項費用支出項目為檢驗、治療及預防接種費用，但不包括誤工損失、營養費等補助性費用，將上述調查資料進行匯總分析。
管理者對所有暴露者進行暴露后跟蹤隨訪，對暴露者最初暴露時的血源性傳染病感染標志物進行本底情況調查[6]，內容包括乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病及梅毒相關感染標志物。對于需要進一步開展跟蹤檢測的暴露者，按照《血源性病原體職業防護導則 GBZ/T 213－2008》[7]中規定的時間及檢測項目進行相關感染標志物的跟蹤檢測，同時對所有不知是否懷孕的育齡婦女進行妊娠檢測。所有艾滋病暴露者進行暴露后風險評估，本地區疾控部門對艾滋病暴露者實行免費預防性治療。預防性費用包括梅毒暴露者預防性注射青霉素產生在藥費及乙型病毒性肝炎暴露者預防性接種乙型肝炎疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白產生的費用。所有費用數據均以暴露者結束暴露追蹤后向醫院報銷時提供的發票憑證為據收集。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和百分比表示。人均費用的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差數法 LSD 進行分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 暴露者一般情況
2014 年 1 月—2016 年 12 月發生職業暴露 112 例，其中護士 80 例，醫生 20 例，醫技人員 6 例，工勤人員 6 例。乙型病毒性肝炎職業暴露 80 例，梅毒職業暴露 15 例，艾滋病職業暴露 10 例，丙型病毒性肝炎職業暴露 7 例。112 例暴露者全部納入調查范圍，根據暴露源的不同，對暴露者的隨訪時間為 3 個月～1 年。
2.2 不同暴露年份的費用分布
2014 年 1 月—2016 年 12 月，醫院為職業暴露者支付各類費用共計 37 162 元，其中主要是檢驗費（34 756 元，占 93.53%），其次為預防性費用（2 406 元，占 6.47%），無治療性費用。3 年的人均費用差異有統計學意義（F=46.534，P<0.001）。進一步兩兩比較顯示，2014 年與 2015 年人均費用差異無統計學意義（P>0.05），2014 年與 2016 年、2015 年與 2016 年間的人均費用比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
不同暴露年份的費用構成比
2.3 按暴露源分類的費用分布
112 例職業暴露者中，按暴露源疾病分類報銷總費用最多的是乙型病毒性肝炎職業暴露，占總費用的 75.40%；按人均費用造成的經濟負擔，則以艾滋病最高，達（604.90±18.25）元。見表 2。
表2
按暴露源分類的費用構成比
2.4 按暴露者職業分類的費用分布
112 例職業暴露者中，醫院為職業暴露者承擔費用最多的對象是護士，共計 26 604 元，占總費用的 71.59%；按人均費用造成的經濟負擔以醫生最高，達（336.55±46.13）元。各職業類別間的人均費用比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
按暴露者職業分類的費用構成比
2.5 按暴露發生時機分類的費用分布
最容易發生職業暴露的時機是處理銳器時，共發生 51 例，總費用為 17 562 元，占 47.26%；其次為使用銳器過程中，總費用為 6 924 元，占 18.63%。見表 4。
表4
按暴露發生時機分類的費用構成比
3 討論
本調查結果顯示，醫務人員職業暴露后進行的檢驗、治療或預防接種可對醫療機構可造成一定的經濟負擔。職業暴露后醫療機構為暴露者承擔的人均經濟負擔為（331.80±66.16）元，與呂東紅等[8]2010 年報道的平均費用 126.10 元相比較高，與王斌華等[9]2018 年報道的平均費用 349.84 元/人相比較差異不大。本文與之相比增加了按職業暴露發生時機的統計分析，明確了職業暴露發生經濟負擔的重點環節。國外報道顯示，Oh 等[10]于 2013 年報道人均費用為 237 美元，核算人民幣約為 1 645 元，高于國內報道。其中平均成本主要為藥費，人均 129 美元，其次為實驗室檢測，為 70 美元。黃惠玲等[3]報道每次針刺傷總成本（直接成本+間接成本）為 747～2 173 美元，直接成本為 167～617 美元，間接成本為 322～455 美元。本文調查發現支出類型主要以檢驗費用為主，占總支出費用的 93.53%。檢驗項目涉及所有暴露者及檢驗頻次多是檢驗費用居所有費用支出絕對首位的主要原因。完成對 112 例職業暴露者的最末檢驗后，均未發現因職業暴露感染相關血源性傳染病的情況，因而無治療性相關費用的產生。從支出預防性費用方面看，主要產生于梅毒暴露者預防性注射青霉素及乙型病毒性肝炎暴露者接種乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗所產生的費用。80 例乙型病毒性肝炎暴露者中，醫院對暴露者最初本底檢測時 HBsAb<10 mU/mL 者實施預防接種，包括乙型肝炎免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗（國產），現階段，預防乙型病毒性肝炎最有力的途徑即為注射乙型肝炎疫苗[11]，乙型肝炎免疫球蛋白是高效免疫球蛋白的制劑，通過濃縮和純化 HBsAb 陽性的血清制成，可與體內 HBsAg 發生中和，達到清除病毒的作用，具有特異性被動免疫的功能[12]。因此，從費用支出構成來看，對醫務人員進行定期乙型病毒性肝炎感染標志物檢測，發現 HBsAb<10 mU/mL 者對其提前干預，使其 HBsAb>10 mU/mL，是降低醫療機構為醫務人員因職業暴露所承擔經濟負擔最主要的途徑。其原因一是乙型病毒性肝炎暴露者數量較多，占總暴露人數的 71.43%，占總費用的 75.40%；二是若乙型病毒性肝炎暴露者具有足夠的 HBsAb，一旦發生乙型病毒性肝炎職業暴露，可不再對暴露者進行預防接種和追蹤檢驗，則減少此方面的費用支出。
護士是職業暴露的高發人群，本研究顯示護士職業暴露占所有職業類別的 71.43%，高于國外報道的 50.57%[13]。醫院為護士承擔的職業暴露經濟負擔最重，總費用為 26 604 元，占總費用支出的 71.59%。護士日常侵入性操作（如抽血、穿刺靜脈滴注）等工作較多，所以職業暴露風險大，并且護士職業防護意識強，更愿意上報職業暴露[14]，是護士成為職業暴露高發人群的主要原因。因而降低醫療機構職業暴露經濟負擔，護士是管理部門應關注的主要人群。
從暴露發生的時機來看，本院醫務人員在處理用后的損傷性廢物時最易發生職業暴露，因而醫院為此承擔的費用支出最多，占所有發生環節支出費用的 47.26%；其次為使用銳器時，占所有發生環節支出費用的 18.63%。因而，加強銳器使用中及使用后處理環節的規范操作，能降低醫療機構為此承擔的經濟支出。
醫院通過為職業暴露者暴露后的所有費用實施全部報銷的政策，可提高職業暴露者報告的積極性；另外，標準預防能防止血源性疾病和非血源性疾病的傳播，防止疾病在患者和醫護人員之間互相傳播，也是控制醫院感染最有效的措施之一[15]。同時穿戴帽子、口罩、手套、護目鏡、隔離衣，尤其是接觸血液、體液時戴手套，有噴濺危險時戴護目鏡，對手部、眼部防護很重要[16]。2016 年我院通過加強以上舉措，職業暴露發生由 2014 年的人均費用（384.64±65.32）元下降至 2016 年的（285.85±50.72）元，醫療機構對職業暴露者承擔的人均費用顯著下降。通過加強標準預防等一系列措施，雖然人均費用在下降，但 2014 年—2016 年總的發生例數和總費用在逐年增加，這與管理者進一步加強了對暴露者暴露發生后的后續管理工作有關，包括評價、診療、預防用藥指導及隨訪等工作，并予以費用報銷，通過以上舉措能夠提高了暴露者職業暴露的報告意識[17]，加之隨著醫院的發展，護理人員增多，而護理人員一直是職業暴露的高風險人群[18]，因而總例數和總費用有所上漲。
本文存在的不足之處：一是未將職業暴露者因暴露事件產生心理問題后的相關心理康復治療費用研究在內，尤其是對艾滋病暴露者的心理干預應引起重視，但因艾滋病暴露者人數較少（10 例），暴露發生后均及時進行預防性用藥治療，故產生心理問題需要治療的暴露者較少，因而對本文的數據統計及分析結果影響較小。二是未將職業暴露者的誤工損失、營養費等補助性費用計算入內，通過管理者主動追蹤回訪及暴露者主動上報的方式發現 2 例因暴露事件誤工和需要營養支持的情況，因醫院管理者未將此部分費用納入報銷范疇，故本研究無此部分費用的統計。
綜上所述，醫務人員職業暴露可對醫療機構造成一定的經濟負擔，應加強醫務人員職業防護，提高標準預防意識，減少職業暴露事件發生。
