引用本文： 張菊, 楊俊華, 葉丹, 彭萍, 曾鳳梅, 劉玉苗, 李剛. 三種不同衛生手消毒方法的消毒效果及成本分析. 華西醫學, 2019, 34(3): 276-279. doi: 10.7507/1002-0179.201812110 復制
世界衛生組織指出，預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最經濟的方法就是手衛生[1]。有文獻報道指出，醫院感染主要是通過醫務人員的手進行傳播的，其危險性甚至大于空氣傳播[2]。提高醫務人員手衛生依從性，降低醫院感染發生率已成為醫學界廣泛關注的問題之一[3]。大量的研究證明，合格的手衛生可降低醫院感染的危險性和感染率，醫務人員嚴格執行手衛生能夠有效地預防醫院感染的發生。然而，有學者調查顯示二、三級醫院醫務人員手衛生依從性與國家標準還有一定差距[4]，影響門診抽血室醫務人員手衛生依從性的原因眾多，包括手部皮膚過敏、戴手套替代手衛生和成本支出等。本研究旨在評價 3 種不同衛生手消毒方法的消毒效果，比較成本支出，探索提高手衛生依從性的方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院醫學倫理委員會審批通過，選擇 2016 年 3 月—7 月門診采血室護士為研究對象，共計 5 人，均為女性；年齡 26～48 歲，平均 38 歲；本科 2 人，大專 2 人，中專 1 人；中級職稱 3 人，初級職稱 2 人；工齡 5～29 年，平均 19 年。
1.2 衛生手消毒方法
將門診抽血患者根據就診日期隨機分為 A、B、C 3 組，采血護士對 3 組患者進行采血操作時，使用不同的方法進行衛生手消毒。試驗前進行手衛生知識和標準預防知識統一培訓，按照“六步洗手法”的要求進行洗手或者衛生手消毒。A 組：不戴手套，對不同患者進行采血前，使用 1 mL（按照說明每按壓 1 次約為 1 mL）速干手消毒劑（潔膚柔消毒凝膠，主要成分為乙醇含量 54%～66%，正丙醇含量 9%～11%，上海利康消毒高科技有限公司）對采血護士雙手表面進行衛生手消毒。B 組：洗手/衛生手消毒后戴一次性醫用橡膠手套，在不同患者之間進行連續采血操作時，不更換手套，而是在每次操作前使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒。由于前期試驗發現，護士戴手套進行連續采血操作時，不應連續超過 15 次[5]，因此每 15 個不同患者之間更換 1 次手套。C 組：洗手/衛生手消毒后戴一次性醫用橡膠手套，在不同患者之間進行采血操作時，更換手套，并使用速干手消毒劑對采血護士雙手表面進行衛生手消毒。
1.3 評價指標
比較 3 組衛生手消毒的消毒效果，以及時間成本和經濟成本的區別。
1.3.1 衛生手消毒的消毒效果
① 標本采集：根據《醫務人員手衛生規范》相關要求，用浸有相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子，在護士手套表面或雙手指曲面從指根到指端往返涂擦 2 次，一只手涂擦面積約 30 cm2，將棉拭子投入 10 mL 含有相應中和劑的無菌洗脫液的試管內，培養后計數菌落數[5]。A 組于衛生手消毒后立即采集護士手表面標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養；B 組手套衛生手消毒后，待手套表面干燥后采取手套表面標本，并立即送檢驗科細菌室進行細菌學培養；C 組雙手表面進行衛生手消毒后，立即采集護士手表面標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養。② 評價標準：參照 WS/T 313–2009《醫務人員手衛生規范》[6]和 GB 15982–2012《醫院消毒衛生標準》[7]相關要求，衛生手消毒后菌落數≤10 cfu/mL2為合格。
1.3.2 成本計算
按照每采血 1 次不戴手套直接衛生手消毒的經濟成本，與戴手套+衛生手消毒的經濟成本，和換手套+衛生手消毒的經濟成本進行比較；對護士每采血 1 次不戴手套直接衛生手消毒使用的時間，與戴手套+衛生手消毒使用的時間，和更換手套+衛生手消毒使用的時間成本進行比較。
本院購進一次性使用醫用橡膠檢查手套［滅菌級，穩健醫療（黃岡）有限公司］0.88 元/雙；潔芙柔消毒凝膠（500 mL/瓶）23 元/瓶，即 0.046 元/mL。對 3 種不同衛生手消毒方法所需時間的測量，由觀察員使用計時器從進行衛生手消毒開始計時，累計計算試驗期間不同衛生手消毒方法所需時間。
2 結果
2.1 各組衛生手消毒效果合格率比較
3 組不同衛生手消毒方法的消毒效果合格率均為 100%，見表 1。
表1
各組衛生手消毒效果合格率比較
2.2 手衛生經濟與時間成本計算
2.2.1 經濟成本計算
采血護士在進行采血操作 210 次時，A 組按照使用 210 mL 消毒凝膠計算，花費經濟成本 9.66 元；B 組護士按照使用手套 14 雙（戴手套進行采血操作時，每連續操作 15 次換 1 雙手套）和 210 mL 消毒凝膠計算，花費經濟成本 21.98 元；C 組按照使用手套 210 雙，消毒凝膠 210 mL 計算，花費經濟成本 185.66 元。見表 2。
表2
各組衛生手消毒經濟成本比較
2.2.2 時間成本計算
采血護士在進行采血操作 210 次時，A 組直接衛生手消毒 210 次，花費時間成本為 5 250 s；B 組戴手套+衛生手消毒 196 次，換手套+衛生手消毒 14 次，花費時間成本為 6 860 s；C 組換手套+衛生手消毒 210 次，花費時間成本為 14 700 s。見表 3。
表3
各組衛生手消毒時間成本比較
2.3 職業暴露情況
觀察期間，采血護士采用 3 種不同的衛生手消毒方法，均無銳器傷發生，也無患者血液污染采血護師手/手套的情況。
3 討論
手衛生是目前國內外關注的最重要的控制醫院感染的措施之一，世界衛生組織早已呼吁手衛生應當成為全球公共衛生與醫療機構的重要預防措施[8]，并將每年的 5 月 5 日定為世界手衛生日。但國內多中心調查顯示手衛生依從性在 70% 左右[9]，遠低于 2011 年《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求的 95% 以上的標準。
3.1 影響手衛生依從性的因素
導致手衛生依從性低的原因較多，包括人力資源不足[10]、速干手消毒劑對皮膚的刺激性或危害性心理因素[11]、醫用橡膠手套的不規范使用[12]和成本核算經濟支出[13]等。目前國內大多數醫院人員配備不足，工作量大，如果醫務人員頻繁地更換手套及在洗手池進行流動水洗手，會增加待診時間，影響醫患關系，甚至影響重癥患者的搶救時間，造成不必要的傷殘以及死亡。而速干手消毒劑的主要成分為乙醇，對皮膚有一定的刺激性，可導致皮膚干燥，甚至過敏，部分醫務人員不愿意使用。另外，醫用橡膠手套的不規范使用也是導致手衛生依從性低的重要因素之一，按照標準預防的要求，醫務人員在進行有可能接觸患者的血液、體液和分泌物等操作時，應配戴醫用橡膠手套。然而有部分醫務人員認為只要戴了手套就能防止病原體感染自己，導致臨床上以戴手套替代手衛生的現象比較明顯[12]；此外，只戴手套而不執行手衛生，還容易引起病原體的傳播，造成院內交叉感染，甚至導致醫院感染暴發。再者，由于國內大多數醫院存在成本核算情況，為了節約成本，不少醫護人員存在不使用手套或重復使用手套的現象，在不同患者之間進行各種診療操作，未按規定使用手套和執行手衛生。因此本研究通過對比分析 3 種不同的衛生手消毒方法的消毒效果以及經濟和時間成本的支出，旨在探索一種更優的衛生手消毒方法，從而提高醫務人員的手衛生依從性。
3.2 直接衛生手消毒、戴手套+衛生手消毒和換手套+衛生手消毒的消毒效果一致
本研究結果顯示，3 種不同衛生手消毒方法的消毒效果一致，說明護士在采血操作時，采用戴手套+衛生手消毒的方法進行衛生手消毒，手套表面的消毒有效果，和常規的衛生手消毒效果一樣，這與國內其他學者[14-15]的研究結果一致。在觀察期間，采血護士采用 3 種不同的衛生手消毒方法，均無銳器傷發生，也無患者血液污染采血護師手/手套的情況，說明只要按照要求規范進行采血操作，戴手套與否不會增加銳器傷的發生率。
3.3 戴手套+衛生手消毒是最優的衛生手消毒方法
通過對 3 種不同衛生手消毒方法在經濟和時間所花費的成本上可以看出，直接衛生手消毒和戴手套+衛生手消毒不管是在經濟支出上，還是在時間花費上都相差不大，而換手套+衛生手消毒在經濟支出和時間花費上均遠遠超過前 2 種衛生手消毒方法。在 3 種不同的衛生手消毒方法中，如果不計成本，換手套+衛生手消毒是最符合標準預防和醫院感染管理的，但在實際工作中，要達到節約成本，又要符合標準預防的相關要求，戴手套+衛生手消毒無疑是最優的一種選擇。因為戴手套+衛生手消毒不僅可以保護醫務人員的手部皮膚，避免速干手消毒劑直接接觸皮膚導致的皮膚刺激、干燥和過敏等不良反應，還能滿足標準預防在接觸患者血液時需要佩戴手套等防護用品的要求；同時，還能節約經濟和時間成本，減少醫療成本支出，避免不必要的浪費，減輕醫務人員的勞動強度，縮短患者診療護理的候診時間，提高工作效率，并可以緩解因此導致的醫患糾紛等[16]。以我院采血室為例，平均每天的采血人數在 500 人左右，1 個月的采血人數為 15 000 人左右，如果進行直接衛生手消毒，1 個月的手衛生經濟成本約 840 元，時間成本約 104 h；戴手套+衛生手消毒需要 1 720 元和 136 h；換手套+衛生手消毒需要 14 040 元和 292 h。由此可以明顯地看出，如果采用戴手套+衛生手消毒進行操作，不僅可以滿足消毒效果和標準預防的要求，還能節約 1 萬多元經濟成本和一半以上的時間成本，對醫護人員來說不僅保護了手部皮膚，還降低了勞動強度；對患者來說保證了醫療安全，減少了候診時間；對醫院來說降低了醫療成本，減少了醫患糾紛的可能。而在一些大型的綜合醫院，每天的采血人數遠遠不止 500 人，采用戴手套+衛生手消毒的方法，將會大大降低醫療成本。2018 年 6 月，由中國醫師協會檢驗醫師分會、兒科疾病檢驗醫學專家委員會和世界華人檢驗與病理醫師協會共同制定的《中國末梢采血操作共識》[17]指出，戴手套可以進行手消毒或每 10 次更換 1 雙手套，因此，戴手套+衛生手消毒的方法必將是未來提高手衛生依從性的一種趨勢。
綜上所述，在 3 種不同衛生手消毒方法中，戴手套+衛生手消毒是最優的一種衛生手消毒方法，不僅能夠達到消毒效果，還能節約經濟和時間成本，從而進一步提高手衛生依從性。但是，本研究僅對一種品牌的速干手消毒劑和一種品牌的醫用橡膠手套進行研究，并不全面，對于其他品牌的速干手消毒劑和醫用手套是否有同樣的作用，還需要進一步的研究。
世界衛生組織指出，預防和控制醫院感染最重要、最簡單、最經濟的方法就是手衛生[1]。有文獻報道指出，醫院感染主要是通過醫務人員的手進行傳播的，其危險性甚至大于空氣傳播[2]。提高醫務人員手衛生依從性，降低醫院感染發生率已成為醫學界廣泛關注的問題之一[3]。大量的研究證明，合格的手衛生可降低醫院感染的危險性和感染率，醫務人員嚴格執行手衛生能夠有效地預防醫院感染的發生。然而，有學者調查顯示二、三級醫院醫務人員手衛生依從性與國家標準還有一定差距[4]，影響門診抽血室醫務人員手衛生依從性的原因眾多，包括手部皮膚過敏、戴手套替代手衛生和成本支出等。本研究旨在評價 3 種不同衛生手消毒方法的消毒效果，比較成本支出，探索提高手衛生依從性的方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院醫學倫理委員會審批通過，選擇 2016 年 3 月—7 月門診采血室護士為研究對象，共計 5 人，均為女性；年齡 26～48 歲，平均 38 歲；本科 2 人，大專 2 人，中專 1 人；中級職稱 3 人，初級職稱 2 人；工齡 5～29 年，平均 19 年。
1.2 衛生手消毒方法
將門診抽血患者根據就診日期隨機分為 A、B、C 3 組，采血護士對 3 組患者進行采血操作時，使用不同的方法進行衛生手消毒。試驗前進行手衛生知識和標準預防知識統一培訓，按照“六步洗手法”的要求進行洗手或者衛生手消毒。A 組：不戴手套，對不同患者進行采血前，使用 1 mL（按照說明每按壓 1 次約為 1 mL）速干手消毒劑（潔膚柔消毒凝膠，主要成分為乙醇含量 54%～66%，正丙醇含量 9%～11%，上海利康消毒高科技有限公司）對采血護士雙手表面進行衛生手消毒。B 組：洗手/衛生手消毒后戴一次性醫用橡膠手套，在不同患者之間進行連續采血操作時，不更換手套，而是在每次操作前使用速干手消毒劑對手套表面進行衛生手消毒。由于前期試驗發現，護士戴手套進行連續采血操作時，不應連續超過 15 次[5]，因此每 15 個不同患者之間更換 1 次手套。C 組：洗手/衛生手消毒后戴一次性醫用橡膠手套，在不同患者之間進行采血操作時，更換手套，并使用速干手消毒劑對采血護士雙手表面進行衛生手消毒。
1.3 評價指標
比較 3 組衛生手消毒的消毒效果，以及時間成本和經濟成本的區別。
1.3.1 衛生手消毒的消毒效果
① 標本采集：根據《醫務人員手衛生規范》相關要求，用浸有相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子，在護士手套表面或雙手指曲面從指根到指端往返涂擦 2 次，一只手涂擦面積約 30 cm2，將棉拭子投入 10 mL 含有相應中和劑的無菌洗脫液的試管內，培養后計數菌落數[5]。A 組于衛生手消毒后立即采集護士手表面標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養；B 組手套衛生手消毒后，待手套表面干燥后采取手套表面標本，并立即送檢驗科細菌室進行細菌學培養；C 組雙手表面進行衛生手消毒后，立即采集護士手表面標本送檢驗科細菌室進行細菌學培養。② 評價標準：參照 WS/T 313–2009《醫務人員手衛生規范》[6]和 GB 15982–2012《醫院消毒衛生標準》[7]相關要求，衛生手消毒后菌落數≤10 cfu/mL2為合格。
1.3.2 成本計算
按照每采血 1 次不戴手套直接衛生手消毒的經濟成本，與戴手套+衛生手消毒的經濟成本，和換手套+衛生手消毒的經濟成本進行比較；對護士每采血 1 次不戴手套直接衛生手消毒使用的時間，與戴手套+衛生手消毒使用的時間，和更換手套+衛生手消毒使用的時間成本進行比較。
本院購進一次性使用醫用橡膠檢查手套［滅菌級，穩健醫療（黃岡）有限公司］0.88 元/雙；潔芙柔消毒凝膠（500 mL/瓶）23 元/瓶，即 0.046 元/mL。對 3 種不同衛生手消毒方法所需時間的測量，由觀察員使用計時器從進行衛生手消毒開始計時，累計計算試驗期間不同衛生手消毒方法所需時間。
2 結果
2.1 各組衛生手消毒效果合格率比較
3 組不同衛生手消毒方法的消毒效果合格率均為 100%，見表 1。
表1
各組衛生手消毒效果合格率比較
2.2 手衛生經濟與時間成本計算
2.2.1 經濟成本計算
采血護士在進行采血操作 210 次時，A 組按照使用 210 mL 消毒凝膠計算，花費經濟成本 9.66 元；B 組護士按照使用手套 14 雙（戴手套進行采血操作時，每連續操作 15 次換 1 雙手套）和 210 mL 消毒凝膠計算，花費經濟成本 21.98 元；C 組按照使用手套 210 雙，消毒凝膠 210 mL 計算，花費經濟成本 185.66 元。見表 2。
表2
各組衛生手消毒經濟成本比較
2.2.2 時間成本計算
采血護士在進行采血操作 210 次時，A 組直接衛生手消毒 210 次，花費時間成本為 5 250 s；B 組戴手套+衛生手消毒 196 次，換手套+衛生手消毒 14 次，花費時間成本為 6 860 s；C 組換手套+衛生手消毒 210 次，花費時間成本為 14 700 s。見表 3。
表3
各組衛生手消毒時間成本比較
2.3 職業暴露情況
觀察期間，采血護士采用 3 種不同的衛生手消毒方法，均無銳器傷發生，也無患者血液污染采血護師手/手套的情況。
3 討論
手衛生是目前國內外關注的最重要的控制醫院感染的措施之一，世界衛生組織早已呼吁手衛生應當成為全球公共衛生與醫療機構的重要預防措施[8]，并將每年的 5 月 5 日定為世界手衛生日。但國內多中心調查顯示手衛生依從性在 70% 左右[9]，遠低于 2011 年《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求的 95% 以上的標準。
3.1 影響手衛生依從性的因素
導致手衛生依從性低的原因較多，包括人力資源不足[10]、速干手消毒劑對皮膚的刺激性或危害性心理因素[11]、醫用橡膠手套的不規范使用[12]和成本核算經濟支出[13]等。目前國內大多數醫院人員配備不足，工作量大，如果醫務人員頻繁地更換手套及在洗手池進行流動水洗手，會增加待診時間，影響醫患關系，甚至影響重癥患者的搶救時間，造成不必要的傷殘以及死亡。而速干手消毒劑的主要成分為乙醇，對皮膚有一定的刺激性，可導致皮膚干燥，甚至過敏，部分醫務人員不愿意使用。另外，醫用橡膠手套的不規范使用也是導致手衛生依從性低的重要因素之一，按照標準預防的要求，醫務人員在進行有可能接觸患者的血液、體液和分泌物等操作時，應配戴醫用橡膠手套。然而有部分醫務人員認為只要戴了手套就能防止病原體感染自己，導致臨床上以戴手套替代手衛生的現象比較明顯[12]；此外，只戴手套而不執行手衛生，還容易引起病原體的傳播，造成院內交叉感染，甚至導致醫院感染暴發。再者，由于國內大多數醫院存在成本核算情況，為了節約成本，不少醫護人員存在不使用手套或重復使用手套的現象，在不同患者之間進行各種診療操作，未按規定使用手套和執行手衛生。因此本研究通過對比分析 3 種不同的衛生手消毒方法的消毒效果以及經濟和時間成本的支出，旨在探索一種更優的衛生手消毒方法，從而提高醫務人員的手衛生依從性。
3.2 直接衛生手消毒、戴手套+衛生手消毒和換手套+衛生手消毒的消毒效果一致
本研究結果顯示，3 種不同衛生手消毒方法的消毒效果一致，說明護士在采血操作時，采用戴手套+衛生手消毒的方法進行衛生手消毒，手套表面的消毒有效果，和常規的衛生手消毒效果一樣，這與國內其他學者[14-15]的研究結果一致。在觀察期間，采血護士采用 3 種不同的衛生手消毒方法，均無銳器傷發生，也無患者血液污染采血護師手/手套的情況，說明只要按照要求規范進行采血操作，戴手套與否不會增加銳器傷的發生率。
3.3 戴手套+衛生手消毒是最優的衛生手消毒方法
通過對 3 種不同衛生手消毒方法在經濟和時間所花費的成本上可以看出，直接衛生手消毒和戴手套+衛生手消毒不管是在經濟支出上，還是在時間花費上都相差不大，而換手套+衛生手消毒在經濟支出和時間花費上均遠遠超過前 2 種衛生手消毒方法。在 3 種不同的衛生手消毒方法中，如果不計成本，換手套+衛生手消毒是最符合標準預防和醫院感染管理的，但在實際工作中，要達到節約成本，又要符合標準預防的相關要求，戴手套+衛生手消毒無疑是最優的一種選擇。因為戴手套+衛生手消毒不僅可以保護醫務人員的手部皮膚，避免速干手消毒劑直接接觸皮膚導致的皮膚刺激、干燥和過敏等不良反應，還能滿足標準預防在接觸患者血液時需要佩戴手套等防護用品的要求；同時，還能節約經濟和時間成本，減少醫療成本支出，避免不必要的浪費，減輕醫務人員的勞動強度，縮短患者診療護理的候診時間，提高工作效率，并可以緩解因此導致的醫患糾紛等[16]。以我院采血室為例，平均每天的采血人數在 500 人左右，1 個月的采血人數為 15 000 人左右，如果進行直接衛生手消毒，1 個月的手衛生經濟成本約 840 元，時間成本約 104 h；戴手套+衛生手消毒需要 1 720 元和 136 h；換手套+衛生手消毒需要 14 040 元和 292 h。由此可以明顯地看出，如果采用戴手套+衛生手消毒進行操作，不僅可以滿足消毒效果和標準預防的要求，還能節約 1 萬多元經濟成本和一半以上的時間成本，對醫護人員來說不僅保護了手部皮膚，還降低了勞動強度；對患者來說保證了醫療安全，減少了候診時間；對醫院來說降低了醫療成本，減少了醫患糾紛的可能。而在一些大型的綜合醫院，每天的采血人數遠遠不止 500 人，采用戴手套+衛生手消毒的方法，將會大大降低醫療成本。2018 年 6 月，由中國醫師協會檢驗醫師分會、兒科疾病檢驗醫學專家委員會和世界華人檢驗與病理醫師協會共同制定的《中國末梢采血操作共識》[17]指出，戴手套可以進行手消毒或每 10 次更換 1 雙手套，因此，戴手套+衛生手消毒的方法必將是未來提高手衛生依從性的一種趨勢。
綜上所述，在 3 種不同衛生手消毒方法中，戴手套+衛生手消毒是最優的一種衛生手消毒方法，不僅能夠達到消毒效果，還能節約經濟和時間成本，從而進一步提高手衛生依從性。但是，本研究僅對一種品牌的速干手消毒劑和一種品牌的醫用橡膠手套進行研究，并不全面，對于其他品牌的速干手消毒劑和醫用手套是否有同樣的作用，還需要進一步的研究。
