引用本文： 郭茹, 劉利霞, 廖曉陽. 皮質類固醇激素輔助治療重癥肺炎的系統評價/meta 分析方法學與報告質量評價. 華西醫學, 2019, 34(1): 74-81. doi: 10.7507/1002-0179.201901055 復制
由于炎性因子的過度釋放、相對性皮質功能不全，重癥肺炎的病死率高，為 30%～50%，疾病負擔重[1]。其主要治療措施為抗感染、對癥支持及降低炎性反應。皮質激素為最強的非特異性抗炎藥物，文獻表明其在重癥肺炎患者中應用可降低病死率，縮短病程[2]。但同時有研究提示皮質激素的應用不僅無益，還有增加消化道出血和機會性感染的風險[3]。關于皮質類固醇激素輔助治療重癥肺炎療效及安全性的文獻量雖多，但結論不一，需更高質量的證據來指導臨床。系統評價/meta 分析在證據等級中屬于 A 級證據，高質量的系統評價/meta 分析有助于指導臨床決策、制定臨床指南。而系統評價/meta 分析可能由于本身制作過程以及納入原始文獻的質量不佳，而降低其證據質量，從而誤導臨床決策。因此，對系統評價/meta 分析進行質量評價非常重要。系統評價/meta 分析的質量評價包括方法學質量評價和文獻報告質量評價兩大類。方法學質量評價在于控制偏倚和混雜，提高證據質量；報告質量則反映了系統評價/meta 分析報告內容的完整性和全面性。規范化地制作系統評價，有助于縮小實際研究與發表結果間偏倚，提升研究質量。系統評價的質量評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Review，AMSTAR）是全面、實用性強的方法學質量評價工具，受到國際強烈推薦[4]，2017 年 9 月發表了第 2 版（AMSTAR-2），目前由《中國循證醫學雜志》在國內推廣。2009 年由國際著名專家組成的系統評價和 meta 分析優先報告的條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）小組制定的 PRISMA 聲明，可規范系統評價/meta 分析的文章撰寫，提升報告質量。因此，本研究采用 AMSTAR-2 進行方法學質量評價，采用 PRISMA 聲明進行文獻報告質量評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：系統評價和（或）meta 分析。② 研究對象：符合重癥肺炎診斷的成年人（≥18 歲），不限社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎、需要入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的肺炎。目前重癥肺炎的診斷主要采用美國胸科協會和美國感染病學會標準[5]，其重癥肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：A. 需要創傷性機械通氣；B. 需要應用升壓藥物的感染性休克。次要標準：A. 呼吸頻率>30 次/min；B. 氧合指數<250；C. 多肺葉受累；D. 意識障礙/定向障礙；E. 血尿素氮>7.14 mmol/L；F. 白細胞減少癥（白細胞計數<4×109/L）；G. 血小板減少癥（血小板計數<100×109/L）；H. 體溫降低（中心體溫<36℃）；I. 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3 條次要標準可診斷為重癥肺炎。由于原始研究對重癥肺炎的定義不一，有的文獻把需要入住 ICU 的肺炎也納入，所以本研究放寬了對重癥肺炎的納入標準。③ 干預措施：任何類型、劑量、使用時長的靜脈皮質類固醇激素。④ 對照措施：安慰劑或空白對照。⑤ 結局指標：主要結局指標為病死率（住院期間、隨訪過程中）；次要結局指標包括住院時間、ICU 住院時長、臨床穩定時間、機械通氣率/時長、嚴重并發癥（需要機械通氣及升壓）、胰腺炎、高血糖風險（需要醫療干預）、住院胃腸出血風險、二重感染。
1.1.2 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻（對于重復發表的文獻，納入發表于有同行評議期刊的文獻）；③ 聯合干預；④ 無法提取相關數據；⑤ 兒童重癥肺炎；⑥ 綜述和會議摘要；⑦ 系統評價/meta 分析的理論及方法介紹。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方和維普數據庫，檢索皮質類固醇激素作為輔助手段治療重癥肺炎的系統評價和 meta 分析，檢索時間為建庫至 2018 年 10 月 25 日。中文檢索詞包括：重癥肺炎、重癥肺部感染、重度肺炎、重度肺部感染、皮質類固醇、類固醇、強的松、氫化可的松、強的松龍、腎上腺皮質激素、皮質激素、糖皮質激素、可的松、地塞米松、甲強龍、系統評價、系統綜述、meta-分析、meta 分析、薈萃分析。英文檢詞包括：adrenal cortex hormones、corticosteroid、glucocorticoids、anti-inflammatory agents、hydrocortisone、pregnadienetriols、prednisone、cortisone、treametasone、contra flumetasone、clodexamethasone、corticotherapy、steroids、pregnadienetriols、severe、intensive、pulmonary、lung、inflammation、community-acquired infections、cap、pneumonia*、pneumonitides、pneumonitis、syetematic review、meta-analysis。檢索包含 MeSH 詞、關鍵詞、題目及摘要，各庫根據檢索特點調節，略有不同。以 Cochrane Library 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員通過閱讀文題及摘要后排除明顯不符合預設標準的文獻，然后閱讀全文按納入與排除標準進一步篩選文獻，進行資料提取。過程中 2 名評價員背對背篩選及提取資料，并交叉核對，如遇分歧，互相商討或咨詢第三方人員，若有數據缺乏與作者聯系補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括研究題目、第一作者、第一作者單位性質、作者數量、單位數量、發表雜志、發表時間等；② 研究對象的基線特征：納入研究例數、納入研究人數、質量評價工具、資金資助等；③ 干預組與對照組具體定義或使用的藥物；④ 主要結局指標、次要結局指標。
1.4 納入研究的質量評價
采用 AMSTAR-2 工具[6]對納入研究進行方法學質量評價，采用 PRISMA 聲明[7]對納入研究的報告質量進行評價。在進行文獻的質量評價前，先對研究者進行各評價表格的培訓，并對文獻進行模擬評價，討論評價過程中可能遇到的問題，對評價內容達到一致性的認識。正式評價過程由 2 名評價員背對背完成，并交叉核對，如遇分歧則互相商討或咨詢第三方人員。
1.5 統計學方法
采用 EndNote X8 軟件對文獻進行閱讀管理、篩選、剔重；運用 Excel 表格自制資料提取表，包括文獻基本資料提取表格、AMSTAR-2 方法學質量評價表格、PRISMA 報告質量評價表格。用 Excel 表格逐條記錄質量評價項目，統計 AMSTAR-2 量表“是”“部分是”“否”以及 PRISMA 量表的“完整報告”“部分報告”“未報告”的條目數以及百分率。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據以上檢索策略，初檢出相關文獻 856 篇，查重 74 篇，剩余 782 篇。通過閱讀文題及摘要初篩后排除 750 篇。全文閱讀 32 篇，排除 16 篇，最終納入 16 篇系統評價/meta 分析[8-23]。其中 8 篇[8-10, 16-17, 20, 22-23]為皮質類固醇激素對肺炎治療的影響，亞組分析包含重癥肺炎。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本特征
納入的 16 個研究發表于 2007 年—2018 年，2013 年后發表的研究開始增多，2015 年發表最多，有 3 篇[11, 13, 18]，2017 年開始減少。納入的文獻中，英文文獻 13 篇[8-20]，中文文獻 3 篇[21-23]，但第一作者國籍為中國的文獻有 7 篇[8-9, 14, 20-23]，其他國家中，加拿大 2 篇[10, 12]，巴西 2 篇[15-16]，希臘[19]、美國[17]、日本[11]、瑞士[13]各 1 篇，1 篇[18]未注明作者地址。納入文獻發表的雜志主要集中在呼吸及重癥醫學類，有 6 篇[9, 12, 15, 20-22]，藥學類 3 篇[17-19]。就具體雜志而言，《PLoS ONE》最多，發表了 2 篇[8, 14]。資金資助及利益沖突方面，明確描述有無資金資助的文獻有 12 篇，其中 5 個研究有資金資助[8, 12, 14, 19, 22]，7 個研究無資金資助[11, 13, 15-18, 20]。描述資金資助的這 12 篇文獻中有 4 篇未申明是否有利益沖突[12, 15, 17, 22]。4 篇文獻既未注明是否有資金資助也未注明是否有利益沖突[9-10, 21, 23]。納入的所有系統評價/meta 分析都是非 Cochrane 的系統評價。納入研究的文獻質量評價工具選用上，最多的 3 個工具為 Cochrane 評價工具、Jadad 量表以及推薦分級的評價、制定與評估（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE），約占所有評價工具的 70%，其他研究未注明質量評價工具或無質量評價相關資料。其中，Siemieniuk 等[18]在文獻質量評價時同時使用 GRADE 及改良 Cochrane 評價工具，由于質量評價時以 GRADE 為主，所以本研究在評價工具選用方面將該文獻歸類于 GRADE。納入系統評價中原始研究的數量范圍為 4～14 個，研究患者范圍為 30～2 077 例，其中 200～800 例的研究有 5 個[8-9, 16, 20, 22]，由于部分文獻的重癥肺炎數據來源于分層研究中，具體的重癥肺炎研究人數并不明確。納入研究的結局指標中，所有的研究都包含病死率，且為主要結局指標，住院時間、ICU 住院時長、臨床穩定時間等為常見次要指標。見表 1。
表1
納入系統評價/meta 分析的基本資料
2.3 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR-2 對納入的 16 篇文獻進行方法學質量評價。結果顯示：除 2 篇文獻外（Gorman 等[10]為系統評價，未進行 meta 分析，只滿足 1 條；Salluh 等[15]滿足 7 條），其余 14 篇文獻的項目滿足率均較高。在研究問題和納入標準是否包括 PICOS 各要素上各研究均滿足。
所有文獻均沒有說明系統評價/meta 分析方法是否在研究前就已經確定，及實施過程中與計劃書不一致的地方。僅 1 個研究[12]提到納入研究類型的原因，其余 15 個研究在納入與排除標準中明確納入研究的類型，未解釋納入研究類型的理由。在納入研究基本特征上，文獻對 PICOS 各條目大多作了描述，但干預/對照措施的劑量、隨訪時間僅一半文獻進行了詳細的描述。3 篇文獻[10, 14-16]未注明評價工具，且未對風險偏倚進行評價描述。16 個研究中，僅 Siemieniuk 等[18]分析報告了納入研究的資金來源，有 1/4 的研究[9-10, 21, 23]未描述本研究是否有資金資助及有無利益沖突。6 個研究[10, 15-17, 20, 22]未明確檢驗發表偏倚。質量分析具體結果見表 2。
表2
16 篇系統評價/meta 分析方法學質量評價
2.4 納入研究的報告質量
采用 PRISMA 聲明對納入研究的報告質量進行評價。所有研究中，2 篇文獻未在標題中反映出其為系統評價或是 meta 分析。納入文獻均遵循結構式摘要的格式，但所有研究均無預先注冊的研究方案以及注冊號。在研究目的的描述上，2 篇文獻未按 PICOS 5 個方面明確提出需要研究的問題，缺乏對照措施及結局指標的清晰描述。1/4 的文獻在納入標準中未明確隨訪期限或檢索年限。所有文獻均展現出檢索流程，但 13 個研究未描述各個庫檢索的具體文獻量，僅有跨庫檢索的總文獻量。有 1 篇文獻未描述其檢索策略；3 篇文獻未詳細展現其檢索策略，僅提供部分檢索詞，不能重現檢索結果。3 個研究在文獻篩選過程中，特別是閱讀全文后的篩選中，未清楚描述排除文獻的具體原因及各原因下的文獻量。資料條目中，所有文獻均未注明納入研究的資金來源。5 篇研究偏倚風險評價工具的選取不合理或未描述偏倚評價，影響對綜合結果的偏倚評估、研究間的偏倚評估以及結局層面由于偏倚風險導致的局限性的討論，導致相應項目完整報告程度降低。4 個研究中無亞組分析、敏感性分析、meta 回歸分析等其他分析。僅一半的研究既報告了有無資金資助又申明了是否存在利益沖突。報告效應指標及結果綜合，完整報告率均為 80% 以上，進行了 meta 分析的文獻均有清楚描述。報告規范具體結果見表 3。
表3
納入系統評價/meta 分析的報告規范
3 討論
3.1 納入文獻的基本特征
本次研究納入的關于皮質激素輔助治療重癥肺炎的 16 篇文獻，時間從 2007 年開始，2013 年—2016 年每年穩定為 2～3 篇，說明此領域受到持續關注，皮質激素輔助治療重癥肺炎在臨床中有應用需求。文獻以英文發表為主（13/16），但中國國籍的第一作者達到 7/16，一方面說明我國研究者較其他國家研究者更關注糖皮質激素輔助治療重癥肺炎，另一方面，說明了我國糖皮質激素輔助治療重癥肺炎應用廣泛，但有爭議。明確有基金資助的研究占 5/16，基金資助意味國家、學校及制藥企業等對研究領域及方法的重視，有利于提高文獻質量，但同時需注明利益沖突。參與完成研究的作者人數絕大多數在 3 人以上，8 人以上占到所有研究的一半，這說明了系統評價/meta 分析的團隊合作性質，同時也反映出研究的規范性及方法學質量。研究者中 11/16 來自大學及其附屬醫院，且基本為多學科、多單位合作，說明目前系統評價/meta 分析向臨床、方法學、統計學等多科協作方向發展。在質量評價工具方面，Cochrane、GRADE、Jadad 最多，占比相差不大。可以看出，除了系統評價/meta 分析常選用的 Cochrane 外，GRADE 使用頻率正在增加，這反映出研究者開始重視證據的質量，有利于為臨床及指南等制定提供高質量的證據。
3.2 納入研究的方法學質量評價
本次研究納入的文獻中，Gorman 等[10]為非 meta 分析，只滿足 AMSTAR-2 中的 1 條，報告質量極低，其余文獻報告質量均為中-高，說明目前系統評價/meta 分析的質量正在逐步提高。但納入的所有研究仍有不同程度的問題，且有一定的共性，主要表現在：① 所有研究均沒有提前寫計劃書，導致其精確性和前瞻性受影響；② 15/16 的文獻未解釋納入研究類型的理由；③ 一半文獻未對干預/對照措施的劑量以及隨訪時間進行詳細描述，不利于助于讀者在皮質激素輔助治療重癥肺炎的臨床實際應用中選取合適的使用劑量、時長以及評估患者遠期風險；④ 約 1/5 的文獻未明確提出質量評價工具，且未對風險偏倚進行描述，其會降低文獻及證據質量；⑤ 近 2/5 的研究未明確檢驗發表偏倚。發表偏倚是由于有意義的陽性結果較沒有意義的陰性結果更容易發表，容易導致對決策的誤導及不必要的重復評價。
3.3 納入研究的報告規范
從對 PRISMA 的評價結果來看，各個文獻仍有許多共性的問題，主要表現為：① 所有研究均未描述預先注冊的研究方案以及注冊號，預先寫好的研究方案有助于避免研究者在研究實施過程中受到已發表的文獻的影響，預先注冊可方便同領域人員交流，減少重復評價；② 研究目的的描述上，1/4 的文獻缺乏對照措施及結局指標的清晰描述，降低文獻質量，不利于文章數據的再使用；③ 13/16 的研究未描述各個庫檢索的具體文獻量，3/16 的文獻未詳細展現其檢索策略，不能重現檢索結果；④ 所有文獻均未注明納入研究的資金來源，僅一半的研究報告了資金來源及利益沖突，資金來源及利益沖突可能會影響研究的結論，而納入研究的資金來源會影響文獻的質量；⑤ 5/16 的研究偏倚風險評價工具的選取不合理或未描述偏倚評價過程，1/4 的研究中無亞組分析、敏感性分析、meta 回歸分析等其他分析。
3.4 本研究的局限性
文獻篩選過程存在很強的主觀性，雖然經過 2 位研究員獨立篩選并相互核查，仍不能避免錯檢、漏檢。文獻評價前雖對研究員進行培訓及評價練習，評價后互核，但由于評價的主觀性，可能導致評分的差異。
綜上所述，皮質類固醇激素輔助治療重癥肺炎相關系統評價/meta 分析方向有較強的關注度，文獻方法學質量及報告規范質量逐漸提升，有利于提升報告質量及為臨床決策提供高質量的證據。但本研究發現其中仍有許多不足，建議加強對研究人員的方法學培訓，認識預先寫好研究方案及注冊的重要性，選擇合適的偏倚評價工具，注明納入文獻及研究本身的利益沖突。嚴格按照 PRISMA 條目進行報告，提高系統評價/meta 分析的質量。皮質激素的應用劑量及時長在各個研究中并不統一，meta 分析進行數據整合時可根據激素的劑量及應用時長進行亞組分析，對臨床提供高質量的、有實用價值的證據。
由于炎性因子的過度釋放、相對性皮質功能不全，重癥肺炎的病死率高，為 30%～50%，疾病負擔重[1]。其主要治療措施為抗感染、對癥支持及降低炎性反應。皮質激素為最強的非特異性抗炎藥物，文獻表明其在重癥肺炎患者中應用可降低病死率，縮短病程[2]。但同時有研究提示皮質激素的應用不僅無益，還有增加消化道出血和機會性感染的風險[3]。關于皮質類固醇激素輔助治療重癥肺炎療效及安全性的文獻量雖多，但結論不一，需更高質量的證據來指導臨床。系統評價/meta 分析在證據等級中屬于 A 級證據，高質量的系統評價/meta 分析有助于指導臨床決策、制定臨床指南。而系統評價/meta 分析可能由于本身制作過程以及納入原始文獻的質量不佳，而降低其證據質量，從而誤導臨床決策。因此，對系統評價/meta 分析進行質量評價非常重要。系統評價/meta 分析的質量評價包括方法學質量評價和文獻報告質量評價兩大類。方法學質量評價在于控制偏倚和混雜，提高證據質量；報告質量則反映了系統評價/meta 分析報告內容的完整性和全面性。規范化地制作系統評價，有助于縮小實際研究與發表結果間偏倚，提升研究質量。系統評價的質量評價工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Review，AMSTAR）是全面、實用性強的方法學質量評價工具，受到國際強烈推薦[4]，2017 年 9 月發表了第 2 版（AMSTAR-2），目前由《中國循證醫學雜志》在國內推廣。2009 年由國際著名專家組成的系統評價和 meta 分析優先報告的條目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）小組制定的 PRISMA 聲明，可規范系統評價/meta 分析的文章撰寫，提升報告質量。因此，本研究采用 AMSTAR-2 進行方法學質量評價，采用 PRISMA 聲明進行文獻報告質量評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：系統評價和（或）meta 分析。② 研究對象：符合重癥肺炎診斷的成年人（≥18 歲），不限社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎、需要入住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的肺炎。目前重癥肺炎的診斷主要采用美國胸科協會和美國感染病學會標準[5]，其重癥肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：A. 需要創傷性機械通氣；B. 需要應用升壓藥物的感染性休克。次要標準：A. 呼吸頻率>30 次/min；B. 氧合指數<250；C. 多肺葉受累；D. 意識障礙/定向障礙；E. 血尿素氮>7.14 mmol/L；F. 白細胞減少癥（白細胞計數<4×109/L）；G. 血小板減少癥（血小板計數<100×109/L）；H. 體溫降低（中心體溫<36℃）；I. 低血壓需要液體復蘇。符合 1 條主要標準，或至少 3 條次要標準可診斷為重癥肺炎。由于原始研究對重癥肺炎的定義不一，有的文獻把需要入住 ICU 的肺炎也納入，所以本研究放寬了對重癥肺炎的納入標準。③ 干預措施：任何類型、劑量、使用時長的靜脈皮質類固醇激素。④ 對照措施：安慰劑或空白對照。⑤ 結局指標：主要結局指標為病死率（住院期間、隨訪過程中）；次要結局指標包括住院時間、ICU 住院時長、臨床穩定時間、機械通氣率/時長、嚴重并發癥（需要機械通氣及升壓）、胰腺炎、高血糖風險（需要醫療干預）、住院胃腸出血風險、二重感染。
1.1.2 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻（對于重復發表的文獻，納入發表于有同行評議期刊的文獻）；③ 聯合干預；④ 無法提取相關數據；⑤ 兒童重癥肺炎；⑥ 綜述和會議摘要；⑦ 系統評價/meta 分析的理論及方法介紹。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方和維普數據庫，檢索皮質類固醇激素作為輔助手段治療重癥肺炎的系統評價和 meta 分析，檢索時間為建庫至 2018 年 10 月 25 日。中文檢索詞包括：重癥肺炎、重癥肺部感染、重度肺炎、重度肺部感染、皮質類固醇、類固醇、強的松、氫化可的松、強的松龍、腎上腺皮質激素、皮質激素、糖皮質激素、可的松、地塞米松、甲強龍、系統評價、系統綜述、meta-分析、meta 分析、薈萃分析。英文檢詞包括：adrenal cortex hormones、corticosteroid、glucocorticoids、anti-inflammatory agents、hydrocortisone、pregnadienetriols、prednisone、cortisone、treametasone、contra flumetasone、clodexamethasone、corticotherapy、steroids、pregnadienetriols、severe、intensive、pulmonary、lung、inflammation、community-acquired infections、cap、pneumonia*、pneumonitides、pneumonitis、syetematic review、meta-analysis。檢索包含 MeSH 詞、關鍵詞、題目及摘要，各庫根據檢索特點調節，略有不同。以 Cochrane Library 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及資料提取
由 2 位評價員通過閱讀文題及摘要后排除明顯不符合預設標準的文獻，然后閱讀全文按納入與排除標準進一步篩選文獻，進行資料提取。過程中 2 名評價員背對背篩選及提取資料，并交叉核對，如遇分歧，互相商討或咨詢第三方人員，若有數據缺乏與作者聯系補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括研究題目、第一作者、第一作者單位性質、作者數量、單位數量、發表雜志、發表時間等；② 研究對象的基線特征：納入研究例數、納入研究人數、質量評價工具、資金資助等；③ 干預組與對照組具體定義或使用的藥物；④ 主要結局指標、次要結局指標。
1.4 納入研究的質量評價
采用 AMSTAR-2 工具[6]對納入研究進行方法學質量評價，采用 PRISMA 聲明[7]對納入研究的報告質量進行評價。在進行文獻的質量評價前，先對研究者進行各評價表格的培訓，并對文獻進行模擬評價，討論評價過程中可能遇到的問題，對評價內容達到一致性的認識。正式評價過程由 2 名評價員背對背完成，并交叉核對，如遇分歧則互相商討或咨詢第三方人員。
1.5 統計學方法
采用 EndNote X8 軟件對文獻進行閱讀管理、篩選、剔重；運用 Excel 表格自制資料提取表，包括文獻基本資料提取表格、AMSTAR-2 方法學質量評價表格、PRISMA 報告質量評價表格。用 Excel 表格逐條記錄質量評價項目，統計 AMSTAR-2 量表“是”“部分是”“否”以及 PRISMA 量表的“完整報告”“部分報告”“未報告”的條目數以及百分率。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據以上檢索策略，初檢出相關文獻 856 篇，查重 74 篇，剩余 782 篇。通過閱讀文題及摘要初篩后排除 750 篇。全文閱讀 32 篇，排除 16 篇，最終納入 16 篇系統評價/meta 分析[8-23]。其中 8 篇[8-10, 16-17, 20, 22-23]為皮質類固醇激素對肺炎治療的影響，亞組分析包含重癥肺炎。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻的基本特征
納入的 16 個研究發表于 2007 年—2018 年，2013 年后發表的研究開始增多，2015 年發表最多，有 3 篇[11, 13, 18]，2017 年開始減少。納入的文獻中，英文文獻 13 篇[8-20]，中文文獻 3 篇[21-23]，但第一作者國籍為中國的文獻有 7 篇[8-9, 14, 20-23]，其他國家中，加拿大 2 篇[10, 12]，巴西 2 篇[15-16]，希臘[19]、美國[17]、日本[11]、瑞士[13]各 1 篇，1 篇[18]未注明作者地址。納入文獻發表的雜志主要集中在呼吸及重癥醫學類，有 6 篇[9, 12, 15, 20-22]，藥學類 3 篇[17-19]。就具體雜志而言，《PLoS ONE》最多，發表了 2 篇[8, 14]。資金資助及利益沖突方面，明確描述有無資金資助的文獻有 12 篇，其中 5 個研究有資金資助[8, 12, 14, 19, 22]，7 個研究無資金資助[11, 13, 15-18, 20]。描述資金資助的這 12 篇文獻中有 4 篇未申明是否有利益沖突[12, 15, 17, 22]。4 篇文獻既未注明是否有資金資助也未注明是否有利益沖突[9-10, 21, 23]。納入的所有系統評價/meta 分析都是非 Cochrane 的系統評價。納入研究的文獻質量評價工具選用上，最多的 3 個工具為 Cochrane 評價工具、Jadad 量表以及推薦分級的評價、制定與評估（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE），約占所有評價工具的 70%，其他研究未注明質量評價工具或無質量評價相關資料。其中，Siemieniuk 等[18]在文獻質量評價時同時使用 GRADE 及改良 Cochrane 評價工具，由于質量評價時以 GRADE 為主，所以本研究在評價工具選用方面將該文獻歸類于 GRADE。納入系統評價中原始研究的數量范圍為 4～14 個，研究患者范圍為 30～2 077 例，其中 200～800 例的研究有 5 個[8-9, 16, 20, 22]，由于部分文獻的重癥肺炎數據來源于分層研究中，具體的重癥肺炎研究人數并不明確。納入研究的結局指標中，所有的研究都包含病死率，且為主要結局指標，住院時間、ICU 住院時長、臨床穩定時間等為常見次要指標。見表 1。
表1
納入系統評價/meta 分析的基本資料
2.3 納入研究的方法學質量評價
采用 AMSTAR-2 對納入的 16 篇文獻進行方法學質量評價。結果顯示：除 2 篇文獻外（Gorman 等[10]為系統評價，未進行 meta 分析，只滿足 1 條；Salluh 等[15]滿足 7 條），其余 14 篇文獻的項目滿足率均較高。在研究問題和納入標準是否包括 PICOS 各要素上各研究均滿足。
所有文獻均沒有說明系統評價/meta 分析方法是否在研究前就已經確定，及實施過程中與計劃書不一致的地方。僅 1 個研究[12]提到納入研究類型的原因，其余 15 個研究在納入與排除標準中明確納入研究的類型，未解釋納入研究類型的理由。在納入研究基本特征上，文獻對 PICOS 各條目大多作了描述，但干預/對照措施的劑量、隨訪時間僅一半文獻進行了詳細的描述。3 篇文獻[10, 14-16]未注明評價工具，且未對風險偏倚進行評價描述。16 個研究中，僅 Siemieniuk 等[18]分析報告了納入研究的資金來源，有 1/4 的研究[9-10, 21, 23]未描述本研究是否有資金資助及有無利益沖突。6 個研究[10, 15-17, 20, 22]未明確檢驗發表偏倚。質量分析具體結果見表 2。
表2
16 篇系統評價/meta 分析方法學質量評價
2.4 納入研究的報告質量
采用 PRISMA 聲明對納入研究的報告質量進行評價。所有研究中，2 篇文獻未在標題中反映出其為系統評價或是 meta 分析。納入文獻均遵循結構式摘要的格式，但所有研究均無預先注冊的研究方案以及注冊號。在研究目的的描述上，2 篇文獻未按 PICOS 5 個方面明確提出需要研究的問題，缺乏對照措施及結局指標的清晰描述。1/4 的文獻在納入標準中未明確隨訪期限或檢索年限。所有文獻均展現出檢索流程，但 13 個研究未描述各個庫檢索的具體文獻量，僅有跨庫檢索的總文獻量。有 1 篇文獻未描述其檢索策略；3 篇文獻未詳細展現其檢索策略，僅提供部分檢索詞，不能重現檢索結果。3 個研究在文獻篩選過程中，特別是閱讀全文后的篩選中，未清楚描述排除文獻的具體原因及各原因下的文獻量。資料條目中，所有文獻均未注明納入研究的資金來源。5 篇研究偏倚風險評價工具的選取不合理或未描述偏倚評價，影響對綜合結果的偏倚評估、研究間的偏倚評估以及結局層面由于偏倚風險導致的局限性的討論，導致相應項目完整報告程度降低。4 個研究中無亞組分析、敏感性分析、meta 回歸分析等其他分析。僅一半的研究既報告了有無資金資助又申明了是否存在利益沖突。報告效應指標及結果綜合，完整報告率均為 80% 以上，進行了 meta 分析的文獻均有清楚描述。報告規范具體結果見表 3。
表3
納入系統評價/meta 分析的報告規范
3 討論
3.1 納入文獻的基本特征
本次研究納入的關于皮質激素輔助治療重癥肺炎的 16 篇文獻，時間從 2007 年開始，2013 年—2016 年每年穩定為 2～3 篇，說明此領域受到持續關注，皮質激素輔助治療重癥肺炎在臨床中有應用需求。文獻以英文發表為主（13/16），但中國國籍的第一作者達到 7/16，一方面說明我國研究者較其他國家研究者更關注糖皮質激素輔助治療重癥肺炎，另一方面，說明了我國糖皮質激素輔助治療重癥肺炎應用廣泛，但有爭議。明確有基金資助的研究占 5/16，基金資助意味國家、學校及制藥企業等對研究領域及方法的重視，有利于提高文獻質量，但同時需注明利益沖突。參與完成研究的作者人數絕大多數在 3 人以上，8 人以上占到所有研究的一半，這說明了系統評價/meta 分析的團隊合作性質，同時也反映出研究的規范性及方法學質量。研究者中 11/16 來自大學及其附屬醫院，且基本為多學科、多單位合作，說明目前系統評價/meta 分析向臨床、方法學、統計學等多科協作方向發展。在質量評價工具方面，Cochrane、GRADE、Jadad 最多，占比相差不大。可以看出，除了系統評價/meta 分析常選用的 Cochrane 外，GRADE 使用頻率正在增加，這反映出研究者開始重視證據的質量，有利于為臨床及指南等制定提供高質量的證據。
3.2 納入研究的方法學質量評價
本次研究納入的文獻中，Gorman 等[10]為非 meta 分析，只滿足 AMSTAR-2 中的 1 條，報告質量極低，其余文獻報告質量均為中-高，說明目前系統評價/meta 分析的質量正在逐步提高。但納入的所有研究仍有不同程度的問題，且有一定的共性，主要表現在：① 所有研究均沒有提前寫計劃書，導致其精確性和前瞻性受影響；② 15/16 的文獻未解釋納入研究類型的理由；③ 一半文獻未對干預/對照措施的劑量以及隨訪時間進行詳細描述，不利于助于讀者在皮質激素輔助治療重癥肺炎的臨床實際應用中選取合適的使用劑量、時長以及評估患者遠期風險；④ 約 1/5 的文獻未明確提出質量評價工具，且未對風險偏倚進行描述，其會降低文獻及證據質量；⑤ 近 2/5 的研究未明確檢驗發表偏倚。發表偏倚是由于有意義的陽性結果較沒有意義的陰性結果更容易發表，容易導致對決策的誤導及不必要的重復評價。
3.3 納入研究的報告規范
從對 PRISMA 的評價結果來看，各個文獻仍有許多共性的問題，主要表現為：① 所有研究均未描述預先注冊的研究方案以及注冊號，預先寫好的研究方案有助于避免研究者在研究實施過程中受到已發表的文獻的影響，預先注冊可方便同領域人員交流，減少重復評價；② 研究目的的描述上，1/4 的文獻缺乏對照措施及結局指標的清晰描述，降低文獻質量，不利于文章數據的再使用；③ 13/16 的研究未描述各個庫檢索的具體文獻量，3/16 的文獻未詳細展現其檢索策略，不能重現檢索結果；④ 所有文獻均未注明納入研究的資金來源，僅一半的研究報告了資金來源及利益沖突，資金來源及利益沖突可能會影響研究的結論，而納入研究的資金來源會影響文獻的質量；⑤ 5/16 的研究偏倚風險評價工具的選取不合理或未描述偏倚評價過程，1/4 的研究中無亞組分析、敏感性分析、meta 回歸分析等其他分析。
3.4 本研究的局限性
文獻篩選過程存在很強的主觀性，雖然經過 2 位研究員獨立篩選并相互核查，仍不能避免錯檢、漏檢。文獻評價前雖對研究員進行培訓及評價練習，評價后互核，但由于評價的主觀性，可能導致評分的差異。
綜上所述，皮質類固醇激素輔助治療重癥肺炎相關系統評價/meta 分析方向有較強的關注度，文獻方法學質量及報告規范質量逐漸提升，有利于提升報告質量及為臨床決策提供高質量的證據。但本研究發現其中仍有許多不足，建議加強對研究人員的方法學培訓，認識預先寫好研究方案及注冊的重要性，選擇合適的偏倚評價工具，注明納入文獻及研究本身的利益沖突。嚴格按照 PRISMA 條目進行報告，提高系統評價/meta 分析的質量。皮質激素的應用劑量及時長在各個研究中并不統一，meta 分析進行數據整合時可根據激素的劑量及應用時長進行亞組分析，對臨床提供高質量的、有實用價值的證據。
