自2016年以來，美國、歐洲和我國分別就醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）/呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的診治指南進行了更新，該文對上述指南的主要觀點和異同進行了總結。新的HAP/VAP指南中對于VAP的定義、評估抗菌藥物治療效果、預防仍存在爭議，病原學獲取方式、VAP的抗菌藥物應用療程仍是關注焦點，建議應用非侵入性呼吸道標本來判斷病原學，對于VAP治療不推薦長療程抗菌藥物方案。需要注意的是我國HAP病原學與國外不同，應引起我國臨床醫生重視，為我國臨床實踐提供有力的支持依據。
引用本文： 劉超, 曹彬. 國內外醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎指南解析. 華西醫學, 2019, 34(1): 7-11. doi: 10.7507/1002-0179.201711017 復制
近些年來，歐美等國家相關學會先后發布了醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）臨床診治指南。各國學者均基于循證醫學的原則和方法，在分析大量臨床研究文獻的基礎上，對本國 HAP/VAP 診治方案進行了推薦。筆者對部分指南（北美、歐洲）的主要觀點和異同作一總結，并與中華醫學會呼吸病學分會（Chinese Thoracic Society，CTS）2018 年發布的我國 HAP/VAP 指南進行對比，供同道們參考。
1 定義
1.1 關于 HAP 和 VAP 的定義
1.1.1 2008 年加拿大指南
該指南中 HAP 的定義是醫院內獲得（入院>48 h 后）、不處于病原體潛伏期發生的肺實質感染。該指南將 HAP 進一步分為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內發生的 HAP 和非 ICU 內發生的 HAP。該指南還提出了早發 HAP 和晚發 HAP 的概念，該委員會認為晚發 HAP 與增加多藥耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原體的流行相關[1]。
1.1.2 2014年英國國立健康與臨床研究中心（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南
NICE 指南僅定義了 HAP 為入院時不處于潛伏期且為入院超過 48 h 后發生的肺炎，未對 VAP 進行定義[2]。
1.1.3 2016 年美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）/美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）指南
在 2016 年 IDSA/ATS 的指南中，HAP 特指無機械通氣的 HAP，這就將 HAP 與 VAP 清楚地區分開來。指南提出早發 VAP 和晚發 VAP 病原學并無明顯差異，初發 HAP/VAP 的疾病嚴重程度是 MDR 病原體出現的危險因素，而與時間無關[3]。
1.1.4 2017 年歐洲呼吸協會（European Respiratory Society，ERS）/歐洲危重癥醫學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）/歐洲臨床微生物學與感染病學會（European Society of Clinical Microbiology and Infections Disease，ESCMID）/拉丁美洲胸科學會（Latin American Thoracic Association，ALAT）指南
該指南 HAP 定義與其他指南相似，但特別指出 VAP 為發生在 ICU 內且有創機械通氣>48 h 后發生的肺炎，這一點上與其他的指南明顯不同[4]。
1.1.5 2018 年 CTS 指南
2018 年 CTS 發布的我國 HAP/VAP 指南中，首次引入醫院獲得性感染（hospital-acquired infections，HAI）的定義，并明確 HAP 和 VAP 均屬于醫院獲得性下呼吸道感染的范疇。HAP，即無有創機械通氣且未處于病原體潛伏期，而于入院≥48 h 后在醫院內新發生的肺炎。VAP 指接受機械通氣 48 h 后或機械通氣撤機、拔管后 48 h 內發生的肺炎。我國指南提出重視 MDR 病原菌感染危險因素的具體分析，避免根據早發、晚發這一單純時間依據來確定治療方案[5]。
由此可見，對于 HAP 各國指南定義相似，但 VAP 的定義目前歐美仍存在顯著差異。結合本國國情，我國指南將醫院獲得性和應用機械通氣作為鑒別 HAP 和 VAP 的關鍵因素，有利于指導我國醫生的臨床實踐。
1.2 醫療保健機構獲得性肺炎（health care-associated pneumonia，HCAP）和呼吸機相關性支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT）
HCAP 曾屬于 HAP 范疇內，提出 HCAP 概念的目的，是為了更好地甄別存在耐藥菌感染風險的肺炎群體，從而給予更合適、有效的經驗性抗菌藥物治療。但是，越來越多的證據顯示 HCAP 會高估 MDR 病原菌肺炎的風險，造成抗菌藥物的過度使用。因此，美國、歐洲和我國最新的 HAP/VAP 指南中均已將 HCAP 這一概念摒棄。
為了疾病監測和預防的需要，美國疾病預防與控制中心提出一個呼吸機相關事件（ventilator-associated events，VAE）概念，并在美國國內進行普遍性評估[3]，但該定義缺乏敏感性和特異性，對于 VAP 的診治幫助有限，我國和歐洲指南均未推廣應用此評估方法。但我國指南將與機械通氣相關的 VAE、VAT、VAP 之間的關系作了詳細、邏輯的闡述，指出 VAE 在存在明確感染證據時，可發展成 VAT、VAP。并建議對該類人群進行“前哨”監測，但不建議將 VAE、VAT 作為特定類型的臨床診斷而啟動抗菌藥物治療[5]。
2 HAP、VAP 流行病學及疾病負擔
各國公認在 HAI 中，HAP 是常見的，并且對臨床危害巨大。基于我國前期 HAP 的流行病學調查顯示，我國指南指出 HAP 可導致高病死率，延長抗感染治療療程和住院時間，并造成巨大的疾病負擔，這些均與他國指南觀點大體一致。
對于 VAP，由于診斷標準不同、研究質量差異很大，IDSA/ATS 的新指南中引用了一項最近的 meta 分析，結果顯示 VAP 直接病死率為 13%[3]。可喜的是，由于更好的預防措施的推廣，目前 VAP 的發生率似乎正在降低。
3 病原譜
發表于 2005 年的 ATS 指南關于 HAP/VAP 的病原學指出，非免疫缺陷人群以細菌感染為主，也可能以混合細菌感染為主[6]。而實際上 HAP 的病原學獲得率很低，多數病原學結果依據的是 VAP 的結果。上述指南指出 MDR 病原菌主要為：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌，而我國劉又寧教授牽頭的 13 家教學醫院 HAP 的流行病學調查研究顯示，非發酵菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌是導致 HAP 和 VAP 的主要致病菌[7]。2016 年的 IDSA/ATS 指南雖未進一步闡述病原學構成，但建議進行當地的病原體篩查和抗菌藥物藥物敏感性監測[3]，這一觀點也與新版 ERS 和我國指南觀點一致。此外，我國指南對不同人群（老年、青年、免疫缺陷患者）、就診場所（二級醫院、三級醫院）的病原學分布也作了統計學分析，提示對不同人群、地域應選擇不同的抗菌藥物啟動經驗性抗感染治療。除此之外，筆者還認為目前關于混合感染的相關研究還很少，混合感染在 HAP/VAP 中的地位，對社會和經濟效益產生的影響需引起臨床醫生的重視[5]。
4 危險因素
包括我國在內的多國指南均強調 HAP/VAP 危險因素分為內源性和外源性：內源性主要來源于上呼吸道的定植菌，外源性主要來源于機械通氣管道、霧化器等。部分指南中重點強調咽喉部病原菌定植是 HAP/VAP 的主要危險因素。2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南建議在低細菌耐藥率和低抗菌藥物消耗的地區使用選擇性口腔去污染[4]，也體現了對口腔定植菌的重視。
5 診斷
對于 HAP/VAP 的診斷大體可分為兩步：一是確定 HAP/VAP 的成立；二是尋找 HAP/VAP 的致病病原體。
各國指南均推薦 HAP/VAP 的臨床診斷標準為臨床癥候群結合胸部影像學變化。但由于臨床表現及影像學均缺乏特異性，目前診斷 HAP/VAP 仍較為困難，這一觀點受到各國指南的認可。我國指南則提出對于重癥患者（因不易搬動行胸部 CT 檢查），也可參考肺部超聲檢查，有利于和其他病因導致的肺實變相鑒別，并動態監測病情[5]。
5.1 病原學采集
2016 版 IDSA/ATS 指南指出， VAP 病原診斷不推薦侵襲性操作和定量培養，理由是現有證據并沒有發現侵襲性操作和定量培養可降低病死率、住 ICU 時間和機械通氣時間[3]。但是，侵襲性操作和定量培養能否減少抗菌藥物使用，并進而減少耐藥細菌發生風險、減少花費？IDSA/ATS 指南并沒有給我們答案。既然有創操作和定量培養不能降低病死率，指南順理成章地推薦 VAP 病原的診斷采用非侵襲性操作，半定量培養，因為其能減少花費。盡管該證據級別略顯低微，但我們可以明確的是，使用較易獲得的痰標本對于 HAP/VAP 病原學進行診斷是被認可的。我國 CTS 指南中還對氣道分泌物培養中定植和感染的鑒別問題作出了強調[5]。
2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南指出對疑似 VAP 的穩定期機械通氣患者，建議在未使用抗菌藥物之前采集遠端定量標本，以期減少抗菌藥物的暴露，加強結果的準確性[4]。盡管該證據級別為弱推薦、低質量，但對于是否應用侵襲性操作來獲取呼吸道標本，兩指南觀點一致。對于應用定性還是定量培養哪種更好？目前該指南沒有給予明確答案。但目前不容忽視的是關于非侵襲性標本應用的局限性：獲取標本前抗菌藥物暴露；特殊、新發病原體生長速度慢；鑒定周期長等。
目前，我國指南雖然建議常規使用非侵入性呼吸道標本、半定量培養診斷 HAP/VAP，但對于應用侵入性方法采集標本進行病原學檢查也給出了明確建議：當經驗性治療無效、疑似特殊病原體感染或采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時進行操作，并提醒臨床醫生重視支氣管肺泡灌洗液的臨床診斷價值[5]。
5.2 病原體臨床意義的判斷
我國指南提出在臨床診斷正確的基礎上，將各種標本中的病原體與臨床癥狀相結合，輔以聚合酶鏈反應或病原抗體檢測手段，得出病原體臨床意義的判斷。
5.3 血清標志物和臨床相關評分體系
發表于 2008 年的加拿大指南推薦應用臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）來幫助診斷 HAP[1]，但該指南已接近 10 年未更新。2016 版 IDSA/ATS 指南提出：不需要血清標志物（降鈣素原）和 CPIS 評分輔助診斷 HAP/VAP[3]。結合胸部影像學和臨床癥狀，對 HAP/VAP 作出恰當的臨床診斷仍是各國學者認可的觀點。我國指南詳細闡述了多種血清標志物和 CPIS 評分的診斷價值，指出監測血漿降鈣素原水平有助于 VAP 的診斷[5]。在臨床決策中，需要綜合宿主因素決定選取一種或多種臨床感染標志物，以提高早期診斷效率。
6 HAP/VAP 嚴重程度判斷
我國指南推薦應用全身性感染相關性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA） 評分和急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分輔助判斷 HAP/VAP 嚴重程度，這一觀點已是廣大臨床醫生的共識，但 APACHE-Ⅱ評分較 SOFA 評分稍繁瑣，探索更好的簡易嚴重程度判斷指標（如血糖、靜脈血氧飽和度等），可能是未來研究的方向[5]。
7 治療
7.1 治療時機
延遲治療可導致病死率升高及住院時間延長。NICE 指南強調在 HAP 診斷明確 4 h 內應予以抗菌藥物治療[2]。我國指南雖未對初始時間進行明確限定，但也推薦對 HAP 和 VAP 患者應盡早啟動抗菌藥物的經驗性治療。
7.2 抗菌藥物選擇
通讀各國指南，筆者能體會到各國專家的用心良苦。其不僅要考慮到藥物的衛生經濟學獲益，還要盡最大可能預防 MDR 菌株的出現。抗菌藥物的敏感性、耐藥菌的分離情況都是存在地域性的。不同國家、地區、醫院間耐藥率大相徑庭。北美、歐洲和我國指南均推薦每家醫院必須根據自己醫院 HAP/VAP 病原譜和藥物敏感性數據制定自己的抗菌藥物手冊，因其對經驗性治療（是否覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等問題）具有至關重要的指導意義[3-5]。但 IDSA/ATS 指南特別提出對于 VAP 經驗性治療不推薦碳青霉烯類[3]，也是出于對耐藥菌感染風險增加的考慮。在對初始抗感染效果進行臨床評估后，立即依據病原微生物的敏感性情況調整為窄譜藥物已在各國指南達成共識，但仍需對宿主、病原體以及宿主-病原體的相互作用予以綜合考慮。
7.3 抗菌治療的療效判斷和療程
療效判斷：IDSA/ATS 新指南推薦降鈣素原和 CPIS 評分結合臨床指導停用抗菌藥物[3]。我國指南和 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南均推薦連續監測血降鈣素原水平，有助于指導 VAP 抗菌藥物的療程[4-5]。加拿大醫學微生物與感染病協會（Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada，AMMI）指南建議應用 CPIS 指導終止 HAP/VAP 患者抗菌治療[1]，但 IDSA/ATS 則不建議使用 CPIS 指導終止抗菌治療[3]。ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT 指南推薦床旁評估（包括癥狀、CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ等評分）預測 VAP/HAP 不良預后和抗菌藥物治療的臨床反應具有較好的效果，不建議常規使用生物標志物來替代床旁評估[4]，這一觀點似乎更容易被中國臨床醫生接受。我國指南并未僅僅局限于生物學標志物、臨床評分等指標，而是指出療效判斷應結合臨床表現和實驗室檢查進行綜合判定[5]。AMMI 指南指出對于多數 HAP/VAP，使用抗菌藥物 7 d 后需要重新評估調整用藥[1]；而我國指南，更積極地提出初始經驗治療后 48～72 h 應進行療效評估，及時降階梯治療[5]。
療程：對于 HAP/VAP 的抗菌藥物療程一直是我國廣大醫生關注的焦點。目前我國醫生對于 HAP/VAP 的抗菌藥物治療療程多認為是 14 d 甚至更長。盡管目前各國指南對于 HAP/VAP 的抗菌藥物治療療程仍有爭議，但均不再推薦 14 d 長療程方案。NICE 建議對 HAP 患者予以 5～10 d 的抗菌藥物療程[2]。IDSA/ATS 新指南推薦 HAP/VAP 進行 7 d 短療程并及時降階梯治療[3]。ERS 建議對于沒有免疫缺陷、結構性肺病及治療反應良好的 VAP/HAP 患者，使用 7～8 d 抗菌藥物療程[4]。AMMI 指南指出 7～8 d 的短程治療適用于大多數 HAP/VAP 患者，僅對 MDR 菌感染高風險或銅綠假單胞菌感染這兩種情況下，推薦至少持續 14 d 的療程[1]。我國指南推薦 HAP/VAP 抗感染療程一般為 7 d 或以上[5]。但是對于不同患者的治療療程不是一成不變的，多國指南均提出應綜合考慮宿主、病原體因素，結合臨床反應和實驗室檢查進行個體化的判斷。
7.4 其他治療
由于革蘭陰性 MDR 菌的臨床治療方面相當棘手，我國指南推薦可嘗試在全身抗菌治療的基礎上聯合使用吸入治療，需要綜合考慮吸入抗菌藥物的劑量、給藥方式、不良反應等多種因素權衡利弊[5]。此外，我國指南還綜合分析了各種支持治療的優缺點，以期在今后臨床實踐中改善 HAP/VAP 的治愈率[5]。
8 預防
目前在如何更好地預防肺炎的理解上，歐美仍存在分歧。例如在對去定植、呼吸機集束化策略方面，在美國，近 10 年呼吸機集束化策略的廣泛使用效果顯著；但在歐洲，盡管許多 ICU 在使用呼吸機集束化的策略，肺炎發生率仍然很高，因此，對于去定植、呼吸機集束化的策略等預防策略上 ERS 指南仍相對保守[4]。
我國指南從患 HAP/VAP 的內源性和外源性危險因素方面，更加全面客觀地提出了預防策略：包括防止誤吸，減少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植，減少使用有創通氣、集束預防等[5]。
近些年來，歐美等國家相關學會先后發布了醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）和呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）臨床診治指南。各國學者均基于循證醫學的原則和方法，在分析大量臨床研究文獻的基礎上，對本國 HAP/VAP 診治方案進行了推薦。筆者對部分指南（北美、歐洲）的主要觀點和異同作一總結，并與中華醫學會呼吸病學分會（Chinese Thoracic Society，CTS）2018 年發布的我國 HAP/VAP 指南進行對比，供同道們參考。
1 定義
1.1 關于 HAP 和 VAP 的定義
1.1.1 2008 年加拿大指南
該指南中 HAP 的定義是醫院內獲得（入院>48 h 后）、不處于病原體潛伏期發生的肺實質感染。該指南將 HAP 進一步分為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）內發生的 HAP 和非 ICU 內發生的 HAP。該指南還提出了早發 HAP 和晚發 HAP 的概念，該委員會認為晚發 HAP 與增加多藥耐藥（multi-drug resistance，MDR）病原體的流行相關[1]。
1.1.2 2014年英國國立健康與臨床研究中心（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南
NICE 指南僅定義了 HAP 為入院時不處于潛伏期且為入院超過 48 h 后發生的肺炎，未對 VAP 進行定義[2]。
1.1.3 2016 年美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）/美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）指南
在 2016 年 IDSA/ATS 的指南中，HAP 特指無機械通氣的 HAP，這就將 HAP 與 VAP 清楚地區分開來。指南提出早發 VAP 和晚發 VAP 病原學并無明顯差異，初發 HAP/VAP 的疾病嚴重程度是 MDR 病原體出現的危險因素，而與時間無關[3]。
1.1.4 2017 年歐洲呼吸協會（European Respiratory Society，ERS）/歐洲危重癥醫學會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）/歐洲臨床微生物學與感染病學會（European Society of Clinical Microbiology and Infections Disease，ESCMID）/拉丁美洲胸科學會（Latin American Thoracic Association，ALAT）指南
該指南 HAP 定義與其他指南相似，但特別指出 VAP 為發生在 ICU 內且有創機械通氣>48 h 后發生的肺炎，這一點上與其他的指南明顯不同[4]。
1.1.5 2018 年 CTS 指南
2018 年 CTS 發布的我國 HAP/VAP 指南中，首次引入醫院獲得性感染（hospital-acquired infections，HAI）的定義，并明確 HAP 和 VAP 均屬于醫院獲得性下呼吸道感染的范疇。HAP，即無有創機械通氣且未處于病原體潛伏期，而于入院≥48 h 后在醫院內新發生的肺炎。VAP 指接受機械通氣 48 h 后或機械通氣撤機、拔管后 48 h 內發生的肺炎。我國指南提出重視 MDR 病原菌感染危險因素的具體分析，避免根據早發、晚發這一單純時間依據來確定治療方案[5]。
由此可見，對于 HAP 各國指南定義相似，但 VAP 的定義目前歐美仍存在顯著差異。結合本國國情，我國指南將醫院獲得性和應用機械通氣作為鑒別 HAP 和 VAP 的關鍵因素，有利于指導我國醫生的臨床實踐。
1.2 醫療保健機構獲得性肺炎（health care-associated pneumonia，HCAP）和呼吸機相關性支氣管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT）
HCAP 曾屬于 HAP 范疇內，提出 HCAP 概念的目的，是為了更好地甄別存在耐藥菌感染風險的肺炎群體，從而給予更合適、有效的經驗性抗菌藥物治療。但是，越來越多的證據顯示 HCAP 會高估 MDR 病原菌肺炎的風險，造成抗菌藥物的過度使用。因此，美國、歐洲和我國最新的 HAP/VAP 指南中均已將 HCAP 這一概念摒棄。
為了疾病監測和預防的需要，美國疾病預防與控制中心提出一個呼吸機相關事件（ventilator-associated events，VAE）概念，并在美國國內進行普遍性評估[3]，但該定義缺乏敏感性和特異性，對于 VAP 的診治幫助有限，我國和歐洲指南均未推廣應用此評估方法。但我國指南將與機械通氣相關的 VAE、VAT、VAP 之間的關系作了詳細、邏輯的闡述，指出 VAE 在存在明確感染證據時，可發展成 VAT、VAP。并建議對該類人群進行“前哨”監測，但不建議將 VAE、VAT 作為特定類型的臨床診斷而啟動抗菌藥物治療[5]。
2 HAP、VAP 流行病學及疾病負擔
各國公認在 HAI 中，HAP 是常見的，并且對臨床危害巨大。基于我國前期 HAP 的流行病學調查顯示，我國指南指出 HAP 可導致高病死率，延長抗感染治療療程和住院時間，并造成巨大的疾病負擔，這些均與他國指南觀點大體一致。
對于 VAP，由于診斷標準不同、研究質量差異很大，IDSA/ATS 的新指南中引用了一項最近的 meta 分析，結果顯示 VAP 直接病死率為 13%[3]。可喜的是，由于更好的預防措施的推廣，目前 VAP 的發生率似乎正在降低。
3 病原譜
發表于 2005 年的 ATS 指南關于 HAP/VAP 的病原學指出，非免疫缺陷人群以細菌感染為主，也可能以混合細菌感染為主[6]。而實際上 HAP 的病原學獲得率很低，多數病原學結果依據的是 VAP 的結果。上述指南指出 MDR 病原菌主要為：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌，而我國劉又寧教授牽頭的 13 家教學醫院 HAP 的流行病學調查研究顯示，非發酵菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌是導致 HAP 和 VAP 的主要致病菌[7]。2016 年的 IDSA/ATS 指南雖未進一步闡述病原學構成，但建議進行當地的病原體篩查和抗菌藥物藥物敏感性監測[3]，這一觀點也與新版 ERS 和我國指南觀點一致。此外，我國指南對不同人群（老年、青年、免疫缺陷患者）、就診場所（二級醫院、三級醫院）的病原學分布也作了統計學分析，提示對不同人群、地域應選擇不同的抗菌藥物啟動經驗性抗感染治療。除此之外，筆者還認為目前關于混合感染的相關研究還很少，混合感染在 HAP/VAP 中的地位，對社會和經濟效益產生的影響需引起臨床醫生的重視[5]。
4 危險因素
包括我國在內的多國指南均強調 HAP/VAP 危險因素分為內源性和外源性：內源性主要來源于上呼吸道的定植菌，外源性主要來源于機械通氣管道、霧化器等。部分指南中重點強調咽喉部病原菌定植是 HAP/VAP 的主要危險因素。2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南建議在低細菌耐藥率和低抗菌藥物消耗的地區使用選擇性口腔去污染[4]，也體現了對口腔定植菌的重視。
5 診斷
對于 HAP/VAP 的診斷大體可分為兩步：一是確定 HAP/VAP 的成立；二是尋找 HAP/VAP 的致病病原體。
各國指南均推薦 HAP/VAP 的臨床診斷標準為臨床癥候群結合胸部影像學變化。但由于臨床表現及影像學均缺乏特異性，目前診斷 HAP/VAP 仍較為困難，這一觀點受到各國指南的認可。我國指南則提出對于重癥患者（因不易搬動行胸部 CT 檢查），也可參考肺部超聲檢查，有利于和其他病因導致的肺實變相鑒別，并動態監測病情[5]。
5.1 病原學采集
2016 版 IDSA/ATS 指南指出， VAP 病原診斷不推薦侵襲性操作和定量培養，理由是現有證據并沒有發現侵襲性操作和定量培養可降低病死率、住 ICU 時間和機械通氣時間[3]。但是，侵襲性操作和定量培養能否減少抗菌藥物使用，并進而減少耐藥細菌發生風險、減少花費？IDSA/ATS 指南并沒有給我們答案。既然有創操作和定量培養不能降低病死率，指南順理成章地推薦 VAP 病原的診斷采用非侵襲性操作，半定量培養，因為其能減少花費。盡管該證據級別略顯低微，但我們可以明確的是，使用較易獲得的痰標本對于 HAP/VAP 病原學進行診斷是被認可的。我國 CTS 指南中還對氣道分泌物培養中定植和感染的鑒別問題作出了強調[5]。
2017 版 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南指出對疑似 VAP 的穩定期機械通氣患者，建議在未使用抗菌藥物之前采集遠端定量標本，以期減少抗菌藥物的暴露，加強結果的準確性[4]。盡管該證據級別為弱推薦、低質量，但對于是否應用侵襲性操作來獲取呼吸道標本，兩指南觀點一致。對于應用定性還是定量培養哪種更好？目前該指南沒有給予明確答案。但目前不容忽視的是關于非侵襲性標本應用的局限性：獲取標本前抗菌藥物暴露；特殊、新發病原體生長速度慢；鑒定周期長等。
目前，我國指南雖然建議常規使用非侵入性呼吸道標本、半定量培養診斷 HAP/VAP，但對于應用侵入性方法采集標本進行病原學檢查也給出了明確建議：當經驗性治療無效、疑似特殊病原體感染或采用常規方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時進行操作，并提醒臨床醫生重視支氣管肺泡灌洗液的臨床診斷價值[5]。
5.2 病原體臨床意義的判斷
我國指南提出在臨床診斷正確的基礎上，將各種標本中的病原體與臨床癥狀相結合，輔以聚合酶鏈反應或病原抗體檢測手段，得出病原體臨床意義的判斷。
5.3 血清標志物和臨床相關評分體系
發表于 2008 年的加拿大指南推薦應用臨床肺部感染評分（Clinical Pulmonary Infection Score，CPIS）來幫助診斷 HAP[1]，但該指南已接近 10 年未更新。2016 版 IDSA/ATS 指南提出：不需要血清標志物（降鈣素原）和 CPIS 評分輔助診斷 HAP/VAP[3]。結合胸部影像學和臨床癥狀，對 HAP/VAP 作出恰當的臨床診斷仍是各國學者認可的觀點。我國指南詳細闡述了多種血清標志物和 CPIS 評分的診斷價值，指出監測血漿降鈣素原水平有助于 VAP 的診斷[5]。在臨床決策中，需要綜合宿主因素決定選取一種或多種臨床感染標志物，以提高早期診斷效率。
6 HAP/VAP 嚴重程度判斷
我國指南推薦應用全身性感染相關性器官功能衰竭（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA） 評分和急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評分輔助判斷 HAP/VAP 嚴重程度，這一觀點已是廣大臨床醫生的共識，但 APACHE-Ⅱ評分較 SOFA 評分稍繁瑣，探索更好的簡易嚴重程度判斷指標（如血糖、靜脈血氧飽和度等），可能是未來研究的方向[5]。
7 治療
7.1 治療時機
延遲治療可導致病死率升高及住院時間延長。NICE 指南強調在 HAP 診斷明確 4 h 內應予以抗菌藥物治療[2]。我國指南雖未對初始時間進行明確限定，但也推薦對 HAP 和 VAP 患者應盡早啟動抗菌藥物的經驗性治療。
7.2 抗菌藥物選擇
通讀各國指南，筆者能體會到各國專家的用心良苦。其不僅要考慮到藥物的衛生經濟學獲益，還要盡最大可能預防 MDR 菌株的出現。抗菌藥物的敏感性、耐藥菌的分離情況都是存在地域性的。不同國家、地區、醫院間耐藥率大相徑庭。北美、歐洲和我國指南均推薦每家醫院必須根據自己醫院 HAP/VAP 病原譜和藥物敏感性數據制定自己的抗菌藥物手冊，因其對經驗性治療（是否覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等問題）具有至關重要的指導意義[3-5]。但 IDSA/ATS 指南特別提出對于 VAP 經驗性治療不推薦碳青霉烯類[3]，也是出于對耐藥菌感染風險增加的考慮。在對初始抗感染效果進行臨床評估后，立即依據病原微生物的敏感性情況調整為窄譜藥物已在各國指南達成共識，但仍需對宿主、病原體以及宿主-病原體的相互作用予以綜合考慮。
7.3 抗菌治療的療效判斷和療程
療效判斷：IDSA/ATS 新指南推薦降鈣素原和 CPIS 評分結合臨床指導停用抗菌藥物[3]。我國指南和 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南均推薦連續監測血降鈣素原水平，有助于指導 VAP 抗菌藥物的療程[4-5]。加拿大醫學微生物與感染病協會（Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada，AMMI）指南建議應用 CPIS 指導終止 HAP/VAP 患者抗菌治療[1]，但 IDSA/ATS 則不建議使用 CPIS 指導終止抗菌治療[3]。ERS/ESICM/ ESCMID/ALAT 指南推薦床旁評估（包括癥狀、CPIS、SOFA、APACHE-Ⅱ等評分）預測 VAP/HAP 不良預后和抗菌藥物治療的臨床反應具有較好的效果，不建議常規使用生物標志物來替代床旁評估[4]，這一觀點似乎更容易被中國臨床醫生接受。我國指南并未僅僅局限于生物學標志物、臨床評分等指標，而是指出療效判斷應結合臨床表現和實驗室檢查進行綜合判定[5]。AMMI 指南指出對于多數 HAP/VAP，使用抗菌藥物 7 d 后需要重新評估調整用藥[1]；而我國指南，更積極地提出初始經驗治療后 48～72 h 應進行療效評估，及時降階梯治療[5]。
療程：對于 HAP/VAP 的抗菌藥物療程一直是我國廣大醫生關注的焦點。目前我國醫生對于 HAP/VAP 的抗菌藥物治療療程多認為是 14 d 甚至更長。盡管目前各國指南對于 HAP/VAP 的抗菌藥物治療療程仍有爭議，但均不再推薦 14 d 長療程方案。NICE 建議對 HAP 患者予以 5～10 d 的抗菌藥物療程[2]。IDSA/ATS 新指南推薦 HAP/VAP 進行 7 d 短療程并及時降階梯治療[3]。ERS 建議對于沒有免疫缺陷、結構性肺病及治療反應良好的 VAP/HAP 患者，使用 7～8 d 抗菌藥物療程[4]。AMMI 指南指出 7～8 d 的短程治療適用于大多數 HAP/VAP 患者，僅對 MDR 菌感染高風險或銅綠假單胞菌感染這兩種情況下，推薦至少持續 14 d 的療程[1]。我國指南推薦 HAP/VAP 抗感染療程一般為 7 d 或以上[5]。但是對于不同患者的治療療程不是一成不變的，多國指南均提出應綜合考慮宿主、病原體因素，結合臨床反應和實驗室檢查進行個體化的判斷。
7.4 其他治療
由于革蘭陰性 MDR 菌的臨床治療方面相當棘手，我國指南推薦可嘗試在全身抗菌治療的基礎上聯合使用吸入治療，需要綜合考慮吸入抗菌藥物的劑量、給藥方式、不良反應等多種因素權衡利弊[5]。此外，我國指南還綜合分析了各種支持治療的優缺點，以期在今后臨床實踐中改善 HAP/VAP 的治愈率[5]。
8 預防
目前在如何更好地預防肺炎的理解上，歐美仍存在分歧。例如在對去定植、呼吸機集束化策略方面，在美國，近 10 年呼吸機集束化策略的廣泛使用效果顯著；但在歐洲，盡管許多 ICU 在使用呼吸機集束化的策略，肺炎發生率仍然很高，因此，對于去定植、呼吸機集束化的策略等預防策略上 ERS 指南仍相對保守[4]。
我國指南從患 HAP/VAP 的內源性和外源性危險因素方面，更加全面客觀地提出了預防策略：包括防止誤吸，減少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植，減少使用有創通氣、集束預防等[5]。