引用本文： 黃吉楨, 范紅, 張永剛, 童翔. 霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療呼吸機相關性肺炎的 meta 分析. 華西醫學, 2019, 34(1): 58-65. doi: 10.7507/1002-0179.201901048 復制
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是患者機械通氣時最為常見的一種并發癥，指的是發生在氣管插管后 48～72 h 或之后的肺炎[1]。盡管采取了許多的預防措施，VAP 仍具有很高的發病率和病死率，給患者及其家屬帶來了巨大的經濟負擔[2]。VAP 的病原體往往是多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[3]。常用的抗菌藥物對此類細菌不敏感，而敏感的抗菌藥物如氨基糖苷類抗菌藥物、萬古霉素等對肺組織的穿透性較差，常規靜脈給藥難以在感染病灶中達到有效藥物濃度，而提高劑量則會增加腎毒性的發生。吸入氣霧劑治療可直接通過氣道將藥物輸送到病灶，有利于改善病灶中的局部藥物濃度，最大限度地提高藥效，并且減少全身的不良反應[4]。
目前，由于霧化吸入給藥的優勢，霧化抗菌藥物已經被用于治療呼吸道感染，有研究表明霧化吸入阿米卡星是一種安全的治療方法，當用于治療銅綠假單胞菌引起的 VAP 時，能夠提高患者臨床治愈率和細菌清除率，但對患者病死率、住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）時間、機械通氣時間無明顯影響[5]。也有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）表明霧化吸入阿米卡星雖然沒有引起患者對阿米卡星的耐藥性以及血清肌酐的改變，但不能提高 VAP 患者的臨床治愈率，也不能降低患者的病死率[6]。目前盡管越來越多的醫生采用霧化吸入抗菌藥物輔助治療 VAP，但多項研究得出矛盾的結果，其有效性仍存有較大爭議。因此，本研究對霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的 RCT 進行 meta 分析，為臨床應用霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：RCT；② 研究對象：符合 VAP 診斷；③ 干預措施：試驗組為霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物，對照組為非霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療；④ 結局指標：有可用于療效及安全性判斷的評價指標。
1.1.2 排除標準
① 綜述、病例報道類文獻；② 霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物用于 VAP 的預防；③ 用其他類型抗菌藥物作為干預措施；④ 無對照組的研究；⑤ 用于評價療效的信息不足；⑥ 未明確診斷為 VAP。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、中國知網、維普數據庫和萬方數據庫關于霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的中英文文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2018 年 5 月。英文檢索詞包括“pneumonia”“ventilator associated pneumonia”“ hospital acquired pneumonia”“VAP”“HAP”“ICU-acquired pneumonia”“antibiotics”“aminoglycoside”“nebulize”“inhale”“inhalation”等；中文檢索詞包括“肺炎”“呼吸機相關性肺炎”“醫院獲得性肺炎”“抗生素”“抗菌藥物”“吸入”“霧化”等。以 PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見框 1。同時手工檢索納入文獻的參考文獻作為補充。
1.3 文獻篩選及質量評價
由 2 名研究者進行獨立檢索并篩選文獻，結論不一致時，通過討論解決。文獻質量采用 Jadad 評估量表進行評價，主要包括：① 隨機序列的產生；② 隨機化隱藏；③ 盲法；④ 撤出與退出。其中隨機序列的產生、隨機化隱藏與盲法各 2 分，撤出與退出 1 分，共 7 分。總分 1～3 分為低質量研究，4～7 分為高質量研究。
1.4 資料提取
由 2 名研究者對納入文獻進行數據的提取，有分歧時，通過討論解決。提取資料主要包括：第一作者、發表年份、研究設計方法、例數等基本情況，氨基糖苷類抗菌藥物的使用情況，以及主要療效和安全性判斷的評價指標（臨床治愈率、病死率、氣管痙攣率和腎功能損傷率）。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 軟件對收集的數據進行處理。首先通過 χ2檢驗（檢驗水準設為 α=0.10）和 I2 檢驗對納入的文獻進行異質性檢驗，若研究間具有同質性（P≥0.10 且 I2≤50%），采用固定效應模型，若研究間具有異質性（P<0.10 且I2>50%），采用隨機效應模型。用比值比（odds ratio，OR）及 95% 置信區間（confidence interval，CI）評價研究結果，結果以森林圖表示并加以說明，并作漏斗圖對發表偏倚進行評估。meta 分析檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
按照檢索策略共檢索出相關文獻 457 篇，經過去重、閱讀文獻，最終納入關于霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的 RCT 9 項[5-13]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 納入研究基本情況
本研究共納入 9 項 RCT[5-13]，共計 543 例患者。納入研究基本情況見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究質量評價
對所納入的 9 項 RCT 研究[5-13]用 Jadad 量表進行評價，得分均在 4 分及以上，屬高質量 RCT 研究，納入研究質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的質量評價（分）
2.4 meta 分析結果
2.4.1 臨床治愈率
9 項 RCT[5-13]報道了臨床治愈率，共納入 522 例患者（Niederman 等[11]的研究中有 21 例未觀察到臨床治愈率），其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 272 例，對照組 250 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.95），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：與對照組相比，霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率［OR=2.31，95%CI（1.57，3.41），P<0.000 1］，見圖 2。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率［OR=2.37，95%CI（1.50，3.75），P=0.000 2］，然而霧化吸妥布霉素［OR=2.30，95%CI（0.92，5.78），P=0.08］和 2 種及以上抗菌藥物［OR=2.00，95%CI（0.62，6.46），P=0.25］對 VAP 患者的臨床治愈率無顯著影響。
圖2
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者臨床治愈率影響的 meta 分析森林圖
2.4.2 病死率
共有 6 項研究[5-6, 8-9, 11, 13]報道了病死率情況。共納入 413 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 221 例，對照組 192 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.47），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的病死率無顯著影響［OR=1.17，95%CI（0.66，2.07），P=0.59］。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=1.37，95%CI（0.73，2.57），P=0.32］、妥布霉素［OR=0.34，95%CI（0.05，2.15），P=0.25］和 2 種及以上抗菌藥物［OR=1.00，95%CI（0.06，16.76），P=1.00］對 VAP 患者的病死率無顯著影響。見圖 3。
圖3
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者病死率影響的 meta 分析森林圖
2.4.3 氣管痙攣率
共有 5 項研究[5-6, 9, 11, 13]報道了氣管痙攣率情況。共納入 353 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 191 例，對照組 162 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.94），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的氣管痙攣率無顯著影響［OR=2.39，95%CI（0.94，6.11），P=0.07］。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=2.72，95%CI（0.99，7.45），P=0.05］及妥布霉素［OR=0.80，95%CI（0.05，13.81），P=0.88］對 VAP 患者的氣管痙攣率無顯著影響。見圖 4。
圖4
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者氣管痙攣率影響的 meta 分析森林圖
2.4.4 腎功能損傷率
共有 6 項研究[5, 7-9, 11-12]報道了腎功能損傷率情況。共納入 411 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 217 例，對照組 194 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=31%，P=0.22），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的腎功能損傷率無顯著影響［OR=0.62，95%CI（0.32，1.21），P=0.16］。對氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=0.68，95%CI（0.34，1.35），P=0.27］及妥布霉素［OR=0.13，95%CI（0.00，3.52），P=0.22］對 VAP 患者的腎功能損傷率無顯著影響。見圖 5。
圖5
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者腎功能損傷率影響的 meta 分析森林圖
2.4.5 臨床治愈率發表偏倚
發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖兩側不對稱，可能存在發表偏倚。見圖 6。
圖6
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者臨床治愈率影響的漏斗圖
3 討論
本文研究了霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率、病死率、氣管痙攣率和腎功能損傷率的比較，并進一步根據霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物的種類進行亞組分析。本研究最終納入了 9 項 RCT[5-13]，共納入 543 例患者。霧化吸入抗菌藥物包括阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素等。有 5 項研究[5-7, 9, 11]使用阿米卡星霧化治療，3 項研究[10, 12-13]使用妥布霉素，還有 1 項研究[8]使用了 2 種以上的氨基糖苷類抗菌藥物。經過數據分析發現：霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率，但霧化吸妥布霉素和 2 種及以上抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率無顯著影響；霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的病死率、氣管痙攣率及腎功能損傷率也均無顯著影響。
VAP 是最常見的醫院內感染之一，病死率達到 14%～50%[14]。VAP 會引起患者 ICU 治療時間延長和住院時間延長，并影響患者的預后。由于 VAP 的致病菌多為多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌等，給患者的治療帶來了很大的困難[15]。與常規靜脈給藥相比，霧化吸入療法能提高氣道局部藥物濃度，降低全身吸收的量從而減少腎損傷等不良反應[16]。氨基糖苷類抗菌藥物主要用于革蘭陰性桿菌所致的感染，特別是銅綠假單胞菌，而在霧化吸入抗菌藥物治療 VAP 的臨床研究中，氨基糖苷類抗菌藥物也最為廣泛。
本研究與之前的大多數研究一致，霧化吸入抗菌藥物能夠提高 VAP 患者的臨床治愈率，但本研究卻發現霧化吸入妥布霉素并不能夠提高 VAP 患者的臨床治愈率，這與之前的研究矛盾[10, 12-13]，可能是由于研究對象太少給結果帶來干預，如 Hallal 等 [12]的試驗組和對照組都只有 5 例。霧化 2 種以上的氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率也無顯著影響，但這組研究只有 1 項。霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的氣管痙攣率及腎功能損傷率均無顯著影響，表明霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物安全性好，不會增加 VAP 患者氣管痙攣及腎功能損傷的發生風險。
本研究的局限性：① 本研究共納入 9 項 RCT，共543 例患者，納入研究數量及對象較少；② 納入的 9 項 RCT 中有 6 項國內研究（其中 1 項發表在《中華醫學雜志（英文版）》），而這 6 項國內研究只有 2 項描述了盲法，且只有 1 項對撤出與退出進行詳細描述，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；③ 由于 VAP 病情復雜，且靜脈滴注抗菌藥物也會對結果帶來干預。
總之，霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率，而霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物安全性好，未增加 VAP 患者氣管痙攣及腎功能損傷的發生風險。在未來，針對霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者預后及安全性的影響還需要制定大量前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證，為臨床治療提供依據。
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是患者機械通氣時最為常見的一種并發癥，指的是發生在氣管插管后 48～72 h 或之后的肺炎[1]。盡管采取了許多的預防措施，VAP 仍具有很高的發病率和病死率，給患者及其家屬帶來了巨大的經濟負擔[2]。VAP 的病原體往往是多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[3]。常用的抗菌藥物對此類細菌不敏感，而敏感的抗菌藥物如氨基糖苷類抗菌藥物、萬古霉素等對肺組織的穿透性較差，常規靜脈給藥難以在感染病灶中達到有效藥物濃度，而提高劑量則會增加腎毒性的發生。吸入氣霧劑治療可直接通過氣道將藥物輸送到病灶，有利于改善病灶中的局部藥物濃度，最大限度地提高藥效，并且減少全身的不良反應[4]。
目前，由于霧化吸入給藥的優勢，霧化抗菌藥物已經被用于治療呼吸道感染，有研究表明霧化吸入阿米卡星是一種安全的治療方法，當用于治療銅綠假單胞菌引起的 VAP 時，能夠提高患者臨床治愈率和細菌清除率，但對患者病死率、住重癥監護病房（intensive care unit，ICU）時間、機械通氣時間無明顯影響[5]。也有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）表明霧化吸入阿米卡星雖然沒有引起患者對阿米卡星的耐藥性以及血清肌酐的改變，但不能提高 VAP 患者的臨床治愈率，也不能降低患者的病死率[6]。目前盡管越來越多的醫生采用霧化吸入抗菌藥物輔助治療 VAP，但多項研究得出矛盾的結果，其有效性仍存有較大爭議。因此，本研究對霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的 RCT 進行 meta 分析，為臨床應用霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：RCT；② 研究對象：符合 VAP 診斷；③ 干預措施：試驗組為霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物，對照組為非霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療；④ 結局指標：有可用于療效及安全性判斷的評價指標。
1.1.2 排除標準
① 綜述、病例報道類文獻；② 霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物用于 VAP 的預防；③ 用其他類型抗菌藥物作為干預措施；④ 無對照組的研究；⑤ 用于評價療效的信息不足；⑥ 未明確診斷為 VAP。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Embase、中國知網、維普數據庫和萬方數據庫關于霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的中英文文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2018 年 5 月。英文檢索詞包括“pneumonia”“ventilator associated pneumonia”“ hospital acquired pneumonia”“VAP”“HAP”“ICU-acquired pneumonia”“antibiotics”“aminoglycoside”“nebulize”“inhale”“inhalation”等；中文檢索詞包括“肺炎”“呼吸機相關性肺炎”“醫院獲得性肺炎”“抗生素”“抗菌藥物”“吸入”“霧化”等。以 PubMed 數據庫為例，具體檢索策略見框 1。同時手工檢索納入文獻的參考文獻作為補充。
1.3 文獻篩選及質量評價
由 2 名研究者進行獨立檢索并篩選文獻，結論不一致時，通過討論解決。文獻質量采用 Jadad 評估量表進行評價，主要包括：① 隨機序列的產生；② 隨機化隱藏；③ 盲法；④ 撤出與退出。其中隨機序列的產生、隨機化隱藏與盲法各 2 分，撤出與退出 1 分，共 7 分。總分 1～3 分為低質量研究，4～7 分為高質量研究。
1.4 資料提取
由 2 名研究者對納入文獻進行數據的提取，有分歧時，通過討論解決。提取資料主要包括：第一作者、發表年份、研究設計方法、例數等基本情況，氨基糖苷類抗菌藥物的使用情況，以及主要療效和安全性判斷的評價指標（臨床治愈率、病死率、氣管痙攣率和腎功能損傷率）。
1.5 統計學方法
采用 RevMan 5.2 軟件對收集的數據進行處理。首先通過 χ2檢驗（檢驗水準設為 α=0.10）和 I2 檢驗對納入的文獻進行異質性檢驗，若研究間具有同質性（P≥0.10 且 I2≤50%），采用固定效應模型，若研究間具有異質性（P<0.10 且I2>50%），采用隨機效應模型。用比值比（odds ratio，OR）及 95% 置信區間（confidence interval，CI）評價研究結果，結果以森林圖表示并加以說明，并作漏斗圖對發表偏倚進行評估。meta 分析檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
按照檢索策略共檢索出相關文獻 457 篇，經過去重、閱讀文獻，最終納入關于霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物治療 VAP 的 RCT 9 項[5-13]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
*包括 PubMed（
2.2 納入研究基本情況
本研究共納入 9 項 RCT[5-13]，共計 543 例患者。納入研究基本情況見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究質量評價
對所納入的 9 項 RCT 研究[5-13]用 Jadad 量表進行評價，得分均在 4 分及以上，屬高質量 RCT 研究，納入研究質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的質量評價（分）
2.4 meta 分析結果
2.4.1 臨床治愈率
9 項 RCT[5-13]報道了臨床治愈率，共納入 522 例患者（Niederman 等[11]的研究中有 21 例未觀察到臨床治愈率），其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 272 例，對照組 250 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.95），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：與對照組相比，霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率［OR=2.31，95%CI（1.57，3.41），P<0.000 1］，見圖 2。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率［OR=2.37，95%CI（1.50，3.75），P=0.000 2］，然而霧化吸妥布霉素［OR=2.30，95%CI（0.92，5.78），P=0.08］和 2 種及以上抗菌藥物［OR=2.00，95%CI（0.62，6.46），P=0.25］對 VAP 患者的臨床治愈率無顯著影響。
圖2
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者臨床治愈率影響的 meta 分析森林圖
2.4.2 病死率
共有 6 項研究[5-6, 8-9, 11, 13]報道了病死率情況。共納入 413 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 221 例，對照組 192 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.47），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的病死率無顯著影響［OR=1.17，95%CI（0.66，2.07），P=0.59］。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=1.37，95%CI（0.73，2.57），P=0.32］、妥布霉素［OR=0.34，95%CI（0.05，2.15），P=0.25］和 2 種及以上抗菌藥物［OR=1.00，95%CI（0.06，16.76），P=1.00］對 VAP 患者的病死率無顯著影響。見圖 3。
圖3
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者病死率影響的 meta 分析森林圖
2.4.3 氣管痙攣率
共有 5 項研究[5-6, 9, 11, 13]報道了氣管痙攣率情況。共納入 353 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 191 例，對照組 162 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=0%，P=0.94），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的氣管痙攣率無顯著影響［OR=2.39，95%CI（0.94，6.11），P=0.07］。按氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=2.72，95%CI（0.99，7.45），P=0.05］及妥布霉素［OR=0.80，95%CI（0.05，13.81），P=0.88］對 VAP 患者的氣管痙攣率無顯著影響。見圖 4。
圖4
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者氣管痙攣率影響的 meta 分析森林圖
2.4.4 腎功能損傷率
共有 6 項研究[5, 7-9, 11-12]報道了腎功能損傷率情況。共納入 411 例患者，其中霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物組 217 例，對照組 194 例。異質性檢驗結果顯示文獻間異質性較低（I2=31%，P=0.22），采用固定效應模型。meta 分析結果顯示：霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的腎功能損傷率無顯著影響［OR=0.62，95%CI（0.32，1.21），P=0.16］。對氨基糖苷類抗菌藥物種類的不同進行亞組分析，結果顯示：霧化吸入阿米卡星［OR=0.68，95%CI（0.34，1.35），P=0.27］及妥布霉素［OR=0.13，95%CI（0.00，3.52），P=0.22］對 VAP 患者的腎功能損傷率無顯著影響。見圖 5。
圖5
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者腎功能損傷率影響的 meta 分析森林圖
2.4.5 臨床治愈率發表偏倚
發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖兩側不對稱，可能存在發表偏倚。見圖 6。
圖6
霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者臨床治愈率影響的漏斗圖
3 討論
本文研究了霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率、病死率、氣管痙攣率和腎功能損傷率的比較，并進一步根據霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物的種類進行亞組分析。本研究最終納入了 9 項 RCT[5-13]，共納入 543 例患者。霧化吸入抗菌藥物包括阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素等。有 5 項研究[5-7, 9, 11]使用阿米卡星霧化治療，3 項研究[10, 12-13]使用妥布霉素，還有 1 項研究[8]使用了 2 種以上的氨基糖苷類抗菌藥物。經過數據分析發現：霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率，但霧化吸妥布霉素和 2 種及以上抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率無顯著影響；霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的病死率、氣管痙攣率及腎功能損傷率也均無顯著影響。
VAP 是最常見的醫院內感染之一，病死率達到 14%～50%[14]。VAP 會引起患者 ICU 治療時間延長和住院時間延長，并影響患者的預后。由于 VAP 的致病菌多為多重耐藥菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌等，給患者的治療帶來了很大的困難[15]。與常規靜脈給藥相比，霧化吸入療法能提高氣道局部藥物濃度，降低全身吸收的量從而減少腎損傷等不良反應[16]。氨基糖苷類抗菌藥物主要用于革蘭陰性桿菌所致的感染，特別是銅綠假單胞菌，而在霧化吸入抗菌藥物治療 VAP 的臨床研究中，氨基糖苷類抗菌藥物也最為廣泛。
本研究與之前的大多數研究一致，霧化吸入抗菌藥物能夠提高 VAP 患者的臨床治愈率，但本研究卻發現霧化吸入妥布霉素并不能夠提高 VAP 患者的臨床治愈率，這與之前的研究矛盾[10, 12-13]，可能是由于研究對象太少給結果帶來干預，如 Hallal 等 [12]的試驗組和對照組都只有 5 例。霧化 2 種以上的氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的臨床治愈率也無顯著影響，但這組研究只有 1 項。霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者的氣管痙攣率及腎功能損傷率均無顯著影響，表明霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物安全性好，不會增加 VAP 患者氣管痙攣及腎功能損傷的發生風險。
本研究的局限性：① 本研究共納入 9 項 RCT，共543 例患者，納入研究數量及對象較少；② 納入的 9 項 RCT 中有 6 項國內研究（其中 1 項發表在《中華醫學雜志（英文版）》），而這 6 項國內研究只有 2 項描述了盲法，且只有 1 項對撤出與退出進行詳細描述，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；③ 由于 VAP 病情復雜，且靜脈滴注抗菌藥物也會對結果帶來干預。
總之，霧化吸入阿米卡星可顯著提高 VAP 患者的臨床治愈率，而霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物安全性好，未增加 VAP 患者氣管痙攣及腎功能損傷的發生風險。在未來，針對霧化吸入氨基糖苷類抗菌藥物對 VAP 患者預后及安全性的影響還需要制定大量前瞻性、大樣本、多中心的臨床研究來進一步驗證，為臨床治療提供依據。
