引用本文： 曾貞, 劉莉, 楊雪濤, 李鵬程. 膝關節鏡術后患者睡眠質量的現狀及其影響因素分析. 華西醫學, 2019, 34(6): 649-652. doi: 10.7507/1002-0179.201812206 復制
睡眠障礙包括入睡困難、覺醒過早、睡眠時間短、睡眠中斷、白晝睡眠時間長等，嚴重影響患者的身心健康，特別是術后患者，易因睡眠障礙導致免疫功能低下，引起感染、傷口愈合不良等并發癥。當前已有多篇研究報道了術后疼痛、夜尿頻繁、經濟負擔等諸多因素與骨科患者術后睡眠障礙相關[1-3]，但關于膝關節鏡術后患者的睡眠質量狀況的報道較少。已有研究表明正念水平與腫瘤患者睡眠質量相關[4]，但目前尚無研究涉及正念水平與膝關節鏡術后患者睡眠質量的關系分析。基于此，本研究分析我院膝關節鏡術后患者正念水平與睡眠質量的關系，以期發現更多與睡眠質量相關的因素，從而為探討改善睡眠質量的研究提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 10 月 1 日—2018 年 4 月 1 日就診于我院并于我院行膝關節鏡手術的 155 例患者的臨床數據。納入標準：① 接受膝關節鏡手術治療；② 意識清醒；③ 病情穩定；④ 知曉自身疾病狀態。排除標準：① 合并有其他關節或部位的損傷；② 溝通語言障礙；③ 有腫瘤、卒中、癲癇等合并疾病。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［2017 年審（128）號］，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究方法
對納入患者開展量表調查：① 一般資料調查量表。包括社會人口學資料：性別、年齡、經濟負擔、夜尿頻繁、術后疼痛、單雙側膝關節鏡術、吸煙史、糖尿病史、高血壓史等，以評估其與睡眠障礙的關系。② 睡眠障礙以及正念水平相關量表。睡眠障礙主要采用匹茨堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）進行評估。該量表評分范圍主要為 0～21 分，分數越高則提示睡眠質量越好，越低則睡眠質量較差。根據之前研究方法，本研究以 7 分為判定是否出現睡眠障礙的臨界值，亦即 PSQI<7 分則可判定為出現睡眠障礙；進而將納入患者分為睡眠障礙組和無睡眠障礙組。正念水平則采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）進行評估，該量表已被證實為良好的心理測量學指標，主要用于評估個體在日常生活中對當下事件和經驗的注意及覺知水平。量表評分范圍為 15～90 分，得分越高則說明正念水平越高。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計分析軟件。在單因素分析中，計量資料首先進行正態性檢驗，若檢驗樣本符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，若檢驗樣本不符合正態分布，采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用 χ2檢驗。本研究還結合受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線與二分類 logistic 回歸分析兩種方法，探討 MAAS 評分與膝關節鏡術后患者睡眠質量的關系。其中，logistic 回歸分析選擇單因素檢驗中 P 值≤0.20 的指標進行多因素 logistic 回歸分析，采用條件前向步進法，進入概率 0.05，剔除概率 0.10，計算比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗評估 logistic 回歸模型的擬合優度。通過查詢文獻，本研究患者年齡以中位數進行分組；MAAS 分組則是通過 ROC 曲線分析 MAAS 對睡眠障礙的預測所得，取 Youden 指數最大值所對應的 MAAS，即為 MAAS 分組的臨界值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入 155 例接受膝關節鏡手術的患者，其中男 135 例，女 20 例；平均年齡（34.12±12.13）歲，年齡<33 歲者 71 例，年齡≥33 歲者 84 例；MAAS 評分平均（71.78±9.98）分，PSQI 評分平均（9.83±5.13）分。有醫療保險（醫保）者 139 例，有經濟負擔者 35 例，有高血壓、糖尿病合并癥者分別為 10 例和 20 例。有吸煙史者 49 例，術后出現疼痛者 52 例，僅進行單側手術治療者 134 例。睡眠障礙者 64 例，發生率為 41.29%。
2.2 睡眠影響因素的單因素分析
付費方式、單雙側病變、MAAS 評分是影響睡眠的相關因素（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.3 睡眠影響因素的 logistic 模型回歸分析
ROC 曲線分析表明 MAAS 評分在預測睡眠障礙時，其臨界值為 68 分，靈敏度為 76.6%，特異度為 82.4%，P<0.001，曲線下面積為 0.817，因此將連續性數值 MAAS 評分分為二分類變量。
為進一步明確上述因素與睡眠障礙發生的關系，行 logistic 回歸分析。回歸分析結果顯示術后疼痛、雙側病變與睡眠障礙呈正相關（P<0.05），有醫保、MAAS 評分≥68 分與睡眠障礙呈負相關（P<0.05）。變量賦值與結果見表 2、3。
表2
變量賦值表
表3
多因素 logistic 回歸評估 MAAS 等變量與睡眠障礙的關系
3 討論
睡眠是人類重要的生理活動，充足而良好的睡眠是維持人們身體正常功能的必要條件，睡眠質量差會導致患者精神狀態不佳，甚至可能降低手術療效，不能達到預期療效。已有研究表明疼痛、付費方式、舒適度改變、心理因素、環境改變等因素與骨科患者睡眠質量相關[1-3, 5-6]。本組 155 例患者，發生睡眠障礙者 64 例，發生率為 41.29%，且研究結果與之前的報道[7-8]一致。此外，正念水平也是影響睡眠的重要因素，正念是將注意力有目的地從覺察到不由自主的內心活動轉移到當前的體驗，并對此當下經驗保持好奇、開放和接納的態度[9]。本文研究了膝關節鏡術后影響患者的諸多因素，進一步分析了正念水平與睡眠質量的關系。
本文通過分析我院 155 例膝關節鏡術后患者睡眠質量，發現術后疼痛、雙側病變是睡眠障礙的危險因素（P<0.05），有醫保、MAAS 評分≥68 分是睡眠障礙的保護因素（P<0.05）。盧紅梅等[4]回顧性分析了 150 例腫瘤患者術后睡眠質量發現，睡眠質量與正念水平相關，且正念水平越高，睡眠質量越好。有研究結果表明正念與睡眠質量總分、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日常功能障礙呈正相關[10]。且有研究表明高水平的正念可以降低日間嗜睡程度[11]。此外，有研究調查分析了 305 名大學生的睡眠質量，結果表明正念與睡眠質量呈正相關，正念水平越高，睡眠質量越好[12]。這提示通過正念訓練調整正念水平，可改善膝關節鏡術后患者睡眠質量。正念強調對當下體驗的注意和不加評判的接納。正念練習的過程中，個體的感知覺能力、注意能力、記憶能力以及情緒狀態和調節能力將發生顯著變化[13]。在正念訓練過程中，個體的感知覺能力發生變化，即表現為對刺激感受性降低，更能容忍和接納內外部環境。例如，經歷正念訓練的個體對熱痛的耐受性及疼痛刺激的耐受性均提高[14]。也有研究結果表明正念水平越高，其越擅長使用積極的認知情緒調節策略，如接受、積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價策略，其消極的認知情緒調節策略使用次數越少，如冗思和災難化策略，從而能較大程度地減少失調性喚醒的發生，而使得患者睡眠質量提高[15-16]。相較傳統手術方法來說，膝關節鏡手術創傷較小，術后康復時間也較短，但是手術作為一種強心理應激因素嚴重影響患者的生活樂趣和欲望，上述心理變化引起或者加重患者的焦慮、抑郁心理。有研究表明焦慮、抑郁等狀態可影響患者睡眠障礙[17]，而睡眠障礙也可反過來影響焦慮、抑郁等狀態[18]，如此反復循環。有研究表明，正念水平與焦慮、負面情緒相關，正念水平越高，消極情緒越少，焦慮體驗越少[19]。而正念訓練有助于改善消極情緒，降低焦慮評分[20]，這也間接表明正念水平訓練可提高睡眠質量。
正念訓練主要包括正念呼吸訓練、葡萄干訓練、軀體掃描等形式，龔湖萍等[21]報道在胃腸造瘺的患者中進行正念呼吸、步行冥想等正念訓練，患者睡眠質量明顯提高。因此，在臨床護理工作中，應該加強對膝關節鏡術后患者正念訓練，通過改善患者消極負面情緒，降低焦慮評分，進而改善患者術后睡眠質量，加快術后康復。
綜上所述，單側膝關節手術、術后減輕患者疼痛、積極正念訓練，可讓患者認清自身處境，激發內心積極情緒，從而改善睡眠質量，減少睡眠障礙的發生率。
睡眠障礙包括入睡困難、覺醒過早、睡眠時間短、睡眠中斷、白晝睡眠時間長等，嚴重影響患者的身心健康，特別是術后患者，易因睡眠障礙導致免疫功能低下，引起感染、傷口愈合不良等并發癥。當前已有多篇研究報道了術后疼痛、夜尿頻繁、經濟負擔等諸多因素與骨科患者術后睡眠障礙相關[1-3]，但關于膝關節鏡術后患者的睡眠質量狀況的報道較少。已有研究表明正念水平與腫瘤患者睡眠質量相關[4]，但目前尚無研究涉及正念水平與膝關節鏡術后患者睡眠質量的關系分析。基于此，本研究分析我院膝關節鏡術后患者正念水平與睡眠質量的關系，以期發現更多與睡眠質量相關的因素，從而為探討改善睡眠質量的研究提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2017 年 10 月 1 日—2018 年 4 月 1 日就診于我院并于我院行膝關節鏡手術的 155 例患者的臨床數據。納入標準：① 接受膝關節鏡手術治療；② 意識清醒；③ 病情穩定；④ 知曉自身疾病狀態。排除標準：① 合并有其他關節或部位的損傷；② 溝通語言障礙；③ 有腫瘤、卒中、癲癇等合并疾病。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［2017 年審（128）號］，所有患者均簽署了知情同意書。
1.2 研究方法
對納入患者開展量表調查：① 一般資料調查量表。包括社會人口學資料：性別、年齡、經濟負擔、夜尿頻繁、術后疼痛、單雙側膝關節鏡術、吸煙史、糖尿病史、高血壓史等，以評估其與睡眠障礙的關系。② 睡眠障礙以及正念水平相關量表。睡眠障礙主要采用匹茨堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）進行評估。該量表評分范圍主要為 0～21 分，分數越高則提示睡眠質量越好，越低則睡眠質量較差。根據之前研究方法，本研究以 7 分為判定是否出現睡眠障礙的臨界值，亦即 PSQI<7 分則可判定為出現睡眠障礙；進而將納入患者分為睡眠障礙組和無睡眠障礙組。正念水平則采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）進行評估，該量表已被證實為良好的心理測量學指標，主要用于評估個體在日常生活中對當下事件和經驗的注意及覺知水平。量表評分范圍為 15～90 分，得分越高則說明正念水平越高。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 統計分析軟件。在單因素分析中，計量資料首先進行正態性檢驗，若檢驗樣本符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，若檢驗樣本不符合正態分布，采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用 χ2檢驗。本研究還結合受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線與二分類 logistic 回歸分析兩種方法，探討 MAAS 評分與膝關節鏡術后患者睡眠質量的關系。其中，logistic 回歸分析選擇單因素檢驗中 P 值≤0.20 的指標進行多因素 logistic 回歸分析，采用條件前向步進法，進入概率 0.05，剔除概率 0.10，計算比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗評估 logistic 回歸模型的擬合優度。通過查詢文獻，本研究患者年齡以中位數進行分組；MAAS 分組則是通過 ROC 曲線分析 MAAS 對睡眠障礙的預測所得，取 Youden 指數最大值所對應的 MAAS，即為 MAAS 分組的臨界值。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入 155 例接受膝關節鏡手術的患者，其中男 135 例，女 20 例；平均年齡（34.12±12.13）歲，年齡<33 歲者 71 例，年齡≥33 歲者 84 例；MAAS 評分平均（71.78±9.98）分，PSQI 評分平均（9.83±5.13）分。有醫療保險（醫保）者 139 例，有經濟負擔者 35 例，有高血壓、糖尿病合并癥者分別為 10 例和 20 例。有吸煙史者 49 例，術后出現疼痛者 52 例，僅進行單側手術治療者 134 例。睡眠障礙者 64 例，發生率為 41.29%。
2.2 睡眠影響因素的單因素分析
付費方式、單雙側病變、MAAS 評分是影響睡眠的相關因素（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.3 睡眠影響因素的 logistic 模型回歸分析
ROC 曲線分析表明 MAAS 評分在預測睡眠障礙時，其臨界值為 68 分，靈敏度為 76.6%，特異度為 82.4%，P<0.001，曲線下面積為 0.817，因此將連續性數值 MAAS 評分分為二分類變量。
為進一步明確上述因素與睡眠障礙發生的關系，行 logistic 回歸分析。回歸分析結果顯示術后疼痛、雙側病變與睡眠障礙呈正相關（P<0.05），有醫保、MAAS 評分≥68 分與睡眠障礙呈負相關（P<0.05）。變量賦值與結果見表 2、3。
表2
變量賦值表
表3
多因素 logistic 回歸評估 MAAS 等變量與睡眠障礙的關系
3 討論
睡眠是人類重要的生理活動，充足而良好的睡眠是維持人們身體正常功能的必要條件，睡眠質量差會導致患者精神狀態不佳，甚至可能降低手術療效，不能達到預期療效。已有研究表明疼痛、付費方式、舒適度改變、心理因素、環境改變等因素與骨科患者睡眠質量相關[1-3, 5-6]。本組 155 例患者，發生睡眠障礙者 64 例，發生率為 41.29%，且研究結果與之前的報道[7-8]一致。此外，正念水平也是影響睡眠的重要因素，正念是將注意力有目的地從覺察到不由自主的內心活動轉移到當前的體驗，并對此當下經驗保持好奇、開放和接納的態度[9]。本文研究了膝關節鏡術后影響患者的諸多因素，進一步分析了正念水平與睡眠質量的關系。
本文通過分析我院 155 例膝關節鏡術后患者睡眠質量，發現術后疼痛、雙側病變是睡眠障礙的危險因素（P<0.05），有醫保、MAAS 評分≥68 分是睡眠障礙的保護因素（P<0.05）。盧紅梅等[4]回顧性分析了 150 例腫瘤患者術后睡眠質量發現，睡眠質量與正念水平相關，且正念水平越高，睡眠質量越好。有研究結果表明正念與睡眠質量總分、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日常功能障礙呈正相關[10]。且有研究表明高水平的正念可以降低日間嗜睡程度[11]。此外，有研究調查分析了 305 名大學生的睡眠質量，結果表明正念與睡眠質量呈正相關，正念水平越高，睡眠質量越好[12]。這提示通過正念訓練調整正念水平，可改善膝關節鏡術后患者睡眠質量。正念強調對當下體驗的注意和不加評判的接納。正念練習的過程中，個體的感知覺能力、注意能力、記憶能力以及情緒狀態和調節能力將發生顯著變化[13]。在正念訓練過程中，個體的感知覺能力發生變化，即表現為對刺激感受性降低，更能容忍和接納內外部環境。例如，經歷正念訓練的個體對熱痛的耐受性及疼痛刺激的耐受性均提高[14]。也有研究結果表明正念水平越高，其越擅長使用積極的認知情緒調節策略，如接受、積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價策略，其消極的認知情緒調節策略使用次數越少，如冗思和災難化策略，從而能較大程度地減少失調性喚醒的發生，而使得患者睡眠質量提高[15-16]。相較傳統手術方法來說，膝關節鏡手術創傷較小，術后康復時間也較短，但是手術作為一種強心理應激因素嚴重影響患者的生活樂趣和欲望，上述心理變化引起或者加重患者的焦慮、抑郁心理。有研究表明焦慮、抑郁等狀態可影響患者睡眠障礙[17]，而睡眠障礙也可反過來影響焦慮、抑郁等狀態[18]，如此反復循環。有研究表明，正念水平與焦慮、負面情緒相關，正念水平越高，消極情緒越少，焦慮體驗越少[19]。而正念訓練有助于改善消極情緒，降低焦慮評分[20]，這也間接表明正念水平訓練可提高睡眠質量。
正念訓練主要包括正念呼吸訓練、葡萄干訓練、軀體掃描等形式，龔湖萍等[21]報道在胃腸造瘺的患者中進行正念呼吸、步行冥想等正念訓練，患者睡眠質量明顯提高。因此，在臨床護理工作中，應該加強對膝關節鏡術后患者正念訓練，通過改善患者消極負面情緒，降低焦慮評分，進而改善患者術后睡眠質量，加快術后康復。
綜上所述，單側膝關節手術、術后減輕患者疼痛、積極正念訓練，可讓患者認清自身處境，激發內心積極情緒，從而改善睡眠質量，減少睡眠障礙的發生率。
