克羅恩病是一種消化道慢性炎性疾病，影像學檢查在明確其診斷中具有重要意義。目前臨床中常用的影像學檢查手段主要包括腸道超聲學檢查、CT 小腸成像及磁共振小腸成像等，后兩者由于具有輻射性風險或價格昂貴等因素在臨床中的應用受到了一定限制。腸道超聲學檢查主要包括常規腸道超聲、彈性超聲及腸道增強超聲造影等。目前研究表明，上述多種超聲學檢查方法在協助診斷克羅恩病及其并發癥和評價疾病累及范圍及疾病活動度等方面均有一定價值。該綜述旨在回顧腸道超聲學檢查在克羅恩病患者臨床應用中的研究進展及前景探索。
引用本文： 木婧熙, 張虎. 腸道超聲學檢查在克羅恩病中的應用及前景. 華西醫學, 2019, 34(4): 448-453. doi: 10.7507/1002-0179.201812156 復制
克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是累及全消化道多節段的慢性透壁性炎性疾病，是炎癥性腸病中的一種。近年來 CD 發病率逐年升高，但其發病機制尚不明確，研究顯示可能與基因易感性、環境因素、自身免疫紊亂甚至感染等相關[1-2]。多數患者復發與緩解交替，文獻報道 90% 的 CD 患者在初次診斷后的 10 年中至少出現過 1 次復發[3]。其主要臨床表現包括大便性狀改變、腹痛等消化系統癥狀以及營養不良、體重減輕、發熱等全身非特異性癥狀。部分 CD 患者合并腸腔狹窄、腸梗阻、腸瘺、消化道大出血或關節炎、虹膜炎、皮膚改變等腸內或腸外并發癥，Solberg 等[4]研究表明 53% 的患者合并腸腔狹窄或穿孔，38% 的患者需接受手術治療。目前 CD 的診斷通常基于臨床表現以及內鏡病理活檢結果，近年來隨著實驗室檢查及影像學檢查的發展，有學者提出在評估臨床表現的基礎上參考實驗室及影像學檢查結果從而全面評估患者疾病活動度及預后情況[5]。影像學檢查由于方便快捷且可觀察全腸道病變情況，在 CD 的診斷中具有重要意義。目前臨床常用的影像學檢查主要包括腸道超聲學檢查、CT 小腸成像（CT enterography，CTE）以及磁共振小腸成像（magnetic resonance enterography，MRE）等。CTE 和 MRE 對小腸病變評估準確，但因其放射暴露或費用昂貴等問題，在臨床應用中均受到了一定限制。隨著人們對 CD 認識的逐漸深入，近年來腸道超聲學檢查因其方便經濟等優勢在臨床應用中逐漸受到了人們的關注。腸道超聲學檢查主要包括常規腸道超聲（intestinal ultrasound，IUS）、彈性超聲及腸道增強超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等。本文旨在簡述腸道超聲學檢查在 CD 診療過程中的應用情況以及未來前景探索。
1 CD 的超聲表現
CD 在 IUS 檢查中的表現包括：① 管壁增厚：正常結腸壁厚度在超聲檢查中一般<2 mm，CD 患者受累腸道節段表現為腸壁增厚；② 病變節段性分布，未受累腸管呈氣球樣囊性擴張，受累腸管通過多普勒超聲可見血流信號；③ 腸系膜淋巴結腫大，活動性病灶中可見腸系膜上橢圓形低回聲結節，可呈分葉狀或多個結節融合[6-7]。此外，IUS 對 CD 多種并發癥均有一定程度的探及，主要包括：① 腹腔膿腫，超聲下表現為中心為液性暗區的厚壁腫物，其內常可見點狀高回聲結節；② 腸腔狹窄，表現為彌漫性低回聲中心可見線樣高回聲，部分患者可探及腸壁增厚或硬度增加；③ 瘺管，表現為低回聲管腔樣病變，如管腔內有氣體則表現為局灶性高回聲伴后方聲影[6]。其中，腸壁增厚是目前超聲評價腸道炎癥及其活動性最主要的指標[8]，但診斷腸道炎性改變的腸壁厚度還存在爭議。歐洲醫學及生物學超聲協會（European Federation Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南提出，正常腸壁厚度超聲下應<2 mm[8]，多數研究表明腸壁厚度超過 3～4 mm 可認為是病理性改變[9]。Fraquelli 等[8]的 meta 分析結果顯示，分別以腸壁厚度>3 mm 和>4 mm 作為腸壁增厚診斷標準時，其診斷靈敏度分別為 88% 和 75%，特異度分別為 93% 和 97%。也有研究結果表明，將腸壁厚度>4 mm 作為腸壁增厚的診斷標準時，其診斷的準確性增高[8, 10-12]。上述研究結果表明，雖然目前通過 IUS 評價 CD 暫無一致的金標準，但當診斷標準由腸壁增厚 3 mm 增加至 4 mm，診斷靈敏度下降但特異度提高，更有助于初診患者的篩查和診斷。
2 腸道超聲學檢查在 CD 中的應用
2.1 常規 IUS 在 CD 診斷中的應用
目前研究表明，IUS 對 CD 及其并發癥的監測均有較可靠的敏感性及特異性，多數研究表明其可成為疑診 CD 患者的首選篩查指標。Castiglione 等[10]的前瞻性研究利用內鏡結果作為對照納入了 249 例疑診 CD 患者，研究結果發現，通過 IUS 診斷 CD 的靈敏度及特異度分別為 94% 以及 97%。Dong 等[13]的 meta 分析則利用受試者工作特征曲線及曲線下面積（area under roc curve，AUC）評估 IUS 在 CD 中的診斷價值，其研究結果表明 AUC 為 0.94，提示 IUS 是協助診斷 CD 的有效手段。小腸造影超聲學檢查（small intestine contrast ultrasound，SICUS）通過經口服造影劑充盈腸道后行經腹壁腸道超聲檢查，Parente 等[14]的研究結果表明，在以鋇劑灌腸或回結腸鏡檢查結果作為金標準對比研究時，常規 IUS 與口服造影劑充盈腸道后完善超聲學檢查診斷小腸 CD 的靈敏度分別為 91.4% 和 96.1%，對定位病變節段也有一定幫助。如前文所述，近年來有很多針對超聲、CT 和 MRI 等臨床應用較為廣泛的影像學檢查準確性的研究。Panés 等[15]的系統評價結果顯示 IUS 診斷 CD 的靈敏度為 85%，特異度則為 98%，MRI 診斷 CD 的靈敏度及特異度分別為 78% 和 85%，表明超聲是輔助診斷 CD 的可靠手段，因此研究者們推薦 IUS 作為疑診 CD 的首選檢查。Horsthuis 等[16]的系統研究結果則表明，在疑診 CD 患者中，IUS、CT、MRI 診斷 CD 的靈敏度分別為 89.7%、84.3% 以及 93.0%，特異度則分別為 95.6%、84.5% 以及 92.8%，3 種檢查手段對于診斷 CD 的靈敏度、特異度及準確性均無統計學差異。Maconi 等[17]的研究表明，在臨床癥狀不典型的疑診 CD 患者中，IUS 相較 MRE 陰性預測值更高，更加證實了 IUS 協助診斷及監測 CD 疾病狀態的作用。由于 CD 的診斷需結合患者臨床表現、內鏡表現及病理結果、血清學及影像學檢查等多方面指標，因此該研究也提出 IUS 聯合內鏡檢查可能是疑診 CD 患者早期篩查的更有效準確的方法。
2.2 常規 IUS 在評估 CD 病變部位中的應用
CD 可累及全消化道形成多節段病變，而 IUS 對消化道不同節段病變診斷的準確性也有一定差異。研究表明超聲檢查對累及上消化道的 CD 診斷準確性較差[18]。在對腸道 CD 的研究中，Panés 等[15]的系統評價納入了 8 項研究分別以內鏡或手術結果作為金標準，對比了 IUS 與 CT 或 MRI 在定位腸道病變部位的準確性，研究結果提示，IUS 對明確病變部位的準確性為 74%～96%，而特異度為 76%～98%。Parente 等[18]的研究結果表明，IUS 在定位 CD 節段時的靈敏度為 93%，特異度為 97%，當病變位于腸道不同節段時定位診斷的準確性也有一定差異：當病變位于末段回腸時其靈敏度（95%）優于其他節段，結腸由于其病變通常累及多部位，診斷靈敏度（88%）較次于末段回腸，直腸及肛門區病變則由于解剖因素的影響需進一步完善肛門部彩色多普勒超聲（彩超）等檢查明確診斷。
2.3 常規 IUS 在評估 CD 并發癥中的應用
CD 患者可合并多種腸內或腸外并發癥，其中常見的并發癥包括腸腔狹窄甚至腸梗阻、腹腔膿腫及瘺管等，IUS 對以上多種并發癥均有不同程度的診斷價值。既往文獻認為如病變區域近段可見大于 2.5～3.0 mm 腸腔擴張表現，則該病變區域可定義為腸腔狹窄[19]。目前已有多項研究以手術或內鏡結果、CT 或 MRI 結果作為對照，對比了 IUS 在評價腸腔狹窄中的價值。研究結果顯示，當以手術或內鏡結果作為對照時，IUS 診斷腸腔狹窄靈敏度為 74%～100%，特異度為 89%～93%，meta 分析結果顯示其合并靈敏度和特異度分別為 79%［95% 置信區間（confidence interval，CI）（71%，84%）］及 92%［95%CI（87%，96%）］；當以 CT 或 MRI 作為參考指標時，其靈敏度分別為 59% 和 94%，特異度分別為 80% 和 97%[15, 20-22]。研究表明，SICUS 通過口服造影劑可顯著提高 IUS 診斷腸道狹窄等小腸病變的準確性[20, 23-25]，但由于 SICUS 檢查耗時較長、準備過程較復雜等原因在臨床并未廣泛開展。CD 較常見的并發癥還包括膿腫和瘺管，膿腫在超聲檢查中表現為中央無血管的不規則低回聲區，部分患者可見點狀高回聲結節，瘺管則表現為低回聲通道，一端為病變腸腔內，另一端則可能與其他腸段甚至器官或組織如腹壁等相通，如瘺管內見局灶性高回聲伴后方聲影則提示瘺管內有氣體充盈。Panés 等[15]以手術結果作為對照評價了 IUS 對腹腔膿腫的診斷價值，結果提示 IUS 對腹腔膿腫診斷的靈敏度為 84%［95%CI（79%，88%）］，特異度為 93%［95%CI（89%，95%）］，而對瘺管診斷的靈敏度及特異度分別為 74%［95%CI（67%，79%）］及 95%［95%CI（91%，97%）］。此外，IUS 還可用于評估腸道受累長度，為評估手術等治療方式提供臨床證據及預測術后發生短腸綜合征風險等[26]。通過以上研究可以得出，IUS 對 CD 并發癥的診斷及評估有一定的價值，可作為監測 CD 并發癥的優選影像學檢查。
2.4 常規 IUS 在評估 CD 疾病活動度中的應用
研究表明 IUS 在監測 CD 患者疾病活動度中也有一定應用價值。Kucharzik 等[27]的研究納入了 234 例活動期 CD 患者，在經抗腫瘤壞死因子或其他生物制劑治療 3 個月后，通過 IUS 觀察到腸壁厚度等指標有顯著好轉，其改變與臨床疾病活動度的降低有一致性，肯定了 IUS 在監測 CD 患者療效中的價值。Ripollés 等[28]的研究則證實經生物制劑治療 12 周后監測 IUS 的好轉可預測患者的臨床預后情況。目前已有文獻證實緩解期 CD 患者腸道彩超探及腸壁厚度及血管成像改變可早期預測疾病復發，SICUS 則通過口服腸道造影劑充盈腸道可以更好地判斷患者預后情況。以上研究結果表明 IUS 和 SICUS 均可用于監測疾病活動度、判斷預后及預測復發情況，但超聲學檢查因受檢查儀器及檢查者影響較大均有較高的變異性，同時由于目前暫無評價疾病活動度的金標準，血清學指標、內鏡或影像學指標均有其自身的缺陷，因此對疾病活動度的評估需結合多種檢查手段及患者臨床表現等個體差異化情況而定。
2.5 彈性超聲在鑒別腸腔狹窄性質中的應用
由于 CD 為全消化道節段性炎性疾病，可能引起患者腸腔狹窄，因此鑒別腸腔炎性狹窄或纖維性狹窄十分重要，有助于選擇更適合的治療方案。彈性超聲是廣泛應用于肝纖維化、乳腺癌、甲狀腺結節及腎纖維化等疾病中的重要檢查手段[29]，主要包括剪切波彈性超聲（shear wave elastography，SWE）及實時彈性超聲（即應變力彈性超聲），其中 SWE 可監測剪切波流速量化組織硬度情況，反映病變組織纖維化程度[30]。目前已有研究在動物模型或炎癥性腸病患者中證實 CD 患者可通過彈性超聲鑒別急性炎癥與慢性纖維性狹窄[31]。Pescatori 等[32]的系統評價納入了 7 個研究共計 129 例 CD 患者及 154 個腸道病變節段（包括小腸及結腸），其中僅有 1 個研究使用 SWE，余下 6 個研究均使用應變力彈性超聲檢測；結果顯示腸壁彈性成像與纖維化程度明顯相關，且其應變力在纖維化狹窄的腸段中明顯下降，提示腸道彈性超聲在鑒別 CD 患者炎性或纖維性狹窄中有重要作用。在針對 SWE 的研究中，Chen 等[33]以手術切除標本作為參考對照，研究結果顯示 SWE 為探查 CD 患者腸壁纖維化的準確指標，SWE 結合常規超聲評估腸壁血管情況可用于鑒別狹窄性質。Lu 等[34]的前瞻性研究結果則表明，腸壁纖維化程度與 SWE 剪切波流速呈正相關，而與 CEUS 強化峰值呈負相關。此外該研究者還提出引起 SWE 剪切波流速增大及腸壁纖維化的主要原因可能是腸道平滑肌肥厚。因此，以上研究證實彈性超聲可用于鑒別炎性狹窄及纖維性狹窄，為腸腔狹窄或梗阻患者選擇后續藥物或手術治療提供了依據[30]。
2.6 CEUS 在 CD 中的應用
CEUS 通過靜脈注射造影劑后顯影腸壁及周邊血管充盈情況，可有效提高 CD 診斷的敏感性及特異性，且更有助于準確評估患者疾病活動度[35]。Migaleddu 等[36]研究表明，靜脈注射造影劑后腸壁血管造影劑充盈量及其曲線變化可用于評估患者疾病活動度，曲線初始上升時間、達峰時間與 AUC 與患者 CD 疾病活動度評分有一定相關性，且在藥物治療后該曲線有明顯變化；同時，該研究表明 CEUS 對鑒別水腫性、纖維性及新生血管性腸壁增厚有一定價值。Medellin-Kowalewski 等[37]的研究也表明 CEUS 可通過監測強化峰值等指標量化 CD 患者疾病活動度情況。同時也有研究表明 CEUS 在治療開始 1 個月或 6 周后即可通過腸壁灌注顯像情況預測患者預后及治療應答情況[38-39]。在評價疾病并發癥方面，CEUS 也可顯著提高診斷腹腔膿腫的準確性，在瘺管的診斷中可能也有一定價值[21]。Ripollés 等[40]的一項回顧性研究納入了 50 例 CD 患者，對比 CEUS 與其他影像學檢查診斷腹腔膿腫的準確性，結果顯示 CEUS 特異度可達 100%，同時與其他影像學檢查的一致性為 0.972。綜上可以得出，CEUS 是輔助診斷 CD 的有效方法，且在監測疾病活動度及并發癥診斷中有一定作用。目前指南也推薦 CEUS 用于輔助診斷 CD、評估疾病活動狀態、鑒別纖維性或炎性狹窄、定性疾病并發癥及監測患者療效，但該指南也提及，CEUS 個體異質性較大，且目前暫未廣泛使用于臨床 CD 患者診斷及疾病監測中[41]。
3 腸道超聲學檢查在 CD 中的應用前景
既往彩超檢查應用的局限性主要集中于其結果受檢查者影響較大且無法量化等，但近年來隨著超聲技術的進展，多種超聲學量化指標及評分受到了研究者和臨床醫生的關注。CD 由于其腸道炎性病變可引起腸壁新生血管形成，有研究表明其疾病活動度與新生血管分布呈正相關[42-43]。彩色多普勒顯像（color Doppler imaging，CDI）是通過顯示血管及血流情況監測炎性及腫瘤性病變的重要影像學技術。研究表明多普勒血管顯像在 CD 的監測中也有一定的價值，常規超聲結合 CDI 可作為炎癥活動度的半定量指標[44-46]。腸壁血管半定量評分通常使用 Limberg 評分或改良的超聲疾病活動度整體評價（Ultrasound Global Assessment of Disease Activity，USGA）評分評估疾病活動度，其中 USGA 評分通過腸壁厚度、CDI 情況、腸周脂肪炎及 CEUS 強化峰值等 4 個指標量化患者疾病活動度[30]。但 CDI 在肥胖患者或病變腸段位置較深的患者中應用受到了一定的限制，且 CDI 對大血管成像較好，對小血管及微小血管顯示較差。目前研究表明，CEUS 可能在量化腸壁小血管或微小血管病變中有一定價值[18, 37, 42]。除 USGA 評分外，研究者們還曾提出過簡化超聲評分、CD 超聲病變評分等方法以量化評估疾病活動度及預測術后復發等，但上述研究具有樣本量較小、應用復雜等缺陷[47-49]。基于以上原因，目前歐洲克羅恩病及結腸炎組織聯合歐洲胃腸道和腹部放射學會發布的指南暫無基于超聲的量化指標推薦，僅推薦了基于 MRE 檢查的評分系統如核磁活動指數及急性炎癥評分等用于評估 CD 疾病活動度及監測藥物療效[50]。隨著超聲研究的開展，如何準確量化 CD 患者超聲學檢查結果也將受到研究者和臨床醫生的重視。
綜上，腸道超聲學檢查準確度較高，且可反映患者疾病活動度及并發癥等情況，在疑診 CD 患者篩查、初診及確診 CD 患者的隨訪檢查中均可發揮重要作用。Kucharzik 等[19]的研究回顧總結了目前 IUS 在小腸 CD 患者中的應用情況，并建議內鏡檢查無陽性發現的疑診小腸 CD 患者行 IUS 檢查，僅在患者同時合并 C 反應蛋白或糞鈣衛蛋白等血清學炎性標志物增高或臨床癥狀持續不緩解時推薦行膠囊內鏡等進一步檢查。如患者內鏡、IUS 及血清學標志物均陰性則建議排除小腸 CD 診斷。同時，該研究建立了活動期 CD 患者疾病活動度篩查流程，即在炎癥活躍期，應于初始階段篩查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白，4～6 周后復查 IUS 評估臨床療效及疾病活動度，此后每 3 個月復查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白情況，臨床緩解期患者則推薦每 6 個月復查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白情況以便早期監測疾病活躍表現，但目前暫無相關指南提出疾病活動度具體的檢查流程。雖然目前暫時缺乏針對 IUS 及彈性超聲、CDI 等檢查在 CD 中的大樣本隨機對照研究等高級別循證醫學證據，但基于目前研究可認為 IUS 可用于監測 CD 患者疾病活動度及長期預后情況。EFSUMB 指南建議，IUS 可用于初診 CD 患者，評估其病變部位、疾病活動度及可能出現的并發癥情況；該指南還提出，IUS 下表現為腸壁增厚及層次顯示不清的 CD 患者高風險需手術治療，術后復發情況可通過 IUS 下監測回結腸吻合口或末段回腸厚度（>3 mm）評估[6]。同時超聲檢查具有非侵入性及無放射性風險等優勢，且可以動態評估全腸道病變情況，因此近年來臨床應用較前廣泛。但超聲檢查也因其受檢查者及解剖因素影響較大，在臨床應用中具有一定局限。雖然目前已有許多研究證實了多種腸道超聲學檢查在 CD 診斷及隨訪中的準確性，且目前也已被納入部分地區指南，但在臨床應用中仍不及其他影像學檢查普遍。因此除開展多中心大樣本針對各類腸道超聲學檢查在 CD 患者中的隨機對照研究外，需提高臨床醫生對腸道超聲學檢查的認識及對其技術的掌握。隨著超聲結果的量化評價逐漸開展，未來超聲學檢查在 CD 患者初診、隨訪及評估預后情況中會發揮更重要的作用。
克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是累及全消化道多節段的慢性透壁性炎性疾病，是炎癥性腸病中的一種。近年來 CD 發病率逐年升高，但其發病機制尚不明確，研究顯示可能與基因易感性、環境因素、自身免疫紊亂甚至感染等相關[1-2]。多數患者復發與緩解交替，文獻報道 90% 的 CD 患者在初次診斷后的 10 年中至少出現過 1 次復發[3]。其主要臨床表現包括大便性狀改變、腹痛等消化系統癥狀以及營養不良、體重減輕、發熱等全身非特異性癥狀。部分 CD 患者合并腸腔狹窄、腸梗阻、腸瘺、消化道大出血或關節炎、虹膜炎、皮膚改變等腸內或腸外并發癥，Solberg 等[4]研究表明 53% 的患者合并腸腔狹窄或穿孔，38% 的患者需接受手術治療。目前 CD 的診斷通常基于臨床表現以及內鏡病理活檢結果，近年來隨著實驗室檢查及影像學檢查的發展，有學者提出在評估臨床表現的基礎上參考實驗室及影像學檢查結果從而全面評估患者疾病活動度及預后情況[5]。影像學檢查由于方便快捷且可觀察全腸道病變情況，在 CD 的診斷中具有重要意義。目前臨床常用的影像學檢查主要包括腸道超聲學檢查、CT 小腸成像（CT enterography，CTE）以及磁共振小腸成像（magnetic resonance enterography，MRE）等。CTE 和 MRE 對小腸病變評估準確，但因其放射暴露或費用昂貴等問題，在臨床應用中均受到了一定限制。隨著人們對 CD 認識的逐漸深入，近年來腸道超聲學檢查因其方便經濟等優勢在臨床應用中逐漸受到了人們的關注。腸道超聲學檢查主要包括常規腸道超聲（intestinal ultrasound，IUS）、彈性超聲及腸道增強超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）等。本文旨在簡述腸道超聲學檢查在 CD 診療過程中的應用情況以及未來前景探索。
1 CD 的超聲表現
CD 在 IUS 檢查中的表現包括：① 管壁增厚：正常結腸壁厚度在超聲檢查中一般<2 mm，CD 患者受累腸道節段表現為腸壁增厚；② 病變節段性分布，未受累腸管呈氣球樣囊性擴張，受累腸管通過多普勒超聲可見血流信號；③ 腸系膜淋巴結腫大，活動性病灶中可見腸系膜上橢圓形低回聲結節，可呈分葉狀或多個結節融合[6-7]。此外，IUS 對 CD 多種并發癥均有一定程度的探及，主要包括：① 腹腔膿腫，超聲下表現為中心為液性暗區的厚壁腫物，其內常可見點狀高回聲結節；② 腸腔狹窄，表現為彌漫性低回聲中心可見線樣高回聲，部分患者可探及腸壁增厚或硬度增加；③ 瘺管，表現為低回聲管腔樣病變，如管腔內有氣體則表現為局灶性高回聲伴后方聲影[6]。其中，腸壁增厚是目前超聲評價腸道炎癥及其活動性最主要的指標[8]，但診斷腸道炎性改變的腸壁厚度還存在爭議。歐洲醫學及生物學超聲協會（European Federation Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南提出，正常腸壁厚度超聲下應<2 mm[8]，多數研究表明腸壁厚度超過 3～4 mm 可認為是病理性改變[9]。Fraquelli 等[8]的 meta 分析結果顯示，分別以腸壁厚度>3 mm 和>4 mm 作為腸壁增厚診斷標準時，其診斷靈敏度分別為 88% 和 75%，特異度分別為 93% 和 97%。也有研究結果表明，將腸壁厚度>4 mm 作為腸壁增厚的診斷標準時，其診斷的準確性增高[8, 10-12]。上述研究結果表明，雖然目前通過 IUS 評價 CD 暫無一致的金標準，但當診斷標準由腸壁增厚 3 mm 增加至 4 mm，診斷靈敏度下降但特異度提高，更有助于初診患者的篩查和診斷。
2 腸道超聲學檢查在 CD 中的應用
2.1 常規 IUS 在 CD 診斷中的應用
目前研究表明，IUS 對 CD 及其并發癥的監測均有較可靠的敏感性及特異性，多數研究表明其可成為疑診 CD 患者的首選篩查指標。Castiglione 等[10]的前瞻性研究利用內鏡結果作為對照納入了 249 例疑診 CD 患者，研究結果發現，通過 IUS 診斷 CD 的靈敏度及特異度分別為 94% 以及 97%。Dong 等[13]的 meta 分析則利用受試者工作特征曲線及曲線下面積（area under roc curve，AUC）評估 IUS 在 CD 中的診斷價值，其研究結果表明 AUC 為 0.94，提示 IUS 是協助診斷 CD 的有效手段。小腸造影超聲學檢查（small intestine contrast ultrasound，SICUS）通過經口服造影劑充盈腸道后行經腹壁腸道超聲檢查，Parente 等[14]的研究結果表明，在以鋇劑灌腸或回結腸鏡檢查結果作為金標準對比研究時，常規 IUS 與口服造影劑充盈腸道后完善超聲學檢查診斷小腸 CD 的靈敏度分別為 91.4% 和 96.1%，對定位病變節段也有一定幫助。如前文所述，近年來有很多針對超聲、CT 和 MRI 等臨床應用較為廣泛的影像學檢查準確性的研究。Panés 等[15]的系統評價結果顯示 IUS 診斷 CD 的靈敏度為 85%，特異度則為 98%，MRI 診斷 CD 的靈敏度及特異度分別為 78% 和 85%，表明超聲是輔助診斷 CD 的可靠手段，因此研究者們推薦 IUS 作為疑診 CD 的首選檢查。Horsthuis 等[16]的系統研究結果則表明，在疑診 CD 患者中，IUS、CT、MRI 診斷 CD 的靈敏度分別為 89.7%、84.3% 以及 93.0%，特異度則分別為 95.6%、84.5% 以及 92.8%，3 種檢查手段對于診斷 CD 的靈敏度、特異度及準確性均無統計學差異。Maconi 等[17]的研究表明，在臨床癥狀不典型的疑診 CD 患者中，IUS 相較 MRE 陰性預測值更高，更加證實了 IUS 協助診斷及監測 CD 疾病狀態的作用。由于 CD 的診斷需結合患者臨床表現、內鏡表現及病理結果、血清學及影像學檢查等多方面指標，因此該研究也提出 IUS 聯合內鏡檢查可能是疑診 CD 患者早期篩查的更有效準確的方法。
2.2 常規 IUS 在評估 CD 病變部位中的應用
CD 可累及全消化道形成多節段病變，而 IUS 對消化道不同節段病變診斷的準確性也有一定差異。研究表明超聲檢查對累及上消化道的 CD 診斷準確性較差[18]。在對腸道 CD 的研究中，Panés 等[15]的系統評價納入了 8 項研究分別以內鏡或手術結果作為金標準，對比了 IUS 與 CT 或 MRI 在定位腸道病變部位的準確性，研究結果提示，IUS 對明確病變部位的準確性為 74%～96%，而特異度為 76%～98%。Parente 等[18]的研究結果表明，IUS 在定位 CD 節段時的靈敏度為 93%，特異度為 97%，當病變位于腸道不同節段時定位診斷的準確性也有一定差異：當病變位于末段回腸時其靈敏度（95%）優于其他節段，結腸由于其病變通常累及多部位，診斷靈敏度（88%）較次于末段回腸，直腸及肛門區病變則由于解剖因素的影響需進一步完善肛門部彩色多普勒超聲（彩超）等檢查明確診斷。
2.3 常規 IUS 在評估 CD 并發癥中的應用
CD 患者可合并多種腸內或腸外并發癥，其中常見的并發癥包括腸腔狹窄甚至腸梗阻、腹腔膿腫及瘺管等，IUS 對以上多種并發癥均有不同程度的診斷價值。既往文獻認為如病變區域近段可見大于 2.5～3.0 mm 腸腔擴張表現，則該病變區域可定義為腸腔狹窄[19]。目前已有多項研究以手術或內鏡結果、CT 或 MRI 結果作為對照，對比了 IUS 在評價腸腔狹窄中的價值。研究結果顯示，當以手術或內鏡結果作為對照時，IUS 診斷腸腔狹窄靈敏度為 74%～100%，特異度為 89%～93%，meta 分析結果顯示其合并靈敏度和特異度分別為 79%［95% 置信區間（confidence interval，CI）（71%，84%）］及 92%［95%CI（87%，96%）］；當以 CT 或 MRI 作為參考指標時，其靈敏度分別為 59% 和 94%，特異度分別為 80% 和 97%[15, 20-22]。研究表明，SICUS 通過口服造影劑可顯著提高 IUS 診斷腸道狹窄等小腸病變的準確性[20, 23-25]，但由于 SICUS 檢查耗時較長、準備過程較復雜等原因在臨床并未廣泛開展。CD 較常見的并發癥還包括膿腫和瘺管，膿腫在超聲檢查中表現為中央無血管的不規則低回聲區，部分患者可見點狀高回聲結節，瘺管則表現為低回聲通道，一端為病變腸腔內，另一端則可能與其他腸段甚至器官或組織如腹壁等相通，如瘺管內見局灶性高回聲伴后方聲影則提示瘺管內有氣體充盈。Panés 等[15]以手術結果作為對照評價了 IUS 對腹腔膿腫的診斷價值，結果提示 IUS 對腹腔膿腫診斷的靈敏度為 84%［95%CI（79%，88%）］，特異度為 93%［95%CI（89%，95%）］，而對瘺管診斷的靈敏度及特異度分別為 74%［95%CI（67%，79%）］及 95%［95%CI（91%，97%）］。此外，IUS 還可用于評估腸道受累長度，為評估手術等治療方式提供臨床證據及預測術后發生短腸綜合征風險等[26]。通過以上研究可以得出，IUS 對 CD 并發癥的診斷及評估有一定的價值，可作為監測 CD 并發癥的優選影像學檢查。
2.4 常規 IUS 在評估 CD 疾病活動度中的應用
研究表明 IUS 在監測 CD 患者疾病活動度中也有一定應用價值。Kucharzik 等[27]的研究納入了 234 例活動期 CD 患者，在經抗腫瘤壞死因子或其他生物制劑治療 3 個月后，通過 IUS 觀察到腸壁厚度等指標有顯著好轉，其改變與臨床疾病活動度的降低有一致性，肯定了 IUS 在監測 CD 患者療效中的價值。Ripollés 等[28]的研究則證實經生物制劑治療 12 周后監測 IUS 的好轉可預測患者的臨床預后情況。目前已有文獻證實緩解期 CD 患者腸道彩超探及腸壁厚度及血管成像改變可早期預測疾病復發，SICUS 則通過口服腸道造影劑充盈腸道可以更好地判斷患者預后情況。以上研究結果表明 IUS 和 SICUS 均可用于監測疾病活動度、判斷預后及預測復發情況，但超聲學檢查因受檢查儀器及檢查者影響較大均有較高的變異性，同時由于目前暫無評價疾病活動度的金標準，血清學指標、內鏡或影像學指標均有其自身的缺陷，因此對疾病活動度的評估需結合多種檢查手段及患者臨床表現等個體差異化情況而定。
2.5 彈性超聲在鑒別腸腔狹窄性質中的應用
由于 CD 為全消化道節段性炎性疾病，可能引起患者腸腔狹窄，因此鑒別腸腔炎性狹窄或纖維性狹窄十分重要，有助于選擇更適合的治療方案。彈性超聲是廣泛應用于肝纖維化、乳腺癌、甲狀腺結節及腎纖維化等疾病中的重要檢查手段[29]，主要包括剪切波彈性超聲（shear wave elastography，SWE）及實時彈性超聲（即應變力彈性超聲），其中 SWE 可監測剪切波流速量化組織硬度情況，反映病變組織纖維化程度[30]。目前已有研究在動物模型或炎癥性腸病患者中證實 CD 患者可通過彈性超聲鑒別急性炎癥與慢性纖維性狹窄[31]。Pescatori 等[32]的系統評價納入了 7 個研究共計 129 例 CD 患者及 154 個腸道病變節段（包括小腸及結腸），其中僅有 1 個研究使用 SWE，余下 6 個研究均使用應變力彈性超聲檢測；結果顯示腸壁彈性成像與纖維化程度明顯相關，且其應變力在纖維化狹窄的腸段中明顯下降，提示腸道彈性超聲在鑒別 CD 患者炎性或纖維性狹窄中有重要作用。在針對 SWE 的研究中，Chen 等[33]以手術切除標本作為參考對照，研究結果顯示 SWE 為探查 CD 患者腸壁纖維化的準確指標，SWE 結合常規超聲評估腸壁血管情況可用于鑒別狹窄性質。Lu 等[34]的前瞻性研究結果則表明，腸壁纖維化程度與 SWE 剪切波流速呈正相關，而與 CEUS 強化峰值呈負相關。此外該研究者還提出引起 SWE 剪切波流速增大及腸壁纖維化的主要原因可能是腸道平滑肌肥厚。因此，以上研究證實彈性超聲可用于鑒別炎性狹窄及纖維性狹窄，為腸腔狹窄或梗阻患者選擇后續藥物或手術治療提供了依據[30]。
2.6 CEUS 在 CD 中的應用
CEUS 通過靜脈注射造影劑后顯影腸壁及周邊血管充盈情況，可有效提高 CD 診斷的敏感性及特異性，且更有助于準確評估患者疾病活動度[35]。Migaleddu 等[36]研究表明，靜脈注射造影劑后腸壁血管造影劑充盈量及其曲線變化可用于評估患者疾病活動度，曲線初始上升時間、達峰時間與 AUC 與患者 CD 疾病活動度評分有一定相關性，且在藥物治療后該曲線有明顯變化；同時，該研究表明 CEUS 對鑒別水腫性、纖維性及新生血管性腸壁增厚有一定價值。Medellin-Kowalewski 等[37]的研究也表明 CEUS 可通過監測強化峰值等指標量化 CD 患者疾病活動度情況。同時也有研究表明 CEUS 在治療開始 1 個月或 6 周后即可通過腸壁灌注顯像情況預測患者預后及治療應答情況[38-39]。在評價疾病并發癥方面，CEUS 也可顯著提高診斷腹腔膿腫的準確性，在瘺管的診斷中可能也有一定價值[21]。Ripollés 等[40]的一項回顧性研究納入了 50 例 CD 患者，對比 CEUS 與其他影像學檢查診斷腹腔膿腫的準確性，結果顯示 CEUS 特異度可達 100%，同時與其他影像學檢查的一致性為 0.972。綜上可以得出，CEUS 是輔助診斷 CD 的有效方法，且在監測疾病活動度及并發癥診斷中有一定作用。目前指南也推薦 CEUS 用于輔助診斷 CD、評估疾病活動狀態、鑒別纖維性或炎性狹窄、定性疾病并發癥及監測患者療效，但該指南也提及，CEUS 個體異質性較大，且目前暫未廣泛使用于臨床 CD 患者診斷及疾病監測中[41]。
3 腸道超聲學檢查在 CD 中的應用前景
既往彩超檢查應用的局限性主要集中于其結果受檢查者影響較大且無法量化等，但近年來隨著超聲技術的進展，多種超聲學量化指標及評分受到了研究者和臨床醫生的關注。CD 由于其腸道炎性病變可引起腸壁新生血管形成，有研究表明其疾病活動度與新生血管分布呈正相關[42-43]。彩色多普勒顯像（color Doppler imaging，CDI）是通過顯示血管及血流情況監測炎性及腫瘤性病變的重要影像學技術。研究表明多普勒血管顯像在 CD 的監測中也有一定的價值，常規超聲結合 CDI 可作為炎癥活動度的半定量指標[44-46]。腸壁血管半定量評分通常使用 Limberg 評分或改良的超聲疾病活動度整體評價（Ultrasound Global Assessment of Disease Activity，USGA）評分評估疾病活動度，其中 USGA 評分通過腸壁厚度、CDI 情況、腸周脂肪炎及 CEUS 強化峰值等 4 個指標量化患者疾病活動度[30]。但 CDI 在肥胖患者或病變腸段位置較深的患者中應用受到了一定的限制，且 CDI 對大血管成像較好，對小血管及微小血管顯示較差。目前研究表明，CEUS 可能在量化腸壁小血管或微小血管病變中有一定價值[18, 37, 42]。除 USGA 評分外，研究者們還曾提出過簡化超聲評分、CD 超聲病變評分等方法以量化評估疾病活動度及預測術后復發等，但上述研究具有樣本量較小、應用復雜等缺陷[47-49]。基于以上原因，目前歐洲克羅恩病及結腸炎組織聯合歐洲胃腸道和腹部放射學會發布的指南暫無基于超聲的量化指標推薦，僅推薦了基于 MRE 檢查的評分系統如核磁活動指數及急性炎癥評分等用于評估 CD 疾病活動度及監測藥物療效[50]。隨著超聲研究的開展，如何準確量化 CD 患者超聲學檢查結果也將受到研究者和臨床醫生的重視。
綜上，腸道超聲學檢查準確度較高，且可反映患者疾病活動度及并發癥等情況，在疑診 CD 患者篩查、初診及確診 CD 患者的隨訪檢查中均可發揮重要作用。Kucharzik 等[19]的研究回顧總結了目前 IUS 在小腸 CD 患者中的應用情況，并建議內鏡檢查無陽性發現的疑診小腸 CD 患者行 IUS 檢查，僅在患者同時合并 C 反應蛋白或糞鈣衛蛋白等血清學炎性標志物增高或臨床癥狀持續不緩解時推薦行膠囊內鏡等進一步檢查。如患者內鏡、IUS 及血清學標志物均陰性則建議排除小腸 CD 診斷。同時，該研究建立了活動期 CD 患者疾病活動度篩查流程，即在炎癥活躍期，應于初始階段篩查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白，4～6 周后復查 IUS 評估臨床療效及疾病活動度，此后每 3 個月復查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白情況，臨床緩解期患者則推薦每 6 個月復查 IUS、C 反應蛋白及糞鈣衛蛋白情況以便早期監測疾病活躍表現，但目前暫無相關指南提出疾病活動度具體的檢查流程。雖然目前暫時缺乏針對 IUS 及彈性超聲、CDI 等檢查在 CD 中的大樣本隨機對照研究等高級別循證醫學證據，但基于目前研究可認為 IUS 可用于監測 CD 患者疾病活動度及長期預后情況。EFSUMB 指南建議，IUS 可用于初診 CD 患者，評估其病變部位、疾病活動度及可能出現的并發癥情況；該指南還提出，IUS 下表現為腸壁增厚及層次顯示不清的 CD 患者高風險需手術治療，術后復發情況可通過 IUS 下監測回結腸吻合口或末段回腸厚度（>3 mm）評估[6]。同時超聲檢查具有非侵入性及無放射性風險等優勢，且可以動態評估全腸道病變情況，因此近年來臨床應用較前廣泛。但超聲檢查也因其受檢查者及解剖因素影響較大，在臨床應用中具有一定局限。雖然目前已有許多研究證實了多種腸道超聲學檢查在 CD 診斷及隨訪中的準確性，且目前也已被納入部分地區指南，但在臨床應用中仍不及其他影像學檢查普遍。因此除開展多中心大樣本針對各類腸道超聲學檢查在 CD 患者中的隨機對照研究外，需提高臨床醫生對腸道超聲學檢查的認識及對其技術的掌握。隨著超聲結果的量化評價逐漸開展，未來超聲學檢查在 CD 患者初診、隨訪及評估預后情況中會發揮更重要的作用。