近年來隨著超聲技術的發展，肺部超聲越來越多地應用于心力衰竭患者的評估。肺部超聲 B 線是從胸膜線出現延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，與充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）時血管外肺水成正比，具有不發生衰減、與胸膜滑行同步運動的特點。肺部超聲評估 CHF 的嚴重程度時，主要是記錄區域內 B 線數目和寬度，具有有效、無創、即時、重復性好的特點。目前應用于評估 CHF 的肺超聲分區法有 4 分區法、8 分區法、12 分區法、28 分區法等，分區越多，操作時間越長，敏感性和特異性不同，臨床中選用何種分區方法尚有爭議。在臨床中肺部超聲可以單獨應用，也可以與腦鈉肽、超聲心動圖、胸部 X 線片、胸部 CT 等檢查聯合，用于 CHF 的早期診斷、判斷病情嚴重程度、評價療效、預測預后，具有不同的優缺點。該文就肺部超聲在 CHF 中的應用現狀和進展進行了綜述。
引用本文： 趙燕, 黃燕平, 李桐瑤, 張蜀. 肺部超聲在充血性心力衰竭中的應用現狀和進展. 華西醫學, 2019, 34(4): 443-447. doi: 10.7507/1002-0179.201901142 復制
充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是多種心臟疾病的終末階段，具有發病率高、病死率高、易反復發作、緩慢進展等特點，給患者、家庭、社會造成了沉重的經濟負擔，也給心力衰竭的治療帶來了極大的難度。肺淤血是 CHF 患者住院最常見的原因[1-2]，嚴重肺淤血可導致血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）增多，緩解肺淤血是患者住院期間治療的主要目標[3]。雖然心導管檢查測定心房壓力是診斷 CHF 患者肺淤血的“金標準”，但該檢查有創、風險高、費用貴，在嚴重 CHF 患者身上無法實施[4]。腦鈉肽或 N 端前腦鈉肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平在 CHF 患者中明顯升高，但其結果可能滯后，具有敏感性高、特異性低的特點，并不能反映肺淤血的嚴重程度。近年來，隨著肺部超聲在 CHF 患者中的逐漸應用，其在臨床上開始聯合超聲心動圖、腦鈉肽等來對 CHF 進行早期診斷、指導治療、預后評估[5]。因此，本文現對肺部超聲在 CHF 中的應用及進展作一綜述。
1 肺部超聲原理
傳統意義上超聲被認為不適合檢查肺實質。但是近年來，隨著超聲技術的進展，其開始逐漸應用于肺實質的臨床檢查中。利用氣體能阻礙聲波的傳播、液體能促進聲波的傳播的原理，超聲波在肺表面能產生反射，肺內空氣和組織液體積的改變，使正常通氣的肺組織產生偽影，偽影被稱為 A 線，它是在胸膜線后，與之平行、等距、回聲強度不斷衰減的多條線[6-7]。當靜水壓升高或毛細血管通透性增加后，肺小葉間隔增厚伴液體聚集，充滿液體而增寬的肺小葉間隔允許超聲波傳播而形成的影像稱為 B 線，也稱為彗尾征[8-9]，它是從胸膜線出現延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，不發生衰減，與肺滑行同步運動[10]。當 B 線存在時，A 線消失。正常情況下，單條 B 線也可認為是由解剖裂隙的存在而產生的，可見于健康人，所以孤立的 B 線不能認為是病理發現。但如果在單一的肋間隙內掃描到 3 條或以上的 B 線則為異常，常提示肺間質內有液體積聚。Leidi 等[11]提出 B 線與 EVLW 的量直接相關，EVLW 量越大，B 線越寬、數量越多、B 線逐漸融合，直到出現肺水腫的白肺。
2 肺部超聲分區方法
檢查時，需要根據患者病情選擇坐位或臥位，根據不同的肺超聲分區法，分別對每個分區的肺臟進行掃查，觀察并記錄 B 線最密集的切面的 B 線條數。目前主要應用于評估 CHF 的肺超聲分區法有 4 分區[12]、8 分區[7]、12 分區[13]、28 分區[14]等，并有相應的 B 線積分換算方法。
4 分區：Enghard 等[12]提出，肺部超聲檢測的部位為胸骨旁線和鎖骨中線之間第 3、4 肋間隙和第 6、7 肋間隙，左右各 2 處。根據每一肋間隙切面 B 線的多少記為 0～8 分，計算 4 個部位的分數總和。具體評分標準為：無 B 線 0 分，1 根 B 線 1 分，2 根 B 線 2 分，3 根 B 線 3 分，4 根 B 線 4 分，5 根 B 線 5 分，>50% 肋間隙融合 B 線 6 分，>75% 肋間隙融合 B 線 7 分，100% 肋間隙融合 B 線 8 分，總分值 0～32 分。
8 分區：Liteplo 等[7]提出，在 Enghard 等[12]的 4 分區法基礎上，根據胸骨旁線、腋前線、腋后線，將雙側胸腔分為 8 個區域，記錄各區域 B 線數目。評分標準與 4 分區相同，總分值在 0～64 分。
12 分區：Sartini 等[13]提出，根據胸骨旁線、腋前線、腋后線，分別對患者雙側前胸壁、側胸壁及后胸壁的上、下部共 12 個肺區進行檢查。超聲影像定義：① 正常通氣區（N）：肺滑動征伴 A 線或少于 2 個單獨的 B 線；② 中度肺通氣減少區：多發、典型 B 線（B1 線）；③ 重度肺通氣減少區：多發融合的 B 線（B2 線）；④ 肺實變區（C）：組織影像伴典型的支氣管充氣征。每個區域以最嚴重的表現評分：N 為 0 分，B1 線為 1 分，B2 線為 2 分，C 為 3 分。12 分區法評分為每個區域評分的總和，總分值在 0～36 分。
28 分區：Coiro 等[14]、Gargani 等[15]提出，沿著 4 條解剖線，即胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線，從左側第 2 至第 4、右側第 2 至第 5 肋間隙掃描雙側胸部，將在 28 個掃描部位中記錄的 B 線數目相加，得到代表肺淤血程度的總分數，總分值在 0～280 分。
理論上講，分區越多，敏感性越高，但是耗時越長，并不適用于急診的篩查。目前對于在急診檢查中采取哪種肺部超聲分區方法仍存在爭議。Enghard 等[12]認為肺部超聲 4 分區法簡便、快速、實用，適用于急診快速評估患者病情，但檢查結果較為粗略、準確性相對較差；而 Coiro 等[14]認為 28 分區法較 4 分區法更為精準，對于 CHF 患者肺淤血的評估更有說服力，但由于其檢查時間較 4 分區久、對操作者要求更高，故在急診患者中實用性對較差。
3 肺部超聲聯合其他輔助檢查在 CHF 中的應用
3.1 肺部超聲聯合腦鈉肽或 NT-proBNP 在 CHF 中的應用
腦鈉肽升高水平與患者預后明顯相關[10]，近年指南推薦用腦鈉肽或 NT-proBNP 診斷 CHF[6, 8]。Palazzuoli 等[5]的研究發現，CHF 患者肺部超聲 B 線的數量和腦鈉肽在入院時（r=0.43，P<0.001）和出院時（r=0.69，P<0.001）均呈正相關；肺部超聲 B 線在出院時預測患者預后的受試者工作特征曲線曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.83（P<0.001）。Coiro 等[14]發現，肺部超聲 B 線聯合腦鈉肽預測 CHF 患者預后時，B 線能較高地識別腦鈉肽>400 ng/mL 的患者（AUC=0.854，P<0.001）。但腦鈉肽或 NT-proBNP 是有創性檢查，其結果可能滯后，具有敏感性高、特異性低的特點，并且無法對肺淤血的程度進行判斷，不能反映肺淤血的嚴重程度，而肺部超聲 B 線則具有無創、即時、可重復的特點，將兩者聯合用于評估 CHF 患者病情，可彌補腦鈉肽檢查的不足。
3.2 肺部超聲聯合超聲心動圖在 CHF 中的應用
超聲心動圖是檢查心臟疾病的重要手段，可以檢查心臟的結構、大小、功能、肺動脈壓等[16]，但不能檢測肺淤血的程度，且超聲心動圖對操作者的技術水平及臨床經驗要求很高。發生 CHF 時，心臟射血分數急劇下降，心排量銳減，以至在舒張末期左心室、左心房壓力升高，繼而導致肺靜脈回流不暢、肺毛細血管楔壓升高、EVLW 增多，當 EVLW>10 mL/kg 時，考慮出現心源性肺水腫[17]。近年來，臨床醫師開始逐漸將肺部超聲聯合超聲心動圖來評估 CHF 患者病情，其中血流動力學瘀滯指標，如下腔靜脈直徑（Inferior vena cava diameter，IVCD）、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環運動速度的比值（E/e’）、肺動脈收縮壓（pulmonary systolic arterial pressure，PAP），也常與肺部超聲聯合應用于評估 CHF 患者肺淤血時的情況[14]。下腔靜脈直徑和動力學可用于評估右心房壓力，尤其是 IVCD<21 mm（在距離右心房入口≈2 cm 處測量），伴有塌陷或變異度>50% 時，考慮右心房壓力≤5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；而 IVCD>21 mm，伴有塌陷或變異度<50% 時，考慮心房壓力升高（15 mm Hg 或更高）[11]。Coiro 等[14]發現，B 線聯合 E/e’、PAP 預測 CHF 患者預后時，E/e’的 AUC=0.54，P=0.48，PAP 的 AUC=0.68，P=0.005，PAP 的 AUC 明顯大于 E/e’的 AUC，證明肺部超聲聯合超聲心動圖時，采用 PAP 比 E/e’更能預測 CHF 患者的預后。心源性呼吸困難的鑒別診斷可以通過增加心臟和下腔靜脈彩色多普勒超聲來進一步簡化流程[11]。
3.3 肺部超聲聯合胸部 X 線片在 CHF 中的應用
Cardinale 等[18]發現，用胸部 X 線片診斷 CHF 的靈敏度約為 56%，而用肺部超聲診斷 CHF 的靈敏度高達 100%，因此與胸部 X 線片相比，肺部超聲在診斷 CHF 方面的準確性更高。Leidi 等[11]的研究認為，臨床上胸部 X 線片聯合肺部超聲檢查，可能是鑒別心源性呼吸困難和非心臟原因的呼吸困難的最佳方法，其靈敏度和特異度均>95%。在重癥監護室（intensive care unit，ICU）中，肺部超聲 B 線的識別對 CHF 的診斷具有高度的預測性，其靈敏度和特異度均>90%；相反，在急診科或住院病房，其表現出顯著的低特異性[19]。這種差異性可能是由于 ICU 住院患者的年齡更大，以及在 ICU 中，患者更易合并其他疾病，病情較為復雜及嚴重；肺部超聲還可以對胸腔積液進行檢測和定量，其敏感性和特異性均高于普通胸部 X 線片；如果超聲檢查發現患者有胸腔積液，且存在多條 B 線或雙肺均有 B 線的情況，可以極大地增加心源性呼吸困難的可能性[11]。胸部 X 線片的最大優點是將相對較低的成本與全局相結合，可以排除許多肺部疾病，從而進行鑒別診斷[18]。
3.4 肺部超聲聯合胸部 CT 在 CHF 中的應用
胸部 CT 是了解整個胸部情況的最佳方法，對心源性肺水腫早期的首次診斷比胸部 X 線片敏感得多。發生心源性肺水腫的患者，肺部由于液體的快速積聚，在胸部 CT 上表現為不規則相互融合的模糊陰影，彌漫分布或局限于一側或一葉，并有向肺旁和重力分布的趨勢，或從肺門兩側向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影，有時可伴少量胸腔積液[18]。Picano 等[20]發現通過胸部 CT 掃描測量技術獨立評估的 EVLW 的增加，也反映在肺部超聲 B 線的出現上。其缺點是很多 CHF 患者在病程急性期不能平臥完成胸部 CT 檢查，緊急情況下可用性相對較低，且其費用貴、相對較高的輻射暴露，因此在臨床上使用有許多局限性。CT 很多時候不能作為 CHF 患者常規的檢查，多在用肺部超聲、胸部 X 線片診斷 CHF 有困難時運用。
4 肺部超聲在評估 CHF 嚴重程度及治療中的應用
眾所周知，腦鈉肽或 NT-proBNP 在 CHF 時可顯著升高，CHF 時，肺循環壓力升高，可導致 EVLW 增加。Gargani 等[15]發現肺部超聲 B 線積分與腦鈉肽或 NT-proBNP 水平呈正相關；與此同時，Palazzuoli 等[5]發現，CHF 患者肺部超聲 B 線的數量和腦鈉肽在入院時和出院時均呈正相關。這些研究發現，對于肺部超聲在臨床用于快速診斷 CHF 提供了有力的證據。除此之外，肺部超聲能夠動態地直接判斷肺部的含水量。Trezzi 等[21]研究發現，肺部超聲具有顯示 EVLW 動態變化的特點，對于評估肺動脈充血程度方面是很有幫助的。Picano 等[20]提出，按 28 分區法計算時，當 B 線積分<5 分時，沒有 EVLW 表現；當 B 線積分在 5～15 分時，出現少量 EVLW；當 B 線積分在 15～30 分時，出現中等量的 EVLW；當 B 線積分>30 分時，出現大量 EVLW，而 EVLW 與 CHF 患者的病情嚴重程度相關。肺部超聲不僅可用于診斷 CHF，還可以用于監測利尿劑治療的反應[11]。?hman 等[22]的一項前瞻性研究表明，聯合超聲心動圖和肺部超聲 B 線來分層指導 CHF 住院患者的治療，可在較短的住院時間內消除肺淤血，并且沒有增加不良事件。
5 肺部超聲在評估 CHF 患者預后中的應用
肺部超聲可以用于評估 CHF 患者的預后。有研究發現，用 B 線積分量化殘余肺淤血是預測 CHF 住院治療后短期病死率和心力衰竭再住院率的一個獨立指標[14, 23]。在這項研究中，研究者根據這些 CHF 患者是否伴隨心房纖顫、是否射血分數≤40%，比較了 CHF 患者肺部超聲 B 線和腦鈉肽、血流動力學瘀滯指標（E/e’、PAP）之間的關系，還有 CHF 患者的總體預后價值[14]。在 110 例 CHF 住院患者中，B 線能較高地識別腦鈉肽>400 ng/mL 的患者，對 PAP>50 mm Hg 的患者具有一般的識別能力；相反地，B 線不能識別平均 E/e’≥15 的患者。不管怎樣，出院時 B 線≥30 分是最能預測患者結局的，而在心力衰竭住院患者中，B 線≥45 分最能在早期預測患者結局[14]。肺部超聲能識別具有高腦鈉肽水平的患者，但不能識別 E/e’ 升高的患者，對評估 CHF 患者的預后有明顯的預測作用。Gargani 等[24]的一項前瞻性研究發現，在隨訪的 CHF 出院患者中，出院前 B 線積分≤15 分的患者，其 6 個月無事件生存率遠遠高于出院前 B 線積分>15 分的患者（P<0.001）；在多因素分析中，出院前 B 線積分>15 分，是 6 個月發生終點事件的獨立預測因素。此外，Platz 等[25]的研究也證實，利用肺部超聲 B 線評估 CHF 患者出院時殘留的肺充血，可確定哪些患者有發生不良事件的高風險。這些研究支持肺部超聲 B 線積分能顯著預測 CHF 住院患者的中期復發率或病死率。
6 肺部超聲的優點
Pivetta 等[26]的一項隨機對照臨床試驗發現，將肺部超聲與臨床評估相結合用于急診 CHF 患者的診斷，似乎比目前基于胸部 X 線片和 NT-proBNP 的診斷方法更準確。Leidi 等[11]提出，即使是在缺乏超聲臨床經驗的醫師手中，肺部超聲也可以成為診斷心源性呼吸困難的可靠工具。經過簡短的培訓，臨床醫師可以獲得實時動態的圖像，并可以準確地識別 B 線。此外，缺乏經驗的醫師與專家之間在解讀超聲影像時也有很高的共識。這些發現支持以往的一些研究[27]，表明肺部超聲可以很容易地學習。而且，超聲波發射是采用脈沖式的發射法，發送時間短、間歇時間長，所以能量很低，對人體無害，可以在人體上反復操作，具有高度的可重復性[10]。
7 肺部超聲的局限性
肺部超聲 B 線是非常敏感但非特異性的肺部充血信號[14]，其本身并不是 CHF 的特異性表現[9]。B 線可以在許多其他肺部疾病中發現，如肺炎、肺不張、急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征，肺實質病變，特別是當實質病變未到達胸膜時，可表現為局灶、多重 B 線。Coiro 等[14]認為，當大量 B 線與臨床表現完全無關時，應積極尋找形成 B 線的其他原因。此外，肺部超聲是一項半定量檢查，無法做到定量。而且，如果患者極度肥胖，超聲檢查會受到患者皮下脂肪的干擾。
8 結語
綜上所述，肺部超聲是一項有效、無創、即時、重復性好的急診床旁檢查手段，但肺部超聲特異性低，是一項半定量的檢查，超聲解讀和 B 線積分換算存在一定的主觀性，且在 CHF 的應用中，如何選擇分區方法仍存在爭議。在目前的臨床實踐中，我們也經常把肺部超聲聯合超聲心動圖相結合，通過對肺部超聲 B 線的動態觀察和半定量分析，實現對 CHF 患者的早期診斷、指導治療、預后評估，為 CHF 患者提供更全面的病情評估。如果肺部超聲能成為 CHF 患者的一項常規檢查，實時分析最終會在臨床環境中變得非常突出。我們也期待隨著對肺部超聲認識的不斷提高，以及對其規范化的管理，實現對 CHF 患者的精準化醫療。
充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是多種心臟疾病的終末階段，具有發病率高、病死率高、易反復發作、緩慢進展等特點，給患者、家庭、社會造成了沉重的經濟負擔，也給心力衰竭的治療帶來了極大的難度。肺淤血是 CHF 患者住院最常見的原因[1-2]，嚴重肺淤血可導致血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）增多，緩解肺淤血是患者住院期間治療的主要目標[3]。雖然心導管檢查測定心房壓力是診斷 CHF 患者肺淤血的“金標準”，但該檢查有創、風險高、費用貴，在嚴重 CHF 患者身上無法實施[4]。腦鈉肽或 N 端前腦鈉肽（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平在 CHF 患者中明顯升高，但其結果可能滯后，具有敏感性高、特異性低的特點，并不能反映肺淤血的嚴重程度。近年來，隨著肺部超聲在 CHF 患者中的逐漸應用，其在臨床上開始聯合超聲心動圖、腦鈉肽等來對 CHF 進行早期診斷、指導治療、預后評估[5]。因此，本文現對肺部超聲在 CHF 中的應用及進展作一綜述。
1 肺部超聲原理
傳統意義上超聲被認為不適合檢查肺實質。但是近年來，隨著超聲技術的進展，其開始逐漸應用于肺實質的臨床檢查中。利用氣體能阻礙聲波的傳播、液體能促進聲波的傳播的原理，超聲波在肺表面能產生反射，肺內空氣和組織液體積的改變，使正常通氣的肺組織產生偽影，偽影被稱為 A 線，它是在胸膜線后，與之平行、等距、回聲強度不斷衰減的多條線[6-7]。當靜水壓升高或毛細血管通透性增加后，肺小葉間隔增厚伴液體聚集，充滿液體而增寬的肺小葉間隔允許超聲波傳播而形成的影像稱為 B 線，也稱為彗尾征[8-9]，它是從胸膜線出現延伸至屏幕底部的離散垂直混響偽像影，不發生衰減，與肺滑行同步運動[10]。當 B 線存在時，A 線消失。正常情況下，單條 B 線也可認為是由解剖裂隙的存在而產生的，可見于健康人，所以孤立的 B 線不能認為是病理發現。但如果在單一的肋間隙內掃描到 3 條或以上的 B 線則為異常，常提示肺間質內有液體積聚。Leidi 等[11]提出 B 線與 EVLW 的量直接相關，EVLW 量越大，B 線越寬、數量越多、B 線逐漸融合，直到出現肺水腫的白肺。
2 肺部超聲分區方法
檢查時，需要根據患者病情選擇坐位或臥位，根據不同的肺超聲分區法，分別對每個分區的肺臟進行掃查，觀察并記錄 B 線最密集的切面的 B 線條數。目前主要應用于評估 CHF 的肺超聲分區法有 4 分區[12]、8 分區[7]、12 分區[13]、28 分區[14]等，并有相應的 B 線積分換算方法。
4 分區：Enghard 等[12]提出，肺部超聲檢測的部位為胸骨旁線和鎖骨中線之間第 3、4 肋間隙和第 6、7 肋間隙，左右各 2 處。根據每一肋間隙切面 B 線的多少記為 0～8 分，計算 4 個部位的分數總和。具體評分標準為：無 B 線 0 分，1 根 B 線 1 分，2 根 B 線 2 分，3 根 B 線 3 分，4 根 B 線 4 分，5 根 B 線 5 分，>50% 肋間隙融合 B 線 6 分，>75% 肋間隙融合 B 線 7 分，100% 肋間隙融合 B 線 8 分，總分值 0～32 分。
8 分區：Liteplo 等[7]提出，在 Enghard 等[12]的 4 分區法基礎上，根據胸骨旁線、腋前線、腋后線，將雙側胸腔分為 8 個區域，記錄各區域 B 線數目。評分標準與 4 分區相同，總分值在 0～64 分。
12 分區：Sartini 等[13]提出，根據胸骨旁線、腋前線、腋后線，分別對患者雙側前胸壁、側胸壁及后胸壁的上、下部共 12 個肺區進行檢查。超聲影像定義：① 正常通氣區（N）：肺滑動征伴 A 線或少于 2 個單獨的 B 線；② 中度肺通氣減少區：多發、典型 B 線（B1 線）；③ 重度肺通氣減少區：多發融合的 B 線（B2 線）；④ 肺實變區（C）：組織影像伴典型的支氣管充氣征。每個區域以最嚴重的表現評分：N 為 0 分，B1 線為 1 分，B2 線為 2 分，C 為 3 分。12 分區法評分為每個區域評分的總和，總分值在 0～36 分。
28 分區：Coiro 等[14]、Gargani 等[15]提出，沿著 4 條解剖線，即胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線，從左側第 2 至第 4、右側第 2 至第 5 肋間隙掃描雙側胸部，將在 28 個掃描部位中記錄的 B 線數目相加，得到代表肺淤血程度的總分數，總分值在 0～280 分。
理論上講，分區越多，敏感性越高，但是耗時越長，并不適用于急診的篩查。目前對于在急診檢查中采取哪種肺部超聲分區方法仍存在爭議。Enghard 等[12]認為肺部超聲 4 分區法簡便、快速、實用，適用于急診快速評估患者病情，但檢查結果較為粗略、準確性相對較差；而 Coiro 等[14]認為 28 分區法較 4 分區法更為精準，對于 CHF 患者肺淤血的評估更有說服力，但由于其檢查時間較 4 分區久、對操作者要求更高，故在急診患者中實用性對較差。
3 肺部超聲聯合其他輔助檢查在 CHF 中的應用
3.1 肺部超聲聯合腦鈉肽或 NT-proBNP 在 CHF 中的應用
腦鈉肽升高水平與患者預后明顯相關[10]，近年指南推薦用腦鈉肽或 NT-proBNP 診斷 CHF[6, 8]。Palazzuoli 等[5]的研究發現，CHF 患者肺部超聲 B 線的數量和腦鈉肽在入院時（r=0.43，P<0.001）和出院時（r=0.69，P<0.001）均呈正相關；肺部超聲 B 線在出院時預測患者預后的受試者工作特征曲線曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.83（P<0.001）。Coiro 等[14]發現，肺部超聲 B 線聯合腦鈉肽預測 CHF 患者預后時，B 線能較高地識別腦鈉肽>400 ng/mL 的患者（AUC=0.854，P<0.001）。但腦鈉肽或 NT-proBNP 是有創性檢查，其結果可能滯后，具有敏感性高、特異性低的特點，并且無法對肺淤血的程度進行判斷，不能反映肺淤血的嚴重程度，而肺部超聲 B 線則具有無創、即時、可重復的特點，將兩者聯合用于評估 CHF 患者病情，可彌補腦鈉肽檢查的不足。
3.2 肺部超聲聯合超聲心動圖在 CHF 中的應用
超聲心動圖是檢查心臟疾病的重要手段，可以檢查心臟的結構、大小、功能、肺動脈壓等[16]，但不能檢測肺淤血的程度，且超聲心動圖對操作者的技術水平及臨床經驗要求很高。發生 CHF 時，心臟射血分數急劇下降，心排量銳減，以至在舒張末期左心室、左心房壓力升高，繼而導致肺靜脈回流不暢、肺毛細血管楔壓升高、EVLW 增多，當 EVLW>10 mL/kg 時，考慮出現心源性肺水腫[17]。近年來，臨床醫師開始逐漸將肺部超聲聯合超聲心動圖來評估 CHF 患者病情，其中血流動力學瘀滯指標，如下腔靜脈直徑（Inferior vena cava diameter，IVCD）、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張早期二尖瓣環運動速度的比值（E/e’）、肺動脈收縮壓（pulmonary systolic arterial pressure，PAP），也常與肺部超聲聯合應用于評估 CHF 患者肺淤血時的情況[14]。下腔靜脈直徑和動力學可用于評估右心房壓力，尤其是 IVCD<21 mm（在距離右心房入口≈2 cm 處測量），伴有塌陷或變異度>50% 時，考慮右心房壓力≤5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；而 IVCD>21 mm，伴有塌陷或變異度<50% 時，考慮心房壓力升高（15 mm Hg 或更高）[11]。Coiro 等[14]發現，B 線聯合 E/e’、PAP 預測 CHF 患者預后時，E/e’的 AUC=0.54，P=0.48，PAP 的 AUC=0.68，P=0.005，PAP 的 AUC 明顯大于 E/e’的 AUC，證明肺部超聲聯合超聲心動圖時，采用 PAP 比 E/e’更能預測 CHF 患者的預后。心源性呼吸困難的鑒別診斷可以通過增加心臟和下腔靜脈彩色多普勒超聲來進一步簡化流程[11]。
3.3 肺部超聲聯合胸部 X 線片在 CHF 中的應用
Cardinale 等[18]發現，用胸部 X 線片診斷 CHF 的靈敏度約為 56%，而用肺部超聲診斷 CHF 的靈敏度高達 100%，因此與胸部 X 線片相比，肺部超聲在診斷 CHF 方面的準確性更高。Leidi 等[11]的研究認為，臨床上胸部 X 線片聯合肺部超聲檢查，可能是鑒別心源性呼吸困難和非心臟原因的呼吸困難的最佳方法，其靈敏度和特異度均>95%。在重癥監護室（intensive care unit，ICU）中，肺部超聲 B 線的識別對 CHF 的診斷具有高度的預測性，其靈敏度和特異度均>90%；相反，在急診科或住院病房，其表現出顯著的低特異性[19]。這種差異性可能是由于 ICU 住院患者的年齡更大，以及在 ICU 中，患者更易合并其他疾病，病情較為復雜及嚴重；肺部超聲還可以對胸腔積液進行檢測和定量，其敏感性和特異性均高于普通胸部 X 線片；如果超聲檢查發現患者有胸腔積液，且存在多條 B 線或雙肺均有 B 線的情況，可以極大地增加心源性呼吸困難的可能性[11]。胸部 X 線片的最大優點是將相對較低的成本與全局相結合，可以排除許多肺部疾病，從而進行鑒別診斷[18]。
3.4 肺部超聲聯合胸部 CT 在 CHF 中的應用
胸部 CT 是了解整個胸部情況的最佳方法，對心源性肺水腫早期的首次診斷比胸部 X 線片敏感得多。發生心源性肺水腫的患者，肺部由于液體的快速積聚，在胸部 CT 上表現為不規則相互融合的模糊陰影，彌漫分布或局限于一側或一葉，并有向肺旁和重力分布的趨勢，或從肺門兩側向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影，有時可伴少量胸腔積液[18]。Picano 等[20]發現通過胸部 CT 掃描測量技術獨立評估的 EVLW 的增加，也反映在肺部超聲 B 線的出現上。其缺點是很多 CHF 患者在病程急性期不能平臥完成胸部 CT 檢查，緊急情況下可用性相對較低，且其費用貴、相對較高的輻射暴露，因此在臨床上使用有許多局限性。CT 很多時候不能作為 CHF 患者常規的檢查，多在用肺部超聲、胸部 X 線片診斷 CHF 有困難時運用。
4 肺部超聲在評估 CHF 嚴重程度及治療中的應用
眾所周知，腦鈉肽或 NT-proBNP 在 CHF 時可顯著升高，CHF 時，肺循環壓力升高，可導致 EVLW 增加。Gargani 等[15]發現肺部超聲 B 線積分與腦鈉肽或 NT-proBNP 水平呈正相關；與此同時，Palazzuoli 等[5]發現，CHF 患者肺部超聲 B 線的數量和腦鈉肽在入院時和出院時均呈正相關。這些研究發現，對于肺部超聲在臨床用于快速診斷 CHF 提供了有力的證據。除此之外，肺部超聲能夠動態地直接判斷肺部的含水量。Trezzi 等[21]研究發現，肺部超聲具有顯示 EVLW 動態變化的特點，對于評估肺動脈充血程度方面是很有幫助的。Picano 等[20]提出，按 28 分區法計算時，當 B 線積分<5 分時，沒有 EVLW 表現；當 B 線積分在 5～15 分時，出現少量 EVLW；當 B 線積分在 15～30 分時，出現中等量的 EVLW；當 B 線積分>30 分時，出現大量 EVLW，而 EVLW 與 CHF 患者的病情嚴重程度相關。肺部超聲不僅可用于診斷 CHF，還可以用于監測利尿劑治療的反應[11]。?hman 等[22]的一項前瞻性研究表明，聯合超聲心動圖和肺部超聲 B 線來分層指導 CHF 住院患者的治療，可在較短的住院時間內消除肺淤血，并且沒有增加不良事件。
5 肺部超聲在評估 CHF 患者預后中的應用
肺部超聲可以用于評估 CHF 患者的預后。有研究發現，用 B 線積分量化殘余肺淤血是預測 CHF 住院治療后短期病死率和心力衰竭再住院率的一個獨立指標[14, 23]。在這項研究中，研究者根據這些 CHF 患者是否伴隨心房纖顫、是否射血分數≤40%，比較了 CHF 患者肺部超聲 B 線和腦鈉肽、血流動力學瘀滯指標（E/e’、PAP）之間的關系，還有 CHF 患者的總體預后價值[14]。在 110 例 CHF 住院患者中，B 線能較高地識別腦鈉肽>400 ng/mL 的患者，對 PAP>50 mm Hg 的患者具有一般的識別能力；相反地，B 線不能識別平均 E/e’≥15 的患者。不管怎樣，出院時 B 線≥30 分是最能預測患者結局的，而在心力衰竭住院患者中，B 線≥45 分最能在早期預測患者結局[14]。肺部超聲能識別具有高腦鈉肽水平的患者，但不能識別 E/e’ 升高的患者，對評估 CHF 患者的預后有明顯的預測作用。Gargani 等[24]的一項前瞻性研究發現，在隨訪的 CHF 出院患者中，出院前 B 線積分≤15 分的患者，其 6 個月無事件生存率遠遠高于出院前 B 線積分>15 分的患者（P<0.001）；在多因素分析中，出院前 B 線積分>15 分，是 6 個月發生終點事件的獨立預測因素。此外，Platz 等[25]的研究也證實，利用肺部超聲 B 線評估 CHF 患者出院時殘留的肺充血，可確定哪些患者有發生不良事件的高風險。這些研究支持肺部超聲 B 線積分能顯著預測 CHF 住院患者的中期復發率或病死率。
6 肺部超聲的優點
Pivetta 等[26]的一項隨機對照臨床試驗發現，將肺部超聲與臨床評估相結合用于急診 CHF 患者的診斷，似乎比目前基于胸部 X 線片和 NT-proBNP 的診斷方法更準確。Leidi 等[11]提出，即使是在缺乏超聲臨床經驗的醫師手中，肺部超聲也可以成為診斷心源性呼吸困難的可靠工具。經過簡短的培訓，臨床醫師可以獲得實時動態的圖像，并可以準確地識別 B 線。此外，缺乏經驗的醫師與專家之間在解讀超聲影像時也有很高的共識。這些發現支持以往的一些研究[27]，表明肺部超聲可以很容易地學習。而且，超聲波發射是采用脈沖式的發射法，發送時間短、間歇時間長，所以能量很低，對人體無害，可以在人體上反復操作，具有高度的可重復性[10]。
7 肺部超聲的局限性
肺部超聲 B 線是非常敏感但非特異性的肺部充血信號[14]，其本身并不是 CHF 的特異性表現[9]。B 線可以在許多其他肺部疾病中發現，如肺炎、肺不張、急性肺損傷/呼吸窘迫綜合征，肺實質病變，特別是當實質病變未到達胸膜時，可表現為局灶、多重 B 線。Coiro 等[14]認為，當大量 B 線與臨床表現完全無關時，應積極尋找形成 B 線的其他原因。此外，肺部超聲是一項半定量檢查，無法做到定量。而且，如果患者極度肥胖，超聲檢查會受到患者皮下脂肪的干擾。
8 結語
綜上所述，肺部超聲是一項有效、無創、即時、重復性好的急診床旁檢查手段，但肺部超聲特異性低，是一項半定量的檢查，超聲解讀和 B 線積分換算存在一定的主觀性，且在 CHF 的應用中，如何選擇分區方法仍存在爭議。在目前的臨床實踐中，我們也經常把肺部超聲聯合超聲心動圖相結合，通過對肺部超聲 B 線的動態觀察和半定量分析，實現對 CHF 患者的早期診斷、指導治療、預后評估，為 CHF 患者提供更全面的病情評估。如果肺部超聲能成為 CHF 患者的一項常規檢查，實時分析最終會在臨床環境中變得非常突出。我們也期待隨著對肺部超聲認識的不斷提高，以及對其規范化的管理，實現對 CHF 患者的精準化醫療。