病例介紹　患者，男，14 歲，因“左側臀部及大腿疼痛 8 d 伴感覺運動障礙 7 d”入院。2016 年 3 月 1 日患者打籃球時不慎墜地，左側臀部著地，當時感覺有輕微疼痛，未予以重視，后疼痛加重，遂于當晚就診于當地骨科醫院，行 X 線檢查（具體不詳），診斷為“軟組織損傷”；給予口服止痛藥物（具體不詳）；次日晨起時突然出現左側臀部及大腿感覺、運動功能障礙，繼續口服原止痛藥物 2 d 無明顯緩解；第 3 天上述癥狀加重，再次于當地骨科醫院就診，診斷為“左側髖關節滑膜炎、左側髂腰肌損傷、左側腹膜后血腫”，予以對癥支持治療 4 d 后無明顯好轉。為求進一步治療，患者于 2016 年 3 月 7 日夜間就診于我院急診科，行急診 CT 檢查，2016 年 3 月 8 日凌晨報告示：左側髂肌腫脹，髂肌深面見最大橫截面積約 5.5 cm×7.3 cm 稍高密度腫塊，增強后活動性出血可能性大，病變后份見明顯強化片影，考慮血腫，其他待排（圖 1）；診斷為“左側髂窩血腫”轉入血管外科治療。

圖1 患者骨盆 CT 像

左側髂肌見 5.5 cm×7.3 cm 稍高密度腫塊，考慮血腫（黑箭）

圖選項

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入院體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 80 次/min，血壓 126/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左側臀部及下肢皮膚色澤正常，外觀無瘀斑、瘀點，左側臀部及大腿有觸痛，左下肢股動脈、腘動脈、足背動脈搏動正常，左下肢呈屈髖屈膝位，左側髖關節和膝關節感覺運動障礙，屈髖、屈膝肌力為 1 級，小腿及足運動感覺正常。輔助檢查：我院 CT 盆腔三維重建增強掃描報告如前。下腹部及盆腔大血管 CT 血管造影未見確切異常；左腹股溝淋巴結增多、增大；雙腎、膀胱、前列腺未見確切異常。抑郁自評量表和焦慮自評量表評定后均正常。

2016 年 3 月 8 日患者在局部麻醉下急診行“經右側股動脈穿刺+左側髂內動脈分支破裂血管彈簧圈栓塞術”，術中右側股動脈穿刺，左側髂內動脈血管造影顯示：左側髂內動脈髂腰動脈分支造影劑外溢，其余髂內動脈及髂外動脈、髂總動脈未見造影劑外溢。術中在 F 超滑眼鏡蛇導管支撐下，選擇 COOK 微導管系統，順利將微導管置入破裂血管近端；選用 2 mm 微彈簧圈，順利栓塞該破裂動脈（圖 2）。復查造影：該動脈遠端未見造影劑外溢。患者疼痛緩解，撤出導絲導管，局部加壓包扎右側股動脈穿刺點，術畢回病房后給予對癥支持治療。患者于 2016 年 3 月 17 日出院。

圖2 患者左側髂內動脈血管造影

黑箭示髂內動脈分支導管栓塞部位

圖選項

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康復評定與治療　出院后，為求進一步康復治療，患者于 2016 年 3 月 18 日入我院康復科。入院時康復物理治療小組給予患者雙下肢的功能評定如下：① 身體結構與功能：A. 疼痛：左髖部靜息時數字疼痛評分法評分 0 分，活動后 2 分。B. 感覺：左側大腿前側及小腿內側淺感覺減退。C. 長度：左大腿 77 cm，右大腿 77 cm；左小腿 40 cm，右小腿 40 cm。D. 圍度：髕上 10 cm 為左側 37.8 cm，右側 36.1 cm；髕下 10 cm 為左側 28.4 cm，右側 28.3 cm。E. 關節活動：雙髖、雙膝、雙踝關節的主動關節活動度和被動關節活動度均正常。F. 肌力：左側屈髖、伸髖、內旋、外旋均 2 級，內收、外展肌力 2^– 級；左膝屈膝肌力 3⁺ 級，伸膝 1 級；左踝背屈、趾屈肌力 3⁺ 級。右側肢體肌力正常。② 日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）評定結果：A. 改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評分為 98 分，總分 100 分。B. 工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）評分 26 分，總分 27 分。綜合以上結果，患者左下肢功能障礙總結如下：左下肢髖、膝、踝關節各方向活動肌力均減退，其中伸膝肌力減退明顯；ADL 極輕微依賴。抑郁自評量表和焦慮自評量表評定后均正常。

患者的主要問題：① 左下肢肌力減弱；② 左髖部疼痛；③ 左下肢感覺減退；④ ADL 極輕微依賴。

康復目標：① 近期目標：主要為維持患者左下肢關節活動度，提高左下肢髖、膝、踝關節各方向活動的肌力，緩解左下肢疼痛，改善左下肢感覺功能，提高 ADL；② 遠期目標：回歸家庭，回歸學校。

康復治療方案：① 物理治療：抗阻訓練、神經肌肉訓練、本體感覺訓練、關節松動訓練、其他推拿治療、有氧訓練、等速肌力訓練、持續性被動運動訓練。均為 1 次/d，30 min/次，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。另外，物理因子治療包括中頻脈沖電治療和低/中頻電刺激儀治療，1 次/d，每周治療 7 d，治療周期為 6 周。② 作業治療：運動模擬訓練，1 次/d，30 min/次，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。③ 傳統康復治療：電針、普通針刺、紅外線治療，1 次/d，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。④ 藥物治療：給予患者甲鈷胺注射液 1 mg、靜脈滴注、1 次/d，馬來酸桂哌齊特注射液 320 mg、靜脈滴注、1 次/d。

經過 6 周的康復治療，再次對患者左下肢功能進行評定。① 身體結構與功能：A. 疼痛：左髖部靜息時 0 分，活動后 2 分。B. 感覺：左大小腿前內側感覺較前明顯改善。C. 長度：左大腿 78 cm，右大腿 78 cm；左小腿 40 cm，右小腿 40.2 cm。D. 圍度：髕上 10 cm 為左側 37.4 cm，右側 37.2 cm；髕下 10 cm 為左側 28.4 cm，右側 28.6 cm。E. 關節活動：雙髖關節屈髖、伸髖、內收、外展、內旋、外旋，雙膝屈伸，雙踝背屈、跖屈、外翻、內翻均正常。髖關節屈曲 125°，后伸 15°，內收 35°，外展 45°，內外旋均 45°；膝關節屈伸 0～130°，內旋 30°，外旋 40°；踝關節跖屈 45°，背伸 45°，內翻 40°，外翻 40°。F. 肌力：左側屈髖、伸髖、內旋、外旋均 4 級，內收、外展肌力 3 級；左膝屈膝肌力 3⁺ 級，伸膝 3 級；左踝背屈、趾屈肌力 3⁺ 級。② 作業治療評定結果（ADL）：A. MBI 評分為 100 分，總分 100 分。B. IADL 評分 27 分，總分 27 分。綜上：患者左下肢髖、膝、踝關節各方向活動肌力較入院時均有明顯改善，左大小腿前內側感覺較前明顯改善，ADL 能力也有所提高。見表 1。

表1 治療前和治療后各指標評分

表選項

下載CSV

討論　髂內動脈破裂出血是臨床上比較常見的一種急癥，常合并有骨盆骨折，大多數是由于車禍傷、重物砸傷、刀刺傷等原因引起，因嚴重出血會導致休克，甚至失血過多而死亡。但是由于運動導致單純性髂內動脈分支破裂出血的病例在臨床上很少見，而且在此病例中，患者的主要表現為左側臀部疼痛及左下肢感覺運動功能障礙，不伴有骨盆骨折，無休克的相關典型癥狀，因此在來我院之前，曾診斷為“軟組織損傷”“左側髖關節滑膜炎、左側髂腰肌損傷、左側腹膜后血腫”。在我院行下腹部及盆腔大血管 CT 血管造影未見確切異常。對于盆腔血腫、腹膜后血腫 CT 能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關系，當增強掃描時衰減值增加，是活動性出血的證據^[1]。血管造影及同位素掃描能提示出血的位置。針對髂內動脈破裂出血，介入手術是一種快速安全有效的治療方法，造影時可以根據相關直接或者間接征象迅速判斷動脈出血的部位、范圍及程度，還能行靶血管栓塞治療，達到止血的目的^[2-3]。骨盆的血供豐富，分支血管的栓塞不會引起局部組織缺血壞死^[4-6]。由于運動導致髂內動脈出血較少見，以及患者主述疼痛易誤診為軟組織損傷，本案例中，患者因延遲至傷后治療 4 d 無好轉卻進一步加重的疼痛就診，行急診 CT 檢查確診髂內動脈出血。因此，在臨床工作中，應加強對運動后髂內動脈破裂的認識，建議在行體格檢查的基礎上進行 X 線片的影像學檢查，這樣有利于對此疾病進行早期的診斷和治療，從而預防延診和誤診。

患者在行經右側股動脈穿刺+左側髂內動脈分支破裂血管彈簧圈栓塞術后，損傷部位的血液循環恢復后，左下肢的疼痛有明顯的緩解，肌力也有所恢復。但仍然存在左下肢的運動功能障礙，步態異常，入我科評估患者后，針對患者左下肢肌力下降及感覺減退的情況，正確的康復訓練方法很重要，針對該患者的情況，制定的康復方案為：① 物理治療^[7-10]：A. 術后 1 周給予患者主動抗阻訓練，提高患者左下肢肌力。B. 加上康復新技術等速肌力訓練技術，等速訓練的概念是在 20 世紀 60 年代后期由 Hislop 和 Perrine 首先提出，其通過等速訓練器械來測試與訓練肢體肌肉功能，在運動中運動速度恒定而阻力可以改變的一種運動方式。C. 訓練期間給予被動訓練，維持患者左下肢的關節活動度，防止關節攣縮。D. 有氧訓練提高患者肌耐力。E. 物理因子療法主要給予低中頻刺激對應肌肉收縮，消除左下肢腫脹情況。中頻的主要作用除了鎮痛解痙、促進血液循環以及消散炎癥等，還因為其頻率較高而作用較深的神經肌肉組織^[11]。② 作業治療方面，運動模擬訓練主要對患者進行 ADL 的訓練，提高患者的 ADL 能力。③ 針對感覺這部分，給予針灸治療及營養神經等對癥治療，針灸是傳統醫學的主要方法，已有大量的臨床研究證明針灸對周圍性神經損傷有顯著的作用^[12]，其通過疏通全身經絡，調和氣血運行，使受損部位得到營養的補給，促進感覺的恢復。經過 6 周有規律計劃的康復治療，患者左下肢功能較入院時有明顯改善，達到近期的康復目標。在評定方法的選擇方面，ADL 評估選擇的 MBI 和 IADL 量表在患者訓練前的得分均接近滿分，ADL 屬于極輕微依賴，未能較詳細地體現患者的功能障礙狀況，如果選擇敏感度更高的功能獨立性評定量表，該患者可能會在行走方面包括步行和上下樓梯完全依賴。

總之，對于運動后髂內動脈破裂出血患者的康復，提高患肢髖、膝、踝關節各方向活動的肌力，緩解患肢疼痛，改善患肢的感覺功能是康復的目標。本案例通過嚴格結合患者的臨床癥狀和評定結果，制定康復計劃和綜合性的康復訓練方法，幫助患者恢復功能，達到康復目標，從而回歸家庭，回歸社會。

病例介紹　患者，男，14 歲，因“左側臀部及大腿疼痛 8 d 伴感覺運動障礙 7 d”入院。2016 年 3 月 1 日患者打籃球時不慎墜地，左側臀部著地，當時感覺有輕微疼痛，未予以重視，后疼痛加重，遂于當晚就診于當地骨科醫院，行 X 線檢查（具體不詳），診斷為“軟組織損傷”；給予口服止痛藥物（具體不詳）；次日晨起時突然出現左側臀部及大腿感覺、運動功能障礙，繼續口服原止痛藥物 2 d 無明顯緩解；第 3 天上述癥狀加重，再次于當地骨科醫院就診，診斷為“左側髖關節滑膜炎、左側髂腰肌損傷、左側腹膜后血腫”，予以對癥支持治療 4 d 后無明顯好轉。為求進一步治療，患者于 2016 年 3 月 7 日夜間就診于我院急診科，行急診 CT 檢查，2016 年 3 月 8 日凌晨報告示：左側髂肌腫脹，髂肌深面見最大橫截面積約 5.5 cm×7.3 cm 稍高密度腫塊，增強后活動性出血可能性大，病變后份見明顯強化片影，考慮血腫，其他待排（圖 1）；診斷為“左側髂窩血腫”轉入血管外科治療。

圖1 患者骨盆 CT 像

左側髂肌見 5.5 cm×7.3 cm 稍高密度腫塊，考慮血腫（黑箭）

圖選項

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入院體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 80 次/min，血壓 126/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左側臀部及下肢皮膚色澤正常，外觀無瘀斑、瘀點，左側臀部及大腿有觸痛，左下肢股動脈、腘動脈、足背動脈搏動正常，左下肢呈屈髖屈膝位，左側髖關節和膝關節感覺運動障礙，屈髖、屈膝肌力為 1 級，小腿及足運動感覺正常。輔助檢查：我院 CT 盆腔三維重建增強掃描報告如前。下腹部及盆腔大血管 CT 血管造影未見確切異常；左腹股溝淋巴結增多、增大；雙腎、膀胱、前列腺未見確切異常。抑郁自評量表和焦慮自評量表評定后均正常。

2016 年 3 月 8 日患者在局部麻醉下急診行“經右側股動脈穿刺+左側髂內動脈分支破裂血管彈簧圈栓塞術”，術中右側股動脈穿刺，左側髂內動脈血管造影顯示：左側髂內動脈髂腰動脈分支造影劑外溢，其余髂內動脈及髂外動脈、髂總動脈未見造影劑外溢。術中在 F 超滑眼鏡蛇導管支撐下，選擇 COOK 微導管系統，順利將微導管置入破裂血管近端；選用 2 mm 微彈簧圈，順利栓塞該破裂動脈（圖 2）。復查造影：該動脈遠端未見造影劑外溢。患者疼痛緩解，撤出導絲導管，局部加壓包扎右側股動脈穿刺點，術畢回病房后給予對癥支持治療。患者于 2016 年 3 月 17 日出院。

圖2 患者左側髂內動脈血管造影

黑箭示髂內動脈分支導管栓塞部位

圖選項

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康復評定與治療　出院后，為求進一步康復治療，患者于 2016 年 3 月 18 日入我院康復科。入院時康復物理治療小組給予患者雙下肢的功能評定如下：① 身體結構與功能：A. 疼痛：左髖部靜息時數字疼痛評分法評分 0 分，活動后 2 分。B. 感覺：左側大腿前側及小腿內側淺感覺減退。C. 長度：左大腿 77 cm，右大腿 77 cm；左小腿 40 cm，右小腿 40 cm。D. 圍度：髕上 10 cm 為左側 37.8 cm，右側 36.1 cm；髕下 10 cm 為左側 28.4 cm，右側 28.3 cm。E. 關節活動：雙髖、雙膝、雙踝關節的主動關節活動度和被動關節活動度均正常。F. 肌力：左側屈髖、伸髖、內旋、外旋均 2 級，內收、外展肌力 2^– 級；左膝屈膝肌力 3⁺ 級，伸膝 1 級；左踝背屈、趾屈肌力 3⁺ 級。右側肢體肌力正常。② 日常生活活動能力（Activities of Daily Living，ADL）評定結果：A. 改良 Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）評分為 98 分，總分 100 分。B. 工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）評分 26 分，總分 27 分。綜合以上結果，患者左下肢功能障礙總結如下：左下肢髖、膝、踝關節各方向活動肌力均減退，其中伸膝肌力減退明顯；ADL 極輕微依賴。抑郁自評量表和焦慮自評量表評定后均正常。

患者的主要問題：① 左下肢肌力減弱；② 左髖部疼痛；③ 左下肢感覺減退；④ ADL 極輕微依賴。

康復目標：① 近期目標：主要為維持患者左下肢關節活動度，提高左下肢髖、膝、踝關節各方向活動的肌力，緩解左下肢疼痛，改善左下肢感覺功能，提高 ADL；② 遠期目標：回歸家庭，回歸學校。

康復治療方案：① 物理治療：抗阻訓練、神經肌肉訓練、本體感覺訓練、關節松動訓練、其他推拿治療、有氧訓練、等速肌力訓練、持續性被動運動訓練。均為 1 次/d，30 min/次，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。另外，物理因子治療包括中頻脈沖電治療和低/中頻電刺激儀治療，1 次/d，每周治療 7 d，治療周期為 6 周。② 作業治療：運動模擬訓練，1 次/d，30 min/次，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。③ 傳統康復治療：電針、普通針刺、紅外線治療，1 次/d，每周連續治療 5 d，治療周期為 6 周。④ 藥物治療：給予患者甲鈷胺注射液 1 mg、靜脈滴注、1 次/d，馬來酸桂哌齊特注射液 320 mg、靜脈滴注、1 次/d。

經過 6 周的康復治療，再次對患者左下肢功能進行評定。① 身體結構與功能：A. 疼痛：左髖部靜息時 0 分，活動后 2 分。B. 感覺：左大小腿前內側感覺較前明顯改善。C. 長度：左大腿 78 cm，右大腿 78 cm；左小腿 40 cm，右小腿 40.2 cm。D. 圍度：髕上 10 cm 為左側 37.4 cm，右側 37.2 cm；髕下 10 cm 為左側 28.4 cm，右側 28.6 cm。E. 關節活動：雙髖關節屈髖、伸髖、內收、外展、內旋、外旋，雙膝屈伸，雙踝背屈、跖屈、外翻、內翻均正常。髖關節屈曲 125°，后伸 15°，內收 35°，外展 45°，內外旋均 45°；膝關節屈伸 0～130°，內旋 30°，外旋 40°；踝關節跖屈 45°，背伸 45°，內翻 40°，外翻 40°。F. 肌力：左側屈髖、伸髖、內旋、外旋均 4 級，內收、外展肌力 3 級；左膝屈膝肌力 3⁺ 級，伸膝 3 級；左踝背屈、趾屈肌力 3⁺ 級。② 作業治療評定結果（ADL）：A. MBI 評分為 100 分，總分 100 分。B. IADL 評分 27 分，總分 27 分。綜上：患者左下肢髖、膝、踝關節各方向活動肌力較入院時均有明顯改善，左大小腿前內側感覺較前明顯改善，ADL 能力也有所提高。見表 1。

表1 治療前和治療后各指標評分

表選項

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討論　髂內動脈破裂出血是臨床上比較常見的一種急癥，常合并有骨盆骨折，大多數是由于車禍傷、重物砸傷、刀刺傷等原因引起，因嚴重出血會導致休克，甚至失血過多而死亡。但是由于運動導致單純性髂內動脈分支破裂出血的病例在臨床上很少見，而且在此病例中，患者的主要表現為左側臀部疼痛及左下肢感覺運動功能障礙，不伴有骨盆骨折，無休克的相關典型癥狀，因此在來我院之前，曾診斷為“軟組織損傷”“左側髖關節滑膜炎、左側髂腰肌損傷、左側腹膜后血腫”。在我院行下腹部及盆腔大血管 CT 血管造影未見確切異常。對于盆腔血腫、腹膜后血腫 CT 能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關系，當增強掃描時衰減值增加，是活動性出血的證據^[1]。血管造影及同位素掃描能提示出血的位置。針對髂內動脈破裂出血，介入手術是一種快速安全有效的治療方法，造影時可以根據相關直接或者間接征象迅速判斷動脈出血的部位、范圍及程度，還能行靶血管栓塞治療，達到止血的目的^[2-3]。骨盆的血供豐富，分支血管的栓塞不會引起局部組織缺血壞死^[4-6]。由于運動導致髂內動脈出血較少見，以及患者主述疼痛易誤診為軟組織損傷，本案例中，患者因延遲至傷后治療 4 d 無好轉卻進一步加重的疼痛就診，行急診 CT 檢查確診髂內動脈出血。因此，在臨床工作中，應加強對運動后髂內動脈破裂的認識，建議在行體格檢查的基礎上進行 X 線片的影像學檢查，這樣有利于對此疾病進行早期的診斷和治療，從而預防延診和誤診。

患者在行經右側股動脈穿刺+左側髂內動脈分支破裂血管彈簧圈栓塞術后，損傷部位的血液循環恢復后，左下肢的疼痛有明顯的緩解，肌力也有所恢復。但仍然存在左下肢的運動功能障礙，步態異常，入我科評估患者后，針對患者左下肢肌力下降及感覺減退的情況，正確的康復訓練方法很重要，針對該患者的情況，制定的康復方案為：① 物理治療^[7-10]：A. 術后 1 周給予患者主動抗阻訓練，提高患者左下肢肌力。B. 加上康復新技術等速肌力訓練技術，等速訓練的概念是在 20 世紀 60 年代后期由 Hislop 和 Perrine 首先提出，其通過等速訓練器械來測試與訓練肢體肌肉功能，在運動中運動速度恒定而阻力可以改變的一種運動方式。C. 訓練期間給予被動訓練，維持患者左下肢的關節活動度，防止關節攣縮。D. 有氧訓練提高患者肌耐力。E. 物理因子療法主要給予低中頻刺激對應肌肉收縮，消除左下肢腫脹情況。中頻的主要作用除了鎮痛解痙、促進血液循環以及消散炎癥等，還因為其頻率較高而作用較深的神經肌肉組織^[11]。② 作業治療方面，運動模擬訓練主要對患者進行 ADL 的訓練，提高患者的 ADL 能力。③ 針對感覺這部分，給予針灸治療及營養神經等對癥治療，針灸是傳統醫學的主要方法，已有大量的臨床研究證明針灸對周圍性神經損傷有顯著的作用^[12]，其通過疏通全身經絡，調和氣血運行，使受損部位得到營養的補給，促進感覺的恢復。經過 6 周有規律計劃的康復治療，患者左下肢功能較入院時有明顯改善，達到近期的康復目標。在評定方法的選擇方面，ADL 評估選擇的 MBI 和 IADL 量表在患者訓練前的得分均接近滿分，ADL 屬于極輕微依賴，未能較詳細地體現患者的功能障礙狀況，如果選擇敏感度更高的功能獨立性評定量表，該患者可能會在行走方面包括步行和上下樓梯完全依賴。

總之，對于運動后髂內動脈破裂出血患者的康復，提高患肢髖、膝、踝關節各方向活動的肌力，緩解患肢疼痛，改善患肢的感覺功能是康復的目標。本案例通過嚴格結合患者的臨床癥狀和評定結果，制定康復計劃和綜合性的康復訓練方法，幫助患者恢復功能，達到康復目標，從而回歸家庭，回歸社會。