病例介紹　患者，女，48 歲，漢族，職工，因“發現血糖增高 10 年，加重 1 個月”于 2018 年 9 月 4 日急診入院。患者自訴 10 年前因“急性胰腺炎”于外院住院治療時發現血糖增高，測得空腹血糖 10.0 mmol/L，餐后血糖達 15.0 mmol/L，外院曾診斷為“糖尿病”，給予二甲雙胍片 500 mg 2 次/d 口服治療，血糖控制滿意，病情穩定后好轉出院。院外間斷用藥，未定期監測血糖，血糖控制情況不詳。1 年前，患者因血糖控制差，改用胰島素皮下注射降糖治療（具體方案和劑量不詳），但未控制飲食，也未按時定期注射胰島素，血糖控制不理想。1 個月前，患者自覺癥狀加重，伴有口渴、多飲、多尿及視物模糊癥狀。為進一步診治，來我院門診就診，檢查尿微量白蛋白 147 mg/L，血漿葡萄糖 23.71 mmol/L（正常參考值 3.9～6.1 mmol/L），糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）10.2%（正常參考值<6.5%），門診以“特殊類型糖尿病，高血糖癥”收住我科。患者發病以來無發熱、咳嗽、惡心、嘔吐癥狀，無夜間陣發性呼吸困難，無活動后氣短，無心前區疼痛，有頭疼、頭暈，無四肢抽搐，無意識障礙及肢體功能障礙史，有肢體麻木、疼痛，有視物模糊；患病以來精神差，飲食睡眠可，大便正常，小便多，雙下肢浮腫，體重下降約 2.5 kg。

體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 88 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 154/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 158 cm，體重 72.9 kg，腹圍 95 cm，體質量指數 29.20 kg/m²。發育正常，神志清，精神尚可，自動體位，檢查配合。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；口唇無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟，肝頸回流征（－），氣管居中，甲狀腺未見明顯腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率 88 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血生化（2018 年 9 月 4 日我院門診）：血漿葡萄糖 23.71 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）45.09 mmol/L（正常參考值 0.45～1.70 mmol/L），總膽固醇 22.91 mmol/L（正常參考值 2.85～5.70 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-c）0.93 mmol/L（正常參考值 0.93～1.81 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-c）9.92 mmol/L（正常參考值<3.63 mmol/L）。HbA1c 13.0%。眼底照相：糖尿病視網膜病變（非增殖期）。心電圖：竇性心律，T 波異常。骨密度：正常。腹部 B 型超聲：中度脂肪肝。頸部血管 B 型超聲：動脈斑塊形成，下肢血管 B 型超聲未見異常。甲狀腺功能六項：抗甲狀腺球蛋白抗體 10.04 U/mL，游離甲狀腺素 13.26 pmol/L（正常參考值 12～22 pmol/L），促甲狀腺激素 3.30 μU/mL（正常參考值 0.27～4.20 μU/mL），促甲狀腺受體抗體 0.300 U/L，抗甲狀腺過氧化物抗體 11.36 U/mL。C-肽（空腹）0.70 ng/mL，胰島素（空腹）2.02 μU/mL。骨代謝標志物：β-膠原特殊序列 0.184 ng/mL（正常參考值 0～0.854 ng/mL），總Ⅰ型膠原氨基端延長肽 26.41 ng/mL（正常參考值 15.13～58.59 ng/mL），25-羥基維生素 D 測定 5.91 ng/mL（正常參考值>20.0 ng/mL），骨鈣素測定 9.17 ng/mL（正常參考值 14～46 ng/mL），甲狀旁腺素 40.68 pg/mL（正常參考值 15～65 pg/mL）。初步診斷：① 特殊類型糖尿病，糖尿病視網膜病變（非增殖期）；② 重度脂代謝紊亂（高 TG 血癥，高膽固醇血癥，高低密度脂蛋白血癥）；③ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）？④ 肥胖癥；⑤ 脂肪肝；⑥ 維生素 D 缺乏癥。

診療經過：入院后予以胰島素泵持續皮下注射（基礎率 20 U，三餐前大劑量各 10 U ）控制血糖，輔以二甲雙胍片 0.5 g 3 次/d 口服，血糖逐漸下降，5 d 后，停胰島素泵，改為胰島素 4 次/d 皮下注射（賴脯胰島素 10 U 三餐前皮下注射，甘精胰島素 26 U 睡前皮下注射）。血糖控制空腹 5～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖水平維持 7.0～10.0 mmol/L。針對患者嚴重脂代謝紊亂，予以非諾貝特膠囊 200 mg 口服，依折麥布片 10 mg 1 次/d 睡前口服，另外予以阿司匹林腸溶片 100 mg 1 次/d 睡前口服抗血小板治療。治療 10 d 后（2018 年 9 月 12 日）復查生化全項：TG 8.41 mmol/L，總膽固醇 9.66 mmol/L，LDL-c 4.86 mmol/L，葡萄糖 4.36 mmol/L。改為非諾貝特膠囊 200 mg 口服，阿托伐他汀鈣片 20 mg 睡前口服，治療 3 周后（2018 年 9 月 17 日）出院時復查生化全項：葡萄糖 5.50 mmol/L，TG 2.46 mmol/L，總膽固醇 5.61 mmol/L，LDL-c 3.30 mmol/L，HDL-c 1.10 mmol/L。出院隨訪工作仍在進行中。

討論 　人群血脂水平除存在種族、地區、年齡和性別差異外，還與遺傳因素、生活方式和文化教育水平等因素相關^[1]。伴肥胖的糖尿病患者容易合并脂代謝紊亂，但 TG 嚴重升高者（≥5.65 mmol/L）相對罕見^[1]。臨床流行病學研究顯示：國人脂代謝紊亂主要表現為低 HDL-c 血癥和高 TG 血癥^[2]。美國成年人血 TG 水平≥1.7 mmol/L 者達 31%，而血 TG≥5.6 mmol/L 者僅占 1.1%。根據美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第 3 次指南（National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ⅲ，NCEP ATPⅢ）標準，TG>5.65 mmol/L（500 mg/dL）被定義為脂代謝重度紊亂^[3]。本例患者血清 TG 水平達到重度紊亂標準，本次急診就診時 TG 高達 45 mmol/L（3 985.65 mg/dL），顯著超過上述 NCEP ATPⅢ標準。該患者急性期發生嚴重的高 TG 血癥，除了與本身的肥胖有關外，急診狀態下血細胞比容升高提示血液有濃縮進而顯得血糖和 TG 水平升高顯著。另外患者本身既往胰腺炎是導致患者最終發展為高血糖的原因（因此考慮診斷特殊類型糖尿病）。這類糖尿病患者重度脂代謝紊亂病理生理機制為重度肥胖造成患者的胰島素抵抗，加之患者本身胰島素的絕對缺乏，引起患者腹腔脂肪的脂解作用增強，而合成作用減弱，從而導致循環中 TG 和游離脂肪酸增加，進而可能發生急性胰腺炎或嚴重心血管事件，嚴重者甚至危及健康和生命安全^[4]。

本例患者 TG 水平異常升高，急診檢測 TG 達 45 mmol/L（3 985.65 mg/dL），臨床相對罕見。其發生高血糖伴有高 TG 血癥時其空腹 C-肽水平極低，說明當時胰島素嚴重缺乏，對患者高 TG 血癥的發生起關鍵作用，因此給予高血糖合并嚴重高 TG 血癥的患者胰島素短期治療對于糾正嚴重高 TG 血癥有幫助。患者既往有胰腺炎病史，本次監測淀粉酶和脂肪酶未見異常，無胰腺炎發生。參照指南，其首要治療目標是降低 TG，預防急性胰腺炎發生。采用貝特類藥物（非諾貝特膠囊 200 mg/d）聯合依折麥布或者他汀類降脂藥物控制血脂，經過治療其血糖水平和 TG 接近正常（2.45 mmol/L），總膽固醇水平亦顯著下降（5.61 mmol/L）。膽固醇，尤其是 LDL-c 是導致冠心病的重要危險因素，近年來的一些研究表明高 TG 也是冠心病的獨立危險因素，主要是因為某些富含 TG 的脂蛋白具有致動脈粥樣硬化性^{[2, 5]}。根據美國內分泌學會指南參照，對于所有脂代謝紊亂患者治療目標為首先保證 LDL-c 達標（<2.6 mmol/L）^[6]。他汀類降脂藥物和依折麥布聯合，可在抑制膽固醇在肝臟的合成的同時，抑制膽固醇在小腸的吸收，從而顯著降低 LDL-c 水平，進而帶來心血管獲益。嚴重脂代謝紊亂患者除了應考慮積極降脂藥物，同時需要控制其他危險因素（如高血壓、高血糖等），其他治療性生活方式干預是所有脂代謝紊亂尤其是高 TG 血癥患者的基礎治療。其內容包括減重和控制腰圍、均衡膳食和規律運動，適量有氧運動有助于降低 TG 和 LDL-c 水平，從而減少心腦血管事件發生的風險，改善患者預后^[6]。

本例特殊類型糖尿病患者由于急性期存在嚴重的糖代謝和脂代謝紊亂，胰島素治療解除了糖毒性和胰島素匱乏狀態，血糖控制接近正常范圍。當 TG 嚴重升高時（≥5.65 mmol/L）應立即啟動降低 TG 的藥物治療，以預防急性胰腺炎。針對脂代謝紊亂，目前臨床常用藥物包括貝特類、煙酸、他汀類及膽固醇吸收抑制劑等，貝特類藥物對 TG 具有顯著的降低作用，主要用于 TG 增高的脂代謝紊亂^[6-7]。該患者接受非諾貝特聯合依折麥布及他汀類藥物治療 4 周后，TG 和 HDL-c 顯著下降，糖脂代謝紊亂明顯緩解；非諾貝特作為過氧化物酶增生體活化受體 α 激動劑，可刺激脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）基因的表達，增強 LPL 的脂解活性，從而降低血漿 TG 水平和促進膽固醇代謝^[7]。貝特類藥物降低 TG 水平及升高 HDL-c 水平，非諾貝特單藥治療或與他汀的聯合應用可明顯降低脂代謝紊亂患者大血管與微血管事件風險^[6-8]。非諾貝特干預降低糖尿病事件（FIELD）研究數據顯示：非諾貝特治療的高 TG 血癥亞組患者（TG≥2.3 mmol/L）總心血管事件發生率降低了 27%（P=0.005），同時非諾貝特干預組患者的微血管終點事件均顯著降低，提示非諾貝特在 2 型糖尿病伴有致動脈粥樣硬化血脂譜的患者（高 TG 和低 HDL-c）的心血管風險的治療獲益最大^[9]。高 TG 和富含 TG 的超低密度脂蛋白是增生性糖尿病視網膜病變的重要致病因素，ACCORD 研究結果表明，糖尿病視網膜病變嚴重程度與 TG 水平呈正相關，非諾貝特治療可以有效預防糖尿病視網膜病變的進展^[10]。因此針對本案例中伴有高 TG 血癥和 LDL-c 升高的特殊類型糖尿病患者，選用被推薦作為以降低 TG 為主要治療目標時的非諾貝特和他汀類降脂藥物符合現有臨床循證證據和指南^[11-12]。他汀類和貝特類聯合使用效果增強，當然也可能出現肝酶升高和橫紋肌溶解風險增加，所以臨床使用過程中需要注意監測。

綜上，本研究報告提示患者存在特殊類型糖尿病且合并重度肥胖和嚴重的脂代謝紊亂，既往的胰腺炎基礎上存在重度胰島素抵抗和胰島素的絕對匱乏是導致目前患者糖脂代謝嚴重紊亂的病理生理基礎。本例特殊類型糖尿病患者合并重度高 TG 血癥的臨床應對，急性期給予胰島素治療對降低 TG 有顯著的效應。對于其存在的重度高 TG 血癥積極啟動貝特類藥物治療，以控制心血管危險因素和預防急性胰腺炎。血脂管理是對糖尿病患者進行危險因素的全面干預的重要組成部分，是預防心血管并發癥的重要措施。除了積極的生活方式干預外，全面進行體重和血糖等危險因素的管控十分重要，包括飲食運動干預、體重控制、血糖管理和降脂藥物的使用等。臨床實踐中，這類合并重度肥胖和嚴重高 TG 血癥的糖尿病患者存在心血管并發癥和胰腺炎高危風險，其臨床應對的診療規范化值得臨床醫師重視。

病例介紹　患者，女，48 歲，漢族，職工，因“發現血糖增高 10 年，加重 1 個月”于 2018 年 9 月 4 日急診入院。患者自訴 10 年前因“急性胰腺炎”于外院住院治療時發現血糖增高，測得空腹血糖 10.0 mmol/L，餐后血糖達 15.0 mmol/L，外院曾診斷為“糖尿病”，給予二甲雙胍片 500 mg 2 次/d 口服治療，血糖控制滿意，病情穩定后好轉出院。院外間斷用藥，未定期監測血糖，血糖控制情況不詳。1 年前，患者因血糖控制差，改用胰島素皮下注射降糖治療（具體方案和劑量不詳），但未控制飲食，也未按時定期注射胰島素，血糖控制不理想。1 個月前，患者自覺癥狀加重，伴有口渴、多飲、多尿及視物模糊癥狀。為進一步診治，來我院門診就診，檢查尿微量白蛋白 147 mg/L，血漿葡萄糖 23.71 mmol/L（正常參考值 3.9～6.1 mmol/L），糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）10.2%（正常參考值<6.5%），門診以“特殊類型糖尿病，高血糖癥”收住我科。患者發病以來無發熱、咳嗽、惡心、嘔吐癥狀，無夜間陣發性呼吸困難，無活動后氣短，無心前區疼痛，有頭疼、頭暈，無四肢抽搐，無意識障礙及肢體功能障礙史，有肢體麻木、疼痛，有視物模糊；患病以來精神差，飲食睡眠可，大便正常，小便多，雙下肢浮腫，體重下降約 2.5 kg。

體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 88 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 154/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高 158 cm，體重 72.9 kg，腹圍 95 cm，體質量指數 29.20 kg/m²。發育正常，神志清，精神尚可，自動體位，檢查配合。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大；瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；口唇無發紺，咽無充血，扁桃體無腫大，伸舌居中。頸軟，肝頸回流征（－），氣管居中，甲狀腺未見明顯腫大。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率 88 次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血生化（2018 年 9 月 4 日我院門診）：血漿葡萄糖 23.71 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）45.09 mmol/L（正常參考值 0.45～1.70 mmol/L），總膽固醇 22.91 mmol/L（正常參考值 2.85～5.70 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-c）0.93 mmol/L（正常參考值 0.93～1.81 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-c）9.92 mmol/L（正常參考值<3.63 mmol/L）。HbA1c 13.0%。眼底照相：糖尿病視網膜病變（非增殖期）。心電圖：竇性心律，T 波異常。骨密度：正常。腹部 B 型超聲：中度脂肪肝。頸部血管 B 型超聲：動脈斑塊形成，下肢血管 B 型超聲未見異常。甲狀腺功能六項：抗甲狀腺球蛋白抗體 10.04 U/mL，游離甲狀腺素 13.26 pmol/L（正常參考值 12～22 pmol/L），促甲狀腺激素 3.30 μU/mL（正常參考值 0.27～4.20 μU/mL），促甲狀腺受體抗體 0.300 U/L，抗甲狀腺過氧化物抗體 11.36 U/mL。C-肽（空腹）0.70 ng/mL，胰島素（空腹）2.02 μU/mL。骨代謝標志物：β-膠原特殊序列 0.184 ng/mL（正常參考值 0～0.854 ng/mL），總Ⅰ型膠原氨基端延長肽 26.41 ng/mL（正常參考值 15.13～58.59 ng/mL），25-羥基維生素 D 測定 5.91 ng/mL（正常參考值>20.0 ng/mL），骨鈣素測定 9.17 ng/mL（正常參考值 14～46 ng/mL），甲狀旁腺素 40.68 pg/mL（正常參考值 15～65 pg/mL）。初步診斷：① 特殊類型糖尿病，糖尿病視網膜病變（非增殖期）；② 重度脂代謝紊亂（高 TG 血癥，高膽固醇血癥，高低密度脂蛋白血癥）；③ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）？④ 肥胖癥；⑤ 脂肪肝；⑥ 維生素 D 缺乏癥。

診療經過：入院后予以胰島素泵持續皮下注射（基礎率 20 U，三餐前大劑量各 10 U ）控制血糖，輔以二甲雙胍片 0.5 g 3 次/d 口服，血糖逐漸下降，5 d 后，停胰島素泵，改為胰島素 4 次/d 皮下注射（賴脯胰島素 10 U 三餐前皮下注射，甘精胰島素 26 U 睡前皮下注射）。血糖控制空腹 5～8 mmol/L，餐后 2 h 血糖水平維持 7.0～10.0 mmol/L。針對患者嚴重脂代謝紊亂，予以非諾貝特膠囊 200 mg 口服，依折麥布片 10 mg 1 次/d 睡前口服，另外予以阿司匹林腸溶片 100 mg 1 次/d 睡前口服抗血小板治療。治療 10 d 后（2018 年 9 月 12 日）復查生化全項：TG 8.41 mmol/L，總膽固醇 9.66 mmol/L，LDL-c 4.86 mmol/L，葡萄糖 4.36 mmol/L。改為非諾貝特膠囊 200 mg 口服，阿托伐他汀鈣片 20 mg 睡前口服，治療 3 周后（2018 年 9 月 17 日）出院時復查生化全項：葡萄糖 5.50 mmol/L，TG 2.46 mmol/L，總膽固醇 5.61 mmol/L，LDL-c 3.30 mmol/L，HDL-c 1.10 mmol/L。出院隨訪工作仍在進行中。

討論 　人群血脂水平除存在種族、地區、年齡和性別差異外，還與遺傳因素、生活方式和文化教育水平等因素相關^[1]。伴肥胖的糖尿病患者容易合并脂代謝紊亂，但 TG 嚴重升高者（≥5.65 mmol/L）相對罕見^[1]。臨床流行病學研究顯示：國人脂代謝紊亂主要表現為低 HDL-c 血癥和高 TG 血癥^[2]。美國成年人血 TG 水平≥1.7 mmol/L 者達 31%，而血 TG≥5.6 mmol/L 者僅占 1.1%。根據美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第 3 次指南（National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel Ⅲ，NCEP ATPⅢ）標準，TG>5.65 mmol/L（500 mg/dL）被定義為脂代謝重度紊亂^[3]。本例患者血清 TG 水平達到重度紊亂標準，本次急診就診時 TG 高達 45 mmol/L（3 985.65 mg/dL），顯著超過上述 NCEP ATPⅢ標準。該患者急性期發生嚴重的高 TG 血癥，除了與本身的肥胖有關外，急診狀態下血細胞比容升高提示血液有濃縮進而顯得血糖和 TG 水平升高顯著。另外患者本身既往胰腺炎是導致患者最終發展為高血糖的原因（因此考慮診斷特殊類型糖尿病）。這類糖尿病患者重度脂代謝紊亂病理生理機制為重度肥胖造成患者的胰島素抵抗，加之患者本身胰島素的絕對缺乏，引起患者腹腔脂肪的脂解作用增強，而合成作用減弱，從而導致循環中 TG 和游離脂肪酸增加，進而可能發生急性胰腺炎或嚴重心血管事件，嚴重者甚至危及健康和生命安全^[4]。

本例患者 TG 水平異常升高，急診檢測 TG 達 45 mmol/L（3 985.65 mg/dL），臨床相對罕見。其發生高血糖伴有高 TG 血癥時其空腹 C-肽水平極低，說明當時胰島素嚴重缺乏，對患者高 TG 血癥的發生起關鍵作用，因此給予高血糖合并嚴重高 TG 血癥的患者胰島素短期治療對于糾正嚴重高 TG 血癥有幫助。患者既往有胰腺炎病史，本次監測淀粉酶和脂肪酶未見異常，無胰腺炎發生。參照指南，其首要治療目標是降低 TG，預防急性胰腺炎發生。采用貝特類藥物（非諾貝特膠囊 200 mg/d）聯合依折麥布或者他汀類降脂藥物控制血脂，經過治療其血糖水平和 TG 接近正常（2.45 mmol/L），總膽固醇水平亦顯著下降（5.61 mmol/L）。膽固醇，尤其是 LDL-c 是導致冠心病的重要危險因素，近年來的一些研究表明高 TG 也是冠心病的獨立危險因素，主要是因為某些富含 TG 的脂蛋白具有致動脈粥樣硬化性^{[2, 5]}。根據美國內分泌學會指南參照，對于所有脂代謝紊亂患者治療目標為首先保證 LDL-c 達標（<2.6 mmol/L）^[6]。他汀類降脂藥物和依折麥布聯合，可在抑制膽固醇在肝臟的合成的同時，抑制膽固醇在小腸的吸收，從而顯著降低 LDL-c 水平，進而帶來心血管獲益。嚴重脂代謝紊亂患者除了應考慮積極降脂藥物，同時需要控制其他危險因素（如高血壓、高血糖等），其他治療性生活方式干預是所有脂代謝紊亂尤其是高 TG 血癥患者的基礎治療。其內容包括減重和控制腰圍、均衡膳食和規律運動，適量有氧運動有助于降低 TG 和 LDL-c 水平，從而減少心腦血管事件發生的風險，改善患者預后^[6]。

本例特殊類型糖尿病患者由于急性期存在嚴重的糖代謝和脂代謝紊亂，胰島素治療解除了糖毒性和胰島素匱乏狀態，血糖控制接近正常范圍。當 TG 嚴重升高時（≥5.65 mmol/L）應立即啟動降低 TG 的藥物治療，以預防急性胰腺炎。針對脂代謝紊亂，目前臨床常用藥物包括貝特類、煙酸、他汀類及膽固醇吸收抑制劑等，貝特類藥物對 TG 具有顯著的降低作用，主要用于 TG 增高的脂代謝紊亂^[6-7]。該患者接受非諾貝特聯合依折麥布及他汀類藥物治療 4 周后，TG 和 HDL-c 顯著下降，糖脂代謝紊亂明顯緩解；非諾貝特作為過氧化物酶增生體活化受體 α 激動劑，可刺激脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）基因的表達，增強 LPL 的脂解活性，從而降低血漿 TG 水平和促進膽固醇代謝^[7]。貝特類藥物降低 TG 水平及升高 HDL-c 水平，非諾貝特單藥治療或與他汀的聯合應用可明顯降低脂代謝紊亂患者大血管與微血管事件風險^[6-8]。非諾貝特干預降低糖尿病事件（FIELD）研究數據顯示：非諾貝特治療的高 TG 血癥亞組患者（TG≥2.3 mmol/L）總心血管事件發生率降低了 27%（P=0.005），同時非諾貝特干預組患者的微血管終點事件均顯著降低，提示非諾貝特在 2 型糖尿病伴有致動脈粥樣硬化血脂譜的患者（高 TG 和低 HDL-c）的心血管風險的治療獲益最大^[9]。高 TG 和富含 TG 的超低密度脂蛋白是增生性糖尿病視網膜病變的重要致病因素，ACCORD 研究結果表明，糖尿病視網膜病變嚴重程度與 TG 水平呈正相關，非諾貝特治療可以有效預防糖尿病視網膜病變的進展^[10]。因此針對本案例中伴有高 TG 血癥和 LDL-c 升高的特殊類型糖尿病患者，選用被推薦作為以降低 TG 為主要治療目標時的非諾貝特和他汀類降脂藥物符合現有臨床循證證據和指南^[11-12]。他汀類和貝特類聯合使用效果增強，當然也可能出現肝酶升高和橫紋肌溶解風險增加，所以臨床使用過程中需要注意監測。

綜上，本研究報告提示患者存在特殊類型糖尿病且合并重度肥胖和嚴重的脂代謝紊亂，既往的胰腺炎基礎上存在重度胰島素抵抗和胰島素的絕對匱乏是導致目前患者糖脂代謝嚴重紊亂的病理生理基礎。本例特殊類型糖尿病患者合并重度高 TG 血癥的臨床應對，急性期給予胰島素治療對降低 TG 有顯著的效應。對于其存在的重度高 TG 血癥積極啟動貝特類藥物治療，以控制心血管危險因素和預防急性胰腺炎。血脂管理是對糖尿病患者進行危險因素的全面干預的重要組成部分，是預防心血管并發癥的重要措施。除了積極的生活方式干預外，全面進行體重和血糖等危險因素的管控十分重要，包括飲食運動干預、體重控制、血糖管理和降脂藥物的使用等。臨床實踐中，這類合并重度肥胖和嚴重高 TG 血癥的糖尿病患者存在心血管并發癥和胰腺炎高危風險，其臨床應對的診療規范化值得臨床醫師重視。