引用本文： 劉慶林, 蔣莉莉. 肺泡蛋白沉積癥 25 例臨床病理分析. 華西醫學, 2019, 34(1): 18-21. doi: 10.7507/1002-0179.201812076 復制
肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種以肺泡及終末呼吸性細支氣管內大量的表面活性蛋白及脂質沉積為特征的少見疾病[1]。PAP 目前病因不明，可能的發病機制為肺表面活性物質增多，刺激巨噬細胞增生并大量吞噬表面活性物質，隨之巨噬細胞崩解，表面活性物質再次釋放入肺泡腔并堆積成團；或與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimutaing factor，GM-CSF）的缺乏有關。
PAP 根據病因分為 3 類，即先天性、繼發性和自身免疫性[2]。其中自身免疫性 PAP 為最主要的類型。且其可能與患者體內存在較高滴度的 GM-CSF 自身抗體有關[3]。抗 GM-CSF 自身抗體特異性結合 GM-CSF 分子表位，阻斷與受體的結合。繼發性 PAP 與血液學疾病、免疫抑制劑的使用、粉塵吸入和某些慢性感染而導致肺泡巨噬細胞功能受損有關[4]。先天性 PAP 多見于嬰幼兒，與編碼 GM-CSF 特異性受體 βc 鏈的基因缺陷[5]有關。PAP 起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，所以誤診率極高。為提高對本病的認識和確診率，本研究回顧性分析了近 4 年本院收治的 25 例經病理學確診的 PAP 患者的臨床、影像和病理特征。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年—2018 年在四川大學華西醫院住院的 PAP 患者，收集其臨床、影像和病理資料，包括吸煙史、疾病史、影像學資料及組織學表現等。若病理學診斷為 PAP，但臨床資料不完善的患者不納入本研究中。
1.2 研究方法
25 例患者全部經病理確診：組織活檢 12 例，包括纖維支氣管鏡肺活檢 5 例、經皮穿刺肺活檢 4 例、胸腔鏡下肺楔形切除 2 例、胸腔鏡下肺活檢 1 例；肺泡灌洗液細胞學診斷 13 例，包括纖維支氣管鏡局部灌洗 12 例、全肺灌洗 1 例。活檢組織均經常規 4% 的甲醛固定、脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋并切片；肺泡灌洗液均經沉淀、細胞學涂片并染色。活檢肺組織均行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，肺泡灌洗液離心涂片均行巴氏染色，后加做過碘酸雪夫（periodic acid-schiff，PAS）染色、經淀粉酶消化后的 PAS 染色、阿辛藍（alcian blue，AB）染色、六胺銀染色、抗酸染色等特殊染色。
1.3 觀察指標
活檢肺組織 HE 染色肺泡腔內有無均勻一致、嗜伊紅的無結構細顆粒狀物質沉積，且 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性。肺泡灌洗液涂片中有無 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性的顆粒狀蛋白樣物。
2 結果
2.1 患者一般情況
25 例 PAP 患者年齡 18～73 歲，平均（42.52±15.79）歲。其中男 20 例，年齡 19～73 歲，平均（44.35±15.03）歲；女 5 例，年齡 18～56 歲，平均（39.2±19.4）歲。男女比為 4∶1。有吸煙史 6 例，飲酒史 2 例。25 例患者中有 1 例首次診斷為自身免疫性 PAP，其余患者誤診為肺炎、特殊感染、肺結核，治療無效后，通過肺活檢或肺泡灌洗液離心涂片最終確診為 PAP，最終確診時間為 2 個月～7 年。
2.2 臨床癥狀及體征
臨床癥狀：咳嗽 24 例，咳痰 20 例，氣緊氣促 11 例，呼吸困難 5 例，呼吸衰竭 3 例；伴發畏寒發熱 5 例，胸悶 4 例，胸痛 3 例；出現惡心、嘔吐、口干多飲、多汗各 1 例。臨床體征：7 例可聞及啰音，6 例雙肺呼吸音增粗，2 例有雙肺呼吸音減低；出現體重下降 5 例；頸部及腋窩淋巴結腫大、雙手指端發紺各 1 例。
2.3 PAP 病因學分類
25 例患者中，15 例出院時診斷為自身免疫性 PAP，其中男 13 例，年齡 19～58 歲，平均（39.75±12.87）歲；10 例為繼發性 PAP，原發疾病包括肺炎 5 例、結核 2 例（肺結核、結核性腹膜炎各 1 例）、腎病綜合征 2 例、塵肺（礦山粉塵吸入史）1 例。
2.4 實驗室檢查
血氣分析顯示 10 例患者存在低氧血癥，氧分壓波動在 55～71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴或不伴二氧化碳分壓下降。癌胚抗原升高 9 例，神經元特異性烯醇化酶升高 8 例，乳酸脫氫酶升高 8 例。
2.5 影像學檢查
25 例均行高分辨率 CT 檢查，其中 19 例可見磨玻璃影，11 例有網格狀改變，9 例可見條索影，7 例可見結節影，3 例伴有“地圖樣”改變（圖 1a），2 例可見實變影，1 例呈馬賽克征（圖 1b）。其他非特異性表現包括：7 例伴小葉間隔增厚，6 例胸膜增厚，10 例縱隔淋巴結增多、增大，1 例肺門及縱隔多發淋巴結鈣化。
圖1
患者胸部 CT 像
a. 患者男，27 歲，雙側肺見磨玻璃樣變，邊界尚清，與周圍正常組織對照呈“地圖樣”改變；b. 患者男，49 歲，雙肺多發片狀影及磨玻璃樣改變，呈馬賽克征（白箭）
2.6 病理學組織形態
活檢肺組織光學顯微鏡（光鏡）下肺泡腔內可見均勻一致、嗜伊紅的無結構細顆粒狀物質，部分病例可見晶體樣裂隙，巨噬細胞增生，伴或不伴肺泡上皮增生，部分病例可見肺泡間隔增厚，肺泡間隔中纖維組織增生，伴炎細胞浸潤。特殊染色：PAS 染色及經淀粉酶消化后的 PAS 染色雙陽性（圖 2），而 AB 染色、六胺銀染色陰性提示非黏液樣物質沉積或真菌感染。肺泡灌洗液均呈乳白色渾濁液體，靜置后取沉淀物離心涂片行巴氏染色，可見顆粒狀蛋白樣物質及泡沫細胞。特殊染色結果同前（圖 3）。
圖2
患者肺組織活檢彩色像
患者男，43 歲。a、b. HE 染色示肺泡腔內見嗜伊紅無結構物質沉積，a. HE ×100，b. HE ×200；c. PAS 染色陽性（PAS ×100）；d. 消化后 PAS 染色陽性（消化后 PAS ×100）
圖3
患者肺泡灌洗液彩色像
患者女，35 歲。a. 肺泡灌洗液涂片中見顆粒狀蛋白樣物質（白箭）（巴氏染色 ×400）；b. PAS 染色陽性（白箭）（PAS ×400）
3 討論
由于 PAP 的臨床表現缺乏特征性，胸部 X 線片表現與肺炎、肺結核、肺部腫瘤等多種疾病類似或伴發[6-7]，故 PAP 的診斷較困難，誤診率高。PAP 是一種少見疾病，可發生于任何年齡，本組年齡跨度大（18～73 歲）。其中男性患者明顯多于女性，男女之比達 4∶1，遠高于既往文獻報道（約 2∶1）[8]。其最常見的臨床表現為咳嗽、咳痰伴氣緊氣促和呼吸困難，體格檢查沒有特異性，可能會有濕啰音、杵狀指等表現，同文獻報道一致[9-10]。CT 特征性表現為雙肺磨玻璃影、網格狀改變或“地圖樣”改變，伴或不伴小葉間隔增厚及胸膜增厚。PAP 的病理診斷標準是肺泡腔內的脂蛋白樣物質及肺泡灌洗液 PAS 和消化后 PAS 染色雙陽性，同時 AB 染色、六胺銀染色陰性。因此 PAP 的確診需以肺活檢或肺泡灌洗液的病理檢查結果為依據，結合患者臨床表現、影像學檢查綜合作出診斷。
PAP 的臨床鑒別診斷包括多種疾病，尤其是繼發性 PAP。據報道，繼發性 PAP 最常見于血液系統疾病[4]。但本組 PAP 患者中 5 例繼發于肺炎，各有 2 例繼發于肺結核、腎病綜合征，1 例繼發于塵肺。
肺炎的臨床癥狀為感冒或受涼后咳嗽、咳痰，雙肺聽診多為呼吸音增粗或減低，CT 表現為斑片狀陰影、磨玻璃影，以及實變、小葉中心結節、彌漫性支氣管壁增厚、網狀和線形模糊影、胸腔積液及淋巴結腫大[10]，與 PAP 的 CT 表現相似。且肺活檢或肺泡灌洗液 HE 染色光鏡下肺泡腔內可見含蛋白樣物的炎性滲出液，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，伴炎細胞浸潤。炎性滲出物 PAS 染色陽性，亦與 PAP 的光鏡表現類似，故兩者鑒別有一定難度。但 PAP 表現為脂蛋白樣物質消化后 PAS 染色與 PAS 染色雙陽性，有助于區別炎性滲出液。臨床給予抗感染、對癥支持治療后復查 CT 肺部陰影吸收，有助于排除 PAP。
肺結核的臨床癥狀多變，可出現咳嗽、咳痰、活動后氣促，雙肺聽診為呼吸音粗。薄層 CT 表現同樣多變，如出現條索、結節及片團影，與 PAP 的 CT 表現類似需要鑒別。PAP 繼發于肺結核時影像學將更復雜[11-12]。本組 2 例肺活檢組織學除查見 PAS 染色及消化后 PAS 染色陽性的嗜伊紅無結構細顆粒狀物質沉積在肺泡腔內，同時查見肉芽腫性炎伴小灶干酪樣壞死，抗酸染色查見陽性桿菌，支持為繼發于分枝桿菌感染的 PAP。
結合以上所述，分析患者誤診原因可能為：① PAP 的臨床癥狀為咳嗽、咳痰伴進行性呼吸困難，病理組織學表現為肺泡腔內脂蛋白樣物沉積，肺泡間隔增寬，纖維組織增生或纖維化，對應的影像學表現為磨玻璃影、網狀影及結節影、條索影，與各種肺炎、肺結核甚至肺部腫瘤的臨床表現及影像學表現容易混淆。② PAP 光鏡表現為肺泡腔內可見嗜伊紅無結構細顆粒狀物質（脂蛋白樣物質）沉積，需要與炎性滲出液、黏液、霉菌感染、肺泡內滲出液中所含的蛋白樣物質相鑒別[13-14]。若肺泡腔內為黏液，則 PAS 染色及 AB 染色顯示黏液均為陽性；若肺泡腔內滲出液由霉菌感染引起，則 PAS 染色、六胺銀染色顯示霉菌均為陽性；繼發于特殊感染、腫瘤、塵肺的 PAP 患者，病理學結合臨床資料找到患者的原發病，并且肺泡腔內蛋白樣物 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性即可確診。③ PAS 染色陽性只能說明肺泡內有蛋白性物質，既可能是脂蛋白，也可能是糖蛋白，只有用淀粉酶將糖蛋白消化后 PAS 染色陽性才能說明肺泡腔內的蛋白性物質為脂蛋白[15]。因此 PAS 染色和消化后 PAS 染色雙陽性才能確診 PAP。
綜上，PAP 少見、發病率低，部分臨床、病理醫生不熟悉，加之 PAP 的臨床癥狀及體征、實驗室檢查無特異性，導致確診周期長達數年，誤診率高。PAP 確診需要臨床、病理、影像三結合，病理醫師應將 HE 染色、PAS 染色、消化后 PAS 染色及其他特殊染色相結合，盡量尋找、排查繼發性病因。
肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種以肺泡及終末呼吸性細支氣管內大量的表面活性蛋白及脂質沉積為特征的少見疾病[1]。PAP 目前病因不明，可能的發病機制為肺表面活性物質增多，刺激巨噬細胞增生并大量吞噬表面活性物質，隨之巨噬細胞崩解，表面活性物質再次釋放入肺泡腔并堆積成團；或與粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimutaing factor，GM-CSF）的缺乏有關。
PAP 根據病因分為 3 類，即先天性、繼發性和自身免疫性[2]。其中自身免疫性 PAP 為最主要的類型。且其可能與患者體內存在較高滴度的 GM-CSF 自身抗體有關[3]。抗 GM-CSF 自身抗體特異性結合 GM-CSF 分子表位，阻斷與受體的結合。繼發性 PAP 與血液學疾病、免疫抑制劑的使用、粉塵吸入和某些慢性感染而導致肺泡巨噬細胞功能受損有關[4]。先天性 PAP 多見于嬰幼兒，與編碼 GM-CSF 特異性受體 βc 鏈的基因缺陷[5]有關。PAP 起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，所以誤診率極高。為提高對本病的認識和確診率，本研究回顧性分析了近 4 年本院收治的 25 例經病理學確診的 PAP 患者的臨床、影像和病理特征。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2014 年—2018 年在四川大學華西醫院住院的 PAP 患者，收集其臨床、影像和病理資料，包括吸煙史、疾病史、影像學資料及組織學表現等。若病理學診斷為 PAP，但臨床資料不完善的患者不納入本研究中。
1.2 研究方法
25 例患者全部經病理確診：組織活檢 12 例，包括纖維支氣管鏡肺活檢 5 例、經皮穿刺肺活檢 4 例、胸腔鏡下肺楔形切除 2 例、胸腔鏡下肺活檢 1 例；肺泡灌洗液細胞學診斷 13 例，包括纖維支氣管鏡局部灌洗 12 例、全肺灌洗 1 例。活檢組織均經常規 4% 的甲醛固定、脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋并切片；肺泡灌洗液均經沉淀、細胞學涂片并染色。活檢肺組織均行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色，肺泡灌洗液離心涂片均行巴氏染色，后加做過碘酸雪夫（periodic acid-schiff，PAS）染色、經淀粉酶消化后的 PAS 染色、阿辛藍（alcian blue，AB）染色、六胺銀染色、抗酸染色等特殊染色。
1.3 觀察指標
活檢肺組織 HE 染色肺泡腔內有無均勻一致、嗜伊紅的無結構細顆粒狀物質沉積，且 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性。肺泡灌洗液涂片中有無 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性的顆粒狀蛋白樣物。
2 結果
2.1 患者一般情況
25 例 PAP 患者年齡 18～73 歲，平均（42.52±15.79）歲。其中男 20 例，年齡 19～73 歲，平均（44.35±15.03）歲；女 5 例，年齡 18～56 歲，平均（39.2±19.4）歲。男女比為 4∶1。有吸煙史 6 例，飲酒史 2 例。25 例患者中有 1 例首次診斷為自身免疫性 PAP，其余患者誤診為肺炎、特殊感染、肺結核，治療無效后，通過肺活檢或肺泡灌洗液離心涂片最終確診為 PAP，最終確診時間為 2 個月～7 年。
2.2 臨床癥狀及體征
臨床癥狀：咳嗽 24 例，咳痰 20 例，氣緊氣促 11 例，呼吸困難 5 例，呼吸衰竭 3 例；伴發畏寒發熱 5 例，胸悶 4 例，胸痛 3 例；出現惡心、嘔吐、口干多飲、多汗各 1 例。臨床體征：7 例可聞及啰音，6 例雙肺呼吸音增粗，2 例有雙肺呼吸音減低；出現體重下降 5 例；頸部及腋窩淋巴結腫大、雙手指端發紺各 1 例。
2.3 PAP 病因學分類
25 例患者中，15 例出院時診斷為自身免疫性 PAP，其中男 13 例，年齡 19～58 歲，平均（39.75±12.87）歲；10 例為繼發性 PAP，原發疾病包括肺炎 5 例、結核 2 例（肺結核、結核性腹膜炎各 1 例）、腎病綜合征 2 例、塵肺（礦山粉塵吸入史）1 例。
2.4 實驗室檢查
血氣分析顯示 10 例患者存在低氧血癥，氧分壓波動在 55～71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），伴或不伴二氧化碳分壓下降。癌胚抗原升高 9 例，神經元特異性烯醇化酶升高 8 例，乳酸脫氫酶升高 8 例。
2.5 影像學檢查
25 例均行高分辨率 CT 檢查，其中 19 例可見磨玻璃影，11 例有網格狀改變，9 例可見條索影，7 例可見結節影，3 例伴有“地圖樣”改變（圖 1a），2 例可見實變影，1 例呈馬賽克征（圖 1b）。其他非特異性表現包括：7 例伴小葉間隔增厚，6 例胸膜增厚，10 例縱隔淋巴結增多、增大，1 例肺門及縱隔多發淋巴結鈣化。
圖1
患者胸部 CT 像
a. 患者男，27 歲，雙側肺見磨玻璃樣變，邊界尚清，與周圍正常組織對照呈“地圖樣”改變；b. 患者男，49 歲，雙肺多發片狀影及磨玻璃樣改變，呈馬賽克征（白箭）
2.6 病理學組織形態
活檢肺組織光學顯微鏡（光鏡）下肺泡腔內可見均勻一致、嗜伊紅的無結構細顆粒狀物質，部分病例可見晶體樣裂隙，巨噬細胞增生，伴或不伴肺泡上皮增生，部分病例可見肺泡間隔增厚，肺泡間隔中纖維組織增生，伴炎細胞浸潤。特殊染色：PAS 染色及經淀粉酶消化后的 PAS 染色雙陽性（圖 2），而 AB 染色、六胺銀染色陰性提示非黏液樣物質沉積或真菌感染。肺泡灌洗液均呈乳白色渾濁液體，靜置后取沉淀物離心涂片行巴氏染色，可見顆粒狀蛋白樣物質及泡沫細胞。特殊染色結果同前（圖 3）。
圖2
患者肺組織活檢彩色像
患者男，43 歲。a、b. HE 染色示肺泡腔內見嗜伊紅無結構物質沉積，a. HE ×100，b. HE ×200；c. PAS 染色陽性（PAS ×100）；d. 消化后 PAS 染色陽性（消化后 PAS ×100）
圖3
患者肺泡灌洗液彩色像
患者女，35 歲。a. 肺泡灌洗液涂片中見顆粒狀蛋白樣物質（白箭）（巴氏染色 ×400）；b. PAS 染色陽性（白箭）（PAS ×400）
3 討論
由于 PAP 的臨床表現缺乏特征性，胸部 X 線片表現與肺炎、肺結核、肺部腫瘤等多種疾病類似或伴發[6-7]，故 PAP 的診斷較困難，誤診率高。PAP 是一種少見疾病，可發生于任何年齡，本組年齡跨度大（18～73 歲）。其中男性患者明顯多于女性，男女之比達 4∶1，遠高于既往文獻報道（約 2∶1）[8]。其最常見的臨床表現為咳嗽、咳痰伴氣緊氣促和呼吸困難，體格檢查沒有特異性，可能會有濕啰音、杵狀指等表現，同文獻報道一致[9-10]。CT 特征性表現為雙肺磨玻璃影、網格狀改變或“地圖樣”改變，伴或不伴小葉間隔增厚及胸膜增厚。PAP 的病理診斷標準是肺泡腔內的脂蛋白樣物質及肺泡灌洗液 PAS 和消化后 PAS 染色雙陽性，同時 AB 染色、六胺銀染色陰性。因此 PAP 的確診需以肺活檢或肺泡灌洗液的病理檢查結果為依據，結合患者臨床表現、影像學檢查綜合作出診斷。
PAP 的臨床鑒別診斷包括多種疾病，尤其是繼發性 PAP。據報道，繼發性 PAP 最常見于血液系統疾病[4]。但本組 PAP 患者中 5 例繼發于肺炎，各有 2 例繼發于肺結核、腎病綜合征，1 例繼發于塵肺。
肺炎的臨床癥狀為感冒或受涼后咳嗽、咳痰，雙肺聽診多為呼吸音增粗或減低，CT 表現為斑片狀陰影、磨玻璃影，以及實變、小葉中心結節、彌漫性支氣管壁增厚、網狀和線形模糊影、胸腔積液及淋巴結腫大[10]，與 PAP 的 CT 表現相似。且肺活檢或肺泡灌洗液 HE 染色光鏡下肺泡腔內可見含蛋白樣物的炎性滲出液，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，伴炎細胞浸潤。炎性滲出物 PAS 染色陽性，亦與 PAP 的光鏡表現類似，故兩者鑒別有一定難度。但 PAP 表現為脂蛋白樣物質消化后 PAS 染色與 PAS 染色雙陽性，有助于區別炎性滲出液。臨床給予抗感染、對癥支持治療后復查 CT 肺部陰影吸收，有助于排除 PAP。
肺結核的臨床癥狀多變，可出現咳嗽、咳痰、活動后氣促，雙肺聽診為呼吸音粗。薄層 CT 表現同樣多變，如出現條索、結節及片團影，與 PAP 的 CT 表現類似需要鑒別。PAP 繼發于肺結核時影像學將更復雜[11-12]。本組 2 例肺活檢組織學除查見 PAS 染色及消化后 PAS 染色陽性的嗜伊紅無結構細顆粒狀物質沉積在肺泡腔內，同時查見肉芽腫性炎伴小灶干酪樣壞死，抗酸染色查見陽性桿菌，支持為繼發于分枝桿菌感染的 PAP。
結合以上所述，分析患者誤診原因可能為：① PAP 的臨床癥狀為咳嗽、咳痰伴進行性呼吸困難，病理組織學表現為肺泡腔內脂蛋白樣物沉積，肺泡間隔增寬，纖維組織增生或纖維化，對應的影像學表現為磨玻璃影、網狀影及結節影、條索影，與各種肺炎、肺結核甚至肺部腫瘤的臨床表現及影像學表現容易混淆。② PAP 光鏡表現為肺泡腔內可見嗜伊紅無結構細顆粒狀物質（脂蛋白樣物質）沉積，需要與炎性滲出液、黏液、霉菌感染、肺泡內滲出液中所含的蛋白樣物質相鑒別[13-14]。若肺泡腔內為黏液，則 PAS 染色及 AB 染色顯示黏液均為陽性；若肺泡腔內滲出液由霉菌感染引起，則 PAS 染色、六胺銀染色顯示霉菌均為陽性；繼發于特殊感染、腫瘤、塵肺的 PAP 患者，病理學結合臨床資料找到患者的原發病，并且肺泡腔內蛋白樣物 PAS 染色及消化后 PAS 染色雙陽性即可確診。③ PAS 染色陽性只能說明肺泡內有蛋白性物質，既可能是脂蛋白，也可能是糖蛋白，只有用淀粉酶將糖蛋白消化后 PAS 染色陽性才能說明肺泡腔內的蛋白性物質為脂蛋白[15]。因此 PAS 染色和消化后 PAS 染色雙陽性才能確診 PAP。
綜上，PAP 少見、發病率低，部分臨床、病理醫生不熟悉，加之 PAP 的臨床癥狀及體征、實驗室檢查無特異性，導致確診周期長達數年，誤診率高。PAP 確診需要臨床、病理、影像三結合，病理醫師應將 HE 染色、PAS 染色、消化后 PAS 染色及其他特殊染色相結合，盡量尋找、排查繼發性病因。
