召開醫院感染管理例會是醫院感染管理團隊與臨床科室定期溝通交流的有效方式。該文對某醫院的醫院感染管理例會進行了介紹。該院每月最后一周召開例會，通過事先收集討論議題、反饋醫院感染監測監管情況、討論面臨的醫院感染管理問題、分享管理經驗和進行相關知識培訓等方式，在促進醫院感染防控文化建設、加強感染防控措施督導落實、開展醫院感染管理新項目等方面，取得明顯效果。醫院感染管理例會建立了一個學習與工作平臺，促進多學科、多部門溝通、交流與協作，同時可使工作更高效省力并落實到位。
引用本文： 徐世蘭. 醫院感染管理例會促進醫院感染管理落地. 華西醫學, 2019, 34(3): 343-346. doi: 10.7507/1002-0179.201811077 復制
近年來，隨著醫院感染防控工作在醫療質量管理中的分量越來越重，各級醫療機構均加強了管控與監測力度[1-3]。如何結合自身醫院特點、探索創新有效的醫院感染管理工作模式和推動工作開展是擺在每一個醫院感染防控人員面前的挑戰[4-5]。通過 6 年多的實踐，筆者發現每月召開醫院感染管理例會是促進醫院感染管理部門與臨床科室溝通和協作以及保證醫院感染防控不斷持續改進的有效手段。本文將對召開例會的原因、例會的組織管理和起到的主要作用闡述如下。
1 研究醫院具有醫院感染隱患多與壓力大的特點
1.1 科室分布的特殊性
研究醫院系一大學教學醫院新托管分院，2012 年 4 月啟動，現開放床位 1 200 張，定義為區域性危急重癥醫院。因外科床位占 60%、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者多、醫院感染重點科室多，醫院感染潛在風險較大。特別是骨科、神經外科創傷中心由大學醫院本部搬入后，醫院感染和多重耐藥菌的防控壓力不斷增加。
1.2 醫院工作人員的特殊性
實習生、進修生、研究生等低年資醫務人員居多，醫院感染防控知識掌握較差；科室管理人員多系新人，醫院感染防控知識較為薄弱，執行力不夠高。
1.3 工作制度的特殊性
由于分院由本部派人，除骨干人員 1 年輪換，其他人員不穩定、更換頻繁，部分醫務人員 2 周或 1 個月就輪轉。加之路途較遠，中午連續工作，下午下班時間早，導致有效工作時間縮短，若急診、手術患者多，容易帶來感染風險。
1.4 地域管理的特殊性
醫院處于城鄉結合部，公共衛生應急事件較多，屬地化管理要求嚴格，各種監測任務、節假日和臨時應急工作較多。
1.5 醫院感染管理團隊的特殊性
專職人員多系新入職人員，工作經驗不夠；因無感染科、保健科設置，涉及傳染病疫情報告、公共衛生事件應急管理和職業暴露管理全由醫院感染管理團隊承擔。
鑒于以上特點，為保證醫院感染管理各項具體制度與措施的落實到位，必須加強科室層面的監測、監管和教育培訓。而每月召開醫院感染管理例會能明確科室感染管理小組職責，減少中間環節，促進當面溝通、交流，增加協作、合作，幫助發揮管理職能[6]。
2 例會的組織管理
制定例會制度，上報醫院感染管理委員會通過并嚴格執行，一般定于每月最后一周召開。除感染控制團隊（infection control team，ICT）成員、科室感染防控護士或兼職管理人必須參會外，護理部、后勤綜合科、保潔部須出席，同時根據會議內容決定醫院領導、病區主任或護士長是否列席。醫院感染管理團隊事先收集討論議題、準備會議內容，會議由醫院感染管理科科長主持。醫院感染管理科提前 1 周與護理部協調和決定會議時間，并通過短信和 QQ 群下達會議通知。參會人員不得無故請假，特殊原因不能出席者，必須由病區護士長代替，杜絕缺席。會議通知內容主要包括議題、參加人（平時、特殊、擴大）、地點、時間等，會議當天再次提醒參會人。除人員通知外還包括會議場所、多媒體、會議資料、簽到表等準備。醫院感染管理團隊成員輪流負責組織會議、發放資料、撰寫會議紀要及資料上交與存檔，如召開特殊意義例會需投稿醫院網站進行新聞報道。
3 例會的功能與作用
3.1 醫院感染管理工作通報和各種監測數據反饋
對上月感染管理重點項目以及階段性、常規性工作完成情況進行總結和通報，各種督導檢查包括上級行政機構、醫院定期或者不定期檢查結果反饋，列出各個科室發現的主要問題，提出相關整改建議并且對反映出醫院感染防控工作亮點和創新的科室給予表揚和推廣；對醫院感染、ICU 目標監測、傳染病疫情、手衛生、多重耐藥菌、科室醫院感染防控自查自糾、環境衛生學以及使用中消毒液、醫療廢物等監測數據（月、季度、半年、全年）進行反饋，通過環比、同比分析，找出應干預的重點薄弱環節，要求相關科室做好管控；圍繞醫院下一階段（月、季、年）涉及科室層面的工作如教育培訓、手衛生監測、多重耐藥菌防控、環境清潔消毒監測、各項督查檢查、醫院感染管理工作新項目、節前醫院感染防控安全等進行強調說明、布置和安排。
3.2 討論解答現階段感染控制面臨問題并作現場辦公
針對事先收集的議題組織討論，涉及醫院感染上報、傳染病疫情監測、多重耐藥菌防控、手衛生、職業暴露防護、醫療廢物管理以及環境物品清潔、消毒、隔離等醫院感染管理工作的方方面面；對新建病區各種醫院感染管理涉及用物放置、搬遷時防范醫院感染傳播的措施進行討論和規范；對參會人員感染防控工作中遇到的疑惑進行討論解答。針對問題，醫院感染管理、護理、后勤、保潔等多個職能部門現場辦公，及時提出解決方案與協助落實，體現多部門協作合作機制。
3.3 分享感染控制工作經驗、信息和進行感染防控知識培訓
對新頒布的醫院感染法律法規、條例規范、標準指南以及季節性、新發、高發傳染病疫情防控知識進行培訓和考核，學習和了解感染防控方面的新知識、新動態、新趨勢、新方法；根據醫院工作實際，組織醫院感染管理專兼職人員交流、分享管理經驗，共享新的感染控制知識、技能和信息；對醫院新制定的醫院感染管理制度、職責或流程進行討論和詳細說明；實施新啟動感染防控項目工作培訓，如科室自查自糾監測填表培訓，病區各區域消毒方案釋義及啟用多重耐藥菌、醫療廢物標識解讀等；各種參觀學習、全國或本地區感染防控年會和專題培訓班分享，講者為醫院感染管理專兼職人員；文件資料發放，如醫院感染管理各種文件與通知、表格、登記本、宣傳資料、監測報告、每月考核反饋等。
4 取得的成效與啟示
4.1 完善組織管理
醫院啟動 6 年多來，通過醫院感染管理例會這個平臺有效建立了醫院感染管理三級網絡架構，做到醫院感染管理無疏漏、無死角。35 個臨床和非臨床科室感染管理小組能夠扎實開展監測、監管和教育培訓等工作，主動配合醫院感染管理科使感染防控工作做到有計劃、有措施、有檢查、有改進、有記錄。
4.2 落實感染防控措施
醫院感染管理例會促進 ICT 與臨床感染防控人員面對面溝通，加強科室感染防控護士理解管理意圖，督導科室人員貫徹與執行醫院感染控制的規章制度、落實正確的感染防控措施、執行正確的感染防控行為；醫務人員比以前更關注日常工作中的醫院感染預防和控制，呈現大量科室感染管理創新和亮點[6-7]。
4.3 提升專業水平和能力
例會培訓傳播醫院感染管理新進展、新技術與新知識，逐步提高醫院感染管理專兼職團隊知識水平和管理能力[8]。6 年來，團隊成員的醫院感染與傳染病預警事件、新發和特殊感染干預與處置能力明顯提高，成功防控 12 例預警事件，使醫院感染預防關口前移。加強醫院上下感染防控理念與文化的建設，樹立臨床感染防控護士專家角色，減輕主任、護士長管理壓力[9]。每個科室設置醫院感染管理資料專區與宣傳欄，部分科室設置特殊感染患者分布圖，保證病房醫護人員隨時查閱及醫院感染管理科隨時督導。根據科室特點，制定醫院感染管理與消毒隔離制度和流程并組織實施落實，在醫院網站發表醫院感染管理活動新聞稿上百篇。
4.4 加強多部門合作
例會減少了中間環節，提高了感染管理工作效率，同時舉行定期、非定期的多部門、多學科參與的傳染病疫情、清潔消毒、多重耐藥菌防控、職業防護、醫療廢物管理等多種聯席會議，使醫院感染管理質量得到不斷持續改進[10-11]。醫院啟動后每年在本地區的疾病監測檢查中均獲 90 分以上的優異成績，未出現一起醫院感染聚集流行或暴發。
4.5 促進醫院感染防控質量提升
6 年來，通過例會這個平臺順利啟動醫院感染兼職管理人工作項目以及醫院感染監測、醫院感染現患率調查、ICU 目標性監測、手衛生、醫療廢物、消毒隔離、多重耐藥菌、職業防護等院、科兩級監測與管理項目，并取得了明顯的效果[12]。醫院感染現患率從 2014 年的 4.31% 下降到 2018 年的 1.99%，近 5 年每年醫院感染現患率調查實查率均達 100%，手衛生依從性從 2013 年的 68% 上升到 2018 年的 84%，正確性從 2013 年的 74% 上升到 2018 年的 96%，環境清潔消毒合格率從 2014 年的 26% 上升到 2018 年的 63%。目前，多重耐藥菌防控合格率、醫療廢物處置合格率達 97%，職業暴露處置率和個人防護用品箱設置率均達 100%；ICU 醫院感染率每年控制在 10% 以下，ICU 呼吸機相關性肺炎、導尿管相關泌尿道感染、導管相關血流感染率均小于 5‰。
5 結語
醫院感染預防與控制是每個醫務人員的義務和責任，必須共同努力才能達到減少醫院感染發生率和降低醫院感染危險性的目的[5, 13-14]。醫院感染管理例會屬于醫院感染防控的過程管理，通過它建立一個工作與學習的平臺促進 ICT 與臨床科室和相關職能部門的溝通與交流、協作與合作，可節省時間、資源和人力，值得推廣[10-11, 15-16]。
近年來，隨著醫院感染防控工作在醫療質量管理中的分量越來越重，各級醫療機構均加強了管控與監測力度[1-3]。如何結合自身醫院特點、探索創新有效的醫院感染管理工作模式和推動工作開展是擺在每一個醫院感染防控人員面前的挑戰[4-5]。通過 6 年多的實踐，筆者發現每月召開醫院感染管理例會是促進醫院感染管理部門與臨床科室溝通和協作以及保證醫院感染防控不斷持續改進的有效手段。本文將對召開例會的原因、例會的組織管理和起到的主要作用闡述如下。
1 研究醫院具有醫院感染隱患多與壓力大的特點
1.1 科室分布的特殊性
研究醫院系一大學教學醫院新托管分院，2012 年 4 月啟動，現開放床位 1 200 張，定義為區域性危急重癥醫院。因外科床位占 60%、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者多、醫院感染重點科室多，醫院感染潛在風險較大。特別是骨科、神經外科創傷中心由大學醫院本部搬入后，醫院感染和多重耐藥菌的防控壓力不斷增加。
1.2 醫院工作人員的特殊性
實習生、進修生、研究生等低年資醫務人員居多，醫院感染防控知識掌握較差；科室管理人員多系新人，醫院感染防控知識較為薄弱，執行力不夠高。
1.3 工作制度的特殊性
由于分院由本部派人，除骨干人員 1 年輪換，其他人員不穩定、更換頻繁，部分醫務人員 2 周或 1 個月就輪轉。加之路途較遠，中午連續工作，下午下班時間早，導致有效工作時間縮短，若急診、手術患者多，容易帶來感染風險。
1.4 地域管理的特殊性
醫院處于城鄉結合部，公共衛生應急事件較多，屬地化管理要求嚴格，各種監測任務、節假日和臨時應急工作較多。
1.5 醫院感染管理團隊的特殊性
專職人員多系新入職人員，工作經驗不夠；因無感染科、保健科設置，涉及傳染病疫情報告、公共衛生事件應急管理和職業暴露管理全由醫院感染管理團隊承擔。
鑒于以上特點，為保證醫院感染管理各項具體制度與措施的落實到位，必須加強科室層面的監測、監管和教育培訓。而每月召開醫院感染管理例會能明確科室感染管理小組職責，減少中間環節，促進當面溝通、交流，增加協作、合作，幫助發揮管理職能[6]。
2 例會的組織管理
制定例會制度，上報醫院感染管理委員會通過并嚴格執行，一般定于每月最后一周召開。除感染控制團隊（infection control team，ICT）成員、科室感染防控護士或兼職管理人必須參會外，護理部、后勤綜合科、保潔部須出席，同時根據會議內容決定醫院領導、病區主任或護士長是否列席。醫院感染管理團隊事先收集討論議題、準備會議內容，會議由醫院感染管理科科長主持。醫院感染管理科提前 1 周與護理部協調和決定會議時間，并通過短信和 QQ 群下達會議通知。參會人員不得無故請假，特殊原因不能出席者，必須由病區護士長代替，杜絕缺席。會議通知內容主要包括議題、參加人（平時、特殊、擴大）、地點、時間等，會議當天再次提醒參會人。除人員通知外還包括會議場所、多媒體、會議資料、簽到表等準備。醫院感染管理團隊成員輪流負責組織會議、發放資料、撰寫會議紀要及資料上交與存檔，如召開特殊意義例會需投稿醫院網站進行新聞報道。
3 例會的功能與作用
3.1 醫院感染管理工作通報和各種監測數據反饋
對上月感染管理重點項目以及階段性、常規性工作完成情況進行總結和通報，各種督導檢查包括上級行政機構、醫院定期或者不定期檢查結果反饋，列出各個科室發現的主要問題，提出相關整改建議并且對反映出醫院感染防控工作亮點和創新的科室給予表揚和推廣；對醫院感染、ICU 目標監測、傳染病疫情、手衛生、多重耐藥菌、科室醫院感染防控自查自糾、環境衛生學以及使用中消毒液、醫療廢物等監測數據（月、季度、半年、全年）進行反饋，通過環比、同比分析，找出應干預的重點薄弱環節，要求相關科室做好管控；圍繞醫院下一階段（月、季、年）涉及科室層面的工作如教育培訓、手衛生監測、多重耐藥菌防控、環境清潔消毒監測、各項督查檢查、醫院感染管理工作新項目、節前醫院感染防控安全等進行強調說明、布置和安排。
3.2 討論解答現階段感染控制面臨問題并作現場辦公
針對事先收集的議題組織討論，涉及醫院感染上報、傳染病疫情監測、多重耐藥菌防控、手衛生、職業暴露防護、醫療廢物管理以及環境物品清潔、消毒、隔離等醫院感染管理工作的方方面面；對新建病區各種醫院感染管理涉及用物放置、搬遷時防范醫院感染傳播的措施進行討論和規范；對參會人員感染防控工作中遇到的疑惑進行討論解答。針對問題，醫院感染管理、護理、后勤、保潔等多個職能部門現場辦公，及時提出解決方案與協助落實，體現多部門協作合作機制。
3.3 分享感染控制工作經驗、信息和進行感染防控知識培訓
對新頒布的醫院感染法律法規、條例規范、標準指南以及季節性、新發、高發傳染病疫情防控知識進行培訓和考核，學習和了解感染防控方面的新知識、新動態、新趨勢、新方法；根據醫院工作實際，組織醫院感染管理專兼職人員交流、分享管理經驗，共享新的感染控制知識、技能和信息；對醫院新制定的醫院感染管理制度、職責或流程進行討論和詳細說明；實施新啟動感染防控項目工作培訓，如科室自查自糾監測填表培訓，病區各區域消毒方案釋義及啟用多重耐藥菌、醫療廢物標識解讀等；各種參觀學習、全國或本地區感染防控年會和專題培訓班分享，講者為醫院感染管理專兼職人員；文件資料發放，如醫院感染管理各種文件與通知、表格、登記本、宣傳資料、監測報告、每月考核反饋等。
4 取得的成效與啟示
4.1 完善組織管理
醫院啟動 6 年多來，通過醫院感染管理例會這個平臺有效建立了醫院感染管理三級網絡架構，做到醫院感染管理無疏漏、無死角。35 個臨床和非臨床科室感染管理小組能夠扎實開展監測、監管和教育培訓等工作，主動配合醫院感染管理科使感染防控工作做到有計劃、有措施、有檢查、有改進、有記錄。
4.2 落實感染防控措施
醫院感染管理例會促進 ICT 與臨床感染防控人員面對面溝通，加強科室感染防控護士理解管理意圖，督導科室人員貫徹與執行醫院感染控制的規章制度、落實正確的感染防控措施、執行正確的感染防控行為；醫務人員比以前更關注日常工作中的醫院感染預防和控制，呈現大量科室感染管理創新和亮點[6-7]。
4.3 提升專業水平和能力
例會培訓傳播醫院感染管理新進展、新技術與新知識，逐步提高醫院感染管理專兼職團隊知識水平和管理能力[8]。6 年來，團隊成員的醫院感染與傳染病預警事件、新發和特殊感染干預與處置能力明顯提高，成功防控 12 例預警事件，使醫院感染預防關口前移。加強醫院上下感染防控理念與文化的建設，樹立臨床感染防控護士專家角色，減輕主任、護士長管理壓力[9]。每個科室設置醫院感染管理資料專區與宣傳欄，部分科室設置特殊感染患者分布圖，保證病房醫護人員隨時查閱及醫院感染管理科隨時督導。根據科室特點，制定醫院感染管理與消毒隔離制度和流程并組織實施落實，在醫院網站發表醫院感染管理活動新聞稿上百篇。
4.4 加強多部門合作
例會減少了中間環節，提高了感染管理工作效率，同時舉行定期、非定期的多部門、多學科參與的傳染病疫情、清潔消毒、多重耐藥菌防控、職業防護、醫療廢物管理等多種聯席會議，使醫院感染管理質量得到不斷持續改進[10-11]。醫院啟動后每年在本地區的疾病監測檢查中均獲 90 分以上的優異成績，未出現一起醫院感染聚集流行或暴發。
4.5 促進醫院感染防控質量提升
6 年來，通過例會這個平臺順利啟動醫院感染兼職管理人工作項目以及醫院感染監測、醫院感染現患率調查、ICU 目標性監測、手衛生、醫療廢物、消毒隔離、多重耐藥菌、職業防護等院、科兩級監測與管理項目，并取得了明顯的效果[12]。醫院感染現患率從 2014 年的 4.31% 下降到 2018 年的 1.99%，近 5 年每年醫院感染現患率調查實查率均達 100%，手衛生依從性從 2013 年的 68% 上升到 2018 年的 84%，正確性從 2013 年的 74% 上升到 2018 年的 96%，環境清潔消毒合格率從 2014 年的 26% 上升到 2018 年的 63%。目前，多重耐藥菌防控合格率、醫療廢物處置合格率達 97%，職業暴露處置率和個人防護用品箱設置率均達 100%；ICU 醫院感染率每年控制在 10% 以下，ICU 呼吸機相關性肺炎、導尿管相關泌尿道感染、導管相關血流感染率均小于 5‰。
5 結語
醫院感染預防與控制是每個醫務人員的義務和責任，必須共同努力才能達到減少醫院感染發生率和降低醫院感染危險性的目的[5, 13-14]。醫院感染管理例會屬于醫院感染防控的過程管理，通過它建立一個工作與學習的平臺促進 ICT 與臨床科室和相關職能部門的溝通與交流、協作與合作，可節省時間、資源和人力，值得推廣[10-11, 15-16]。